2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková

Transcript

1 2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú prvé miesto v príčinách mortality na celom svete. Každý rok zomrie na tieto ochorenia približne 17, 5 miliónov ľudí a predpokladá sa, že v roku 2020 dosiahne tento počet alarmujúce číslo 25 miliónov ľudí. Od roku 2005 sú podľa Svetovej zdravotníckej organizácie ochorenia srdca a ciev hlavnou príčinou mortality v piatich zo šiestich svetových regiónov. Problémy súčasnej kardiológie sú odlišné v priemyselne rozvinutých krajinách a v rozvojových krajinách, avšak globalizácia a tým aj určitá unifikácia súčasného sveta vedie k zjednocovaniu zdravotných problémov vo všetkých svetadieloch. Odborníci predpokladajú, že ďalší vývoj povedie v dôsledku rozširovania rizikových faktorov ku zvýšenému výskytu aterosklerózy a jej komplikácií aj v oblastiach doposiaľ menej rozvinutých (Aschermann, 2007). Kardiológia budúcnosti musí byť preto viac ako doteraz zameraná na trvalý rozvoj účinnej prevencie, včasnú diagnostiku a liečbu kardiovaskulárnych chorôb. Zvyšujúca sa technická náročnosť stanovenia diagnózy, nové možnosti liečby a ošetrovateľskej starostlivosti kladú na zdravotnícky personál vysoké nároky, hlavne čo sa týka vedomosti a zručnosti, ktoré sú potrebné na zabezpečenie kvalitnej a vysoko profesionálnej zdravotnej starostlivosti. Východiskové vedomosti Poznať anatómiu a fyziológiu srdca a cievneho systému Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v kardiológii Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese Ovládať metódy sesterského posúdenia Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom procese 66

2 Ciele Popísať charakteristiku, etiopatogenézu, klinický obraz, diagnostiku, terapiu a komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť pri vybraných ochoreniach srdcovo-cievneho systému: - Arteriálna hypertenzia - Ateroskleróza - Ischemická choroba srdca - Angina pectoris - Infarkt myokardu - Srdcové zlyhanie - Poruchy srdcového rytmu - Ischemická choroba dolných končatín - Chronická žilová insuficiencia - Tromboflebitída - Flebotrombóza Identifikovať špecifické postupy sesterského posúdenia pri ochoreniach srdcovocievneho systému. Analyzovať získané informácie a formulovať ošetrovateľské diagnózy pri vybraných chorobách srdcovo-cievneho systému. Stanoviť priority a naplánovať ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s srdcovocievnymi chorobami. Zdôvodniť vhodnosť a efektívnosť sesterských intervencií. Vyhodnotiť účinnosť individuálneho ošetrovateľského plánu. Anatomicko fyziologické minimum srdcovo-cievneho systému Srdce je podľa pôvodu cieva, preto stavba jeho steny principiálne zodpovedá stavbe steny veľkých ciev. Je to dutý svalový orgán, ktorý pracuje na princípe tlakovej a sacej pumpy a poháňa dva krvné obehy. Srdce sa skladá zo štyroch dutín oddelených priehradkou tak, že 1 predsieň a 1 komora tvoria pravú, resp. ľavú polovicu srdca, tzv. pravé a ľavé srdce. Pravá komora vháňa krv do pľúc (pľúcny obeh), ľavá komora do tela (telový obeh). Smer krvného prúdu určuje ventilový mechanizmus udržovaný chlopňami. 67

3 Vnútornú výstelku srdca tvorí endokard a chlopne medzi predsieňami a komorami. Strednú vrstvu tvorí srdcová svalovina (myokard), ktorá je zložená z priečne pruhovaných svalových vlákien. Povrch srdca je pokrytý väzivovým obalom (epikardom), ktorý prechádza do vonkajšieho obalu srdca (perikard). Medzi perikardom a epikardom je štrbinový priestor s malým množstvom tekutiny, ktorá dovoľuje kĺzavý pohyb oboch listov. Krv priteká do predsiení v čase ich ochabnutia (diastoly), nasleduje zmrštenie (systola) a vypudenie krvi do ochabnutých komôr. V tejto fáze sa predsieňovo-komorové zo stúpajúcim tlakom uzatvárajú. Tlak krvi stúpa a krv je vypudená systolou komôr cez polmesiačikovité chlopne do pľúcnej tepny alebo aorty. Výživa srdcového svalu je zabezpečovaná koronárnymi tepnami, ktoré sú vetvami aorty. Pravá koronárna tepna zásobuje pravú polovicu srdca a ľavá koronárna tepna privádza okysličenú krv do ľavej polovice srdca. Uzáver tepny alebo jej vetvy vedie k nedostatku kyslíka a rozpadu príslušnej časti srdcového svalu vzniká infarkt myokardu (Dylevský, 2000). Krvný obeh tvoria dva okruhy malý, pľúcny obeh a veľký, periférny krvný obeh. Oba obehy sú navzájom prepojené. Odkysličená krv je privádzaná hornou a dolnou dutou žilou do pravej predsiene. Zmrštením pravej predsiene je krv vypudená cez trojcípu chlopňu do pravej komory a po jej zmrštení cez polmesiačikovitú chlopňu do pľúcnej tepny. Tu začína malý, pľúcny obeh odkysličená krv je privádzaná pravou a ľavou pľúcnou tepnou, ktoré vstupujú do pľúc cez pľúcne hily, vetvia sa pozdĺž bronchov a postupne sa rozdeľujú do siete kapilár, ktoré obmývajú alveoly. Na alveokapilárnej membráne dochádza k okysličeniu krvi. Z týchto kapilár sa postupne tvoria štyri pľúcne žily, ktoré odvádzajú okysličenú krv do ľavej srdcovej predsiene, odkiaľ je cez dvojcípu chlopňu prečerpávaná do ľavej komory. Z ľavej komory je krv mohutným sťahom cez polmesiačikovitú chlopňu vypudená do aorty. Aorta sa postupne delí na menšie tepny, ktoré vyživujú orgány a tkanivá. Tepny sa ďalej vetvia na arterioly a kapiláry, pričom z kapilár vzniká žilová časť krvného obehu. Ten začína tkanivovými kapilárami, z ktorých vznikajú venuly. Tie prechádzajú do väčších žíl a odvádzajú odkysličenú krv pomocou systému dolnej a hornej dutej žily do pravej srdcovej predsiene (Kapounová, 2006). Pravidelnosť srdcového rytmu zabezpečuje základný regulačný mechanizmus prevodový systém srdca, ktorý je zložený z osobitného typu vodivej srdcovej svaloviny (tvorí a vedie vzruchy), ktorá elektrické vzruchy vzniknuté v jej uzloch rozvádza k svalovine predsiení a komôr. Prevodový systém zabezpečuje striedanie systoly a diastoly. Tvorí ho sinoatriálny 68

