«ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ»

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Ομάδα Εργασίας: «ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ» Συστάσεις και κατευθυντήριες οδηγίες από τους μεγάλους οργανισμούς (ADA 2007,ESC 2007, EASD 2007) «ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΙ Η ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΣΤΟΝ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ» ΑΘΗΝΑ Φεβρουάριος 2007 1

ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ «ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑ» (O.E.ΔΙ.Κ.) Διοικούσα Επιτροπή: Μελιδώνης Ανδρέας Παναγιώτου Θέμης Αντωνόπουλος Ανδρέας Μπιλιανού Ελένη Νούτσου Μαρίνα Συντακτική Επιτροπή: Νούτσου Μαρίνα Στεφανίδης Αλέξης Τουρνής Συμεών Η ομάδα εργασίας «Διαβήτης και καρδιά» της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας δραστηριοποιείται, όπως είναι γνωστό στο πεδίο της πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας της Καρδιαγγειακής νόσου και των διαφόρων μορφών με τις οποίες παρουσιάζεται αυτή. Το παρόν φυλλάδιο, δείγμα εργασίας της ομάδας αυτής εκδίδεται για 2 η συνεχή χρονιά αποτυπώνοντας και συμπυκνώνοντας συστάσεις μεγάλων οργανισμών. Αφενός της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA) για το 2007 και αφετέρου της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας (ECS) και της Ευρωπαικής Διαβητολογικής Εταιρείας (EASD) για το 2007 επίσης. Οι κατευθυντήριες αυτές οδηγίες για την στοχοθέτηση και αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου στα πλαίσια της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης του καρδιαγγειακού κινδύνου στον σακχαρώδη διαβήτη έχουν σημαντικό ενδιαφέρον και ιδιαίτερη αξία: Για την ορθή κλινική μας πρακτική, για την βάσει ενδείξεων ιατρική μας πράξη, για την συγκροτημένη και τεκμηριωμένη μας γνώση και παρέμβαση. Το ΔΣ της ΕΔΕ ευελπιστεί ότι η προσπάθεια αυτή θα φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη σε όλους μας. Πρόεδρος Ο.Ε.ΔΙ.Κ. Πρόεδρος ΕΔΕ Δρ. Α. Μελιδώνης Στ. Παππάς 2

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Κλινικές Οδηγίες Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας 2007 Οι οδηγίες και οι συστάσεις που προτείνονται από τις ιατρικές εταιρείες τα τελευταία χρόνια προσπαθούν να βασίζονται σε καλά τεκμηριωμένες μελέτες (evidence based medicine). Ο βαθμός τεκμηρίωσης δηλώνεται με τα γράμματα A,B,C,E, με φθίνουσα σειρά. Το σύστημα αυτό ακολουθείται και από την Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρεία. 1. Αρτηριακή Υπέρταση / Ρύθμιση Αρτηριακής Πίεσης Συστάσεις Η αρτηριακή πίεση (ΑΠ) θα πρέπει να προσδιορίζεται σε κάθε επίσκεψη του ασθενούς στο νοσοκομείο/ιατρείο. Σε άτομα με συστολική ΑΠ 130 mmhg ή διαστολική ΑΠ 80 mmhg θα πρέπει να γίνεται νέος προσδιορισμός της ΑΠ σε μια διαφορετική ημέρα (Επίπεδο C). Θεραπευτικοί Στόχοι Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ο θεραπευτικός στόχος συστολικής ΑΠ είναι < 130 mmhg (Επίπεδο C). Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη ο θεραπευτικός στόχος διαστολικής ΑΠ είναι < 80 mmhg (Επίπεδο Β). Θεραπεία Ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση (συστολική ΑΠ 140 mmhg ή διαστολική ΑΠ 80 mmhg) θα πρέπει να λάβουν αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή επιπρόσθετα της υγειινοδιαιτητικής παρέμβασης (Επίπεδο Α). Η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων αρτηριακής πίεσης απαιτεί συνήθως τη χορήγηση πολλαπλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων (δύο ή περισσότερα φάρμακα στην ενδεικνυόμενη δοσολογία) (Επίπεδο Β). Ασθενείς με συστολική ΑΠ μεταξύ 130-139 mmhg ή διαστολική ΑΠ μεταξύ 80-89 mmhg θα πρέπει να αντιμετωπισθούν με υγειινοδιατητική παρέμβαση μόνο, για χρονικό διάστημα όχι μεγαλύτερο από 3 μήνες. Επί μη επίτευξης των θεραπευτικών στόχων θα πρέπει να χορηγείται φαραμακευτική αγωγή η οποία αναστέλλει το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσίνης (Επίπεδο Ε) Η αρχική φαρμακευτική αγωγή για τους ασθενείς με αρτηριακή πίεση 140/90 mmhg θα πρέπει να περιλαμβάνει φαρμακευτική κατηγορία η οποία τεκμηριωμένα μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, β-αποκλειστές, διουρητικά και αναστολείς των διαύλων ασβεστίου) (Επίπεδο Α). Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση θα πρέπει να λάβουν αγωγή με θεραπευτικό σχήμα που περιλαμβάνει αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου ή αποκλειστή των υποδοχέων αγγειοτενσίνης. Αν μια κατηγορία δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή θα πρέπει να λαμβάνεται η άλλη κατηγορία. Εαν δεν επιτευχθούν οι θεραπευτικοί στόχοι θα πρέπει να προστίθεται θειαζιδικό διουρητικό (Επίπεδο Ε). 3

