Ανασκόπηση Βρογχεκτασίες σε συγγενή νοσήματα Παθογένεια, απεικόνιση, διαγνωστική προσέγγιση Κωνσταντίνος Παππάς 1, Αλεξάνδρα Πενθερουδάκη 1, Εμμανουήλ Φερδούτσης 1, Γεώργιος Μελέτης 1, Μαρία Κοκκινάκη 2, Γεώργιος Πατσουράκης 1, Νικόλαος Μπαχλιτζανάκης 1 1 Πνευμονολογικό Τμήμα, 2 Τμήμα Αξονικού Τομογράφου, «Βενιζέλειο- Πανάνειο» Γενικό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ηράκλειο, Κρήτη Λέξεις- Κλειδιά: - συγγενείς βρογχεκτασίες, - κυστική ίνωση, - πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών-σύνδρομο Kartagener, - σύνδρομο Young, - πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια, - ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης, - σύνδρομο Williams-Campbell, - σύνδρομο Mounier-Kuhn, - βρογχική ατρησία, - ενδοπνευμονικό απόλυμα, - σύνδρομο κίτρινων ονύχων Αλληλογραφία: Παππάς Κωνσταντίνος Πνευμονολογικό Τμήμα, «Βενιζέλειο-Πανάνειο» Γ.Ν. Ηρακλείου, Λεωφ. Κνωσού, ΤΘ 44, ΤΚ 71300, Ηράκλειο, Κρήτη Τηλ.: 6936604877 e-mail: drkonpappas@yahoo.gr Περiληψη. Οι βρογχεκτασίες ορίζονται ως η παθολογική μη αναστρέψιμη διάταση των χόνδρινων αεραγωγών στο πλαίσιο επαναλαμβανόμενων κύκλων φλεγμονής και λοίμωξης. Πολλά πνευμονικά σύνδρομα και συστηματικά νοσήματα έχουν περιγραφεί με αναπόσπαστο χαρακτηριστικό τις βρογχεκτασίες. Σε αντίθεση με την παλαιότερη πεποίθηση ότι αποτελούν μία «ορφανή νόσο», φαίνεται ότι υποδιαγιγνώσκονται κυρίως στην παιδική ηλικία και νέοι συσχετισμοί συνεχίζουν να περιγράφονται. Η εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας έχει αναδείξει τις βρογχεκτασίες ως σημαντική αιτία αναπνευστικής νόσου που προδιαθέτει σε πρώιμη θνησιμότητα. Αυτή η από μακρόν παραμελημένη νόσος πρέπει να λάβει μεγαλύτερης ερευνητικής προσοχής ώστε να κατανοήσουμε καλύτερα την αιτιολογία, την παθογένεια και την πολυδιάστατη θεραπεία της. Πνεύμων 2011, 24(3):235-247. Εισαγωγή Βρογχεκτασίες είναι ένας μορφολογικός όρος που περιγράφει την παθολογική μη αναστρέψιμη διάταση των χόνδρινων αεραγωγών μεταφοράς στο πλαίσιο επαναλαμβανόμενων κύκλων φλεγμονής και λοίμωξης 1. Δεν αποτελούν συγκεκριμένη νοσολογική οντότητα αλλά κοινή κατάληξη ποικίλων παθοφυσιολογικών διεργασιών που προκαλούν καταστροφή του βρογχικού τοιχώματος και του περιβάλλοντος υποστηρικτικού ιστού 2. Ευθύνονται για σοβαρές αναπνευστικές λοιμώξεις και απώλεια πνευμονικής λειτουργίας, προκαλούν χρόνια νοσηρότητα και μπορεί να συμβάλλουν σε πρώιμη θνησιμότητα 3. Το κλινικό πρότυπο των βρογχεκτασιών έχει αλλάξει την τελευταία πεντηκονταετία, κυρίως στις βιομηχανικές χώρες 4, λόγω της ευρείας χρήσης των αντιβιοτικών, του καλύτερου ελέγχου της φυματίωσης, των προόδων στην υγιεινή και τη διατροφή και της εισαγωγής των καθιερωμένων εμβολιασμών από την πρώτη παιδική ηλικία. Ένα αυξανόμενο ποσοστό ασθενών με βρογχεκτασίες αναγνωρίζεται πλέον να πάσχει από μία υποκείμενη πάθηση που προδιαθέτει στην ανάπτυξη χρόνιων αναπνευστικών λοιμώξεων 5. Υπάρχουν πολλαπλές γενετικές, ανατομικές και συστηματικές αιτίες των βρογχεκτασιών (Πίνακας 1).
236 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 Πίνακας 1. Παθοφυσιολογική ταξινόμηση των καταστάσεων που σχετίζονται με βρογχεκτασίες Συγγενείς δομικές διαταραχές των βρόγχων Σύνδρομο Williams-Campbell, Σύνδρομο Mounier-Kuhn, Τραχειο-/βρογχομαλάκυνση, Βρογχική ατρησία, Βρογχοπνευμονικό απόλυμα, Σύνδρομο Marfan, Σύνδρομο Ehlers-Danlos, Νανισμός Συγγενείς κυτταρικές και βιοχημικές διαταραχές Κυστική ίνωση και παραλλαγές της, Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Διαταραχές των κροσσών Πρωτοπαθής δυσκινησία κροσσών-σύνδρομο Kartagener, Σύνδρομο Young Σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας Συγγενή: Φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία, Εκλεκτική υπογαμμασφαιριναιμία, Κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια, Βαριά μικτή ανοσοανεπάρκεια, Χρόνια κοκκιωματώδης νόσος, Τηλεαγγειεκτασική αταξία, Σύνδρομο Bloom, Ανεπάρκεια των κυττάρων φυσικώνφονέων, Σύνδρομο του γυμνού λεμφοκυττάρου, Ανεπάρκεια Τ-λεμφοκυττάρων, Δυσπλασία εξωδέρματος, Έλλειψη της DNA ligase I Επίκτητα: Λοίμωξη με ιό HIV, Χρόνια λεμφογενής λευχαιμία, Ανοσοτροποποίηση (μετά μεταμόσχευση), Χημειοθεραπεία Μεταλοιμώδεις Βακτήρια: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa Μυκοβακτηρίδια: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex Ιοί: ιλαρά, αδενοϊοί, γρίππη Μύκητες: Aspergillus fumigatus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum Υπερβολική ανοσιακή απάντηση Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση, Βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση, Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, Ρευματοειδής αρθρίτιδα, Σύνδρομο Sjögren, Υποτροπιάζουσα πολυχονδρίτιδα, Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, Αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, c-anca-θετικές αγγειΐτιδες, Πρωτοπαθής χολική κίρρωση, Κακοήθης αναιμία, Θυρεοειδίτιδα Hashimoto, Μετά μεταμόσχευση πνεύμονα, καρδιάς-πνεύμονα και βλαστικών κυττάρων (αποφρακτική βρογχιολίτιδα) Εντοπισμένη μηχανική απόφραξη αεραγωγού Εσωτερική: Βραδέως αναπτυσσόμενος όγκος, εισρόφηση ξένου σώματος, βρογχόλιθος, κοκκιωματώδης ιστός (στένωση) Εξωτερική: Αγγειακός δακτύλιος, Συμπίεση από λεμφαδένες (π.