4 a atrioventrikulárny uzol (sú uložené v stene pravej predsiene), Hisov zväzok, ktorý spája elektricky predsiene z komorami, v stene komôr sú Tawarove ramienka a Purkyňove vlákna. Cievny systém ľudského tela tvorí uzavretá sústava rúrok, ktoré sa v jednotlivých úsekoch odlišujú stavbou a vlastnosťami. Aorta je hrubostenná tepna, ktorá vystupuje z ľavej komory, je základom tepnovej časti veľkého krvného obehu. Vetvami srdcovnice sú veľké tepny, ktoré ďalším vetvením zmenšujú svoj lúmen. Cievy tenšie ako 0,3 mm sa nazývajú arterioly, na ktoré ďalej nadväzujú kapiláry (vlásočnice). Zo siete kapilár vzniká žilová časť krvného obehu, hranica nie je presná, rozlišovacím znakom je stupeň nasýtenia krvi kyslíkom. Žilová časť sa začína tkanivovými kapilárami, z ktorých vznikajú malé žily venuly. Venuly prechádzajú do väčších, ktoré odvádzajú krv do systému dolnej a hornej dutej žily ( privádzajú krv do pravej predsiene srdca). Väčšie cievy tvorí trojvrstvová stena: 1. vnútorná vrstva je zložená z plochých endotelových buniek, ktoré zabezpečujú hladký a nezmáčavý povrch vnútorný povrch ciev. 2. stredná vrstva je tvorená z hladkej svaloviny, ktorej bunky sú usporiadané špirálovito a kruhovito, umožňuje zmenu lúmenu cievy, reguláciu prietoku krvi a podmieňujú pružnosť cievnej steny. 3. vonkajší obal je väzivový, obsahuje veľa elastických vláken, ktoré zvyšujú pružnosť ciev a vo väzive prebiehajú nervy inervujúce hladkú svalovinu ciev. Jednotlivé druhy ciev sa líšia tým, že majú niektorú vrstvu viac alebo menej vyvinutú. Tepny majú viac vyvinutú svalovú vrstvu, kapiláry majú zredukovanú strednú a vonkajšiu vrstvu. Žily redukujú svalovú vrstvu natoľko, že ich stena niekedy nie ja schopná udržať svoj lúmen a vydúva sa. Tieto vydutiny vznikajú chorobne najmä v stene žíl dolných končatín, kde je žilový tlak väčší ako pevnosť žilovej steny. Na niektorých miestach tvorí endotelová vrstva vnútri žíl chlopne, ktoré môžu byť vystužené malým množstvom svaloviny. Slúžia na obmedzovanie spätného toku krvi (Dylevský, 2000). 69

5 2.1 Vyšetrovacie metódy pri ochoreniach kardiovaskulárneho systému Anamnéza Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie patria v kardiológii k základným metódam pri stanovení správnej diagnózy. Sestry musia vedieť realizovať ošetrovateľské hodnotenie pacienta nielen za účelom stanovenia ošetrovateľských diagnóz, ale aj z dôvodu kontinuálneho vyhodnocovania zmien zdravotného stavu, ktorý sa u pacientov s chorobami srdca môže dramaticky zmeniť v krátkom časovom odstupe. Hodnotenie pacienta má veľký význam aj pri hodnotení efektivity liečebnej starostlivosti. Pri ochoreniach srdca je v anamnéze potrebné zistiť rizikové faktory, ktoré sa na vzniku tohto ochorenia najčastejšie podieľajú (hyperlipoproteinémia, fajčenie, obezita, stres, nedostatok pohybovej aktivity, prísun soli, stravovacie návyky a iné) pričom je dôležité zistiť ich kumuláciu, intenzitu a dĺžku pôsobenia. Pri ochoreniach srdca je významný rodinný výskyt (dedičná dispozícia), vek a pohlavie pacienta. Fyzikálne vyšetrenie Pohľad všímame si celkový vzhľad pacienta a následne ho postupne pozorujeme od hlavy smerom dole: - poloha, ktorá je typická pre ochorenia srdca je ortopnoická, hlavne pri ľavostrannom srdcovom zlyhaní, nehybne sediaci pacient s päsťou pritisnutou na hrudník pri angine pectoris (Levinovo znamenie), Fowlerova pri sťaženom dýchaní, - hlava a tvár pozorujeme mitrálnu tvár (červenofialové sfarbenie tváre pri mitrálnej stenóze), alebo opuch tváre pri pravostrannom srdcovom zlyhaní, - náplň krčných žíl vyšetruje sa u ležiaceho pacienta s podložením hornej polovice tela na 45. Môže byť nezvýšená alebo zvýšená, prípadne zvýšená pri tlaku na pečeň, tzv. hepatojugulárny reflux, ktorý je prítomný pri pravostrannom srdcovom zlyhaní, - koža a sliznice ikterus pri hepatomegálii, farba kože bielej kávy pri bakteriálnej endokaditíde, cyanóza t.z. modrasté až tmavomodré sfarbenie kože a slizníc, ktoré sa objavuje pri vzostupe redukovaného (odkysličeného) hemoglobínu nad 50 g/l. Existujú dva základné typy cyanózy: centrálny - postihuje rovnomerne kožu celého tela, cyanóza je i na slizniciach a koža je teplá, vzniká pri nedostatočnom okysličovaní krvi v pľúcach (ťažké ochorenia pľúc, vrodené srdcové chyby s pravo-ľavým skratom, ľavostranné zlyhávanie srdca) a periférny - sfarbenie je nerovnomerné a najlepšie je viditeľné na 70

6 okrajových častiach tela - prsty, ušné lalôčiky, pery, koža je chladná, vzniká pri dlhšom zotrvávaní krvi v kapilárach a žilách, najčastejšie pri pravostrannom srdcovom zlyhávaní, rovnaký typ je i cyanóza vyvolaná chladom. - končatiny bledé alebo fialové končeky prstov (Raynaudov syndróm, akrocyanóza), paličkovité prsty a nechty v tvare hodinových sklíčok sú charakteristické u cyanotických srdcových chýb a infekčnej endokaditídy, Oslerove uzlíky (svetločervené uzlíky veľkosti šošovice na bruškách prstov) pri bakteriálnej endokarditíde, triesky za nechtami krátke, tmavohnedé čiarky pod nechtami pri prebiehajúcej alebo prekonanej bakteriálnej endokarditíde (Nejedlá, 2006). Pohmat vyšetrujeme ním: - pulzáciu karotíd, ktorá je zvýšená pri hypertenzii alebo aortálnej insuficiencii, - zdvíhavý úder hrotu pri hypertrofii alebo dilatácii ľavej komory, - pulz na artériách a. radialis, a.carotis, a.femoralis, a.brachialis, a.poplitea, a.dorzalis pedis, a.tibialis posterior vždy obojstranne. Hodnotíme pulzovú frekvenciu, rytmus a kvalitu. Poklep jedná sa o orientačné vyšetrenie, ktorým môžeme určiť podozrenie na zväčšenie srdca alebo výpotok v osrdcovníku. Posluch realizujeme ho fonendoskopom, je to vyšetrenie, ktoré má najväčší prínos v rámci fyzikálneho vyšetrenia. Srdce sa vyšetruje predovšetkým na štyroch posluchových miestach: - aortálna chlopňa 2. medzirebrie parasternálne vpravo, - pulmonálna chlopňa 2. medzirebrie parasternálne vľavo, - trikuspidálna chlopňa 4. medzirebrie parasternálne vľavo, - mitrálna chlopňa 5. medzirebrie medioklavikulárna čiara vľavo, tz. na srdcovom hrote. Pri posluchu srdca zisťujeme srdcovú frekvenciu, rytmus a posluchové fenomény - počet srdcových oziev, ich zmeny a šelesty (Nejedlá, 2006). 71

7 Meranie krvného tlaku TK je možné merať priamo v tepne pomocou srdcového katétra krvavá metóda merania TK, alebo nepriamo pomocou ortuťového alebo digitálneho tlakomera. Meranie TK sa delí na: - ambulantné jednorazové, hodinové (Holterove meranie TK) pacient nosí na tele malý prístroj na meranie TK pričom sa u neho meria TK automaticky, v určitých intervaloch, - self-monitoring meranie TK pacientom v domácom prostredí, pacient musí byť správne edukovaný ako a za akých podmienok si má merať TK, - ergometria záťažové meranie pri zvyšujúcej sa ľahkej až stredne ťažkej záťaži. Za hranicu hypertenzie je považovaná hodnota 140/90mmHg. Jednou zo základných vlastností TK je diurnálne kolísanie s poklesom v nočných a vzostupom v denných hodinách. Najnižšie hodnoty sú medzi hodinou rannou, keď u normotonikov klesá tlak až na 80/60mm Hg, najvyššie hodnoty sú medzi hod. dopoludnia a medzi hodinou odpoludnia. Kolísanie TK je závislé od individuálneho biorytmu, aktivite vegetatívneho systému, fyzickej záťaži a psychickej aktivite (Šafránková, Nejedlá, 2005) Elektrokardiografia (EKG) EKG je vyšetrovacia metóda, ktorá zaznamenáva elektrickú aktivitu srdcového svalu. Robí sa štandardne u všetkých pacientov pri internom alebo špecializovanom kardiologickom vyšetrení. Musí sa robiť za štandardných podmienok a štandardným spôsobom poloha pacienta, poloha elektród, opakovaná poloha elektród, odstránenie rušivých vplyvov, štandardná kalibrácia prístroja. Prístroj na meranie elektrickej aktivity srdca sa nazýva elektrokardiograf, krivka ktorá vzniká zápisom biopotenciálov na papier alebo obrazovku elektrokardiogram. Snímanie elektrického potenciálu z jednej elektródy sa nazýva unipolárny zvod, snímanie rozdielov potenciálov dvoch elektród bipolárny zvod. podľa miesta pripevnenia elektród sa zvody rozlišujú na: - končatinové bipolárne I, II, III a unipolárne avr, avl avf, - hrudné unipolárne V1, V2, V3, V4, V5, V6. 72

