ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA
|
|
- Τασούλα Κόρακας
- 7 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 16. kapitola ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA Jana Plevková Definícia a poznatky z fyziológie Ischemická choroba srdca je akútna alebo chronická porucha funkcie srdca, ktorá vzniká na podklade nedostatočného prietoku krvi myokardom pri poškodení koronárnych tepien, spravidla koronárnou aterosklerózou. Pre prácu kardiomyocytov je nevyhnutná kontinuálna dodávka metabolických substrátov, ale hlavne kyslíka, pretože srdce je striktne aeróbny orgán to znamená, že energiu vo forme ATP získava len v prítomnosti kyslíka. Srdce v pokoji spotrebuje až 75 % O 2 obsiahnutého v krvi koronárnych artérii a ďalšie zvyšovanie jeho prísunu je možné len zvýšením prietoku krvi. Teda medzi spotrebou kyslíka myokardom a prietokom krvi koronárnym riečiskom je lineárny vzťah. Pre prácu myokardu je nevyhnutné, aby boli v rovnováhe dva základné parametre a to je spotreba kyslíka myokardom a možnosti koronárnej cirkulácie na jeho dodanie. Faktory, ktoré určujú spotrebu kyslíka myokardom sú frekvencia srdca, kontraktilita a napätie stien myokardu, faktory ovplyvňujúce dodávku koronárnym riečiskom sú hlavne perfúzny tlak v koronárnych artériách a odpor koronárnej cirkulácie. Pri pomerne konštantnom tlaku v systémovej cirkulácii je zrejmé, že zmena dodávky kyslíka do myokardu sa bude realizovať predovšetkým prostredníctvom zmeny polomeru koronárnych tepien. Možnosti koronárnej cirkulácie sú za fyziologických okolností prispôsobené na zabezpečovanie optimálnej dodávky kyslíka pracujúcim kardiomyocytom. Rozhodujúci význam pre prietok krvi má tlakový gradient medzi tlakom na začiatku a konci koronárneho riečiska. Pre koronárne cievy ďalej platí, že prietok krvi je ovplyvnený tlakom, ktorý počas systoly vytvára srdcový sval, a ktorý výrazne zvyšuje odpor koronárnych ciev. Tento tlak je rôzny v závislosti od srdcového cyklu, ako aj od oddielu srdca a vrstvy jeho steny. Koronárny prietok je regulovaný viacerými mechanizmami: autoregulácia umožňuje zachovať konštantný prietok krvi aj pri zmenách perfúzneho tlaku v koronárnych artériách, ak sa tieto zmeny pohybujú v rozsahu hodnôt tlakov mmhg. Metabolicko humorálna
2 regulácia prietoku má najväčší význam. Pri zvýšení metabolizmu myokardu sa uvoľňujú látky, ktoré pôsobia lokálne na hladkú svalovinu koronárnych ciev a vyvolávajú vazodilatáciu, čím sa zvýši prietok krvi a upraví sa dodávka O 2. Uplatňuje sa tu najmä adenozín (premena ATP na ADP) ktorý vzniká pri nedostatku kyslíka a nedostatočnej intenzite oxidatívnej fosforylácie, po väzbe na príslušné purínergné receptory na hladkých svalových bunkách koronárneho obehu vyvoláva vazodilatáciu. Zároveň sa uvoľňuje oxid dusnatý (NO), ktorý vazodilatáciu zosilňuje. Pri zvýšených nárokoch a nedostatočnej dodávke substrátov a kyslíka sa v myokarde tvoria a hromadia koncové produkty metabolizmu, t. j. CO 2, laktát, ióny H + a K + s vazodilatačným účinkom. Nervová regulácia prietoku koronárnymi artériami má menší význam. Príčiny a mechanizmy vedúce k ischémii myokardu Ischémia myokardu je dôsledkom nedostatočného prívodu krvi, čo vedie k poruche rovnováhy medzi dodávkou O 2 a jeho potrebou v myokarde. Táto nerovnováha vzniká buď redukciou až zastavením koronárneho prietoku alebo zvýšením požiadaviek myokardu na kyslík, najčastejšie oboma mechanizmami súčasne. Priesvit koronárnej artérie môže byť zredukovaný o 70 až 80 % bez toho, aby u pacienta v pokoji vznikla ischémia myokardu. Ak sa však u takého pacienta zvýši spotreba O 2 v myokarde (napr. fyzickou alebo psychickou záťažou), dochádza k ischémii myokardu aj s klinickými prejavmi. Rozsah ischémie myokardu závisí od miesta zúženia koronárnych ciev, od kvality a rozsahu kolaterálnej cievnej siete. Môže byť malý (mikroischémia), až po rozsiahly, postihujúci podstatnú časť, napríklad ľavej komory. Intenzita ischémie myokardu môže varírovať od miernej po veľmi silnú, v závislosti od tesnosti stenózy, trvania uzáveru tepny, kvality kolaterálneho obehu a záťaže myokardu v čase vzniku koronárnej príhody. Trvanie ischémie myokardu - môže byť len krátkodobá, prechodná ischémia, alebo trvajúca dlhšiu dobu, môže sa opakovať, môže byť trvalá. Najčastejšou príčinou vedúcou k ischémii myokardu je ateroskleróza koronárnych artérií a jej dôsledky. Vo všeobecnosti je možné aterosklerotické lézie pláty rozdeliť na dva druhy a to pláty s malým obsahom lipidov v ich jadre, avšak s pomerne pevnou fibromuskulárnou čiapkou (stabilné pláty) ktoré postupne narastajú v koronárnych tepnách a spôsobujú vznik tzv. hemodynamicky významnej stenózy (oklúzia viac ako 75% priemeru artérie). Pevná fibromuskulárna čiapka je príčinou, že tieto pláty nepodliehajú často komplikáciám a ich prítomnosť je zodpovedná za vznik tzv. chronických foriem ischemickej choroby srdca
3 (zjednodušene môžeme uvažovať, že prítomnosť stabilných plátov stabilná angina pektoris). Pláty, ktoré sú bohaté na lipidy, hoci sú makroskopicky menšie, a nedosahujú veľkosť hemodynamicky významných plátov sú nebezpečnejšie. Majú veľmi slabý fibromuskulárny obal, a jadro bohaté na lipidy s vysokou aktivitou makrofágov v pláte. Nazývajú sa aj nestabilné pláty, čo opisuje ich pohotovosť k vzniku komplikácií ako je ruptúra plátu, krvácanie do plátu či embolizácia častí plátu distálnejšie. Obr.1 Vznik a vývoj aterosklerotického plátu v koronárnych artériách. Zjednodušene opäť môžeme uvažovať, že prítomnosť nestabilných plátov predisponuje k vzniku akútnych koronárnych syndrómov ako je nestabilná angina pectoris a infarkt myokardu. Príčinou vzniku myokardiálnej ischémie je aj spazmus koronárnych artérií, ktorý je dôsledkom nerovnováhy v produkcii prokonstrikčných a prodilatačných signálnych molekúl, ku ktorej dochádza v rámci endotelovej dysfunkcie. Najčastejšou príčinou akútnych koronárnych syndrómov (nestabilná angina pektoris a infarkt myokardu) je trombóza koronárnej tepny, ktorá vzniká na podklade ruptúry aterosklerotického plátu. Ruptúra nestabilného plátu vzniká v dôsledku zvýšenej aktivity makrofágov v pláte, ktoré produkujú rôzne proteolytické faktory, mechanických síl na stenu cievy ako je vysoký krvný tlak, náhle zmeny lúmenu cievy a pohyby cievy pri činnosti srdca. Ruptúrou plátu dochádza k poškodeniu jeho povrchu, odhaleniu kolagénu a tkanivového faktora, následne k ich kontaktu s cirkulujúcou krvou, čím sa iniciuje proces formovania trombu. Proces formovania trombu ovplyvňujú lokálne a systémové trombogénne faktory. Trombus môže byť malý a uzáver cievy intermitentný, čo vedie k vzniku nestabilnej anginy pektoris (ischemická bolesť na hrudi, novovzniknutá, nezávisle od fyzickej aktivity,