χ. σύνδρομο μέσου λοβού), Μετεγχειρητική παραμόρφωση ανατομίας βρόγχων Τραύμα από εισπνοή/εισρόφηση Τοξικά αέρια (αμμωνία, χλωρίνη), Θερμική βλάβη, Υπερβολική δόση (ηρωίνη), Νόσος γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες ΧΑΠ, άσθμα, διάχυτη πανβρογχιολίτιδα Ιδιοπαθείς Διάφορες Σύνδρομο κίτρινων ονύχων, Σύνδρομο Swyer-James-MacLeod, Κοιλιοκάκη, Βλάβη από ακτινοβολία, Ηωσινοφιλικές πνευμονίες, Αμυλοείδωση, Ενδομητρίωση, Σύνδρομο Klinefelter, Συγγενής δυσκεράτωση, Σύνδρομο Usher Βρογχεκτασίες εξ έλξεως HIV: Human Immunodeficiency Virus, ΧΑΠ: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Παθοφυσιολογία Οι βρογχεκτασίες στο πλαίσιο των συγγενών νοσημάτων προέρχονται από μία εμφανή αναπτυξιακή δυσπλασία (πχ. ευενδοτότητα των εγγύς αεραγωγών) ή ευνοούνται από κάποια κληρονομική ανεπάρκεια στη βλεννοκροσσωτή κάθαρση (ΒΚΚ) είτε σε επίπεδο μικροσκοπικής δομής (όπως στην πρωτοπαθή δυσκινησία των κροσσών-πδκ) είτε σχετιζόμενη με μία γενικευμένη διαταραχή στη μεταφορά ιόντων (όπως στην κυστική ίνωση-κι) 6 είτε τέλος οφείλονται σε μία υποκείμενη ανεπάρκεια της άμυνας των πνευμόνων (όπως στις πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες- ΠΑΑ). Φέρουν ως κοινό παρανομαστή την κατακράτηση βλέννης και τον επακόλουθο βακτηριακό αποικισμό 1 (Εικόνα 1). Είναι γενικά άγνωστο εάν οι βρογχεκτασίες ξεκινούν σε ένα τμήμα της αναπνευστικής οδού και έπειτα εξαπλώνονται ή ξεκινούν ως μία γενικευμένη διαδικασία. Μία αναφορά παιδιών με βρογχεκτασίες και χρόνια πα-
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 237 Εικόνα 1. Η κατακράτηση της βλέννης και η εμμένουσα λοίμωξη συντηρούν τους μηχανισμούς φλεγμονής και καταστροφής των βρόγχων. Οι τοξίνες από τα βακτήρια και οι ανοσολογικοί μεσολαβητές από τα φλεγμονώδη κύτταρα 7 δημιουργούν ένα φαύλο κύκλο προοδευτικής καταστροφής και απόφραξης των αεραγωγών, ενσφήνωσης βλέννης και αυξημένου μικροβιακού πολλαπλασιασμού 8. ραρρινοκολπίτιδα περιέγραψε τη φαινομενική εξάπλωση της λοίμωξης από τους παραρρίνιους κόλπους στους πνεύμονες με αποτέλεσμα τις βρογχεκτασίες 9. Η μεγάλη ομάδα των ασθενών με ιδιοπαθείς βρογχεκτασίες αναπαριστά ένα πτωχά κατανοητό υποσύνολο που πιθανόν να έχει μία προς το παρόν μη ταυτοποιηθείσα ανοσολογική διαταραχή ή αυτοάνοσες ανωμαλίες. Επιπλέον, καθώς η λειτουργική ανοσιακή ανωριμότητα συνήθως βελτιώνεται με το χρόνο, έχει προταθεί ότι πιθανόν να έχει επέλθει πλήρης ωρίμανση κατά το χρόνο διάγνωσης των βρογχεκτασιών 10. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι χρόνια αποικισμένοι με δυνητικά παθογόνα μικρόβια. Στον Πίνακα 2 φαίνεται η μικροβιακή χλωρίδα που απομονώθηκε από τα πτύελα σε δύο μεγάλες σειρές ασθενών με βρογχεκτασίες εκτός ΚΙ. Οι βρογχεκτασίες χαρακτηρίζονται από δυναμική αντικατάσταση των μικροβιακών στελεχών 13. Επίσης φαίνεται να υπάρχει αλλαγή στη μικροβιακή χλωρίδα με τη βαρύτητα της νόσου 14. Ο αποικισμός με Pseudomonas aeruginosa σχετίζεται με εντονότερη φλεγμονώδη απάντηση 15 και συχνότερες παροξύνσεις, με αποτέλεσμα επιταχυνόμενη πτώση στην πνευμονική λειτουργία και επιδεινωμένη ποιότητα ζωής 16. Αυτό μπορεί να οφείλεται στην ικανότητα του μικροβίου να σχηματίζει βιομεμβράνες στις επιφάνειες των ιστών, που το προστατεύουν από τις επιδράσεις του ανοσιακού συστήματος και τα αντιβιοτικά. Η βλεννώδης εμφάνιση της ψευδομονάδας στις βρογχεκτασίες της ΚΙ οφείλεται στην παραγωγή αλγηνικού (alginate). Αυτό Πίνακας 2. Μικροβιολογία των βρογχεκτασιών εκτός ΚΙ Συγγραφέας, έτος Li, 2005 11 Angrill, 2002 12 αριθμός και μέση ηλικία ασθενών Δυνητικά παθογόνα μικρόβια το βακτήριο δύσκολα εκριζώνεται λόγω της πτωχής διείσδυσης των αντιβιοτικών στις πυώδεις εκκρίσεις των αεραγωγών και της παρέμβασης του αλγηνικού στη φαγοκυττάρωση 17. ΓΕΝΙΚΑ Κλινικά χαρακτηριστικά Στον Πίνακα 3 φαίνονται τα κλινικά χαρακτηριστικά των βρογχεκτασιών ανεξαρτήτως αιτιολογίας και τα συνήθη ευρήματα των οξέων παροξύνσεων. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Αξονική τομογραφία θώρακα n=136, 12,1 έτη n=42, 58 έτη Haemophilus influenzae 40% 26% Streptococcus pneumoniae 18% 14% Pseudomonas aeruginosa 11% 9% Staphylococcus aureus 7% ΔΑ Moxarella catarrhalis 2% 5% Proteus 1% 2% Klebsiella pneumoniae 1% ΔΑ Αναερόβια 1% ΔΑ Aspergillus fumigatus 1% 2% ΔΑ: δεν απομονώθηκε Αν και η αρχική αξιολόγηση συνήθως βασίζεται στην ακτινογραφία θώρακα, αυτή περιορίζεται από τη χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητά της. Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (HRCT) αποτελεί την απεικονιστική τεχνική επιλογής για την αξιολόγηση των βρογχεκτασιών (Πίνακας 4) και έχει εν πολλοίς εξαλείψει την ανάγκη για περισσότερο επεμβατικές τεχνικές, όπως η βρογχογραφία. Επιτρέπει την αξιολόγηση των διαταραχών των βρόγχων έως το επίπεδο του δευτεροπαθούς πνευμονικού λόβιου, από όπου αρχίζει η φλεγμονώδης διεργασία 19. Η βελτιστοποίηση των παιδιατρικών πρωτοκόλλων επιτρέπει η δόση της ακτινοβολίας να διατηρείται στο ελάχιστο 20. Οι πρώιμες αλλαγές στη HRCT αναγνωρίζουν τις βρογχεκτασίες ακόμη και πριν την ανάπτυξη σημαντικών συμπτωμάτων ή διαταραχών της πνευμονικής λειτουργίας 21. Λιγότερο σοβαρές μορφές βρογχεκτασιών και λανθασμένα διαγνωσμένες