8 Tab. 2.1 Umiestnenie zvodov pri registrácii EKG krivky Medzinárodné označenie zvodov Umiestnenie V1 2. medzirebrie pri pravom okraji sterna V2 2. medzirebrie pri ľavom okraji sterna V3 medzi V2 a V4 V4 5. alebo 6. medzirebrie v medioklavikulárnej čiare V5 na úrovni V4 v prednej axilárnej čiare vľavo V6 na úrovni V4 v strednej axilárnej čiare vľavo uzemnenie pravá dolná končatina Holterove monitorovanie EKG je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje hod. zaznamenávať EKG vyšetrovanej osoby pri jej bežných denných činnostiach.. Prístroj je aktivovaný pacientom pri ťažkostiach, alebo zachytáva patologické sekvencie EKG podľa počítačového nastavenia. Monitorovanie pri intenzívnej starostlivosti umožňuje sledovať nepretržite 24 hod. srdcovú činnosť pacienta. Na jeho hrudník sa prilepia tri samolepiace elektródy na jedno použitie, negatívna elektróda pod ľavú kľúčnu kosť, pozitívna elektróda do 4. medzirebria parasternálne vpravo a uzemňovacia elektróda pod pravú kľúčnu kosť. Káble elektród prenášajú signál súčasne na monitor pri lôžku aj na centrálny monitor. Monitor EKG má zapojený alarm a Holterov systém, ktorý uchováva v pamäti EKG za 24 hodín. Záťažové EKG - ergometria Ergometria je vyšetrovacia metóda, ktorá umožňuje sledovať vplyv stupňovanej záťaže na krvný obeh, a tým vylúčiť alebo potvrdiť koronárnu chorobu. Záťaž môže byť fyzická (bicykel, chôdza na pohyblivom páse, hand grip opakované stláčanie gumového kruhu), lieková (dobutamin, dipiridamol), alebo psychická prípadne fyzikálna (chlad, srdcová stimulácia). K vyšetreniu slúži najčastejšie bicyklový ergometer a záťaž sa prevádza podľa rôznych protokolov s postupným alebo skokovitým zvyšovaním záťaže, za súčasného monitorovania EKG, TK a srdcovej frekvencie. Končí sa pri subjektívnom maxime alebo ak sa objavia patologické príznaky (ischemia, arytmia, neprimeraná tlaková reakcia). 73

9 Indikácie ergometrie odhalenie ICHS, provokácia arytmií, zisťovanie tolerancie záťaže, posudkové dôvody. Kontraindikácie ergometrie akútny IM, nestabilná AP, akútne zápalové choroby, významné srdcové chyby, disekcia aorty, závažné arytmie a neschopnosť spolupráce (Sninčák, 2005). Rtg srdca Natívny snímok hrudníka je najčastejšou diagnostickou metódou na interných oddeleniach. Robí sa u stojaceho pacienta, iba u ťažkých stavov v ľahu. Na rtg snímke hrudníka sa hodnotí predovšetkým kardiotorakálny index (pomer maximálnej šírky srdcového tieňa k maximálnej šírke hrudníka), obraz venostázy pľúc, tvar srdcového tieňa a ostatné patologické nálezy (ložiskové zmeny, pleura). Echokardiografické vyšetrenie Echokardiografia je významná neinvazívna diagnostická metóda v kardiológii, pomocou ktorej sa prostredníctvom ultrazvukového vlnenia zobrazuje nielen srdce a veľké cievy, ale aj smer prúdenia a množstvo krvi v srdcových dutinách. Najčastejšie indikácie tohto vyšetrenia sú: infekčná endokarditída, chlopňové chyby, kardiomyopatie, poruchy srdcového rytmu, aneuryzma aorty, stavy po IM. Podľa spôsobu zobrazenia sa delí na: - jednorozmernú (M-mode), srdcové štruktúry, ktorými prechádza signál sa zobrazujú ako čiernobiele krivky pohybujúcich sa častí srdca. Slúži k zisteniu hrúbky srdcových stien, veľkosti srdcových dutín a ich objemov, - dvojrozmernú (2DE), ktorá slúži na zistenie smeru a rýchlosti prúdenia krvi pri chlopňových chybách, - dopplerovskú (farebné mapovanie), umožňuje vyšetriť prúdenie krvi v srdcových oddieloch, jeho charakter a smer. Výsledný farebný obraz je anatomický rez srdcom, na ktorom sa krvný prúd smerujúci k sonde zobrazuje v červenej a opačný v modrej farbe. Dokazuje tak skratové prúdenie pri chlopňových chybách. 74

10 Vyšetrenie sa prevádza buď klasicky cez hrudník (transtorakálne - TTE), alebo pomocou pažerákovej sondy (transezofageálne TEE). Pred TTE pacient minimálne 4 hodiny nič neje a nepije, zavedie sa mu žilový katéter, sonda sa zavádza v miestnej anestézii. Po vyšetrení je pacient 30 minút pod dohľadom sestry, 1 až 2 hodiny nesmie jesť ani piť a 12 hodín by nemal riadiť dopravný prostriedok. Dobutamínový test Dobutamín je látka, ktorá stimuluje β -receptory, tým zvyšuje srdcovú frekvenciu a inotropiu myokardu. Používa sa k dokázaniu viability (životaschopnosti) myokardu a k vyvolaniu ischémie. Pacient je nalačno a poučený o vyšetrení. Vyšetrenie prebieha tak, že pri podávaní infúzie s dobutamínom v určenej dávke sa u pacienta prevádza echokardiografické vyšetrenie a monitoruje sa EKG, srdcová frekvencia a TK. Scintigrafia srdca Ide o neinvazívnu vyšetrovaciu metódu pri ktorej sa pacientovi podáva i.v. rádiofarmakum (tálium, technécium), ktoré je vychytávané iba metabolicky aktívnymi, čiže zdravými bunkami myokardu. Scintilačná kamera, ktorá je umiestnená nad srdcovou krajinou a detekuje ionizačné žiarenie rádiofarmaka, ktoré sa vychytalo v zdravom myokarde. Výpadok ionizačného žiarenia v časti myokardu svedčí o ischemickom ložisku alebo jazve. HUT (Head up tilt) - test na naklonenej rovine Je to test na naklonenej rovine, ktorý sa používa na diagnostiku synkopy u pacientov s presynkopálnymi stavmi a synkopami. Pacient ide na vyšetrenie nalačno, zavádza sa mu periférny žilový katéter a vysadzujú sa mu lieky, ktoré by mohli ovplyvniť výsledok vyšetrenia. Pacient má byť počas vyšetrenia v pokoji, nemá rozprávať a nepočúvať rádio. Samotné vyšetrenie sa prevádza na sklápacom stole, kde je pacient pripútaný popruhmi a postavený do určitého uhla (45-60 ) na určitý čas (40-60 minút). Po celý čas je sa u neho monitoruje TK, EKG a srdcová frekvencia. Test sa ukončuje pri výskyte synkopy alebo presynkopy. Srdcová katetrizácia Je to invazívna vyšetrovacia metóda, ktorá pomocou zavedenia srdcových a cievnych katétrov umožňuje posúdiť rozsah srdcových chýb, funkcie komôr alebo zvýšenie tlaku v ľavej komore a pľúcnici pri pľúcnej hypertenzii. 75

