Konferencia 6. Pelhřimovský podvečer 29. - 30.10.2010 Disekcia aorty (kazuistika) Táňa Bulíková¹, Július Hodosy², ¹ Life Star Emergency, s.r.o. ZZS, Limbach, Školiace pracovisko SZU - Bratislava, ² FNsP Bratislava, pracovisko Ruţinov.
November, 16.56 h Kazuistika bolesti chrbta u 55 r. liečeného hypertonika TO: okolo 16. h náhle silné bolesti medzi lopatkami s propagáciou na prednú hrudnú stenu, nevoľnosť od ţalúdka OA: 8 rokov HT, dyslipidémia LA: Tarka, ANP Abúzus: exfajčiar, víno občas RA: otec zomrel 65 r na CMP
Kazuistika - pokračovanie vedomie lucídne, kontakt dobrý, GCS 15 TK 290/160 mmhg!!! vľavo, 250/130 mmhg vpravo, pulz 76/min, bez asymetrie na HK, krčných tepnách, pulzácie na AP, ATP, ADP dobre hmatné obojstranne. Dýchanie - čisté, vezikulárne, bez vedľ. fenoménov Cor - AS pravidelná, jemný syst. šelest nad Ao bez jednoznačnej propagácie Brucho nad niveau, nebolestivé, pre obezitu a nekĺud ťaţko priehmatné. EKG: SR, fr 69/min, ĽPH, nešpecifické zmeny v repolarizačnej fáze, 2. ekg záznam po 20 min bez zmien.
Kazuistika - pokračovanie Liečba: Isoket sprej 3 x s.l., Tensiomin 25 mg s.l., Ebrantil 25 mg i.v., Tramal 100 mg i.v., MgSO4 10% 1g (10 ml) i.v., Guajacuran 1 amp i.v., Torecan 1 amp i.v. Morphin 8 mg i.v., Priebeh po Th a počas transportu: TK 290/160...230/120...160/90...150/80, Pulz 76...68...68 Iba mierna úĺava od bolesti, Prac. Dg : Hypertenzná kríza - emergentná Suspektná akútna disekcia aorty Akútny koronárny syndróm - susp.
Kazuistika - pokračovanie
CT aortografia /po úroveň odstupu aa. renales/ Tesne pod odstupom a. subclavia l.sin. je descendentná Ao dilatovaná na cca 45mm, smerom kaudálne sa jej lumen mierne zuţuje na 38 mm a v úrovni odstupu renálnych artérií je jej priemer 33 mm. Kaudálne od odstupu a. subclavia po odstup aa. renales je lumen aorty zdvojený. Záver: Disekcia aorty - typ Stanford B.
Kazuistika - pokračovanie Kardiologická JIS parenterálna i perorálna antihypertenzívna liečba, kontinuálna analgézia (Ebrantil 10mg/ h kont., Tramal 24 mg/h kont.). 2. D NÚSCH, implantácia stentgraftu. po týţdni prepustený so záverom: Disekcia hrudnej aorty-stanford B Stav po implantácii stentgraftu AH III (WHO) ICHS nebolestivá forma, obehovo komp. NYHA I Hypertriglyceridémia
Disekcia aorty Podstata - rozštiepenie aortálnej steny trhlina v intime oblasť koreňa začiatok desc. aorty intramurálny prienik krvi vznik nepravého lumen útlak pôvodného priesvitu a odstupu ciev Príčiny: degenerácia tunica media hypertenzia
Akútna disekcia aorty - súhrn I Indikácie k výjazdu ZS náhle vzniknutá bolesť na hrudníku náhle vzniknutá bolesť brucha hypertenzná kríza al. kolapsový/šokový stav porucha vedomia strata citlivosti alebo porucha hybnosti dušnosť
Akútna disekcia aorty - súhrn II Symptomatológia bolesť - najčastejší príznak (90%) náhla, prudká, šokujúca, neznesiteľná, medzi lopatkami pocit roztrhnutia, bodania max. intenzita krátko po vzniku a môţe pretrvávať dlho (ak pacient preţije, šírenie disekcie) refraktérna na beţnú analgéziu, diskrepancia TK > ako 20 torr asymetria pulzu al. vymiznutie pulzácií hypertenzná kríza alebo hypotenzia aţ šokový stav EKG - nešpecifické zmeny (väčšinou negat. nález v zmysle AKS)
Vyšetrenie a dif.dg rozvaha umenie medicíny Včasná diagnóza je predpokladom preţitia Rýchly postup posádky ABSOLÚTNE BEZ POHYBU!!! Anamnéza (hypertenzia v anamnéze) TK a pulz na všetkých končatinách!!! EKG VŢDY MYSLIEŤ NA DISEKCIU!!! AIM VAS embólia krvácanie NPB
Terapia a prednemocničný manaţment ABSOLÚTNY KĽUD! CAVE: PREKLAD! v prípade šoku O2 maskou kontinuálne! Antihypertenzívna Th čím skôr (uţ len pri podozrení!) s cieľom zníţiť systémový TK (100 120 torr) a kontraktilitu myokardu Isoket al. ebrantil i.v. frakcionovane al. dávkovačom korekcia tachykardie - β-blokátory (Betaloc i.v.) terapia bolesti - opiáty KONTINUÁLNY MONITORING!! TK, EKG, Smerovanie - pracovisko TEE a MR, event. CT, sonografia Cieľ. nemocnica - kardiologická JIS, kardio/cievna chirurgia
Moţnosti liečby disekcie v nemocnici urgentná chirurgická Th (vzostupná časť Ao) konzervatívna Th - (zostupná časť) endovaskulárna Th - intervenčno-rádiologická metóda stentgraftovanie hrudnej aorty
Úskalia v teréne Diagnóza je pomerne jasná, ak sa na ňu myslí Disekcia sa nedá vylúčiť v teréne Dg: TTE, TEE, aortografia, kontrastné CT, MR Jedinou spoĺahlivou zobrazovacou metódou na potvrdenie, resp. vylúčenie disekcie je transezofageálna echokardiografia (TEE) a magnetická rezonancia (MR). kontinuálne meranie TK v sanitke? výber končatiny pre monitoring za jazdy?! cave zámena s AKS a prednemocničná TL
Prognóza Asi 1/6 pacientov zomrie pred chirurgickým výkonom, zväčša na ruptúru aorty. Disekcia typu A = najzávaţnejšie och. K-V aparátu -50% umiera do 48 h od príznakov 90% neliečených zomiera do 1 mesiaca Disekcia typu B účinná EVL
Ďakujem za pozornosť! bulikova@mail.t-com.sk