238 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 Πίνακας 3. Γενικά κλινικά χαρακτηριστικά των βρογχεκτασιών χρόνιος βήχας (ενίοτε ξηρός) άφθονη παραγωγή πτυέλων προοδευτική δύσπνοια επαναλαμβανόμενες πνευμονικές λοιμώξεις αιμόπτυση (αιμόφυρτα πτύελα έως απειλητική για τη ζωή αιμόπτυση) α χρόνια παραρρινοκολπίτιδα β κόπωση και απώλεια βάρους πληκτροδακτυλία και υπερτροφική πνευμονική οστεοαρθροπάθεια γ αναπνευστική ανεπάρκεια και πνευμονική καρδία γ Ευρήματα επί οξείας παρόξυνσης αύξηση δύσπνοιας/βήχα/απόχρεμψης πυρετός (>38 C) επιδείνωση πνευμονικής λειτουργίας κακουχία/λήθαργος/μειωμένη ικανότητα άσκησης ακτινολογικές αλλαγές συμβατές με νέα φλεγμονώδη διεργασία αλλαγή ακροαστικών ευρημάτων Ακρόαση πρώιμο και μεσο-εισπνευστικοί μη μουσικοί ρόγχοι διάχυτοι μουσικοί ρόγχοι χαμηλής και υψηλής συχνότητας βρογχική αναπνοή α: Λόγω της διαβρωτικής βλάβης των τοιχωμάτων των αεραγωγών και της βρογχικής αρτηριακής νεοαγγείωσης 18 β: Συνήθης στους ασθενείς με κυστική ίνωση, πρωτοπαθή δυσκινησία κροσσών, σύνδρομο Kartagener και διάχυτη πανβρογχιολίτιδα γ: Σπάνια απαντώνται σήμερα χάρη στην ευρεία χρήση των αντιβιοτικών περιπτώσεις «ανθεκτικού άσθματος» αναγνωρίζονται χάρη στην ευρεία διαθεσιμότητα της HRCT 22. Πάντως, για την επίτευξη ορθής διάγνωσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι πιθανές παγίδες 23 κατά την ερμηνεία της HRCT. ΚΥΡΙΑ ΣΥΓΓΕΝΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΣΕ ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ 1. Κυστική ίνωση Η ΚΙ οφείλεται σε διαταραχή ενός μόνο γονιδίου που εντοπίζεται στο χρωμόσωμα 7 και είναι φυσιολογικά υπεύθυνο για την κωδικοποίηση της πρωτεΐνης ρύθμισης της διαμεμβρανικής αγωγιμότητας της ΚΙ (CF transmembrane conductance regulator, CFTR), που εκφράζεται στα επιθηλιακά κύτταρα των προσβεβλημένων οργάνων και είναι απαραίτητη για τη ροή των ηλεκτρολυτών και του ύδατος Πίνακας 4. Ακτινολογικά σημεία βρογχεκτασιών στη HRCT Άμεσα σημεία σημείο σφραγιδόλιθου αυξημένος λόγος εσωτερικής διαμέτρου του βρογχικού αυλού προς το μέγεθος της παρακείμενης πνευμονικής αρτηρίας απουσία σταδιακής μείωσης της διαμέτρου των βρόγχων απεικόνιση βρόγχων στα εξωτερικά 1-2 cm των πνευμονικών πεδίων γραμμές τραίνου πεπαχυσμένα βρογχικά τοιχώματα κάθετα στη δέσμη της ακτινοβολίας κιρσοειδείς συμπιέσεις κατά μήκος αεραγωγών κιρσοειδείς βρογχεκτασίες διατεταμένες κύστεις στο τέλος ενός βρόγχου, συχνά με υδραερικά επίπεδα κυστικές βρογχεκτασίες Έμμεσα σημεία εστιακές περιοχές παγίδευσης αέρα στην εκπνοή αποφρακτική βρογχιολίτιδα πάχυνση βλεννογόνου ενσφήνωση βλέννης διακλαδιζόμενες πυκνές σωληνώδεις δομές, σε παράλληλη πορεία προς τη γειτονική αρτηρία πρότυπο tree-in-bud βρογχιολεκτασίες στο κέντρο του δευτεροπαθούς πνευμονικού λόβιου Συνοδά σημεία λοβαία πύκνωση συμπλησίαση αεραγωγών διογκωμένοι λεμφαδένες εντοπισμένες περιοχές μειωμένης ακτινοσκιερότητας και αγγείωσης καταστροφή μικρότερων αεραγωγών και αγγείων κατά μήκος των κυτταρικών μεμβρανών. Στον πνεύμονα, οι διαταραχές στη μεταφορά ύδατος και ηλεκτρολυτών μεταβάλλουν τις ιδιότητες του στρώματος βλέννης που επενδύει τα επιθήλια και την σύσταση του περιτριχοειδικού στρώματος υγρού καθιστώντας ανεπαρκή τη ΒΚΚ (Εικόνα 2). Παραμένει αβέβαιο εάν οι κολλώδεις εκκρίσεις εμφανίζονται πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς λόγω των χρόνιων μικροβιακών λοιμώξεων. Υπέρ μίας πρωτοπαθούς διαταραχής είναι η κατάδειξη βλέννης που αποφράσσει τους πόρους των υποβλεννογόνιων αδένων στους αεραγωγούς νεογνών με ΚΙ, τα οποία δεν έχουν ακόμη αναπτύξει ενδείξεις χρόνιου αποικισμού των αεραγωγών. Η χρόνια αποφρακτική νόσος των αεραγωγών στους ασθενείς με ΚΙ τυπικά εξελίσσεται από βρογχιολίτιδα σε βρογχίτιδα και διάχυτες βρογχεκτασίες 24. Μελέτες έχουν καταδείξει ότι οι μεγάλοι αεραγωγοί των ελάχιστα συμπτωματικών βρεφών με ΚΙ έχουν παχύτερα τοιχώματα και είναι πιο διατεταμένοι από εκείνους των υγιών βρεφών μαρτύρων 25. Επιπρόσθετα, έχει προταθεί ότι οι αεραγωγοί τους αυξάνονται σε μέγεθος με ταχύτερο ρυθμό από ό,τι των φυσιολογικών παιδιών. Αυτά τα ευρήματα προτείνουν