11 Pravostranná katetrizácia znamená zavedenie katétra najčastejšie cez vena subclavia alebo vena femoralis do pravých srdcových dutín. Ľavostranná katetrizácia znamená zavedenie katétra najčastejšie cez arteria femoralis alebo brachialis do ľavej komory. Transseptálna katetrizácia jej prevedenie je rovnaké ako pri pravostrannej katetrizácii, avšak z pravej predsiene sa prebodnutím predsiaňového septa prenikne do ľavej predsiene. Postupne sa do klinickej praxe zavádzajú aj nové katetrizačné metódy ako koronárna angioskopia, intravaskulárny ultrazvuk, intrakoronárne dopplerovské meranie krvného prúdu. Katetrizácia sa robí v miestnej anestézii, pacient je nalačno a dôkladne poučený lekárom a ošetrovateľským personálom. Začína sa vyholením a dezinfekciou miesta vpichu, pacient sa uloží do vhodnej polohy. Sestra asistuje lekárovi pri výkone, sleduje pacienta počas a po výkone. Zaistí kompresiu miesta vpichu, poučí ho nutnosti dodržiavať pokoj na lôžku po určitú dobu a sleduje celkový stav a FF pacienta (Šafránková, Nejedlá, 2005). Koronarografia Je to invazívny výkon, pri ktorom sa zavádza katéter cez artériu femoralis alebo artériu radialis do odstupu koronárnych ciev z aorty. Po nástreku týchto ciev kontrastnou látkou sa tepny röntgenograficky zobrazia a preukážu vrodené anomálie, aterosklerotické stenózy, uzávery, spazmy alebo kolaterálny obeh koronárnych tepien. Na základe výsledkov sa indikuje trombolytická liečba, revaskularizácia balónikovou angioplastikou alebo zavedenie stentu. Ak sa pri tomto výkone prevádza iba nástrek srdcových dutín, nazýva sa táto metóda angiografia alebo ventrikulografia (Šafránková, Nejedlá, 2005). Dôležitá je psychologická príprava pacienta, v rámci ktorej by mal mať pacient vysvetlený význam vyšetrenia pre stanovenie diagnózy, jeho priebeh, taktiež je potrebné zdôrazniť, že výkon sa robí v miestnej anestézii a nie je bolestivý. Pacientovi sa odoberá krv na KO, KS+Rh faktor, hemokoagulačné testy, základnú biochémiu, HbsAg. V deň vyšetrenia musí byť pacient nalačno a mať vyholené slabiny, medikamentózna liečba sa nevysadzuje. V rámci premedikácie sa pacientovi môže podať Diazepam 1 tbl. 10mg p.o. alebo 5 10 mg Diazepamu i.m., a 2 tbl. Dithiadenu. Alergickým pacientom sa podáva premedikácia a rozšírená antialergická príprava. Sestra pred výkonom skontroluje, odstránenie zubnej protézy. Pred výkonom pacient podpisuje informovaný súhlas. 76

12 Tab. 2.2 Premedikácia alergického pacienta (zdroj Kolář, 2006) 2 dni pred výkonom Dithiaden 3x1 tbl. večer pred výkonom Prednison 1 tbl. 10 mg 1 hodina pred výkonom Hydrokortizon 100 mg i.v.., Dithiaden 2 tbl., Diazepam 1 tbl. 10 mg Po skončení vyšetrenia sa zavádzač vytiahne z tepny a minút sa tepna mechanicky komprimuje. Z dôvodu prevencie krvácania, pacienta nechávame 24 hodín na lôžku s kompresiou tepny tlakovým obväzom a s priloženým vakom s pieskom na 6-8 hodín, alebo sa 2 hodiny komprimuje femostopom alebo radiostopom (kompresívna pomôcka). Pacient musí byť upozornený aby končatinou nepohyboval a nenapínal brušné svaly. Pacient by mal byť poučený o zvýšenom príjme tekutín (1,5-2 l za 2 hodiny) z dôvodu rýchlejšieho vylúčenia kontrastnej látky. Sestra pravidelne sleduje krvácanie v mieste vpichu, krvný tlak, prekrvenie dolných končatín, pulzovú frekvenciu a celkový stav pacienta ( Kolář, 2006). Elektrofyziologické vyšetrenie Je to invazívna vyšetrovacia metóda, ktorá slúži k diagnostike arytmií, synkop, palpitácií a k antiarytmickej liečbe katetrizačnej ablácii. Vyšetrenie trvá niekoľko hodín a realizuje sa pri 1-2 dennej hospitalizácii pacienta. Podstatou vyšetrenia je snímanie elektrickej aktivity jednotlivých častí srdca a ich stimulácia pomocou elektródových katétrov zavedených do srdca žilovou alebo tepnovou cestou, čím sa určuje arytmogénne ložisko. Pacient pred vyšetrením vysadí na niekoľko dní digitalis, ktorý zvyšuje možnosť fibrilácie. Pracovisko kde sa vyšetrenie realizuje musí byť vybavené resuscitačnými pomôckami. V rámci premedikácie sa podáva Diazepam 10 mg i.m. Po lokálnej anestézii a punkcii žily (v. subclavia, v. jugularis, v. femoralis) sa pomocou kovového vodiča zasunie elektróda do srdcovej dutiny. Po vyšetrení pacient dodržiava 24 hodinový pokoj na lôžku a sestra pravidelne sleduje TK, P, TT a miesto vpichu, ktoré sa niekoľko hodín komprimuje. Ak bol katéter zavedený cestou a. radialis, miesto vpichu sa komprimuje 30 minút radiostopom (kompresívna pomôcka), pacient nie je obmedzený pokojovým režimom. 77

13 Vyšetrenie očného pozadia Pri vyšetrení sa posudzuje stav sietnice a výstup očného nervu. Realizuje sa metódou priamej alebo nepriamej oftalmoskopie. Najčastejšie sa využíva u hypertonikov, u ktorých sa posudzuje vinutie artérií, kompresia vén a edém papily. Pacientovi sa aplikuje do oka 30 minút pred vyšetrením homatropín z dôvodu rozšírenia zreničiek. Pozor! Nesmie sa podávať pacientom s glaukómom (Šafránková, Nejedlá, 2005). Laboratórne vyšetrovacie metódy Kardiošpecifické enzýmy ich stanovenie umožňuje diagnostiku akútneho infarktu myokardu. Z nekrotických buniek tkanív sa uvoľňujú do krvi a ich hladina sa dá zistiť v plazme. Kreatinkináza (CK): okrem myokardu sa vyskytuje aj v kostrových svaloch a v mozgu, preto sa môže zvýšiť aj pri poškodení týchto tkanív (pri resuscitácii, páde, aplikácii i.m. injekcií). Rozlišujú sa tri izoenzýmy: svalová frakcia (CK-MM), srdcová frakcia (CK-MB) a mozgová frakcia (CK-BB). Aspartát-aminotransferáza (AST): Jej zvýšenie môže nastať aj pri súčasnom postihnutí pečene. Laktátdehydrogenáza (LDH): zvyšuje sa najneskôr zo všetkých kardiošpecifických enzýmov. Myoglobín: je bielkovina, ktorá sa vyskytuje v myokarde a kostrových svaloch. Pri nekróze sa do séra uvoľňuje už za 2 hodiny. Troponín: je to súbor troch bielkovín C,T,I, ktoré sú prítomné v srdcovom a kostrovom svale. Nekróza myokardu sa potvrdí pri zvýšenej hladine troponínu T, ktorý je špecifickejším ukazovateľom nekrózy ako myoglobín. K jeho zvýšeniu dochádza za 3 hodiny po infarkte myokardu. Krvný obraz: pri infarkte sa objavuje leukocytóza, obyčajne do 2 hodín od začatia stenokardií. Sedimentácia erytrocytov: po infarkte dochádza k zvýšeniu sedimentácie za 4 až 5 dní, pretrváva niekoľko týždňov. Glykémia: zvýšená glykémia sa pri infarkte môže objaviť nielen u diabetikov, ale aj u osôb bez diabetu. U diabetikov môže prejsť až do ketoacidózy a hyperglykemickej kómy. 78