4 neustupujúca do 15 min po podaní nitrátov v pokojovom režime). Ak je trombóza masívnejšia a oklúzia cievy perzistentná dochádza po 20 min k vzniku ireverzibilného poškodenia kardiomyocytov v príslušnej oblasti zásobovanej okludovanou vetvou akútnemu infarktu myokardu. Tento nález sa potvrdí na základe klinickej prezentácie, EKG a laboratórneho vyšetrenia tzv. myokardiálnych markerov. Obraz pri elektrokardiografickom vyšetrení je dôležitý pre ďalší klinický manažment pacienta, preto je vždy potrebné rozlišovať akútne koronárny syndrómy s eleváciiou ST segmentu (STEMI) a akútne koronárny syndrómy bez tejto elevácie (non STEMI), ktoré nepriamo poukazujú na závažnosť postihnutia steny komory. Tiež je dôležité sledovať lokalizáciu typických znakov v 12 zvodovom EKG, čo poukazuje na lokalizáciu ischemického ložiska (anteroseptálne, diafragmatické, či laterálne uloženie infarku). Dôsledky ischémie Bunky myokardu sa stávajú ischemickými už po 10 s od zastavenia prietoku krvi. Včasné dôsledky ischémie sú zníženie produkcie ATP a kontraktility, vystupňovaná glykogenolýza, intracelulárna acidóza, extracelulárna hyperkalémia ktoré v konečnom dôsledku ovplyvnia rozloženie iónov na membráne kardiomyocytov a tak ovplyvnia ich pokojový membránový potenciál (východiskový potenciál ak ide o bunky prevodového systému). Po niekoľkých minútach ischemické bunky strácajú schopnosť kontrahovať sa, prevládajú v nich anaeróbne metabolické procesy, hromadí sa laktát, bunky sú edematózne, pretože sodík nie je ATP ázou prečerpávaný z buniek, a spolu s ním sa v bunkách hromadí voda, v bunkách sa znižuje množstvo glykogénu a objavujú sa aj ultraštrukturálne zmeny, ktoré sú spočiatku reverzibilné. Kardiomyocyty zostávajú viabilné približne 20 min po začiatku úplnej ischémie počas tohto obdobia je možná reštitúcia ich funkcie ad integrum poškodenie je zatiaľ reverzibilné v prípade že sa do 20 min obnoví perfúzia. Po tomto intervale dochádza k ireverzibilnému poškodeniu buniek naruší sa aj ich štruktúra na úrovni organel a vyvinie sa ischemická nekróza infarkt myokardu. V myokarde sa vytvárajú tri zóny, zóna ischémie, zóna poškodenia a zóna nekrózy. Uvedené zóny sa odlišujú závažnosťou poškodenia kardiomyocytov a majú aj rozdielne prejavy na EKG zázname, pretože majú rozdielne elektrofyziologické vlastnosti. Nedostatok kyslíka a energie vo forme ATP negatívne ovplyvní obe aktivity kardiomyocytov a to elektrofyziologickú aktivitu (schopnosť tvoriť a prevádzať vzruchy)
5 a mechanickú aktivitu (schopnosť kontrakcie a relaxácie). Zmeny elektrofyziologických parametrov sú dôsledkom nedostatku ATP, porúch iónovej rovnováhy, akumulácie metabolických produktov, tvorby radikálov a uvoľnenia neurotransmiterov z nervových zakončení. Dochádza k nasledovným zmenám: zníženiu pokojového potenciálu smerom k nule - v dôsledku úniku K + extracelulárne, spomaleniu a zníženiu nástupnej hrany akčného potenciálu, zmenám trvania AP, zmenám excitability, trvania refraktérnej fázy, vzniku abnormálnej automácie, poruche vedenie vzruchu z bunky na bunku (uncoupling), zmenám vodivosti ischemických buniek Obr. 2 Tri zóny akútnej ischémie myokardu Uvedené zmeny v oblastiach myokardu postihnutého ischémiou vedú k vzniku arytmogénneho substrátu pre následné poruchy tvorby a vedenia vzruchov. Najčastejšie prejavy porúch elektrofyziológie myokardu sú výskyt komorových extrasystol, komorových tachyarytmií a porúch prevodu vzruchu (AV blokády a ramienkové blokády) v závislosti od lokalizácie ischemického ložiska. Z hľadiska mechanickej čerpacej schopnosti myokardu dochádza tiež k poruchám. Kontraktilita kardiomyocytov sa znižuje už niekoľko sekúnd od začiatku ischémie a pokračuje až do vzniku úplnej kontrakčnej dysfunkcie po 3-5 min. Po min ischémie vzniká ischemická kontraktúra postihnutého myokardu. Predpokladá sa, že na vzniku porúch kontraktility sa podieľajú dva mechanizmy a síce zníženie ponuky a dostupnosti vysoko energetických fosfátov, ktoré sú nevyhnutné na kontrakciu kardiomyocytov a druhým mechanizmom je rýchlo
6 sa vyvíjajúca intracelulárna acidóza. Nadbytok protónov intracelulárne vedie k poruchy väzby Ca ++ na myofibrily. V dôsledku zníženej kontraktility sa ischemická časť steny komory pohybuje pri systole aj diastole menej ako neischemický myokard (hypokinéza), nepohybuje sa vôbec (akinéza), alebo sa pohybuje paradoxne (dyskinéza). Paradoxné pohyby postihnutej časti komory môžu viesť k vzniku závažnej komplikácie infarktu myokardu a to aneuryzma cordis. Kontraktilita nepostihnutého myokardu je zvýšená vplyvom vyplavených katecholamínov (kompenzuje zníženú kontraktilitu postihnutých častí). Súčasne s kontrakčnou dysfunkciou dochádza aj k dysfunkcii relaxačnej a znižuje sa poddajnosť komôr. Tieto zmeny sa prejavia na celkovej čerpacej výkonnosti myokardu (tlakovo objemová krivka). Symptómy a príznaky, klinická prezentácia ischemickej choroby srdca Typickým symptómom ischemickej choroby srdca je stenokardia ischemická bolesť na hrudníku, pálivá, zvieravá, tlaková, lokalizovaná za sternom, vyžarujúca do krku, ľavého ramena, sánky, do chrbta, do brucha, sprevádzaná vegetatívnou symptomatológiou (nauzea, zblednutie, potenie). Ak trvá do 15 minút a vymizne v pokoji a podaní nitrátov hovoríme o stabilnej angine pectoris, ak trvá viac ako 15 min a nereaguje na pokoj a nitráty ide o nestabilnú anginu pektoris. Bolesť vzniká na základe pôsobenia humorálnych faktorov (anaeróbnych metabolitov vznikajúcich v ischemickom tkanive kálium, protóny, adenozín na vágové nociceptívne vlákna inervujúce myokard). Bolesť vznikajúca pri ischemickej chorobe srdca môže byť modifikovaná rôznymi faktormi ako je vek, pohlavie, neuropatia (tichá ischémia nebolestivá forma ICHS), rozsahom ischemického poškodenia, jeho lokalizáciou, použitím liekov, alkoholu, a ďalšími prejavmi ako napríklad zvracanie čím môže imitovať náhlu brušnú príhodu, gastritídu alebo aj iné ochorenia. Nie je možné bolesť na hrudi bagatelizovať a každá bolesť na hrudníku musí byť považovaná za potenciálny symptóm poškodenia myokardu a až klinické, EKG a laboratórne potvrdenie resp. vylúčenie diagnózy je relevantné!!! Ďalšie symptómy a príznaky sú nauzea a zvracanie tieto sa objavujú hlavne pri diafragmatickej lokalizácii ischemického ložiska a sú spôsobené silnou aktiváciou vágu. Potenie, zblednutie, náhla hnačka sú tiež dôsledkom robustnej aktivácie vegetatívneho nervového systému. Ak zlyháva čerpacia schopnosť ľavej komory, dochádza k pľúcnej kongescii a z nej