Εαν χορηγούνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης ή διουρητικό, θα πρέπει να ελέγχεται η νεφρική λειτουργία και τα επίπεδα καλίου ορού (Επίπεδο Ε). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 με αρτηριακή υπέρταση και οποιουδήποτε βαθμού αλβουμινουρία, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου καθυστερούν την εξέλιξη της νεφροπάθειας (Επίπεδο Α). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση και μικροαλβουμινουρία, οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου και οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης καθυστερούν την εξέλιξη σε μακροαλβουμινουρία (επίπεδο Α). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, μακροαλβουμινουρία και έκπτωση νεφρικής λειτουργίας οι αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης καθυστερούν την εξέλιξη της νεφροπάθειας (Επίπεδο Α). Σε έγκυες γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση, προτείνονται θεραπευτικοί στόχοι 110-129/65-79 mmhg, για την καλλίτερη μακροχρόνια υγεία της μητέρας και τη μείωση της πιθανότητας διαταραχών της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Η χορήγηση αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου και αποκλειστών των υποδοχέων αγγειοτενσίνης αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (Επίπεδο Ε). Στον ηλικιωμένο ασθενή με αρτηριακή υπέρταση, η μείωση της αρτηριακής πίεσης θα πρέπει να γίνεται σταδιακά για την αποφυγή επιπλοκών (Επίπεδο Ε). Ασθενείς στους οποίους δεν καθίσταται δυνατή η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων παρά την πολλαπλή φαρμακευτική αγωγή, θα πρέπει να παραπέπονται σε ιατρικά τμήματα/ ιατρούς με εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με αρτηριακή υπέρταση (Επίπεδο Ε). Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης σε όρθια θέση θα πρέπει να πραγματοποιείται σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση, επί παρουσίας κλινικών ενδείξεων (Επίπεδο Ε). 2. Δυσλιπιδαιμία Συστάσεις Προληπτικός έλεγχος (Screening) Σε ενήλικες ασθενείς, ο έλεγχος παρουσίας δυσλιπιδαιμίας θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον ετήσια ή και συχνότερα εαν κρίνεται αναγκαίο για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Σε ενήλικες με τιμές λιπιδίων ενδεικτικές χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (LDL < 100 mg/dl, HDL> 50 mg/dl και τριγλυκερίδια < 150 mg/dl), ο έλεγχος δυσλιπιδιαμίας μπορεί να πραγματοποιείται ανά 2ετία (Επίπεδο Ε). Θεραπευτικές συστάσεις και στόχοι Η υγειινοδιαιτητική παρέμβαση, η οποία συνίσταται σε μείωση της πρόληψης κορεσμένων λιπών και χοληστερόλης, απώλεια βάρους (εφόσον ενδείκνυται) και αύξηση της φυσικής δραστηριότητας, βελτιώνει τις λιπιδαιμικές διαταραχές σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α). 4