14 Astrup: cieľom vyšetrenia acidobázickej rovnováhy a krvných plynov je zistiť odchýlky od normy a liečebne ich kompenzovať, aby nedošlo k rozvratu vnútorného prostredia. Mineralogram: rovnováha vnútorného prostredia úzko súvisí s poruchami vody a minerálov - Na, K, Cl, Ca, Mg (Sovová, Řehořová, 2004). Vyšetrenia zrážanlivosti krvi APTT: aktivovaný parciálny tromboplastínový test (norma s), jeho monitorovaním sledujeme hlavne podávanie heparínu. V účinnej dávke by sa mal APTT pohybovať v 2-3 násobku základného času pacienta. Kontrola by sa mala robiť 1-2 krát denne. INR (Quik): protrombínový čas, pred tým Quick (norma10-13 s), v súčasnosti INR (INR je pomerné číslo protrombínového času pacienta k času poolovanej plazmy umocnenej ISI - výrobné označenie všetkých tromboplastínových reagencií (norma 0,8-1,2). Terapeutické rozmedzie INR závisí od toho či sa jedná o profylaxiu alebo liečbu ochorenia. Pri profylaxii hlbokej žilovej trombózy by malo byť INR 2,0-3,0, pri liečbe hlbokej žilovej trombózy, embólie, fibrilácii predsiení 3,0-4,5 (Sovová, Řehořová, 2004). Vyšetrenia pri ochoreniach periférnych tepien Fyzikálne vyšetrenie Pohľad vyšetrujeme farbu kože, ktorá môže byť bledá, pri akútnom uzávere býva bledosť ohraničená a koža je mramorovaná, pri chronických uzáveroch sú svaly atrofické, končatina je chladná. Modifikovaný Ratschowov test na dokázanie ischémie končatiny: pacient so zdvihnutými dolnými končatinami, flektovanými v kolenách, robí 1 minútu v rytme 1 sekundy plantárnu a dorzálnu flexiu. Potom končatinu zvesí z postele a pozoruje sa, kedy sa objavia tri nasledujúce príznaky: náznak začervenania končatiny (u zdravého človeka do 5 s.), objavenie sa žíl na dorze nohy (do 10 s.) a úplné sčervenanie končatiny (do 15 s.). Ak je test pri dvoch príznakoch predĺžený, považuje sa za pozitívny (ide o ischémiu končatiny). 79

15 Pohmat vyšetrujeme pulzáciu na a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior a na a. dorsalis pedis. Oslabená alebo vymiznutá pulzácia sa vyskytuje pri zúžení tepien aterosklerotickým plátom, trombom, spazmom alebo pri šoku. Bolesť je charakteristickým príznakom ochorení tepien: - bolesť vznikajúca po námahe ustupuje po prerušení námahy do 2-3 minút, vyskytuje sa väčšinou o úroveň nižšie ako je postihnutie cievy. Test chôdze pacient pochoduje tempom 120 krokov za minútu (rýchlejšia chôdza po rovine), meria sa vzdialenosť do objavenia prvých klaudikačných bolestí, - pokojová bolesť vzniká v horizontálnej polohe, často v noci, pacienta prinúti vstať a zvesiť končatiny z postele, v neskorších štádiách spí pacient v sede. Je to prejavom III. a IV. štádia ochorenia (Nejedlá, 2006). Zobrazovacie metódy pri ochoreniach tepien Doplerovská ultrasonografia sa používa na meranie periférneho systolického členkového tlaku. Členkový tlak je fyziologicky o mmhg vyšší ako tlak na ramene. Farebná duplexná ultrasonografia, môže byť dvojrozmerná alebo trojrozmerná, zobrazuje cievu v reze s prúdením krvi a informuje o veľkosti aterosklerotických plátoch a o morfológii uzáveru. Periférna arteriografia je kontrastné vyšetrenie tepnového riečiska. Punkcia sa robí najčastejšie na a. femorális pri vyšetrení dolných končatín, pri hornej končatine sa punkcia robí na a. subclavia, a. axilaris, a. brachialis. Po miestnom znecitlivení sa aplikuje kontrasná látka (Verografin), po výkone je potrebné aby pacient dodržal 24 hodinový pokoj na posteli a mal účinnú kompresiu miesta vpichu (Štvrtinová et al., 2008). Vyšetrenia pri ochoreniach žíl Fyzikálne vyšetrenie Pohľad zisťujeme varixy a vyklenutia, sčervenanie v priebehu žily, ktoré znamená povrchový zápal žíl, jednostranný opuch sprevádzaný bolesťou sa objavuje pri flebotrombózach. 80

16 Pohľadom a pohmatom sa vyšetruje priechodnosť hlbokých žíl. Používajú sa tieto fyzikálne vyšetrenia: Homansov test zisťujeme bolestivosť lýtka pri striedaní plantárnej a dorzálnej flexie pätového kĺbu a flexii kolenného kĺbu. Ak sa bolesť objaví v lýtku, niekedy aj na ploske nohy, je test pozitívny (hlboká flebotrombóza). Plantárny test pacientovi zatlačíme na chodidlo, alebo ho vyzveme aby sa postavil a chodil. Ak sa pri tlaku alebo došliapnutí na chodidlo sa objaví v ploske nohy bolesť, je plantárne znamenie pozitívne (hlboká flebotrombóza). Lowenbergove znamenie pacientovi ovinieme okolo lýtka manžetu tlakomera a nafúkneme. Ak sa objaví bolestivosť v lýtku alebo v stehne po nafúknutí už pri hodnotách pod 100 mmhg je test pozitívny (hlboká flebotrombóza). Perthesov test používa sa na zistenie priechodnosti hlbokého žilového systému pred operáciou povrchových žíl (striping). Pacientovi sa zaškrtí končatina pod slabinou a kolenom gumovou hadicou. Následkom zaškrtenia sa povrchové žily a ich varixy naplnia krvou, potom pacienta necháme dve minúty chodiť. Pri negatívnom teste sa žily vyprázdnia a bolesť sa neobjaví, pri pozitívnom teste sa objaví bolesť v končatine a varixy sa zväčšia. Svedčí to o uzávere hlbokého žilového riečiska a nefunkčných chlopniach. Trendelenburgov test robí sa pri pozitívnom Perthesovom teste a slúži k presnejšej lokalizácii insuficientných chlopní a spojok (Nejedlá, 2006). Zobrazovacie metódy pri ochoreniach žíl Ultrazvukové vyšetrenie sa využíva hlavne pri diagnostike flebotrombózy a chlopňovej insuficiencie žíl. Výsledkom vyšetrenia je Doplerovská krivka, ktorá registruje smer toku krvi po stiahnutí končatiny manžetou tlakomera, dvojrozmerná ultrasonografia, ktorá hodnotí lúmen žily a jej stlačiteľnosť a špeciálna dvojrozmerná ultrasonografia, ktorá farebne mapuje smer prúdu krvi v žilách panvy, kde sa nedá urobiť kompresia. Pletyzmografia detekuje zmeny objemu končatiny pri rôznych manévroch ako sú naloženie a následné uvoľnenie škrtidla alebo manžety na dolnú končatinu, v stoji, po cvičení a pod. Sleduje sa rýchlosť zmenšovania objemu končatiny po uvoľnení stiahnutia. Pri trombóze a insuficiencii je odtok krvi malý, preto sa objem končatiny zmenšuje pomaly. 81