7 vyplývajúcej dýchavice až akútneho pľúcneho edému. Pri rozsiahlom poškodení myokardu (viac ako 40% kardiomyocytov ľavej komory) vzniká kardiogénny šok. Okrem toho klinický obraz modifikuje silná afektívna zložka ako je pacientova úzkosť a strach zo smrti. Činnosť srdca môže byť aj rýchla aj pomalá v závislosti od prítomnosti a typu porúch tvorba a prevodu vzruchov, ktoré vznikajú v dôsledku ischémie, rovnako nie je možné predpokladať hodnoty tlaku krvi, ktoré sú ovplyvnené jednak systolickým vývrhovým objemom a periférnou cievnou rezistenciou avšak stres, bolesť a ďalšie vegetatívne zmeny môžu tieto hodnoty modulovať. Vždy je však nutné tieto hodnoty monitorovať napríklad podanie nitrátov je kontraindikované pre veľmi nízkom tlaku a podobne. Z klinického hľadiska je veľmi dôležité u každého pacienta s bolesťou na hrudníku zabezpečiť získanie 12 hodinového EKG. Perakútne zmeny v podobe vysokého tzv. koronárneho T sa zaznamenajú len zriedka, najčastejšie sa podarí zachytiť elevácie ST segmentu vo zvodoch nad ložiskom a depresie ST segmentu v zvodoch, ktoré sú k tomuto miestu tzv. zrkadlovo obrátené. Elevácie (depresie) ST segmentov vznikajú na základe prítomnosti dvoch, alebo viacerých oblastí myokardu, ktoré majú rozličné elektrický potenciál a tento rozdiel potenciálov dáva vznik tzv. ranového prúdu. Nekróza kardiomyocytov sa potvrdí aj prostredníctvom biochemického nálezu markerov myokardiálneho poškodenia, ktoré potvrdzujú, že došlo k porušeniu integrity buniek a uvoľneniu týchto markerov do systémovej cirkulácie. Ide o AST, CK MB a tropnín T. Reperfúzne poškodenie myokardu Primárna reperfúzna terapia, vrátane perkutánnej koronárnej intervencie a trombolýzy, sú štandardné liečebné postupy pri akútnych koronárnych syndrómoch. Okamžitá obnova prietoku krvi a dodávky kyslíka do ischemického myokardu limituje veľkosť infarktu a redukuje mortalitu. Paradoxne, obnovenie krvného zásobenia môže často vyústiť do ďalšieho poškodenia srdca a zhoršenia funkcie myokardu označovaného ako reperfúzne poškodenie. Keďže ischémia je nasledovaná buď spontánnou alebo terapeutickou reperfúziou, nie je možné presne definovať, ktoré zmeny sú ešte dôsledkom ischémie, a ktoré sa pripisujú už reperfúzii. Z experimentálnych poznatkov vyplýva, že na vzniku reperfúzneho poškodenia sa podieľajú nasledovné mechanizmy: akumulácia anorganického fosfátu (Pi) spôsobená degradáciou ATP a nedostatočnou tvorbou nových makroergických fosfátov, nadmerná tvorba
8 reaktívnych foriem kyslíka, intracelulárne preťaženie vápnikom a protónmi vodíka, otvorenie mitochondriálnych transportných pórov a aktivácia mitochondriálnej apoptotickej kaskády Nadmerná tvorba kyslíkových radikálov v mitochondriách vyplýva zo zmien biochemických procesov (zmena hladín NADH, kyslík nevstupuje do oxidačných procesov, ale jeho ponuka po obnovení perfúzie vedie k tvorbe voľných radikálov). Reaktívne formy kyslíka vedú k peroxidácii lipidov, proteínov a DNA, pričom najdôležitejšie je poškodenie membrán vnútrobunkových organel, ako aj membrány kardiomyocytov. Nedostatok ATP v bunke vedie k jej preťaženiu vápnikom (viazne odčerpanie vápnika do sarkoplazmatického retikula a extracelulárne) a preťaženiu bunky protónmi (viazne odčerpanie cez H + Na + transportér). Výsledkom týchto procesov je otvorenie PTP pórov mitochondriálnych membrán a aktivácia procesu apoptózy. Príkladom reperfúzneho poškodenia je fenomén omráčenia myokardu myokard po obnovení perfúzie a dodávke kyslíka vykazuje kontrakčnú dysfunkciu. Táto je spôsobená zmenou senzitivity myofilament na vápenaté ióny. Experimentálne dôkazy poukazujú na to, že superoxidový radikál priamo znižuje senzitivitu myofilamemnt na vápnik a tým aj silu kontrakcie, čo môže pretrvávať niekoľko dní až týždňov po ischemickom poškodení myokardu. Znížená kontraktilita je súčasťou ďalšieho fenoménu hybernujúceho myokardu pričom v tomto prípade nejde o reperfúzne poškodenie, ale o adaptáciu a down reguláciu funkcie myokardu jeho prispôsobenie sa zníženým dodávkam kyslíka v dlhodobých podmienkach. KAZUISTIKY Kazuistika 1 66 ročný pacient bol prijatý s bolesťou v epigastriu, nauzeou a pocitom na odpadnutie po niekoľko hodín trvajúcich dyspeptických ťažkostiach. Nezvracal, nekolaboval, neudáva žiadnu diétnu chybu. Lieči sa 10 rokov na cukrovku (je na diéte a berie perorálne antidiabetiká), má nadváhu, opakovane sa snažil schudnúť, avšak vždy pribral na svoju pôvodnú hmotnosť. Lieči sa aj na vysoký krvný tlak (Concor Combi, Telmisartan). Okrem týchto liekov berie Anopyrin, lebo mu ho predpísala internistka. Fyzickú námahu toleruje horšie, rýchlo sa zadýcha, čo pripisuje svojej obezite. Rodinná anamnéza je pozitívna na DM druhého typu, matka sa liečila na
9 cukrovku, a mala očné komplikácie, zomrela na cievnu mozgovú príhodu vo veku 77 rokov, otec zomrel v dôsledku úrazu. Objektívne vyšetrenie Pacient orientovaný, komunikuje, poloha v sede, netoleruje horizontálnu polohu, zvýšene sa potí, je bledý, dýchavičný. Je obézny. Výška 168 cm, hmotnosť 109 kg, obezita typu jabĺčko. TK 100/70 torr, pulz 44/min, frekvencia dýchania 20/min, rýchlejšie, plytké dýchanie v.s. pre bolesti epigastria. Diuréza v norme. Dýchanie vezikulárne, akcia pravidelná, 44 min, prítomný systolický šelest na hrote s propagáciou do axily, zvýrazňuje sa v ľahu na ľavom boku (novo diagnostikovaný, nie je záznam v dokumentácii). Brucho vyšetrené len čiastočne pre obezitu, a sčasti aj preto, že pacient si netoleruje horizontalnu polohu. Brucho nie je palpačne bolestivé v epigastriu, dolné končatiny bez edémov. Pacientovi bolo štandardne natočené 12 zvodové EKG, ktoré odhalilo elevácie ST segmentov vo zvodoch II. III, a avf, depresie ST vo zvodoch V2 a avl. Pacient bol okamžite prevezený na jednotku invazívnej kardiológie s cieľom spriechodniť koronárnu artériu, ktorej oklúzia viedla k infarktu myokardu. ECHO srdca vykonané na oddelení urgentného príjmu odhalilo že dutiny srdca nie sú dilatované, je prítomnám mierna dysfunkcia ľavej komory s hypokinézu diafragmatickej steny ľavej komory a priľahlej časti atrioventrikulárneho septa. Počas systoly komory bol detegovaný regurgitačný prúd na mitrálnom ústí a hypokinéza chlopňového aparátu. EF ľavej komory 55%. Obr. 3 Ekg pacienta Obr. 4 Echo srdca pacienta Laboratórne vyšetrenia statim Na 135 mmol/l, K 4,3 mmol/l, Cl 98 mmol/l, Kreatinin 79 umol/l, urea 4,2 mmol/l, ph 7,22 BE -6, HCO3 16 mmol/l, po2 18,2 kpa, pco2 3,9kPa, TnI 0,2 ng/ml, CK MB 5,0 ug/l,
10 CRP 22 mg/l Otázky a úlohy 1. Typickým prejavom ischémie myokardu je stenokardia. Vysvetlite, prečo pacient udával výskyt ťažkostí v epigastriu? Ktoré faktory sa môžu podieľať na modulácii bolesti? 2. Vysvetlite, prečo laboratórny vyšetrenie nezistilo zvýšené hladiny myokardiálnych markerov? 3. Ako by ste vysvetlili nález systolického šelestu na hrote srdca ak viete, že ECHO odhalilo mitrálnu regurgitáciu? Akým mechanizmom mohlo dôjsť k poškodeniu chlopne? 4. Aké mechanizmy môžu viesť k vzniku bradykardie u tohto konkrétneho pacienta? 5. Ako sa nazýva súčasný výskyt obezity androidného typu, inzulínovej rezistencie, a hypertenzie? Vysvetlite vzťahy medzi uvedenými procesmi. Kazuistika ročný muž vyhľadal lekára až po dva dni trvajúcej tlakovej bolesti na hrudníku šíriacej sa do oblasti krku a chrbta. Pacient opakovane zvracal. S dýchaním nemal ťažkosti. Jeho osobná anamnéza bola pozitívna na hypertenziu, liečil sa na vertebrogénny algický syndróm (VAS) v lumbosakrálnej oblasti. V minulosti neprekonal IM ani NCMP. Pacient bol dlhoročný fajčiar, ale posledný rok nefajčí. Objektívne vyšetrenie Pacient pri vedomí, orientovaný, eutrofický (výška: 175 cm, hmotnosť: 78 kg), hydratovaný, zrenice izokorické, orientačne neurologicky v norme, karotídy bilaterálne hmatné bez šelestov, náplň jugulárnych vén primeraná. Dýchanie bolo eupnoické, vezikulárne bez vedľajších dýchacích fenoménov. Akcia srdca pravidelná, ozvy bez šelestov, TK: 100/70 Torr, FS: 70/min, brucho nebolestivé priehmatné, periumbilikálne hmatná pulzácia, bez rezistencie, tapottement bilaterálne negatívny. Dolné končatiny bez edémov, Homansov príznak bilaterálne negatívny, pulzácia aa. femorales bilaterálne hmatná.