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 239 Εικόνα 3. CT θώρακα ασθενούς 19 ετών με κυστική ίνωση εμφανίζει αμφοτερόπλευρες κεντρικές και περιφερικές βρογχεκτασίες με ενσφήνωση βλέννης και εμβαλωματικές περιοχές μειωμένης ακτινοσκιερότητας. Εικόνα 2. Συστατικά της συσκευής βλεννοκροσσωτής κάθαρσης: οι κροσσοί, το περιτριχοειδικό στρώμα υγρού και το στρώμα βλέννης. Στην κυστική ίνωση, οι αναπνευστικοί κροσσοί παραμένουν ανέπαφοι, αλλά η διαταραχή στην ποσότητα και σύσταση του περιτριχοειδικού υγρού και την ενυδάτωση της βλέννης έχει ως αποτέλεσμα την ανεπάρκεια της βλεννοκροσσωτής κάθαρσης. ότι οι δομικές αλλαγές των αεραγωγών που οδηγούν σε βρογχεκτασίες ξεκινούν πολύ νωρίς στη ζωή. Πάντως, η εμφάνιση της ΚΙ κατά την ενηλικίωση δεν είναι ασυνήθης 26. Η διάγνωση πραγματοποιείται πριν την ηλικία των 5 ετών σε περίπου 80% των περιπτώσεων, κατά την εφηβεία στο 10% 27 και κατά την ενηλικίωση στο υπόλοιπο 10% 28. Οι βρογχεκτασίες είναι συνήθως διάχυτες, με την προσβολή των άνω λοβών να είναι σχεδόν καθολική και περισσότερο σοβαρή και την παρουσία κεντρικών όσο και περιφερικών βρογχεκτασιών στα δύο τρίτα περίπου των ασθενών (Εικόνα 3). Το καλύτερο σύστημα βαθμολόγησης για την ποσοτικοποίηση των βλαβών της HRCT θώρακα είναι αυτό των Brody και συνεργατών 29, το οποίο έχει αποδειχθεί ότι είναι ευαίσθητο στη διακύμανση της βαρύτητας της πνευμονικής νόσου και αναπαραγώγιμο. 2. Πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών Η ΠΔΚ είναι μία γενετική διαταραχή που αντανακλά τις ανωμαλίες στη δομή ή τη λειτουργία των κροσσών και των μαστιγίων, οι οποίες προκαλούν συγγενή διαταραχή στη ΒΚΚ, την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων και τη θέση των οργάνων του σώματος. Στην Εικόνα 4 φαίνεται σε εγκάρσια διατομή η δομή ενός αναπνευστικού κροσσού. Η τριάδα της πλήρους αναστροφής των σπλάχνων, των βρογχεκτασιών και είτε των ρινικών πολυπόδων ή της υποτροπιάζουσας παραρρινοκολπίτιδας είναι γνωστή ως σύνδρομο Kartagener 33. Διαθέτει ένα αυτοσωματικόυπολειπόμενο πρότυπο κληρονομικότητας με ποικίλη διεισδυτικότητα, αν και σπάνια άλλες μορφές κληρονομικότητας, όπως η φυλοσύνδετη έχουν περιγραφεί 34. Η ηλικία παρουσίασης ποικίλει από τους 4 μήνες έως τα 51 έτη και οι εκδηλώσεις ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία 35. Στα τελειόμηνα νεογνά, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των νεογνών μπορεί να είναι το πρώτο σημείο της ΠΔΚ, αντανακλώντας πιθανόν τη σημασία των λειτουργικών κροσσών στην κάθαρση του υγρού των πνευμόνων στην πρώτη περίοδο μετά τη γέννηση 36. Τυπικά, το παιδί έχει συνδυασμό συμπτωμάτων από τους ανώτερους και κατώτερους αεραγωγούς. Ρινικοί πολύποδες ανευρίσκονται έως και στο 18% των ασθενών 37. Χρόνια εκκριτική μέση ωτίτιδα και ωτοσαλπιγγίτιδα που απαιτούν επαναλαμβανόμενους κύκλους αντιβιώσεων παρουσιάζονται κατά την παιδική και εφηβική ηλικία. Πάντως, αυτά τα προβλήματα συνήθως βελτιώνονται αυτόματα μετά την εφηβεία 37. Η διάγνωση συχνά διαφεύγει ή καθυστερεί επειδή πολλά συμπτώματα της ΠΔΚ είναι συνήθη στα υγιή παιδιά. Οι βρογχεκτασίες αποτελούν σταθερό εύρημα σε όλους τους ενήλικες με
240 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 Εικόνα 4. Εγκάρσια τομή του αξονικού νηματίου ενός αναπνευστικού κροσσού. Οι αναπνευστικοί κροσσοί είναι πολύπλοκες δομές που σχηματίζονται από περισσότερες από 250 διαφορετικές πρωτεΐνες και επενδύουν τους ανώτερους και κατώτερους αεραγωγούς. Το αξονικό νημάτιο είναι ο κυτταροσκελετός του κροσσού και συντίθεται από μικροσωληνίσκους 30. Μείζονες δομές που προσφύονται στους μικροσωληνίσκους είναι οι έξω και οι έσω βραχίονες δυνεΐνης, που είναι οι μονάδες παραγωγής δύναμης για τη δόνηση και κάμψη των κροσσών. Η ΠΔΚ προκύπτει κυρίως από μία βλάβη στους βραχίονες δυνεΐνης 31,32. ΠΔΚ. Σε μία μελέτη 98 ασθενών, οι Noone και συνεργάτες 35 κατέδειξαν ότι ο βήχας ήταν παρόν στο 100% των ασθενών, ενώ βρογχεκτασίες, παραρρινοκολπίτιδα, μέση ωτίτιδα και αναστροφή σπλάχνων στο 98%, το 47%, το 92% και το 46% αυτών αντίστοιχα. Τόσο ο αριθμός των προσβαλλόμενων λοβών όσο και η βαρύτητα των βρογχεκτασιών αυξάνονται προϊούσης της ηλικίας 38 (Εικόνα 5). Η πρώιμη διάγνωση στην παιδική ηλικία επιτρέπει στη θεραπεία να καθυστερήσει και πιθανόν να αποτρέψει την εμφάνιση βρογχεκτασιών 39,40. Μία συσχέτιση ανάμεσα στην ΠΔΚ και το χοανοειδή θώρακα (9%) έχει επίσης αναγνωρισθεί 41. Πάντως, μία αναφορά περιστατικού με πλήρη αναστροφή σπλάχνων και χοανοειδή θώρακα χωρίς τον κλινικό φαινότυπο της ΠΔΚ έχει παλαιότερα δημοσιευθεί 42. Μερικοί ασθενείς με ΠΔΚ δεν έχουν ούτε ορθότοπη θέση ούτε πλήρη αναστροφή σπλάχνων, αλλά μερικά σπλάχνα εντοπίζονται στη συνήθη θέση ενώ άλλα είναι σε κατοπτρική θέση ή διπλά (ετεροταξία). Μία πρόσφατη ανασκόπηση 337 ασθενών με ΠΔΚ απεκάλυψε ότι το 6,3% είχαν ετεροταξία και οι περισσότεροι από αυτούς είχαν σύνθετη συγγενή καρδιοπάθεια 43. Επομένως, οι ασθενείς με ΠΔΚ πρέπει να υποβάλλονται σε καρδιολογική εξέταση, ιδιαίτερα αυτοί με ετεροταξία, καθώς Εικόνα 5. Η HRCT θώρακα ασθενούς 28 ετών με σύνδρομο Kartagener καταδεικνύει εκτεταμένες βρογχεκτασίες άμφω με προτίμηση τα μέσα και κάτω πνευμονικά πεδία με ενσφήνωση βλέννης καθώς και διάσπαρτα κεντρολοβιδιακά οζίδια με κατά τόπους εικόνα tree-in-bud. Παρατηρήστε την παρουσία δεξιοκαρδίας. η επίπτωση της συγγενούς καρδιοπάθειας αναφέρεται να είναι 200-φορές μεγαλύτερη στην ΠΔΚ από ό,τι στο γενικό πληθυσμό 43. Πάντως, η μεμονωμένη αναστροφή σπλάχνων έχει επιπολασμό περίπου 1 στους 10000 στη Σκανδιναβία και μόνον περίπου το 20-25% των ατόμων με αναστροφή σπλάχνων έχουν βρογχεκτασίες. Περίπου οι μισοί άνδρες