Σε άτομα χωρίς εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο: o Ο πρωτεύον στόχος είναι τιμή LDL-χοληστερόλης < 100 mg/dl (2.6 mmol/l) (Επίπεδο Α). o Σε άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών συνιστάται η χορήγηση στατίνης με στόχο τη μείωση της LDL-χοληστερόλης κατά 30-40%, ανεξάρτητα από την τιμή LDLχοληστερόλης εκκίνησης (Επίπεδο Α). o Σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 40 ετών, αλλά αυξημένου κίνδυνου λόγω άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου οι οποίοι δεν επιτυγχάνουν τους θεραπευτικούς στόχους με υγειινοδιαιτητική παρέμβαση, είναι δόκιμη η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής (Επίπεδο C). o Σε άτομα με εγκατεστημένη στεφανιαία νόσο: o Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν στατίνη με στόχο μείωση της LDLχοληστερόλης κατά 30-40% (Επίπεδο Α). o Προτείνεται ως θεραπευτικός στόχος τιμή LDL-χοληστερόλης < 70 mg/dl (1.8 mmol/l) με τη χρήση στατινών σε υψηλές δόσεις (Επίπεδο Β). Συνιστάται μείωση των τριγλυκεριδίων < 150 mg/dl (1.7 mmol/l) και αύξηση της HDLχοληστερόλης > 40 mg/dl (1.0 mmol/l). Στις γυναίκες προτείνεται αύξηση του θεραπευτικού στόχου της HDL-χοληστερόλης κατά 10 mg/dl (> 50 mg/dl) (Επίπεδο C). Η μείωση των τριγλυκεριδίων και η αύξηση της HDL-χοληστερόλης με φιμπράτη σχετίζεται με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, χαμηλή HDL-χοληστερόλη και σχεδόν φυσιολογική LDLχοληστερόλη (Επίπεδο Α). Ο συνδυασμός στατινών με άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα μπορεί να καταστεί αναγκαίος για την επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Παρόλα αυτά η αποτελεσματικότητα αναφορικά με τα καρδιαγγειακά συμβάματα καθώς και η ασφάλεια τους δεν έχουν αξιολογηθεί (Επίπεδο Ε). Η χορήγηση στατινών αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη (Επίπεδο Ε). 3. Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες Συστάσεις Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/ημέρα) στα πλαίσια δευτερογενούς παρέμβασης σε όλα τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και ιστορικό καρδιαγειακής νόσου (Επίπεδο Α) Συνιστάται η χορήγηση ασπιρίνης (75-162 mg/ημέρα) στα πλαίσια πρωτογενούς παρέμβασης στις παρακάτω περιπτώσεις : o Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων ηλικίας > 40 ετών ή με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, αρτηριακή o υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία ή αλβουμινουρία) (Επίπεδο Α) Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, συμπεριλαμβανομένων εκείνων ηλικίας > 40 ετών ή με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου (οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, ή αλβουμινουρία) (Επίπεδο C). Ενδεχόμενα χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα ηλικίας 30 εως 40 ετών, ειδικότερα επί παρουσίας άλλων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (Επίπεδο Ε). Η χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 21 ετών δεν συνιστάται, λόγω του αυξημένου κινδύνου συνδρόμου Reye. Δεν υπάρχουν δεδομένα σε άτομα ηλικίας < 30 ετών (Επίπεδο Ε) 5