11 Obr. 5 Ekg pacienta Následne bolo zrealizované EKG vyšetrenie), s nálezom patologického Q-kmitu a elevácií STsegmentu v II., III. a avf zvodoch, a taktiež invertovaná T-vlna v príslušných zvodoch. Nález poukazuje na subakútny STEMI spodnej steny. Hodnoty kardiošpecifického troponínu I boli pozitívne 10 ng/ml. Transtorakálnym echokardiografickým vyšetrením (TTE) srdca bola zobrazená akinéza spodnej a zadnej steny, hypokinéza laterálne, diastolická dysfunkcia 1 typu, PK dilatovaná, systolická dysfunkia ĽK a EF=40%. Pre pretrvávajúce stenokardie pošas nasledujúcich dvoch dní bola vykonaná re-koronarografia cez pravú artériu brachialis s nálezom distálneho uzáveru pravej koronárnej artérie s náznakom plnenia sa periférie cez heterokolaterály a nerovnosti ramus circumflexus ACS do 50%. Následne bola odporučená konzervatívna terapia s pravidelnými ECHO kontrolami srdca. Obr. 6 Obraz koronarografie pacienta Otázky a úlohy 1. Identifikujte symptómy a znaky typické pre ischemickú chorobu srdca 2. Vysvetlite mechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku bolesti a jej následného vyžarovania 3. Ktoré markery je možné využiť na stanovenie prítomnosti nekrózy kardiomyocytov a aká je dynamika produkcie týchto markerov? 4. Aké komplikácie môžu vznikať v dôsledku prítomnosti reziduálneho trombu?
12 Kazuistika ročná pacientka sa zobudila o hodine pre zvieravú bolesť na hrudníku, ktorá sa šírila do ľavej lopatky a ľavej hornej končatiny. Pociťovala nauzeu, ale nezvracala. Ráno o 8.00 navštívila lekára, ktorý ju vyšetril a odoslala do nemocnice, kde bol diagnostikovaný infarkt myokardu. Pacientka má v anamnéze ochorenia ako arteriálna hypertenzia (WHO III), dyslipidémia a diabetes mellitus typ 2 (od r. 1987, momentálne na inzulíne + PAD). Pri vyšetrení zisťujeme, že pacientka má vysoký BMI, pri výške 157 cm má hmotnosť 74 kg, je orientovaná, afebrilná, koža bez cyanózy a ikteru, náplň jugulárnych vén primeraná, TK= 110/70 Torr, FS 80/min., akcia srdca pravidelná, dýchanie čisté vezikulárne, eupnoe, dolné končatiny bez edémov, Homansov príznak obojstranne negatívny. Pri nasnímaní štandardného 12 zvodového ekg nachádzame nález svedčiaci pre infarkt postihujúci diafragmatickú stenu srdca. Troponín I = 0,45 ng/ml (norma do 0,04) a CK MB=0,66 μkat/l (norma do 0,4). Obr. 7 Diafragmatický infark myokardu pacientky ECHO zistená hypokinéza spodnej steny a bazálnej časti IVS, EF ĽK= %. U pacientky bola následne zahájená liečba : Anopyrin 400 mg, Klopidogrel 6x75 mg, Heparín j i.v. a zaistený prevoz na katetrizačné pracovisko. Pacientke bola vykonaná urgentná selektívna koronarografia, pri ktorej bol zistený uzáver pravej koronárnej artérie (PKA) v jej strednej časti chýba naplnenie kontrastnou látkou. Realizovaná trombextrakcia katétrom a následne do miesta uzáveru implantovaný stent, čím sa PKA spriechodnila.
13 Obr. 8 Koronarografický obraz uzáveru pravej koronárnej artérie (vĺavo) a jej spriechodnenie zavedením stentu (vpravo) Otázky a úlohy 1. Identifikujte symptómy a znaky typické pre ischemickú chorobu srdca 2. Vysvetlite, ktoré z ochorení pacientky prispievajú v vzniku a progresii koronárneho postihnutia? 3. Ktoré nálezy na EKG zázname považujete za dôležité pre diagnostiku akútneho infarktu myokardu? Vysvetlite akým mechanizmom vznikajú. 4. K akým zmenám mechanickej činnosti a elektrofyziologických vlastností myokardu dochádza pri ischémii kardiomyocytov? 5. Sú na EKG zázname pacientky nálezy svedčiace pre poruchu tvorby, alebo prevodu vzruchov?
Matematika Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie
Matematika 2-01 Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie Euklidovská metrika na množine R n všetkých usporiadaných n-íc reálnych čísel je reálna funkcia ρ: R n R n R definovaná nasledovne: Ak X = x
Διαβάστε περισσότεραDisekcia aorty (kazuistika)
Konferencia 6. Pelhřimovský podvečer 29. - 30.10.2010 Disekcia aorty (kazuistika) Táňa Bulíková¹, Július Hodosy², ¹ Life Star Emergency, s.r.o. ZZS, Limbach, Školiace pracovisko SZU - Bratislava, ² FNsP
Διαβάστε περισσότεραEkvačná a kvantifikačná logika
a kvantifikačná 3. prednáška (6. 10. 004) Prehľad 1 1 (dokončenie) ekvačných tabliel Formula A je ekvačne dokázateľná z množiny axióm T (T i A) práve vtedy, keď existuje uzavreté tablo pre cieľ A ekvačných
Διαβάστε περισσότερα15. kapitola ATÉRIOVÁ HYPERTENZIA. Miloš Tatár
15. kapitola ATÉRIOVÁ HYPERTENZIA Miloš Tatár Artériová hypertenzia sa definuje ako stále zvýšenie hodnôt artériového krvného tlaku, pri ktorom systolický tlak je vyšší ako 140 mmhg a diastolický tlak
Διαβάστε περισσότερα3. Striedavé prúdy. Sínusoida
. Striedavé prúdy VZNIK: Striedavý elektrický prúd prechádza obvodom, ktorý je pripojený na zdroj striedavého napätia. Striedavé napätie vyrába synchrónny generátor, kde na koncoch rotorového vinutia sa
Διαβάστε περισσότεραM6: Model Hydraulický systém dvoch zásobníkov kvapaliny s interakciou
M6: Model Hydraulický ytém dvoch záobníkov kvapaliny interakciou Úlohy:. Zotavte matematický popi modelu Hydraulický ytém. Vytvorte imulačný model v jazyku: a. Matlab b. imulink 3. Linearizujte nelineárny
Διαβάστε περισσότερα2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková
2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková Kardiovaskulárne ochorenia zaujímajú prvé miesto v príčinách mortality na celom
Διαβάστε περισσότεραObvod a obsah štvoruholníka
Obvod a štvoruholníka D. Štyri body roviny z ktorých žiadne tri nie sú kolineárne (neležia na jednej priamke) tvoria jeden štvoruholník. Tie body (A, B, C, D) sú vrcholy štvoruholníka. strany štvoruholníka
Διαβάστε περισσότεραGoniometrické rovnice a nerovnice. Základné goniometrické rovnice
Goniometrické rovnice a nerovnice Definícia: Rovnice (nerovnice) obsahujúce neznámu x alebo výrazy s neznámou x ako argumenty jednej alebo niekoľkých goniometrických funkcií nazývame goniometrickými rovnicami
Διαβάστε περισσότεραStart. Vstup r. O = 2*π*r S = π*r*r. Vystup O, S. Stop. Start. Vstup P, C V = P*C*1,19. Vystup V. Stop
1) Vytvorte algoritmus (vývojový diagram) na výpočet obvodu kruhu. O=2xπxr ; S=πxrxr Vstup r O = 2*π*r S = π*r*r Vystup O, S 2) Vytvorte algoritmus (vývojový diagram) na výpočet celkovej ceny výrobku s
Διαβάστε περισσότερα12. PORUCHY METABOLIZMU LIPIDOV, ATEROSKLERÓZA A ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA
12. PORUCHY METABOLIZMU LIPIDOV, ATEROSKLERÓZA A ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA Rácz Oliver Lipidy majú veľký význam ako zdroj a zásoby energie (triacylglyceroly), ako súčasti biomembrán (cholesterol) a niektoré
Διαβάστε περισσότερα,Zohrievanie vody indukčným varičom bez pokrievky,
Farba skupiny: zelená Označenie úlohy:,zohrievanie vody indukčným varičom bez pokrievky, Úloha: Zistiť, ako závisí účinnosť zohrievania vody na indukčnom variči od priemeru použitého hrnca. Hypotéza: Účinnosť
Διαβάστε περισσότεραPrechod z 2D do 3D. Martin Florek 3. marca 2009
Počítačová grafika 2 Prechod z 2D do 3D Martin Florek florek@sccg.sk FMFI UK 3. marca 2009 Prechod z 2D do 3D Čo to znamená? Ako zobraziť? Súradnicové systémy Čo to znamená? Ako zobraziť? tretia súradnica
Διαβάστε περισσότεραPATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS
10. kapitola PATOFYZIOLÓGIA DIABETES MELLITUS Jana Plevková Diabetes mellitus (DM) je chronické metabolické ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku absolútneho, alebo relatívneho nedostatku inzulínu pri poruche
Διαβάστε περισσότεραKontrolné otázky na kvíz z jednotiek fyzikálnych veličín. Upozornenie: Umiestnenie správnej a nesprávnych odpovedí sa môže v teste meniť.