με ΠΔΚ είναι στείροι. Η στειρότητα αποδίδεται εξολοκλήρου στη πτωχή κινητικότητα των ζωντανών σπερματοζωαρίων, ενώ ο αριθμός τους είναι τυπικά φυσιολογικός. Οι γυναίκες ομοίως επιδεικνύουν υπογονιμότητα, με λιγότερο από το 50% αυτών να ολοκληρώνουν επιτυχώς την κύηση 44. Η πρόγνωση είναι καλή. Ο ρυθμός πτώσης της πνευμονικής λειτουργίας είναι πολύ βραδύτερος από ό,τι στην ΚΙ. Βρογχεκτασίες λόγω ΠΔΚ έχουν επίσης περιγραφεί στο σύνδρομο Usher, μία αυτοσωματική υπολειπόμενη νόσο, που χαρακτηρίζεται από συγγενή νευροαισθητηριακή κώφωση, προσβολή του αιθουσαίου συστήματος και προϊούσα απώλεια της όρασης λόγω μελαγχρωστικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Μάλιστα, η συνδυασμένη προσβολή των τριών αισθητήριων συστημάτων μπορεί να εξηγείται από την κοινή προέλευση των φωτοϋποδοχέων και των ακουστικών και αιθουσαίων τριχωτών κυττάρων από κροσσωτά πρόδρομα κύτταρα 45.
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 241 3. Σύνδρομο Young (ιδιοπαθής αποφρακτική αζωοσπερμία) Το σύνδρομο Young που περιγράφηκε πρώτη φορά από τον ουρολόγο Donald Young το 1970 46, συνίσταται στο συνδυασμό βρογχεκτασιών, χρόνιας παραρρινοκολπίτιδας και στειρότητας παρά τη φυσιολογική σπερματογένεση λόγω συγγενούς απόφραξης του σπερματικού πόρου. Η αιτία και παθογένεια του συνδρόμου δεν είναι γνωστά, ούτε έχει αποδειχθεί ότι αποτελεί κληρονομικό νόσημα. Ο συνδυασμός των κλινικών εκδηλώσεων πιθανολογεί μία κοινή διαταραχή στο κροσσωτό κυλινδρικό επιθήλιο στις διάφορες θέσεις. Αν και το σύνδρομο Young έχει προταθεί ως παραλλαγή της ΠΔΚ, οι αναπνευστικοί κροσσοί φαίνεται ως επί το πλείστον να έχουν φυσιολογική υπερμικροσκοπική δομή και πρότυπο δόνησης. Πάντως, υπάρχει κάποια ταύτιση μεταξύ του συνδρόμου Young και της ΠΔΚ, καθώς έχουν περιγραφεί σπάνιες παραλλαγές του συνδρόμου με αποφρακτική αζωοσπερμία, αναστροφή σπλάχνων και ήπιες διαταραχές των κροσσών του ρινικού βλεννογόνου 47,48. Βάσει των παθολογικών ρεολογικών ιδιοτήτων της βλέννης, δεν μπορεί να αποκλειστεί ότι αποτελεί ατελή μορφή της KI 49, με ηπιότερες κλινικές εκδηλώσεις και φυσιολογικές συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα (Πίνακας 5). Από την άλλη πλευρά, μία πιθανή αιτιολογία του συνδρόμου είναι η έκθεση σε υδράργυρο κατά την παιδική ηλικία («pink disease»), καθώς ένα ιστορικό τοξικότητας με υδράργυρο (οδοντόπαστες, ανθελμινθικά φάρμακα) ελήφθη από μερικούς ασθενείς που αργότερα ανέπτυξαν το σύνδρομο. Μάλιστα, η επακόλουθη παρατήρηση της πτώσης στην επίπτωση του συνδρόμου μετά την απομάκρυνση αυτών των σκευασμάτων οδήγησε τους Hendry και συνεργάτες 50 να υποθέσουν ότι αυτή ήταν η αιτία για το φθίνοντα επιπολασμό του συνδρόμου. Η νόσος πιθανόν παραβλέπεται και δεν καταγράφεται επειδή οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ήπια μόνον αναπνευστική νόσο που βελτιώνεται μετά την εφηβεία, αν και βαριά επιδεινούμενα περιστατικά έχουν επίσης περιγραφεί. Οι ιατροί πρέπει να έχουν υπόψη το σύνδρομο όταν μελετούν άρρενες ασθενείς με λοιμώξεις παραρρινίων και πνεύμονα με σύγχρονη υπογονιμότητα. Σε μία μελέτη των Handelsman και συνεργατών 51 στην Αυστραλία, ο εκτιμώμενος επιπολασμός του συνδρόμου μεταξύ των στείρων ανδρών ήταν συγκρίσιμος του συνδρόμου Klinefelter και υψηλότερος της ΚΙ ή της ΠΔΚ. Επιπλέον, το σύνδρομο πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται στη διαφοροδιάγνωση των βρογχεκτασιών. Μία μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο 52 βρήκε έναν επιπολασμό για το σύνδρομο της τάξης του 3.3% μεταξύ 150 ενηλίκων ασθενών με βρογχεκτασίες. 4. Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες Οι ΠΑΑ συνιστούν ετερογενή ομάδα γενετικών διαταραχών που επηρεάζουν την ανάπτυξη και ωρίμανση της φυσικής ή επίκτητης (χυμικής και κυτταρικής) ανοσίας. Η αναπνευστική οδός προσβάλλεται κυρίως από τη χυμική ανοσοανεπάρκεια 53. Οι χυμικές ανοσοανεπάρκειες ποικίλουν από την πλήρη αποτυχία ανάπτυξης των Β-κυττάρων έως τη μειωμένη ικανότητα παραγωγής μερικών τάξεων ή υποτάξεων ανοσοσφαιρινών ή τη μειωμένη ικανότητα για επίτευξη ειδικής απάντησης του αντισώματος σε ένα αντιγόνο. Σχεδόν όλες οι αρχικές περιγραφές των πρωτοπαθών ανεπαρκειών των Β-κυττάρων αφορούσαν παιδιά. Πάντως, η επιρρέπεια προς τις λοιμώξεις μπορεί να μην είναι εμφανής στην παιδική ηλικία αλλά στην εφηβεία ή την ενηλικίωση. Έτσι, την τελευταία δεκαετία, άτομα μεγαλύτερα των 18 ετών συνιστούν ένα αυξανόμενο ποσοστό αυτών που αναγνωρίζονται με ΠΑΑ. Μία Πίνακας 5. Διαφορική διάγνωση των συνδρόμων συνδυασμού βρογχεκτασιών-παραρρινοκολπίτιδας-ανδρικής στειρότητας Πρωτοπαθής Κυστική ίνωση δυσκινησία κροσσών Σύνδρομο Young Εμφάνιση Οικογενής Σποραδική Αναστροφή σπλάχνων (-) (+) / (-) (-) Χλώριο ιδρώτα Αυξημένο Φυσιολογικό Σπερματικό υγρό Αζωοσπερμία Ακίνητα σπερματοζωάρια Αζωοσπερμία Κροσσοί Δυσλειτουργία λόγω παχύρρευστης βλέννης Παθολογική δομή ή δόνηση Σπερματικοί πόροι Απόντες Ψηλαφητοί Επικράτηση βρογχεκτασιών Άνω λοβοί Μέσος λοβός και γλωσσίδα Πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής δυσλειτουργία (?)