17 Flebografia je kontrastné rtg vyšetrenie, pri ktorom sa pacientovi aplikuje jódová kontrastná látka do žily na hornej alebo dolnej končatine. Zobrazuje sa súčasne povrchový aj hlboký žilový systém, jeho spojky aj priechodnosť. Nevýhodou vyšetrenia je renálna toxicita kontrastnej látky, nebezpečenstvo vzniku alergickej reakcie a iatrogénna flebitída zo stagnácie kontrastnej látky. Rádioizotopová flebografia využíva fibrinogén značený jódom, alebo albumín značený technéciom, ktoré sa vychytávajú v trombe. Po aplikácii rádiofarmaka sa môže pacientovi súčasne urobiť perfúzna scintigrafia pľúc pri podozrení na pľúcnu embóliu (Štvrtinová et al., 2008). Laboratórne vyšetrovacie metódy - základné koagulačné screeningové vyšetrenia: trombocyty, APTT, PT (protrombinový čas), fibrinogen. - FM fibrinové monomery - TAT trombin antitrombinové komplexy D-dimer je to rozpadový produkt fibrínu, ktorý je dôkazom endogénnej spontánnej fibrinolýzy vzniknutého trombu. Pacienti s hodnotami pod 500 μg/l majú veľmi nízke riziko TEN, zvýšené hodnoty nad 500 μg/l môžu indikovať okrem prítomnosti fibrínu pri PE aj zápal, infekciu alebo nádorové ochorenie (Štvrtinová et al., 2008). 82

18 2. 2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s arteriálnou hypertenziou Arteriálna hypertenzia (AH) je stav, keď je u pacienta trvalé zvýšenie krvného tlaku nad hodnoty 140/90 mmhg, ktoré je zistené pri dvoch z troch meraní krvného tlaku za dodržania štandardných podmienok pri dvoch návštevách ambulancie (Sninčák, 2005) Vysoký krvný tlak postupne mechanicky poškodzuje endotel ciev, cez ktorý potom ľahšie prenikajú molekuly lipidov a spúšťa sa proces aterogenézy. Na poškodenie reaguje endotel hypertrofiou, rozvíjajú sa aterosklerotické zmeny a udržiava sa trvalá vazokonstrikcia (Aschermann, 2004). Tab. 2.3 Rozdelenie hypertenzie (zdroj Kapounová, G., 2007) Systolický TK (mm Hg) Diastolický TK (mm Hg) optimálny tlak < 120 a < 80 normotenzia a vysoký normálny tlak alebo hypertenzia > 140 a/alebo > 90 mierna hypertenzia a/alebo stredne závažná hypertenzia a/alebo ťažká hypertenzia 180 alebo 110 izolovaná systolická hypertenzia 140 a < 90 Etiológia a klinický obraz Delenie podľa príčin sa AH delí na: esenciálnu (primárnu) pri ktorej nie je známa vyvolávajúca príčina, známe sú rizikové faktory, ktoré zvyšujú riziko jej vzniku: genetická dispozícia, faktory životného štýlu (fajčenie, zvýšený príjem NaCl, nedostatok kália, kalcia a magnézia, obezita, alkohol, stres), porucha regulačných mechanizmov (prevaha vazokonstrikčných mechanizmov nad vazodilatačnými), sekundárnu, ktorá postihuje 5-10% hypertonikov, a jej príčinou sú najčastejšie ochorenia obličiek (renálna a renovaskulárna hypertenzia), kôry nadobličiek 83

19 (feochromocytom, Cushingov syndróm) a drene nadobličiek, ďalej to môže byť polieková hypertenzia, hypertenzia vzniknutá v tehotenstve (neskorá gestóza) a iné. Hypertenzná kríza (HK) je život ohrozujúci akútny stav, ktorý vyžaduje hospitalizáciu na jednotke intenzívnej starostlivosti. Tento stav je charakteristický náhlym zvýšením krvného tlaku (diastolický nad hodnotu 130 mmhg), ktorý môže viesť k poškodeniu alebo zlyhaniu životne dôležitých orgánov (CNS, KVS, obličky) emergentná hypertenzná kríza. Pri nej musí byť krvný tlak rýchlo znížený, antihypertenzíva sa podávajú parenterálnou cestou. Bezpečné hodnoty TK (diastola 100 až 110 mmhg) by sa mali dosiahnúť do jednej hodiny liečby. Ak nedôjde bezprostrednému poškodeniu orgánov jedná sa o urgentnú hypertenznú krízu a na rozdiel od emergentnej HK sa podávanie parenterálnej terapie neodporúča, pre možnosť výrazného poklesu TK. Cieľový diastolický tlak je možné dosiahnuť do 1 až 24 hodín po podaní perorálnych antihypertenzív (Sninčák, 2005). Delenie AH podľa orgánových zmien, ktoré vznikajú pod vplyvom hypertenzie: I. stupeň je bez orgánových zmien, prebieha väčšinou bez príznakov, môže sa vyskytovať bolesť hlavy, únavy, palpitácie, poruchy koncentrácie, poruchy pamäti, spánku. II.stupeň vznikajú orgánové zmeny bez funkčných porúch, srdce (hypertrofia ľavej komory), očné pozadie (hypertenzná angiopatia, edém papily), obličky (mierna proteinúria, zvýšený plazmatický kreatinin), cievy (ateroskleróza), príznaky sú ako pri prvom stupni, ale objektívne sa zisťuje hypertrofia ľavej komory (ECHO), preťaženie ľavej komory a vznik ľavostranného srdcového zlyhania, III. stupeň vznikajú orgánové zmeny s funkčnými poruchami na srdci, očnom pozadí, obličkách, CNS čo spôsobuje retinopatie až krvácanie do sietnice, hypertenzná encefalopátia, rôzne formy ICHS, ischemické ataky (parézy, ataxia, CMP), nefrosklerózu, chronická renálna insuficiencia a zlyhanie obličiek. IV. stupeň orgánové zlyhanie pri ktorom hrozí hypertenzná encefalopatia (bolesti hlavy, zvracanie, poruchy videnia, porucha vedomia, kŕčové stavy), kardiálne a renálne zlyhanie. 84

20 Pri vyšetrení pacienta je potrebné myslieť na fenomén bieleho plášťa, pretože až 30% pacientov má v ambulancii lekára vyšší tlak krvi ako v domácom prostredí. Preto je dôležité monitorovať TK opakovane, aby sa tento fenomén vylúčil (Šafránková, Nejedlá, 2005) Diagnostika Vyšetrenia, ktoré sú nevyhnutné u pacientov s hypertenziou: anamnéza, palpácia a auskultácia periférnych tepien, meranie TK v ľahu, v sede, v stoji, na dolných končatinách, vyšetrenie moča a sedimentu, ionogram, kreatinín v sére, hemoglobín, glykémia, lipidové spektrum, EKG, vyšetrenie očného pozadia. U pacientov s ťažšou hypertenziou je vhodné urobiť ECHO, rtg hrudníka, kyselinu močovú, vyšetrenie moču na bielkoviny. Pri podozrení na sekundárnu hypertenziu alebo rezistenciu na liečbu je potrebné doplniť vyšetrenia na jej zistenie. Liečba Cieľom liečby je znížiť TK pod 140/90 mmhg, u mladých ľudí a diabetikov pod /80-85 mmhg. Nefarmakologická liečba sa indikuje u pacientov na 3-6 mesiacov, ak sa TK neupraví, zahajuje sa farmakologická liečba. Cieľom nefarmakologickej liečby je: redukcia hmotnosti, obmedzenie prísunu soli (pod 5-6g denne), obmedzenie alkoholu (pod 30g/deň), nefajčenie, upravenie dyslipidémie a rizikových faktorov aterosklerózy, obmedzenie stresu a psychického napätia, zvýšenie fyzickej aktivity, zníženie liekov, ktoré zadržiavajú vodu v organizme (glukokortikoidy, nesteroidné antireumatiká, perorálna antikoncepcia). 85