Kontrolné otázky na kvíz z jednotiek fyzikálnych veličín Upozornenie: Umiestnenie správnej a nesprávnych odpovedí sa môže v teste meniť. Ktoré fyzikálne jednotky zodpovedajú sústave SI: a) Dĺžka, čas,
Διαβάστε περισσότεραKardiovaskulárny systém
Kardiovaskulárny systém Regulácia krvného tlaku sympatikovým nervovým systémom Cievy a srdce. Sympatiková nervová stimulácia ciev a srdca zvyšuje krvný tlak. Periférna cievna rezistencia stúpa v dôsledku
Διαβάστε περισσότερα19. kapitola PORUCHY CIRKULÁCIE KRVI A LYMFY V DOLNÝCH KONČATINÁCH. Jana Plevková
19. kapitola PORUCHY CIRKULÁCIE KRVI A LYMFY V DOLNÝCH KONČATINÁCH Jana Plevková Artériový systém dolných končatín patrí z hemodynamického hľadiska do tzv. vysokotlakovej časti riečiska. Prúdenie krvi
Διαβάστε περισσότεραPRIEMER DROTU d = 0,4-6,3 mm
PRUŽINY PRUŽINY SKRUTNÉ PRUŽINY VIAC AKO 200 RUHOV SKRUTNÝCH PRUŽÍN PRIEMER ROTU d = 0,4-6,3 mm èíslo 3.0 22.8.2008 8:28:57 22.8.2008 8:28:58 PRUŽINY SKRUTNÉ PRUŽINY TECHNICKÉ PARAMETRE h d L S Legenda
Διαβάστε περισσότεραCvičenie č. 4,5 Limita funkcie
Cvičenie č. 4,5 Limita funkcie Definícia ity Limita funkcie (vlastná vo vlastnom bode) Nech funkcia f je definovaná na nejakom okolí U( ) bodu. Hovoríme, že funkcia f má v bode itu rovnú A, ak ( ε > )(
Διαβάστε περισσότεραAerobTec Altis Micro
AerobTec Altis Micro Záznamový / súťažný výškomer s telemetriou Výrobca: AerobTec, s.r.o. Pionierska 15 831 02 Bratislava www.aerobtec.com info@aerobtec.com Obsah 1.Vlastnosti... 3 2.Úvod... 3 3.Princíp
Διαβάστε περισσότεραZADANIE 1_ ÚLOHA 3_Všeobecná rovinná silová sústava ZADANIE 1 _ ÚLOHA 3
ZDNIE _ ÚLOH 3_Všeobecná rovinná silová sústv ZDNIE _ ÚLOH 3 ÚLOH 3.: Vypočítjte veľkosti rekcií vo väzbách nosník zťženého podľ obrázku 3.. Veľkosti známych síl, momentov dĺžkové rozmery sú uvedené v
Διαβάστε περισσότεραMatematika 2. časť: Analytická geometria
Matematika 2 časť: Analytická geometria RNDr. Jana Pócsová, PhD. Ústav riadenia a informatizácie výrobných procesov Fakulta BERG Technická univerzita v Košiciach e-mail: jana.pocsova@tuke.sk Súradnicové
Διαβάστε περισσότεραVoľné radikály a poškodenie pečene. Reaktívne radikály a pečeň. Voľné radikály. Zdroje reaktívnych radikálov v pečeni
Reaktívne radikály a pečeň Voľné radikály a poškodenie pečene Stavba a funkcia pečene Zdroje voľných radikálov v pečeni Účinok voľných radikálov na pečeň - lipoperoxidácia a poškodenie hepatocytov - fibrogenéza
Διαβάστε περισσότεραPATOFYZIOLÓGIA AKI. T. Baltesová. Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP. Nefrologické sympózium, Martin
PATOFYZIOLÓGIA AKI T. Baltesová Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP Nefrologické sympózium, Martin 24. 26. október 2012 GFR prietok krvi obličkami (renal blood flow, RBF) efektívny cirkulujúci
Διαβάστε περισσότεραRozsah hodnotenia a spôsob výpočtu energetickej účinnosti rozvodu tepla
Rozsah hodnotenia a spôsob výpočtu energetickej účinnosti príloha č. 7 k vyhláške č. 428/2010 Názov prevádzkovateľa verejného : Spravbytkomfort a.s. Prešov Adresa: IČO: Volgogradská 88, 080 01 Prešov 31718523
Διαβάστε περισσότεραHASLIM112V, HASLIM123V, HASLIM136V HASLIM112Z, HASLIM123Z, HASLIM136Z HASLIM112S, HASLIM123S, HASLIM136S
PROUKTOVÝ LIST HKL SLIM č. sklad. karty / obj. číslo: HSLIM112V, HSLIM123V, HSLIM136V HSLIM112Z, HSLIM123Z, HSLIM136Z HSLIM112S, HSLIM123S, HSLIM136S fakturačný názov výrobku: HKL SLIMv 1,2kW HKL SLIMv
Διαβάστε περισσότεραPodnikateľ 90 Mobilný telefón Cena 95 % 50 % 25 %
Podnikateľ 90 Samsung S5230 Samsung C3530 Nokia C5 Samsung Shark Slider S3550 Samsung Xcover 271 T-Mobile Pulse Mini Sony Ericsson ZYLO Sony Ericsson Cedar LG GM360 Viewty Snap Nokia C3 Sony Ericsson ZYLO
Διαβάστε περισσότεραRNÍ SYNDROM ICHS. Milan Juhás FN u sv. Anny v Brně
AKUTNÍ KORONÁRN RNÍ SYNDROM ICHS Milan Juhás FN u sv. Anny v Brně ČO O JE CIEĽOM ZDELENIA? ČO JE TO ICHS A AKS? POSTUP A HLAVNÉ PRINCÍPY LIEČBY BENEFITY A POTENCIÁLNE RIZIKÁ FARMAKOTERAPIE KAZUISTICKÉ
Διαβάστε περισσότεραPevné ložiská. Voľné ložiská
SUPPORTS D EXTREMITES DE PRECISION - SUPPORT UNIT FOR BALLSCREWS LOŽISKA PRE GULIČKOVÉ SKRUTKY A TRAPÉZOVÉ SKRUTKY Výber správnej podpory konca uličkovej skrutky či trapézovej skrutky je dôležité pre správnu
Διαβάστε περισσότεραModerné vzdelávanie pre vedomostnú spoločnosť Projekt je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ M A T E M A T I K A
M A T E M A T I K A PRACOVNÝ ZOŠIT II. ROČNÍK Mgr. Agnesa Balážová Obchodná akadémia, Akademika Hronca 8, Rožňava PRACOVNÝ LIST 1 Urč typ kvadratickej rovnice : 1. x 2 3x = 0... 2. 3x 2 = - 2... 3. -4x
Διαβάστε περισσότεραMatematika prednáška 4 Postupnosti a rady 4.5 Funkcionálne rady - mocninové rady - Taylorov rad, MacLaurinov rad
Matematika 3-13. prednáška 4 Postupnosti a rady 4.5 Funkcionálne rady - mocninové rady - Taylorov rad, MacLaurinov rad Erika Škrabul áková F BERG, TU Košice 15. 12. 2015 Erika Škrabul áková (TUKE) Taylorov
Διαβάστε περισσότεραARMA modely čast 2: moving average modely (MA)
ARMA modely čast 2: moving average modely (MA) Beáta Stehlíková Časové rady, FMFI UK, 2014/2015 ARMA modely časť 2: moving average modely(ma) p.1/24 V. Moving average proces prvého rádu - MA(1) ARMA modely
Διαβάστε περισσότεραTermodynamika. Doplnkové materiály k prednáškam z Fyziky I pre SjF Dušan PUDIŠ (2008)
ermodynamika nútorná energia lynov,. veta termodynamická, Izochorický dej, Izotermický dej, Izobarický dej, diabatický dej, Práca lynu ri termodynamických rocesoch, arnotov cyklus, Entroia Dolnkové materiály
Διαβάστε περισσότεραPATOFYZIOLÓGIA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU. Teodor Bachleda
PATOFYZIOLÓGIA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU Teodor Bachleda Srdce Cievy Krv KARDIOVASKULÁRNY SYSTÉM 2 systémy radené v sérii za sebou Zásoba tkanív kyslíkom a živinami Odstraňovanie splodín látkového metabolizmu
Διαβάστε περισσότερα1. Limita, spojitost a diferenciálny počet funkcie jednej premennej
. Limita, spojitost a diferenciálny počet funkcie jednej premennej Definícia.: Hromadný bod a R množiny A R: v každom jeho okolí leží aspoň jeden bod z množiny A, ktorý je rôzny od bodu a Zadanie množiny
Διαβάστε περισσότερα30. kapitola PATOFYZIOLÓGIA KRVI. Ján Hanáček
30. kapitola PATOFYZIOLÓGIA KRVI Ján Hanáček Hematologický systém je najdiverzifikovanejší, najadaptabilnejší, najkoordinovanejší a najefektívnejší systém, ktorý príroda vytvorila. Je to systém vybavený
Διαβάστε περισσότεραZákladné mechanizmy porúch elektrickej funkcie srdca a ich manifestácia na Ekg krivke
Elektrokardiografia Základné mechanizmy porúch elektrickej funkcie srdca a ich manifestácia na Ekg krivke Učebný text určený na prípravu na semináre z elektrokardiografie pre študentov 3.-4. roč. všeobecného
Διαβάστε περισσότερα7. FUNKCIE POJEM FUNKCIE
7. FUNKCIE POJEM FUNKCIE Funkcia f reálnej premennej je : - každé zobrazenie f v množine všetkých reálnych čísel; - množina f všetkých usporiadaných dvojíc[,y] R R pre ktorú platí: ku každému R eistuje
Διαβάστε περισσότεραModelovanie dynamickej podmienenej korelácie kurzov V4
Modelovanie dynamickej podmienenej korelácie menových kurzov V4 Podnikovohospodárska fakulta so sídlom v Košiciach Ekonomická univerzita v Bratislave Cieľ a motivácia Východiská Cieľ a motivácia Cieľ Kvantifikovať
Διαβάστε περισσότεραMotivácia Denícia determinantu Výpo et determinantov Determinant sú inu matíc Vyuºitie determinantov. Determinanty. 14. decembra 2010.