242 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 πρόσφατη αναδρομική μελέτη παιδιών με ιστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων που παραπέμφθηκαν σε ένα τριτοβάθμιο κέντρο από το 1996 έως το 2002 έδειξε ότι το 9,6% αυτών είχαν βρογχεκτασίες άσχετες με ΚΙ και το 21% αυτών είχαν ανοσοανεπάρκεια 5. Σε μία άλλη μελέτη, η οποία ανασκόπησε την αιτιολογία των βρογχεκτασιών εκτός ΚΙ σε 136 παιδιατρικούς ασθενείς που παρακολουθούνταν σε δύο τριτοβάθμια νοσηλευτικά ιδρύματα, οι ΠΑΑ αναγνωρίσθηκαν ως η υποκείμενη αιτιολογία σε 46 άτομα (33,8%) 11. Όσον αφορά τη φυσική ανοσία, οι διαταραχές στην προσκόλληση των ουδετεροφίλων, την αναπνευστική έκρηξη και τη χημειοταξία σπάνια οδηγούν σε βρογχεκτασίες 52. Οι κλινικές εργασίες σχετικά με την αιτιολογική συσχέτιση ανάμεσα στις βρογχεκτασίες και τις ΠΑΑ έχουν κυρίως εστιαστεί στους ασθενείς με φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία 54 και κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια 55, οι οποίες αποτελούν και τις συνηθέστερες πρωτοπαθείς χυμικές ανοσοανεπάρκειες (Πίνακας 1 - Σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας). Η κλινική σημασία της εκλεκτικής ανεπάρκειας ορισμένων υποτάξεων της IgG πρέπει να εκτιμάται με προσοχή, δεδομένου ότι οι δοκιμασίες δεν είναι τυποποιημένες και έχουν ενδογενείς δυσκολίες στην ακριβή μέτρηση αυτών των επιπέδων, το φυσιολογικό εύρος ποικίλει και τα επίπεδά τους αυξάνονται με την ηλικία 56. Επιπλέον, υπάρχουν άτομα απολύτως υγιή με απώλεια μίας ή περισσοτέρων υποτάξεων της IgG. Η ανάλυση της παραγωγής ειδικών αντισωμάτων είναι περισσότερο κατατοπιστική από τη μέτρηση των υποτάξεων της IgG 57. Η ανοσοποίηση με ένα διεγερτικό των Β-κυττάρων αντιγόνο όπως το αντιπνευμονιοκοκκικό ή αντιτετανικό εμβόλιο μπορεί να αποκαλύψει τη μειωμένη απάντηση του ειδικού αντισώματος, υποδηλώνοντας ότι η ανεπάρκεια της υπόταξης παίζει ρόλο. 5. Ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης Η ανεπάρκεια της α1-αντιθρυψίνης (ΑΑΘ), πέραν του ότι είναι ο μόνος αποδεδειγμένος γενετικός παράγοντας κινδύνου για τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, μπορεί επίσης να προκαλέσει βρογχεκτασίες, νεογνικό ίκτερο, νεανική ηπατίτιδα, κίρρωση, ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και πολύ σπανιότερα αγγειίτιδα και υποδερματίτιδα. Η ανάπτυξη βρογχεκτασιών παρά εμφυσήματος στην ενήλικη ζωή (Εικόνα 6) είναι λιγότερο συνήθης αλλά έχει αναφερθεί σε λίγες αναφορές περιστατικών. Εντούτοις, μόνο λίγες μελέτες έχουν προσδιορίσει τη σχέση ανάμεσα στην ανεπάρκεια ΑΑΘ και τις βρογχεκτασίες ή την πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων. Στην αρχική μελέτη του Eriksson, βρογχεκτασίες αναφέρθηκαν σε Εικόνα 6. HRCT θώρακα ασθενούς 27 ετών με ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης δεικνύει την παρουσία κιρσοειδών βρογχεκτασιών με συνοδό αρχόμενο εμφύσημα, κυρίως στο δεξιό πνεύμονα. δύο από τους 23 ασθενείς 58. Σε μία σειρά 17 ασθενών με πανλοβιώδες εμφύσημα λόγω ανεπάρκειας ΑΑΘ, οι συγγραφείς ανέφεραν πάχυνση και/ή διάταση των βρόγχων σε επτά και πρότειναν ότι η ανεπάρκεια «μπορεί να προσβάλλει άμεσα τους αεραγωγούς πέρα από το πνευμονικό παρέγχυμα» 59. Οι King και συνεργάτες 60 βρήκαν ενδείξεις βρογχεκτασιών σε πολλούς λοβούς στη CT στους έξι από τους 14 ασθενείς με ανεπάρκεια ΑΑΘ μάλιστα, οι βρογχεκτασίες ήταν επικρατέστερες στους λοβούς με τις μεγαλύτερες εμφυσηματικές βλάβες. Μία πρόσφατη μελέτη 61 σχετικά με τον επιπολασμό της νόσου των αεραγωγών στα άτομα με ανεπάρκεια ΑΑΘ βρήκε ότι 70 από τα 74 άτομα είχαν ακτινολογικές ενδείξεις βρογχεκτασιών και 20 άτομα (27%) κατατάσσονταν με κλινικά σημαντικές βρογχεκτασίες. Κατά μέσο όρο, οι βλάβες των αεραγωγών αφορούσαν περισσότερους από τρεις λοβούς και η κατανομή τους αντανακλούσε αυτή του εμφυσήματος, με σημαντικά μεγαλύτερη νόσο των αεραγωγών στους κάτω λοβούς. Αυτή η συμφωνία μπορεί να υποδηλώνει ότι υπάρχει τοπική αλληλεπίδραση μεταξύ των φλεγμονωδών διεργασιών που θεωρούνται αιτιολογικές της κάθε κατάστασης. Από την άλλη μεριά, μία μελέτη 62 κατέδειξε ότι οι βρογχεκτατικοί ασθενείς χωρίς εμφύσημα δεν έχουν διαφορετική κατανομή φαινοτύπων της ΑΑΘ και συχνότητες γονιδίων σε σύγκριση με τους μάρτυρες σε αντίθεση με τους βρογχεκτατικούς ασθενείς με εμφύσημα. Αυτό προτείνει ότι οι βρογχεκτασίες μπορεί να είναι συνέπεια του εμφυσήματος στους PIZZ ασθενείς παρά της ανεπάρκειας της ΑΑΘ αυτής καθ αυτής. Οι Shin και Ho 63 πρότειναν ότι η διαδοχική κλινική έκφραση της ανεπάρκειας ΑΑΘ μπορεί να είναι μόνον εμφύσημα, εμφύσημα με χρόνια βρογχίτιδα και εμφύσημα με χρόνια