21 Farmakologická liečba sa podáva ako monoterapia, alebo kombinácia viacerých antihypertenzív (dvoj a viac kombinácie liekov). Diuretiká najčastejšie sa používajú u starších pacientov s retenciou vody a sodíka pri srdcovej insuficiencii (opuchy, dýchavica), v kombinácii potencujú účinky ostatných antihypertenzív. Betablokátory znižujú pulzovú frekvenciu myokardu a tým pokles krvného tlaku, to zlepšuje prekrvenie myokardu čím sa znižujú jeho metabolické nároky. Sú kontraindikované pri bradykardii, srdcovom zlyhávaní, môžu spôsobiť spazmus priedušiek, preto sa nepodávajú pri bronchiálnej astme a chronickej bronchitíde. Blokátory kalciových kanálov zlepšujú prietok krvi ischemickým myokardom tým, že blokujú kalciový kanál v hladkej svalovine cievy a vyvolávajú vazodilatáciu, ktorá vedie k poklesu arteriálneho tlaku. Alfablokátory mierne znižujú LDL a zvyšujú HDL frakciu cholesterolu, preto sa podávajú hypertonikom s hyperlipoproteinémiou, s DM a s renálnou hypertenziou. Delia sa na centrálne pôsobiace alfablokátory, ktoré majú sedatívny účinok a využívajú sa nepokojných a psychicky napätých hypertonikov. Periférne pôsobiace alfablokátory môžu spôsobiť prudký počiatočný pokles TK, preto sa podávajú pri zahájení terapie na noc. Inhibítory ACE (inhibitory angiotenzin I konvertujúceho enzýmu) majú periférny vazodilatačný účinok tým, že blokujú tvorbu angiotenzínu II, ktorý vyvoláva vazokonstrikciu. Delia sa na : krátkodobé (2-3 krát denne), strednodobé (2 krát denne), dlhodobé (1 krát) denne). Priame vazodilatanciá nepatria medzi antihypertenzíva prvej voľby, sú indikované pri rezistentnej hypertenzii, podávajú sa v kombinácii s betablokátormi alebo diuretkami (Sninčák, 2005). Ošetrovateľský manažment u pacienta s arteriálnou hypertenziou Najčastejšie ošetrovateľské diagnózy Deficit informácií, vedomostí o ochorení, možných komplikáciách, liečebnom režime Porucha adaptácie na zmenu životného štýlu pri AH v súvislosti s novou žovotnou situáciou Akútna bolesť (hlavy, na hrudníku) v súvislosti s ischémiou Znížený srdcový výdaj v súvislosti poškodením ľavej srdcovej komory 86

22 Narušené prekrvenie tkanív (mozgu, obličiek) v súvislosti s hypertenziou Strach v súvislosti s nameraním vysokých hodnôt TK Porucha sexuality v súvislosti s liečbou AH Ciele ošetrovateľskej starostlivosti Podať pacientovi dostatočné množstvo informácií o ochorení, určiť mu priority vzhľadom k ochoreniu, viesť pacienta k posilneniu zdravia a úprave životosprávy. Motivovať pacienta k aktívnej spolupráci na liečbe, pravidelnému užívaniu liekov a k pravidelným kontrola u lekára. Naučiť pacienta alebo rodinného príslušníka správne merať TK U hypertonikov s komplikáciami zabezpečiť komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť a uspokojenie ich potrieb. Komplexná ošetrovateľská starostlivosť Príjem pacienta podľa stavu a stupňa AH Interné odd., JIS. Intervencie: - Odstrániť stresové faktory, ktoré u pacienta vedú k poruche adaptácie, zistiť spôsoby ako sa pacient vyrovnáva s ťažkosťami, komunikácia, spolupráca s rodinou, uplatniť psychologický prístup. - Sledovať fyziologických funkcií minimálne 3 krát denne, výber vhodnej manžety pri meraní TK obvod ramena do 33cm šírka manžety 12,5 cm, R M cm, R nad 41 M 18cm. - Zaistiť diétu, ktorá má obmedzenú soľ, nevhodné sú údeniny, polievky zo sáčku, konzervy, dochucovadlá, u obéznych pacientov redukčná diéta, vylúčenie kávy, čierneho čaju, obmedziť príjem potravín s vysokým obsahom cholesterolu. Vhodné je biele mäso, ryby, zelenina, ovocie, celozrnné výrobky. - Pravidelne sledovať vyprázdňovanie stolice, zápcha zvlášť závažná u III.st. AH, vhodné potraviny, mierne preháňadlá laktulóza (Duphalak) alebo glycerínový čípok. - Podávať ordinované lieky zisťovanie nežiadúcich účinkov, antihypertenzíva môžu spôsobiť ortostatickú hypotenziu, preto sestra poučí pacienta o postupnej vertikalizácii. 87

23 - Uspokojovať základné potreby pacienta, ak už došlo k poškodeniu orgánov a ich funkcií a má obmedzenú sebestačnosť, motivovať ho k spolupráci a zapájať ho do sebaobslužných aktivít. - Pri hypertenznej kríze uložiť pacienta do Fowlerovej polohy, okamžite volať lekára, zaviesť periférny cievny katéter, intenzívne sledovať hodnoty TK. Edukácia docieliť, aby pacient pochopil, že liečba je celoživotná, a nesmie sa prerušiť, pravidelné návštevy u lekára, pravidelné užívanie liekov, dodržiavanie životosprávy, pohyb a rekreačné aktivity, zákaz fajčenia, obmedzenie alkoholu, kofeínu (max. 2 šálky), soli (6g denne), zníženie hmotnosti, self monitoring TK. 88

24 2.3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s aterosklerózou Ochorenia kardiovaskulárneho systému spôsobené aterosklerózou sú hlavnou príčinou smrti v populácii dospelých. Na Slovensku bola v roku 2000 štandardizovaná úmrtnosť na choroby obehovej sústavy v celej populácii 536/100 tisíc obyvateľov. Z toho na rôzne formy ischemickej choroby srdca (okrem infarktu myokardu) 291, infarkt myokardu 44 a cievne choroby mozgu 85. Na rozdiel od vyspelých krajín, ktoré v posledných 30 rokoch konštatujú postupný pokles úmrtnosti na ochorenia kardiovaskulárneho systému, je situácia na Slovensku opačná. Analýzy vývoja mortality ukazujú stúpajúci trend, najmä u mužov. Na tomto vývoji sa podieľa predovšetkým úmrtnosť na chronické formy ICHS, pretože úmrtnosť na akútny infarkt myokardu stagnuje až klesá (Fabián, 2005). Ateroskleróza je zmena v intime a medii tepien, ktorá je spôsobená nahromadením lipidov, sacharidov, krvných buniek, väziva a vápnika. Aterosklerotický proces sa nazýva aterogenéza a začína už v detstve. Rôzne tepny a ich úseky môžu byť postihnuté rôznymi stupňami aterosklerózy. Aterogenéza začína endotelovou dysfunkciou (mechanické alebo chemické poškodenie endotelu), ktorá spôsobuje jeho priepustnosť pre lipidové molekuly. Ďalšie zmeny sa delia na tri vývinové štádiá: I. štádium lipidový prúžok - vzniká prenikaním lipoproteínov do intimy (vnútorná výstelka cievy) a médie (hladká svalovina cievy). Niektoré lipidové prúžky vymiznú, ale niektoré prechádzajú do druhého štádia. II. štádium fibrózny plát vyskytuje sa medzi rokom, zasahuje do lúmenu cievy a zužuje ho. Začínajú sa objavovať prvé príznaky z nedokrvenia orgánov. Fibrózny plát tvoria bunky hladkých svalov, väzivo, lipoproteíny a makrofágy. Do tohto štádiá patria aj aterosklerotické pláty, ktoré vznikajú po 50. roku života a sú charakteristické aterómom, čo je dutina vyplnená žltkavou mastnou hmotou. Ak je horná vrstva príliš tenká môže vplyvom námahy alebo rozčúlenia prasknúť, pričom nastáva ďalšie štádium. III. štádium aterómový vred - vzniká po prasknutí aterómového plátu, kedy sa jeho povrchu začnú zhlukovať trombocyty s následným vznikom trombu, ktorý môže cievu ešte viac zúžiť alebo úplne uzavrieť (Žák, Petrášek et al., 2011). 89