14. decembra 2010 Rie²enie sústav Plocha rovnobeºníka Objem rovnobeºnostena Rie²enie sústav Príklad a 11 x 1 + a 12 x 2 = c 1 a 21 x 1 + a 22 x 2 = c 2 Dostaneme: x 1 = c 1a 22 c 2 a 12 a 11 a 22 a 12
Διαβάστε περισσότεραdifúzne otvorené drevovláknité izolačné dosky - ochrana nie len pred chladom...
(TYP M) izolačná doska určená na vonkajšiu fasádu (spoj P+D) ρ = 230 kg/m3 λ d = 0,046 W/kg.K 590 1300 40 56 42,95 10,09 590 1300 60 38 29,15 15,14 590 1300 80 28 21,48 20,18 590 1300 100 22 16,87 25,23
Διαβάστε περισσότεραKATEDRA DOPRAVNEJ A MANIPULAČNEJ TECHNIKY Strojnícka fakulta, Žilinská Univerzita
132 1 Absolútna chyba: ) = - skut absolútna ochýlka: ) ' = - spr. relatívna chyba: alebo Chyby (ochýlky): M systematické, M náhoné, M hrubé. Korekcia: k = spr - = - Î' pomerná korekcia: Správna honota:
Διαβάστε περισσότεραUNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE JESSENIOVA LEKÁRSKA FAKULTA V MARTINE ELEKTROKARDIOGRAFIA
UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE JESSENIOVA LEKÁRSKA FAKULTA V MARTINE ELEKTROKARDIOGRAFIA Základné mechanizmy porúch elektrickej funkcie srdca a ich manifestácia na EKG krivke Učebný text určený na
Διαβάστε περισσότεραJednotkový koreň (unit root), diferencovanie časového radu, unit root testy
Jednotkový koreň (unit root), diferencovanie časového radu, unit root testy Beáta Stehlíková Časové rady, FMFI UK, 2012/2013 Jednotkový koreň(unit root),diferencovanie časového radu, unit root testy p.1/18
Διαβάστε περισσότεραZákladné poznatky molekulovej fyziky a termodynamiky
Základné poznatky molekulovej fyziky a termodynamiky Opakovanie učiva II. ročníka, Téma 1. A. Príprava na maturity z fyziky, 2008 Outline Molekulová fyzika 1 Molekulová fyzika Predmet Molekulovej fyziky
Διαβάστε περισσότεραČo robí cukor v ľudskom tele
Čo robí cukor v ľudskom tele Pán doktor, dostaňte ma pod 7 ČO ROBÍ CUKOR V ĽUDSKOM TELE Glukóza (krvný cukor) je pre naše bunky základným zdrojom energie. Prijímajú ju z krvi za pomoci hormónu inzulínu.
Διαβάστε περισσότερα1. písomná práca z matematiky Skupina A
1. písomná práca z matematiky Skupina A 1. Vypočítajte : a) 84º 56 + 32º 38 = b) 140º 53º 24 = c) 55º 12 : 2 = 2. Vypočítajte zvyšné uhly na obrázku : β γ α = 35 12 δ a b 3. Znázornite na číselnej osi
Διαβάστε περισσότεραRIEŠENIE WHEATSONOVHO MOSTÍKA
SNÁ PMYSLNÁ ŠKOL LKONKÁ V PŠŤNO KOMPLXNÁ PÁ Č. / ŠN WSONOVO MOSÍK Piešťany, október 00 utor : Marek eteš. Komplexná práca č. / Strana č. / Obsah:. eoretický rozbor Wheatsonovho mostíka. eoretický rozbor
Διαβάστε περισσότεραŽivot vedca krajší od vysnívaného... s prírodou na hladine α R-P-R
Život vedca krajší od vysnívaného... s prírodou na hladine α R-P-R Ako nadprirodzené stretnutie s murárikom červenokrídlym naformátovalo môj profesijný i súkromný život... Osudové stretnutie s murárikom
Διαβάστε περισσότεραModul pružnosti betónu
f cm tan α = E cm 0,4f cm ε cl E = σ ε ε cul Modul pružnosti betónu α Autori: Stanislav Unčík Patrik Ševčík Modul pružnosti betónu Autori: Stanislav Unčík Patrik Ševčík Trnava 2008 Obsah 1 Úvod...7 2 Deformácie
Διαβάστε περισσότεραAkumulátory. Membránové akumulátory Vakové akumulátory Piestové akumulátory
www.eurofluid.sk 20-1 Membránové akumulátory... -3 Vakové akumulátory... -4 Piestové akumulátory... -5 Bezpečnostné a uzatváracie bloky, príslušenstvo... -7 Hydromotory 20 www.eurofluid.sk -2 www.eurofluid.sk
Διαβάστε περισσότεραNávrh vzduchotesnosti pre detaily napojení
Výpočet lineárneho stratového súčiniteľa tepelného mosta vzťahujúceho sa k vonkajším rozmerom: Ψ e podľa STN EN ISO 10211 Návrh vzduchotesnosti pre detaily napojení Objednávateľ: Ing. Natália Voltmannová
Διαβάστε περισσότερα24. Základné spôsoby zobrazovania priestoru do roviny
24. Základné spôsoby zobrazovania priestoru do roviny Voľné rovnobežné premietanie Presné metódy zobrazenia trojrozmerného priestoru do dvojrozmernej roviny skúma samostatná matematická disciplína, ktorá
Διαβάστε περισσότεραEFEKTIVITA DIALYZAČNEJ LIEČBY. Viliam Csóka, Katarína Beňová, Jana Dupláková Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius, Tr.
EFEKTIVITA DIALYZAČNEJ LIEČBY Viliam Csóka, Katarína Beňová, Jana Dupláková Nefrologické a dialyzačné centrum Fresenius, Tr. SNP 1, Košice Efektivita poskytovanej dialyzačnej liečby z dlhodobého hľadiska
Διαβάστε περισσότεραSLOVENSKO maloobchodný cenník (bez DPH)
Hofatex UD strecha / stena - exteriér Podkrytinová izolácia vhodná aj na zaklopenie drevených rámových konštrukcií; pero a drážka EN 13171, EN 622 22 580 2500 1,45 5,7 100 145,00 3,19 829 hustota cca.
Διαβάστε περισσότεραELEKTRICKÉ POLE. Elektrický náboj je základná vlastnosť častíc, je viazaný na častice látky a vyjadruje stav elektricky nabitých telies.