Ο συνδυασμός ασπιρίνης με άλλους αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες, όπως η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή και εξελισσόμενη καρδιαγγειακή νόσο (Επίπεδο C). Η χορήγηση άλλων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με αλλεργία στην απσιρίνη, αιμορραγική διάθεση, υπό αγωγή με αντιπηκτικά, πρόσφατη αιμορραγία πεπτικού συστήματος και κλινικά ενεργό ηπατική νόσο, οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι θεραπείας με ασπιρίνη (Επίπεδο Ε). 4. Διακοπή καπνίσματος Συστάσεις Συμβουλεύετε όλους τους ασθενείς να μην καπνίζουν (Επίπεδο Α) Στα πλαίσια της συμβατικής αντιμετώπισης του σακχαρώδη διαβήτη πρέπει να συμπεριλαμβάνονται συστάσεις/ συμβουλές καθώς και άλλες μορφές αντιμετώπισης για τη διακοπή του καπνίσματος (επίπεδο Β). 5. Προληπτικός έλεγχος στεφανιαίας νόσου και αντιμετώπιση Συστάσεις Σε ασθενείς άνω των 55 ετών, με ή χωρίς υπέρταση, αλλά με εναν ακόμη καρδιαγγειακό παράγοντα κινδύνου (ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου, δυσλιπιδαιμία, μικροαλβουμινουρία ή κάπνισμα) τίθεται η ένδειξη αγωγής με αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου (εφόσον δεν αντενδείκνυται) για τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών συμβαμάτων (Επίπεδο Α). Σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα μυοκαρδίου ή σε ασθενείς οι οποίοι θα υποβληθούν σε μείζονα χειρουργική επέμβαση, τίθεται η ένδειξη χορήγησης β- αποκλειστών γαι τη μείωση της θνησιμότητας (Επίπεδο Α). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς προτείνεται η αξιολόγηση των παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου, η διαστρωμάτωση των ασθενών ανάλογα με τον 10ετή κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων και η αντίστοιχη αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (Επίπεδο Β). Η χορήγηση μετφορμίνης αντενδείκνυται σε ασθενείς με θεραπευόμενη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. Οι θειαζολιδινενδιόνες σχετίζονται με κατακράτηση υγρών και η χρήση τους μπορεί να επιπλακεί με την ανάπτυξη καρδιακής ανεπάρκειας. Απαιτείται προσοχή κατά τη χορήγηση θειαζολιδινενδιονών σε ασθενείς με γνωστή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες καρδιακές νόσους, όπως επίσης και σε ασθενείς με προηγούμενο οίδημα ή υπό αγωγή ταυτόχρονα με ινσουλίνη (Επίπεδο C). Ετήσιος έλεγχος παραγόντων κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων (δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρατση, θετικό οικογενειακό ιστορικό καρδιακής νόσου, κάπνισμα, μικρομακροαλβουμινουρία) και αντιμετώπιση αυτών βάση των συστάσεων. Η πραγματοποίηση διαγνωστικής δοκιμασίας κοπώσεως συνιστάται σε: o Ασθενείς με τυπικά ή άτυπα καρδιακά συμπτώματα o Ασθενείς με παρουσία ΗΚΓφικών διαταραχών. Η πραγματοποίηση δοκιμασίας κοπώσεως σε προληπτικό επίπεδο (screening) προτείνεται σε ασθενείς με: o o Ιστορικό περιφερικής αγγειοπάθειας ή νόσου των καρωτίδων. Άτομα με καθιστική ζωή, ηλικίας > 35 ετών ή πριν από την έναρξη έντονου προγράμματος άσκησης. 6

Πρόληψη και θεραπεία καρδιαγγειακής νόσου στο σακχαρώδη διαβήτη Κλινικές Οδηγίες Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρίας για τη Μελέτη του Διαβήτη (EASD) 2007 3 Οι εταιρείες προσδιόρισαν βαθμό, αξία (class) συστάσεων και επίπεδο τεκμηρίωσης σε κάθε κατευθυντήρια οδηγία. Όσον αφορά τις συστάσεις: Βαθμός Ι: γενική συμφωνία και / ή δεδομένα ότι η σύσταση ή η αγωγή είναι χρήσιμη, δραστική και ενδεικνυόμενη. Βαθμός ΙΙα: το βάρος των ευρημάτων ευνοεί την χρησιμότητα ή αποτελεσματικότητα της σύστασης ή αγωγής. Βαθμός ΙΙβ: η χρησιμότητα ή η αποτελεσματικότητα της σύστασης ή αγωγής είναι λιγότερο ή μέτρια τεκμηριωμένη. Βαθμός ΙΙΙ: γενική συμφωνία και /ή δεδομένα ότι η σύσταση ή η αγωγή δεν είναι χρήσιμη ή δραστική και σε μερικές περιπτώσεις επιβλαβής. Όσον αφορά το επίπεδο τεκμηρίωσης: Επίπεδο Α: Δεδομένα από πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες ή μετααναλύσεις. Επίπεδο Β: Δεδομένα από απλή τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη ή μεγάλες μη τυχαιοποιημένες μελέτες. Επίπεδο C: Συμφωνία ή γνώμη ειδικών και/ ή μικρές μελέτες αναδρομικές μελέτες, καταγραφές. 1. Αναγνώριση ατόμων υψηλού κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη Το μεταβολικό σύνδρομο αναγνωρίζει άτομα υψηλότερου κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα απότι ο γενικός πληθυσμός, παρότι πιθανόν δεν χαρακτηρίζεται από ισοδύναμη ή και καλλίτερη προγνωστική αξία για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο συγκριτικά με προγνωστικά μοντέλα τα οποία βασίζονται στους μείζονες παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου (αρτηριακή πίεση, κάπνισμα, χοληστερόλη ορού) (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙ). Υφίστανται πολλά προγνωστικά μοντέλα αναφορικά με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, τα οποία μπορούν να εφαρμοστούν τόσο σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη όσο και σε μη διαβητικά άτομα (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Η πρόγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 πρέπει να πραγματοποιείται σε επίπεδο βασικής παροχής υπηρεσιών υγείας με τη χρήση των γνωστών προγνωστικών μοντέλων (Επίπεδο Α, Βαθμός ΙΙ). Άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη πάσχοντες από καρδιαγγειακό νόσημα θα πρέπει να υποβάλλονται σε από του στόματος δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι). Άτομα υψηλού κινδύνου μελλοντικής εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λάβουν οδηγίες υγειινοδιαιτητικής παρέμβασης και εαν απαιτείται φαρμακευτική παρέμβαση για τη μείωση του κινδύνου ή την καθυστέρηση εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη. Η ανωτέρω παρέμβαση μπορεί να μειώση τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου(επίπεδο Α, Βαθμός Ι). 7