25 Etiológia Príčiny vzniku aterosklerózy nie sú celkom jasné, známe sú rizikové faktory, ktoré rozvoj choroby urýchľujú a ich vplyv súvisí s ich kumuláciou, intenzitou a dĺžkou ich pôsobenia. Rizikové faktory sa rozdeľujú do dvoch skupín: neovplyvniteľné rizikové faktory: dedičná dispozícia dokázaný rodinný výskyt kardiovaskulárnych chorôb, pohlavie vyššie riziko u mužov, vek vyššie riziko u mužov nad 45 rokov, u žien nad 55. ovplyvniteľné rizikové faktory: hyperlipoproteinémia, hypertenzia (mechanické poškodenie endotelu), fajčenie (oxid uhoľnatý a nikotin poškodzujú endotel chemicky, nikotin vyvoláva vazokonstrkciu ciev, fajčenie zvyšuje zrážanlivosť krvi), diabetes melitus (urýchľuje aterogenézu), obezita centrálneho typu, psychosociálna záťaž (vyplavenie katecholamínov a kortizolu vplyvom stresu) mobilizuje zdroje energie z tkanív mastné kyseliny a glukózu. Ak sa nespotrebujú napríklad fyzickým výkonom, pretrváva ich zvýšená hladiny v krvi, čo pôsobí ako jeden z aterogénnych faktorov (Kolář et al., 2009) Tab. 2.4 Telesný stav vo vzťahu k BMI (zdroj Navrátil, L., 2008) BMI Telesný stav < 18,5 podváha 18,5 24,9 normálna hmotnosť 25,0 29,9 nadváha (zvyšovanie kardiovaskulárneho rizika) 30,0 34,9 obezita I. stupňa 35,0 39,9 obezita II. stupňa < 40 obezita III. stupňa, (ťažká, morbídna obezita) 90

26 Klinický obraz Príznaky súvisia s postihnutím jednotlivých tepien. Najčastejšie sú aterosklerózou postihnuté tieto tepny: mozgové poruchy pamäte, nesústredenosť, závrat, poruchy spánku, sluchu, CMP, koronárne ischemická choroba srdca brušná aorta impotencia mezenterické cievny ileus, renálne renovaskulárna hypertenzia tepny dolných končatín ischemická choroba dolných končatín Liečba Cieľom liečby je eliminovať rizikové faktory a zlepšiť endotelovú dysfunkciu. Základom liečebného prístupu sú režimové opatrenia zamerané na zmenu životného štýlu: nízkocholesterolová diéta používanie olivového oleja lisovaného za studena, konzumácia rýb, nasýtené mastné kyseliny (MK), ktoré sú v živočíšnych tukoch nahradiť nenasýtenými MK, ktoré obsahujú rastlinné tuky, konzumovať v strave 3 a 6 omega MK, ktoré znižujú lipidémiu, cholesterolémiu, vylúčenie fajčenia, zvýšenie pohybovej aktivity redukcia stresu. Farmakologická liečba Hypolipidemiká znižujú hladinu LDL (lipoproteíny, ktoré majú nízku hustotu a prenášajú cholesterol a fosfolipidy): statíny - znižujú syntézu LDL cholesterolu a zvyšujú koncentráiu HDL cholesterolu napr. Sortis, Lipostat, Zocor, fibráty zvyšujú odbúravanie cholesterolu napr. Lipanor, Lipanthyl, adsorbenty žlčových kyselín nevstrebávajú sa z čreva a na svoj povrch viažu žlčové kyseliny s cholesterolom, ktorý je potom vylúčený z čreva. Inhibitory ACE znižujú hladinu angiotenzínu II, tým spôsobujú vazodilatáciu, spomaľujú odbúravanie NO a stimulujú fibrinolýzu. 91

27 Amlodipin patrí medzi blokátory Ca kanálov, zlepšuje endotelovú dysfunkciu (Navrátil, 2008). Revaskularizačná liečba Revaskularizačná liečba myokardu je sa realizuje pomocou perkutánnej koronárnej intervencie (PCI) angioplastika so stentom (koronárna endoprotéza), alebo bez neho (pomocou balónika). Ďalšou možnosťou je veľký operačný výkon na srdci pomocou aortokoronárneho chirurgického premostenia bypassu, našitím žilných a arteriálnych štepov. PCI nie je radikálnym riešením pokračujúcej chronickej aterotrombózy v koronárnom riečisku. Je iba lokálnym liečebným zásahom, ktorý si vyžaduje komplexnú farmakologickú starostlivosť už v rámci prípravy na tento výkon a následne dlhodobo doživotne, spolu s kontrolou rizikových faktorov. Každý koronárny pacient, ktorý už podstúpil revaskularizáciu alebo nie, by mal byť liečený stratégiou B.A.S.I.C. ( B: betablokátor, A: antidoštičková liečba, S: statín, I: inhibítor angiotenzín-konvertujúceho enzýmu, C: kontrola rizikových faktorov). Mimoriadne dôležitá je sekundárna prevencia (v stratégii B.A.S.I.C písmeno C), ktorá spočíva v optimalizácii TK, ukončení fajčenia, liečbe a depistáži diebetes mellitus, liečbe hyperlipidémie, redukcii váhy, doriešení psychosociálneho stresu a zabezpečení primeranej fyzickej aktivity (Kapounová, 2007). Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s artériosklerózou sa líši od druhu postihnutia jednotlivých systémov. Títo pacienti sú hospitalizovaní z dôvodu zmien, ktoré vzniknú na cievach jednotlivých orgánov. Sestra volí ošetrovateľskú starostlivosť podľa orgánového systému, ktorý je postihnutý. Všeobecná starostlivosť o pacientov s artériosklerózou spočíva v účinnej liečbe hypertenzie, pravidelnom sledovaní hmotnosti a ak je to potrebné v jej redukcii, dodržiavaní nízkocholesterolovej diéty, zvýšení vlákniny v strave, vylúčení alkoholu a fajčenia. Nevyhnutný je aj pravidelný telesný pohyb, eliminácia stresových situácií, pravidelné užívanie liekov a pravidelné kontroly u lekára. 92

28 2.4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s ischemickou chorobou srdca Ischemická choroba srdca (ICHS) je definovaná ako nedokrvenosť myokardu, ktorá je spôsobená patologickým procesom v koronárnom riečisku. Ischémia sa objavuje vtedy, ak nároky na dodávku kyslíka prevážia možnosti perfúzie. Zvýšené nároky na kyslík sa objavujú po zvýšenej fyzickej námahe, zvýšením systolického tlaku alebo pri tachykardii. Ak sú koronárne artérie zúžené, bunky myokardu za zúžením nemajú dostatočný prísun kyslíka a energie a trpia nedokrvenosťou. Pri trvalom uzávere tepny bunky myokardu odumierajú. Ischemické bunky sa nedokážu dostatočne kontrahovať, nekrotické bunky sa nekontrahujú vôbec, čo má výrazný vplyv na výkon srdca (Žák, Petrášek et al., 2011). Etiológia Porucha perfúzie myokardu môže mať organický pôvod ( ateroskleróza, trombus, embólia, arteriitis, ), alebo funkčný pôvod (spazmus koronárnej tepny). Tieto príčiny sú často kombinované. Najčastejšou príčinou ischémie je aterosklerotický plát, ak má poškodený povrch endotelu často dôjde k vzniku trombu nad týmto plátom a k uzavretiu tepny (akútny infarkt myokardu). K rizikovým faktorom ktoré zvyšujú riziko vzniku ICHS patria: hypertenzia, porucha lipidového metabolizmu, fajčenie, diabetes melitus, obezita, nedostatok fyzickej aktivity, stras, pozitívna rodinná anamnéza, mužské pohlavie a ďalšie. Klinický obraz Klinické príznaky sa odvíjajú od rozsahu ischémie, prípadne nekrózy a líšia sa od veľkosti uzáveru a rýchlosti vzniku. Základné delenie ICHS je na formy: akútne (nestabilné) náhla smrť, čo je náhla zástava obehu, ku ktorej dochádza bez varovných príznakov. Spôsobuje ju najčastejšie komorová tachykardia, fibrilácia komôr alebo srdcová ruptúra. Potom je to akútny koronárny syndróm, ku ktorému patrí infarkt myokardu a nestabilná angina pectoris, chronické (stabilné) stabilná angina pectoris (námahová), srdcové zlyhanie (srdce zlyháva ako pumpa), arytmie (porucha tvorby a vedenia elektrického vzruchu). 93