ELEKTRICKÉ POLE 1. ELEKTRICKÝ NÁBOJ, COULOMBOV ZÁKON Skúmajme napr. trenie celuloidového pravítka látkou, hrebeň suché vlasy, mikrotén slabý prúd vody... Príčinou spomenutých javov je elektrický náboj,
Διαβάστε περισσότεραBetablokátory v ambulantnej praxi lekára. MUDr Petrová Alena interná ambulancia NZZ, Nováky Starý Smokovec
Betablokátory v ambulantnej praxi lekára MUDr Petrová Alena interná ambulancia NZZ, Nováky 12.10.2012 Starý Smokovec DELENIE ANS I. ADRENERGNÝ SYSTÉM - /sympatikus / II. CHOLINERGNÝ SYSTÉM - / parasympatikus
Διαβάστε περισσότεραBiochemické zmeny v organizme človeka v procese starnutia
UNIVERZITA KOMENSKÉHO V BRATISLAVE JESSENIOVA LEKÁRSKA FAKULTA V MARTINE Ústav lekárskej biochémie Biochemické zmeny v organizme človeka v procese starnutia doc. Mgr. Eva Babušíková, PhD. Starnutie progresívny,
Διαβάστε περισσότεραGramatická indukcia a jej využitie
a jej využitie KAI FMFI UK 29. Marec 2010 a jej využitie Prehľad Teória formálnych jazykov 1 Teória formálnych jazykov 2 3 a jej využitie Na počiatku bolo slovo. A slovo... a jej využitie Definícia (Slovo)
Διαβάστε περισσότεραKATALÓG KRUHOVÉ POTRUBIE
H KATALÓG KRUHOVÉ POTRUBIE 0 Základné požiadavky zadávania VZT potrubia pre výrobu 1. Zadávanie do výroby v spoločnosti APIAGRA s.r.o. V digitálnej forme na tlačive F05-8.0_Rozpis_potrubia, zaslané mailom
Διαβάστε περισσότεραFakulta zdravotníctva, PU Prešov BIOFYZIKA. RNDr. Andrej Sýkora
1 Fakulta zdravotníctva, PU Prešov BIOFYZIKA RNDr. Andrej Sýkora 2 OBSAH 1. TERMODYNAMIKA A MOLEKULOVÁ BIOFYZIKA... 3 2. BIOFYZIKA BUNKY... 8 3. BIOFYZIKA TKANÍV A ORGÁNOV... 14 4. BIOFYZIKA VNÍMANIA...
Διαβάστε περισσότεραKAGEDA AUTORIZOVANÝ DISTRIBÚTOR PRE SLOVENSKÚ REPUBLIKU
DVOJEXCENTRICKÁ KLAPKA je uzatváracia alebo regulačná armatúra pre rozvody vody, horúcej vody, plynov a pary. Všetky klapky vyhovujú smernici PED 97/ 23/EY a sú tiež vyrábané pre výbušné prostredie podľa
Διαβάστε περισσότεραHypertenzia. Prednášky z patologickej fyziológie. Osnova. Repetitórium fyziológie, základné pojmy - 1
Hypertenzia Prednášky z patologickej fyziológie Študijné materiály z patologickej fyziológie, Oliver Rácz 1 Osnova Repetitórium fyziológie a základné pojmy Mikrocirkulácia, perfúzia a tlak krvi Regulátory
Διαβάστε περισσότεραDiabetes mellitus IV diagnostika, monitoring
Diabetes mellitus IV diagnostika, monitoring Prednáška z patologickej fyziológie Oliver Rácz, 2011-2018 v spolupráci: Anna Chmelárová (biochémia) Daniela Kuzmová (praktická diabetológia) Diagnostické kritériá
Διαβάστε περισσότεραKlasifikácia látok LÁTKY. Zmesi. Chemické látky. rovnorodé (homogénne) rôznorodé (heterogénne)
Zopakujme si : Klasifikácia látok LÁTKY Chemické látky Zmesi chemické prvky chemické zlúčeniny rovnorodé (homogénne) rôznorodé (heterogénne) Chemicky čistá látka prvok Chemická látka, zložená z atómov,
Διαβάστε περισσότεραARMA modely čast 2: moving average modely (MA)
ARMA modely čast 2: moving average modely (MA) Beáta Stehlíková Časové rady, FMFI UK, 2011/2012 ARMA modely časť 2: moving average modely(ma) p.1/25 V. Moving average proces prvého rádu - MA(1) ARMA modely
Διαβάστε περισσότεραMotivácia pojmu derivácia
Derivácia funkcie Motivácia pojmu derivácia Zaujíma nás priemerná intenzita zmeny nejakej veličiny (dráhy, rastu populácie, veľkosti elektrického náboja, hmotnosti), vzhľadom na inú veličinu (čas, dĺžka)
Διαβάστε περισσότεραSúhrn odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti
ODPORÚČANIA * GUIDELINES Súhrn odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti pre manažment stabilnej angíny pektoris Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary The Task
Διαβάστε περισσότεραPríčiny SIRS Za najčastejšie uvádzané príčiny SIRS v spojení s infekciou sa považujú nasledovné patologické procesy Tab. 2.
07. Systémová zápalová odpoveď SIRS J. Plevková V roku 1992 ACCP (American College of Chest Physicians a spoločnosť pre urgentnú medicínu definovala SIRS systémovú zápalovú odpoveď organizmu ako systémovú
Διαβάστε περισσότεραPrevalencia diabetes mellitus a hraničnej glykémie nalačno na Slovensku podľa veku vek Galajda, P., Mokáň, M. et al., 2007 Komplikácie diabetes mellitus a sprievodné choroby u 285 541 dispenzarizovaných
Διαβάστε περισσότεραREZISTORY. Rezistory (súčiastky) sú pasívne prvky. Používajú sa vo všetkých elektrických
REZISTORY Rezistory (súčiastky) sú pasívne prvky. Používajú sa vo všetkých elektrických obvodoch. Základnou vlastnosťou rezistora je jeho odpor. Odpor je fyzikálna vlastnosť, ktorá je daná štruktúrou materiálu
Διαβάστε περισσότεραPATOLOGICKÁ FYZIOLÓGIA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU Oliver Rácz, Peter Dombrovský, Eva Sedláková, Magdaléna Riemerová ÚVOD
PATOLOGICKÁ FYZIOLÓGIA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU Oliver Rácz, Peter Dombrovský, Eva Sedláková, Magdaléna Riemerová ÚVOD ZÁKLADNÁ ODPORÚČANÁ LITERATÚRA 1. NEČAS E (ED.) PATOLOGICKÁ FYZIOLOGIE ORGÁNOVÝCH
Διαβάστε περισσότεραVyhlásenie o parametroch stavebného výrobku StoPox GH 205 S
1 / 5 Vyhlásenie o parametroch stavebného výrobku StoPox GH 205 S Identifikačný kód typu výrobku PROD2141 StoPox GH 205 S Účel použitia EN 1504-2: Výrobok slúžiaci na ochranu povrchov povrchová úprava
Διαβάστε περισσότεραEDUKAČNÍ POSTUPY U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM ONEMOCNĚNÍM A PŘEKÁŽKY V JEJICH REALIZACI
FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ Študijný program: Ošetřovatelství 5341 Bc. Jana Mertinková Študijný odbor: Ošetřovatelství ve vybraných klinických oborech EDUKAČNÍ POSTUPY U PACIENTŮ S KARDIOVASKULÁRNÍM
Διαβάστε περισσότερα6 APLIKÁCIE FUNKCIE DVOCH PREMENNÝCH
6 APLIKÁCIE FUNKCIE DVOCH PREMENNÝCH 6. Otázky Definujte pojem produkčná funkcia. Definujte pojem marginálny produkt. 6. Produkčná funkcia a marginálny produkt Definícia 6. Ak v ekonomickom procese počet
Διαβάστε περισσότεραModel redistribúcie krvi
.xlsx/pracovný postup Cieľ: Vyhodnoťte redistribúciu krvi na začiatku cirkulačného šoku pomocou modelu založeného na analógii s elektrickým obvodom. Úlohy: 1. Simulujte redistribúciu krvi v ľudskom tele
Διαβάστε περισσότεραMeranie na jednofázovom transformátore
Fakulta elektrotechniky a informatiky TU v Košiciach Katedra elektrotechniky a mechatroniky Meranie na jednofázovom transformátore Návod na cvičenia z predmetu Elektrotechnika Meno a priezvisko :..........................