Άτομα με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες για ικανή φυσική δραστηριότητα ώστε να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). 2. Θεραπευτικές παρεμβάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Η εκπαίδευση του ασθενούς έχει ευνοϊκή επίδραση στο μεταβολικό έλεγχο και στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Η μη φαρμακευτική υγειινοδιαιτητική παρέμβαση βελτιώνει τον μεταβολικό έλεγχο (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Ο προσδιορισμός του σακχάρου αίματος κατ οίκον βελτιώνει το γλυκαιμικό έλεγχο (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Ο γλυκαιμικός έλεγχος ο οποίος προσεγγίζει τις φυσιολογικές τιμές (HbA1c 6.5%) σχετίζεται με: Μείωση των μικροαγγειακών επιπλοκών (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Μείωση των μακροαγγειακών επιπλοκών (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 η εντατικοποιημένη θεραπεία με ινσουλίνη μειώνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Η πρώιμη εντατικοποίηση της αγωγής προς προκαθορισμένους θεραπευτικούς στόχους μειώνει τη συνδυασμένη νοσηρότητα και θνητότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙa). Η πρώιμη έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που δεν επιτυγχάνουν τους γλυκαιμικούς στόχους αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή (Επίπεδο C, Βαθμός ΙIb). Σε παχύσαρκους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 η μετφορμίνη αποτελεί φάρμακο πρώτης επιλογής (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙa). 3. Δυσλιπιδαιμία Η αυξημένη LDL και η μειωμένη HDL-χοληστερόλη αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Οι στατίνες αποτελούν φάρμακα πρώτης επιλογής για τη μείωση της LDLχοληστερόλης σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο, θα πρέπει να γίνεται έναρξη θεραπείας με στατίνη ανεξάρτητα από τα επίπεδα εκκίνησης LDLχοληστερόλης, με θεραπευτικό στόχο LDL-χοληστερόλης <1,8-2,0 mmol/l (70-77 mg/dl) (Επίπεδο B, Βαθμός Ι). Η θεραπεία με στατίνη αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη χωρίς καρδιαγγειακή νόσο, εαν η ολική χολσητερόλη είναι > 3,5 mmol/l (135 mg/dl), με θεραπευτικό στόχο τη μείωση της LDl-χοληστερόλης κατά 30-40% (Επίπεδο B, Βαθμός ΙΙb). Δοθέντος του υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ηλικάι άνω των 40 ετών είναι υποψήφιοι θεραπείας με στατίνη. Σε ασθενείς ηλικίας 18-39 ετών (με τύπου 1 ή τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη) η θεραπεία με στατίνη αποτελεί δόκιμη θεραπευτική επιλογή επί παρουσίας και άλλων παραγόντων κινδύνου όπως η νεφροπάθεια, ο φτωχός γλυκαιμικός έλεγχος, αμφιβληστροειδοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου, ή οικογενειακό ιστορικό πρώιμης αγγειακής νόσου (Επίπεδο C, Βαθμός ΙΙb). 8

Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και υπερτριγλυκεριδαιμία ( > 2mmol/L -177 mg/dl) στους οποίους έχει επιτευχθεί ο θεραπευτικός στόχος της LDL-χοληστερόλης με στατίνη, συνιστάται η αύξηση της δόσης της στατίνης με σκοπό την επίτευξη του δευτερογενούς στόχου της non-hdl-χοληστερόλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις η συνδυασμένη θεραπεία στατίνης με εζετιμίδη, νικοτινικό οξύ, ή φιμπράτη αποτελεί εναλλακτική θεραπευτική επιλογή. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙb). 3. Αρτηριακή πίεση Σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση ο θεραπευτικός στόχος ΑΠ είναι < 130/80 mmhg (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι). Ο καρδιαγγειακός κίνδυνος σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση είναι σημαντικά αυξημένος, ενώ μειώνεται σημαντικά με τη μείωση της αρτηριακής πίεσης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Η επίτευξη των θεραπευτικών στόχων αρτηριακής πίεσης απαιτεί συνήθως τη χορήγηση πολλαπλών αντιϋπερτασικών φαρμάκων (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη η αντιϋπερτασική αγωγή θα πρέπει να περιλαμβάνει αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτανσίνης-αλδοστερόνης (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). Ο έλεγχος για παρουσία μικροαλβουμινουράις και η επαρκής ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με τη χρήση αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου και αποκελιστή των υποδοχέων της αγγειοτανσίνης ΙΙ βελτιώνει τη μικρο και μακροαγγειακή νοσηρότητα σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι). 4. Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση ώστε να προλαμβάνονται τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι) Για την πρόληψη των ΑΕΕ ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης είναι σημαντικότερος από το είδος του φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί. Οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης μπορεί να έχουν επιπρόσθετα οφέλη πέραν της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙα) Οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης, αγγειοτενσίνης, αλδοστερόνης θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν επίσης σε διαβητικούς ασθενείς με φυσιολογική αρτηριακή πίεση. (Επίπεδο Β, Βαθμός ΙΙα) Σε ασθενείς με ΑΕΕ θα πρέπει να χορηγούνται στατίνες όπως και σε μη διαβητικούς με ΑΕΕ. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι) Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με ασπιρίνη συνιστάται και για πρωτογενή και για δευτερογενή πρόληψη των ΑΕΕ. (Επίποδο Β, Βαθμός Ι) Οι ασθενείς με οξύ ΑΕΕ θα πρέπει να θεραπεύονται εφαρμόζοντας τις ίδιες αρχές όπως και σε άτομα χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. (Επίπεδο C, Βαθμός ΙΙα) Όλες οι μεταβολικές παράμετροι συμπεριλαμβανομένης της ρύθμισης του σακχάρου θα πρέπει να είναι κατά το δυνατόν άριστες.(επίπεδο C, Βαθμός ΙΙα). 9

5.Ασθενείς σε μονάδες εντατικής Η αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία βελτιώνει τη νοσηρότητα και την θνησιμότητα σε ασθενείς με εγχειρήσεις καρδιάς. (Επίπεδο Β, Βαθμός Ι) Η αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία βελτιώνει τη νοσηρότητα και την θνησιμότητα σε πολύ σοβαρά ασθενείς (Επίπεδο Α, Βαθμός Ι) 6. Θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και καρδιαγγειακή νόσο Αρτηριακή Πίεση (mmhg) <130/80 Σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας <125/75 ή λευκωματουρίας >1g/24h Γλυκαιμική ρύθμιση HbA1c (%) <6.5 Γλυκόζη νηστείας mg/dl (mmol/l) <108 (6) Μεταγευματική γλυκόζη mg/dl(mmol/l) <135(7.5) ΣΔ τύπου2 135-160(7.5-9) ΣΔ τύπου1 Ρύθμιση λιπιδίων mg/dl(mmol/l) Ολική χοληστερόλη <175 (4.5) LDL <70 (1.8) HDL Άνδρες >40 (1) Γυναίκες >46 (1.2) Τριγλυκερίδια <150 (1.7) TC/HDL 3 Διακοπή καπνίσματος Φυσική δραστηριότητα >30-45 min/d Ρύθμιση βάρους ΒΜΙ (Kg/m 2 ) <25 Απώλεια βάρους σε υπέρβαρους (%) 10 Βιβλιογραφία 1. Standards of Medical Care in Diabetes-2007. Diabetes Care 2007;30 (Suppl 1): S4- S40. 2. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Primary prevention of cardiovascular disease in people with diabetes mellitus. Diabetes Care 2006;30:162-172. 3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, et al. Guidelines on diabetes, prediabetes, and Cardiovascular disease: Executive Summary. The Task force on Diabetes and Cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28: 88-136. 10

11