Διαβάστε περισσότεραROZSAH ANALÝZ A POČETNOSŤ ODBEROV VZORIEK PITNEJ VODY
ROZSAH ANALÝZ A POČETNOSŤ ODBEROV VZORIEK PITNEJ VODY 2.1. Rozsah analýz 2.1.1. Minimálna analýza Minimálna analýza je určená na kontrolu a získavanie pravidelných informácií o stabilite zdroja pitnej
Διαβάστε περισσότερα4. kapitola SYSTÉMOVÁ ZÁPALOVÁ ODPOVEĎ ORGANIZMU (SIRS)
4. kapitola SYSTÉMOVÁ ZÁPALOVÁ ODPOVEĎ ORGANIZMU (SIRS) Jana Plevková V roku 1992 ACCP (American College of Chest Physicians a spoločnosť pre urgentnú medicínu definovala SIRS systémovú zápalovú odpoveď
Διαβάστε περισσότεραZadanie pre vypracovanie technickej a cenovej ponuky pre modul technológie úpravy zemného plynu
Kontajnerová mobilná jednotka pre testovanie ložísk zemného plynu Zadanie pre vypracovanie technickej a cenovej ponuky pre modul technológie úpravy zemného plynu 1 Obsah Úvod... 3 1. Modul sušenia plynu...
Διαβάστε περισσότεραZrýchľovanie vesmíru. Zrýchľovanie vesmíru. o výprave na kraj vesmíru a čo tam astronómovia objavili
Zrýchľovanie vesmíru o výprave na kraj vesmíru a čo tam astronómovia objavili Zrýchľovanie vesmíru o výprave na kraj vesmíru a čo tam astronómovia objavili Zrýchľovanie vesmíru o výprave na kraj vesmíru
Διαβάστε περισσότεραsticky platelet syndrome - syndróm lepivých doštičiek
sticky platelet syndrome - syndróm lepivých doštičiek Grant VEGA 1/0067/08 Kubisz P., Bartošová L., Hollý P., Dobrotová M., Staško J. KHaT JLF UK a MFN, NCHT, Martin, Slovenská republika XV. ČESKO-SLOVENSKÝ
Διαβάστε περισσότεραKlinický obraz a diagnostika vlasatobunkovej leukémie
Klinický obraz a diagnostika vlasatobunkovej leukémie M. Mistrík, KHaT LF UK, SZU a FNsP BA J. Lazúr, IV.int. klinika, LF UPJŠ FNLP KE Vlasatobunková leukémia HCL Klonová expanzia zrelých B buniek (v neskorom
Διαβάστε περισσότεραC. Kontaktný fasádny zatepľovací systém
C. Kontaktný fasádny zatepľovací systém C.1. Tepelná izolácia penový polystyrén C.2. Tepelná izolácia minerálne dosky alebo lamely C.3. Tepelná izolácia extrudovaný polystyrén C.4. Tepelná izolácia penový
Διαβάστε περισσότεραStarostlivosť o pacienta s akútnou otravou muchatrávky zelenej počas hemoperfúzie. Zdenka Marčeková
Starostlivosť o pacienta s akútnou otravou muchatrávky zelenej počas hemoperfúzie Zdenka Marčeková Akútna otrava hubami porucha zdravia, vzniknutá náhle, pôsobením biologicky aktívnej látky. otravy hubami
Διαβάστε περισσότεραHarmonizované technické špecifikácie Trieda GP - CS lv EN Pevnosť v tlaku 6 N/mm² EN Prídržnosť
Baumit Prednástrek / Vorspritzer Vyhlásenie o parametroch č.: 01-BSK- Prednástrek / Vorspritzer 1. Jedinečný identifikačný kód typu a výrobku: Baumit Prednástrek / Vorspritzer 2. Typ, číslo výrobnej dávky
Διαβάστε περισσότεραΜεταβολισμός Βασικές Έννοιες
Μεταβολισμός Βασικές Έννοιες Αντικείμενο 1) το κύτταρο αντλεί ενέργεια (αναγωγική ισχύ) από το περιβάλλον του; 2) το κύτταρο συνθέτει τις δομικές μονάδες και τα μακρομόρια Περισσότερες από χίλιες αντιδράσεις
Διαβάστε περισσότεραEinsteinove rovnice. obrázkový úvod do Všeobecnej teórie relativity. Pavol Ševera. Katedra teoretickej fyziky a didaktiky fyziky
Einsteinove rovnice obrázkový úvod do Všeobecnej teórie relativity Pavol Ševera Katedra teoretickej fyziky a didaktiky fyziky (Pseudo)historický úvod Gravitácia / Elektromagnetizmus (Pseudo)historický
Διαβάστε περισσότεραTomáš Madaras Prvočísla
Prvočísla Tomáš Madaras 2011 Definícia Nech a Z. Čísla 1, 1, a, a sa nazývajú triviálne delitele čísla a. Cele číslo a / {0, 1, 1} sa nazýva prvočíslo, ak má iba triviálne delitele; ak má aj iné delitele,
Διαβάστε περισσότεραAnalýza poruchových stavov s využitím rôznych modelov transformátorov v programe EMTP-ATP
Analýza poruchových stavov s využitím rôznych modelov transformátorov v programe EMTP-ATP 7 Obsah Analýza poruchových stavov pri skrate na sekundárnej strane transformátora... Nastavenie parametrov prvkov
Διαβάστε περισσότερα6 Limita funkcie. 6.1 Myšlienka limity, interval bez bodu
6 Limita funkcie 6 Myšlienka ity, interval bez bodu Intuitívna myšlienka ity je prirodzená, ale definovať presne pojem ity je značne obtiažne Nech f je funkcia a nech a je reálne číslo Čo znamená zápis
Διαβάστε περισσότεραSmernica o manažmente stabilnej anginy pectoris: výkonné zhrnutie
European Heart Journal (2006) 27, 1341-1381 doi: 10.1093/eurheartj/ehl001 ESC smernica Smernica o manažmente stabilnej anginy pectoris: výkonné zhrnutie Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti
Διαβάστε περισσότεραPriamkové plochy. Ak každým bodom plochy Φ prechádza aspoň jedna priamka, ktorá (celá) na nej leží potom plocha Φ je priamková. Santiago Calatrava
Priamkové plochy Priamkové plochy Ak každým bodom plochy Φ prechádza aspoň jedna priamka, ktorá (celá) na nej leží potom plocha Φ je priamková. Santiago Calatrava Priamkové plochy rozdeľujeme na: Rozvinuteľné
Διαβάστε περισσότεραNávod na montáž. a prevádzku. MOVIMOT pre energeticky úsporné motory. Vydanie 10/ / SK GC110000
Prevodové motory \ Priemyselné pohony \ Elektronika pohonov \ Automatizácia pohonov \ Servis MOVIMOT pre energeticky úsporné motory GC110000 Vydanie 10/05 11402822 / SK Návod na montáž a prevádzku SEW-EURODRIVE
Διαβάστε περισσότεραStaromlynská 29, Bratislava tel: , fax: http: //www.ecssluzby.sk SLUŽBY s. r. o.
SLUŽBY s. r. o. Staromlynská 9, 81 06 Bratislava tel: 0 456 431 49 7, fax: 0 45 596 06 http: //www.ecssluzby.sk e-mail: ecs@ecssluzby.sk Asynchrónne elektromotory TECHNICKÁ CHARAKTERISTIKA. Nominálne výkony
Διαβάστε περισσότεραPlanárne a rovinné grafy
Planárne a rovinné grafy Definícia Graf G sa nazýva planárny, ak existuje jeho nakreslenie D, v ktorom sa žiadne dve hrany nepretínajú. D sa potom nazýva rovinný graf. Planárne a rovinné grafy Definícia
Διαβάστε περισσότεραTransformácia subjektívnej reakcie človeka v pracovnom procese na objektívny stav záťaže Ing. Miroslava Kramárová
konference 25.-26. května 2016 Transformácia subjektívnej reakcie človeka v pracovnom procese na objektívny stav záťaže Ing. Miroslava Kramárová Úvod do problematiky Hodnotenie a analýza zaťaženia psycho-fyziologických
Διαβάστε περισσότεραZadaci sa prethodnih prijemnih ispita iz matematike na Beogradskom univerzitetu
Zadaci sa prethodnih prijemnih ispita iz matematike na Beogradskom univerzitetu Trigonometrijske jednačine i nejednačine. Zadaci koji se rade bez upotrebe trigonometrijskih formula. 00. FF cos x sin x
Διαβάστε περισσότεραAnalýza údajov. W bozóny.
Analýza údajov W bozóny http://www.physicsmasterclasses.org/index.php 1 Identifikácia častíc https://kjende.web.cern.ch/kjende/sl/wpath_teilchenid1.htm 2 Identifikácia častíc Cvičenie 1 Na web stránke
Διαβάστε περισσότεραRozsah akreditácie 1/5. Príloha zo dňa k osvedčeniu o akreditácii č. K-003
Rozsah akreditácie 1/5 Názov akreditovaného subjektu: U. S. Steel Košice, s.r.o. Oddelenie Metrológia a, Vstupný areál U. S. Steel, 044 54 Košice Rozsah akreditácie Oddelenia Metrológia a : Laboratórium
Διαβάστε περισσότερα