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 243 βρογχίτιδα και βρογχεκτασίες. Πράγματι, τα περισσότερα περιστατικά βρογχεκτασιών στους ασθενείς με εμφύσημα θεωρούνται δευτερογενή της καταστροφής της θεμέλιας ουσίας και της απώλειας της πίεσης. Πάντως, βρογχεκτασίες μπορεί να εμφανίζονται στους ασθενείς με ανεπάρκεια ΑΑΘ που εκτίθενται σε επαναλαμβανόμενες πνευμονικές λοιμώξεις, ακόμη και πριν την ανάπτυξη εμφυσήματος 63. Συνεπώς, κάποιες από τις πρωτεάσες που απελευθερώνονται από τα φαγοκύτταρα είναι πιθανότερο να προκαλούν βλάβη στο βρογχικό τοίχωμα εάν δεν συναντούν αντίσταση από τις αντιπρωτεάσες. Αυτά τα ευρήματα υποδεικνύουν την ανάγκη για περαιτέρω χαρακτηρισμό της νόσου των αεραγωγών και προτείνουν ότι αυτή πρέπει να περιλαμβάνεται στις μελλοντικές θεραπευτικές στρατηγικές της ανεπάρκειας ΑΑΘ. Θα ήταν επίσης σημαντικό να πραγματοποιηθεί μία case-control συγκριτική μελέτη του επιπολασμού των βρογχεκτασιών διαγνωσμένων με CT σε εμφυσηματικούς ασθενείς με ή χωρίς ανεπάρκεια ΑΑΘ. 6. Σύνδρομο Williams-Campbell Το 1960 οι Williams και Campbell περιέγραψαν πέντε παιδιά με υποτροπιάζουσες πνευμονικές λοιμώξεις, λεπτοτοιχωματικές βρογχεκτασίες με μεταβαλλόμενη διάμετρο των αεραγωγών κατά τις αναπνευστικές κινήσεις στη βρογχογραφία και κύρια ιστολογικά ευρήματα την εκτεταμένη ανεπάρκεια του χόνδρου στους υποτμηματικούς βρόγχους, από την τέταρτη έως την έκτη ή όγδοη γενεά αυτών 64 αργότερα, το όνομα σύνδρομο Williams- Campbell δόθηκε στο συνδυασμό σύμπτωσης των αεραγωγών, βρογχεκτασιών και ανεπάρκειας του χόνδρου των βρόγχων. Μετά από αυτές τις αρχικές αναφορές, έχουν υπάρξει αρκετές άλλες κλινικές και παθολογοανατομικές περιγραφές του συνδρόμου. Πάντως, αποτελεί σπάνια μορφή συγγενών βρογχεκτασιών. Έχουν επίσης περιγραφεί περιστατικά με ετερόπλευρη προσβολή του πνεύμονα 65 ή με συμμετοχή των κεντρικών αεραγωγών 66. Η αιτία της ανεπάρκειας του χόνδρου δεν έχει προσδιοριστεί. Δεν υπάρχουν αξιοσημείωτες βλάβες στους άλλους χόνδρους πέραν των βρόγχων. Η εμφάνισή του σε αδέλφια και η πολύ πρώιμη έναρξη των συμπτωμάτων προκρίνουν μία συγγενή αιτιολογία, αν και η διαταραχή μπορεί επίσης να παρουσιάζεται σποραδικά περιστασιακά, σχετίζεται με άλλες συγγενείς ανωμαλίες (συγγενείς καρδιοπάθειες, ισομερισμός βρόγχων, αναστροφή σπλάχνων). Πάντως, έχουν υπάρξει νεότερες περιγραφές του και σε ενήλικες, πιθανώς μίας επίκτητης μορφής, ως επιπλοκή λοίμωξης με αδενοϊό, ιλαρά ή κοκκύτη 67. Οι ιδιαίτερα ευένδοτοι βρόγχοι, καθώς συμπίπτουν κατά τη βίαιη εκπνοή, καθιστούν το μηχανισμό του βήχα ανεπαρκή για την αποτελεσματική παροχέτευση της βλέννης 68. Ο πνεύμονας πέραν των βρογχεκτασιών είναι συχνά εμφυσηματικός. Η κλινική πορεία του συνδρόμου ποικίλλει. Στην αγγλική βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί παιδιά που προχώρησαν ταχέως σε αναπνευστική ανεπάρκεια και θάνατο και άλλα που επιβίωσαν έως την ενηλικίωση με υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και ποικίλες αναπνευστικές διαταραχές. Η μακροχρόνια παρακολούθηση αυτών των ασθενών είναι περιορισμένη. 7. Σύνδρομο Mounier-Kuhn (τραχειοβρογχομεγαλία) Η τραχειοβρογχομεγαλία, η οποία περιγράφηκε πρώτη φορά από τον Mounier-Kuhn το 1932 69, χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη διάταση του τραχειοβρογχικού δέντρου που αφορά την τραχεία και τους κύριους βρόγχους, αλλά μπορεί να εκτείνεται από το λάρυγγα έως την περιφέρεια των πνευμόνων καθώς και από υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού 70. Μία ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας το 2006 αποκάλυψε λιγότερα από 100 περιστατικά. Η αναγνώριση ορισμένων ασθενών με ελάχιστα ή καθόλου συμπτώματα πιθανολογεί ότι η επίπτωση του συνδρόμου μπορεί να είναι μεγαλύτερη. Το σύνδρομο εμφανίζεται πρωτίστως στους άρρενες, συνήθως στην τρίτη με τέταρτη δεκαετία της ζωής, αν και ορισμένα περιστατικά έχουν αναφερθεί σε ηλικίες που κυμαίνονται από 18 μηνών 71 έως 76 ετών. Μία οικογενής μορφή έχει περιγραφεί με πιθανή υπολειπόμενη κληρονομικότητα καθώς και επίκτητες μορφές ως επιπλοκή της πνευμονικής ίνωσης στους ενήλικες και του μηχανικού αερισμού στα πρόωρα νεογνά. Δευτεροπαθής τραχειοβρογχομεγαλία έχει επίσης περιγραφεί σε συσχετισμό με το σύνδρομο Ehlers-Danlos, το σύνδρομο Kenny-Caffey 72 τη ρευματοειδή αρθρίτιδα 73, την τηλεαγγειεκτασική αταξία, την αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα 74 και τη δερματόλυση. Πάντως, οι περισσότερες περιπτώσεις φαίνεται να είναι σποραδικές. Η αιτιολογία είναι ασαφής, αλλά μία συγγενής βλάβη ή ατροφία των λείων μυών και του ελαστικού συνδετικού ιστού της τραχείας και των κύριων βρόγχων αναφέρεται σε μελέτες αυτοψίας. Ως αποτέλεσμα, οι ασθενείς αναπτύσσουν κοίλες του βλεννογόνου μεταξύ των χόνδρινων δακτυλίων, που οδηγούν σε σακκοειδή εκκολπωμάτωση της τραχείας (συνήθως στο δεξιό οπισθιοπλάγιο τοίχωμα), κατακράτηση εκκρίσεων, χρόνια διαπύηση των πνευμόνων, αληθείς βρογχεκτασίες και μη ειδική ίνωση. Πιο ειδικές εκδηλώσεις είναι η ανάπτυξη μη ανταποκρινόμενου στα στεροειδή συριγμού και η εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας κατά τη σίτιση. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας δείχνουν αυξημένο
244 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 νεκρό χώρο και αναπνεόμενο αέρα. Συμπερασματικά, η διάγνωση της τραχειοβρογχομεγαλίας πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες πνευμονίες, χρόνια παραγωγή πτυέλων καθώς και ως αιτία χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας σε νεαρούς ενήλικες. Μία προσεκτική παρατήρηση των κεντρικών αεραγωγών στην ακτινογραφία θώρακα αυτών των ασθενών είναι επιβεβλημένη. Ομοίως, η συγγενής τραχειομαλάκυνση αναφέρεται στη διάχυτη ή εντοπισμένη αδυναμία του τοιχώματος της τραχείας και μπορεί να αποτελεί εκδήλωση γενικευμένης χονδροδυστροφίας. Το προσβεβλημένο τμήμα βρίσκεται κυρίως ενδοθωρακικά, με επιδείνωση της απόφραξης κατά την εκπνοή. Η κατάσταση εμφανίζεται πρωτοπαθώς (ενδογενής ανωμαλία του τοιχώματος) ή δευτεροπαθώς (εξωτερική πίεση), αν και η κάθε μορφή μπορεί να είναι συγγενής. Ενίοτε απαντώνται και άλλες δυσπλασίες της τραχείας, όπως το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο. Στο μικροσκόπιο, τα ιστοτεμάχια εμφανίζουν αυξημένο λόγο του μυός ως προς το χόνδρο. Η τραχειομαλάκυνση επίσης παρεμποδίζει την κάθαρση της βλέννης και σχετίζεται με υποτροπιάζουσες πνευμονίες. Η διαταραχή μπορεί να επιμένει μέχρι την ενηλικίωση και συχνά αναφέρεται εναλλακτικά ως σύνδρομο Mounier-Kuhn. 8. Βρογχική ατρησία Η βρογχική ατρησία είναι σπάνια συγγενής δυσπλασία που χαρακτηρίζεται από την εστιακή παραπυλαία διακοπή της φυσιολογικής συνέχειας ενός τμηματικού βρόγχου (συνήθως του κορυφοπίσθιου του αριστερού άνω λοβού), ο οποίος απομονώνεται από τους εγγύς αεραγωγούς με τους οποίους παραμένει συνδεμένος με ινώδη υπολειμματικά κλώσματα 75. Πάνω από 100 περιστατικά έχουν αναφερθεί στην αγγλική βιβλιογραφία από το 1953, οπότε η δυσπλασία περιγράφηκε πρώτη φορά 76. Το βρογχικό δέντρο εγγύς της ατρησίας είναι βατό. Οι βρόγχοι πέραν της ατρησίας διατηρούν φυσιολογικό πρότυπο διακλαδώσεων 77, πληρούνται όμως με παχύρρευστη βλέννη που δεν μετακινείται με τη δράση των κροσσών και προοδευτικά διατείνονται, σχηματίζοντας μία βρογχοκήλη. Λοιμώξεις και ουλοποίηση μπορεί να ακολουθήσουν με εμφάνιση συμπτωμάτων. Οι κυψελίδες που τροφοδοτούνται από τον υπεύθυνο βρόγχο αερίζονται μέσω παράπλευρων οδών με ένα μηχανισμό βαλβιδικού τύπου, με αποτέλεσμα την παγίδευση αέρα γύρω από τη βρογχοκήλη. Η διάγνωση συχνά γίνεται τυχαία, όταν την προσοχή στη βλάβη έλκει μία υπερδιαγαστική ζώνη στο αριστερό άνω πνευμονικό πεδίο, κυρίως κατά τη δεύτερη ή τρίτη δεκαετία. Όταν διαγιγνώσκεται σε μικρά παιδιά, η κλινική παρουσίαση μπορεί να είναι βαρύτερη, συμπεριλαμβανομένων περιπτώσεων αναπνευστικής δυσχέρειας 78. Μερικές φορές, η βρογχική ατρησία μπορεί να προσομοιάζει σε μία «σπηλαιώδη βλάβη» με την απεικόνιση υδραερικού επιπέδου στην περιοχή της βρογχοκήλης 79, λόγω της υγροποίησης της ενσφηνωμένης βλέννης ως αποτέλεσμα μίας λοίμωξης (Εικόνα 7). Εικόνα 7. Η CT θώρακα ασθενούς 26 ετών με βρογχική ατρησία δείχνει ένα λεπτοτοιχωματικό σπήλαιο με παρουσία υδραερικού επιπέδου αντί της τυπικής βρογχοκήλης, μαζί με τα τυπικά ευρήματα της περιφερικής ολιγαιμίας και υπερδιαυγαστικότητας του πνεύμονα. (Αναπαραγωγή από βιβλιογραφική αναφορά 79). 9. Ενδοπνευμονικό απόλυμα Το ενδοπνευμονικό απόλυμα (ΕνΠΑ) αναφέρεται σε μία μάζα μη λειτουργικού πνευμονικού ιστού που συνέχεται με το παρακείμενο φυσιολογικό πνευμονικό παρέγχυμα χωρίς να επικοινωνεί φυσιολογικά με το τραχειοβρογχικό δέντρο 80. Η μεγάλη πλειονότητα αυτών εντοπίζονται στο οπίσθιο βασικό τμήμα, περίπου τα 2/3 αριστερά και το 1/3 δεξιά. Το ΕνΠΑ λαμβάνει την αρτηριακή του παροχή από την κατιούσα θωρακική αορτή ή έναν από τους κλάδους της μέσω του κάτω πνευμονικού συνδέσμου. Ένας αριθμός ΕνΠΑ είναι σαφώς συγγενούς προέλευσης. Εντούτοις, η πλειονότητα αυτών είναι επίκτητα λόγω χρόνιας απόφραξης ενός βρόγχου και χρόνιων λοιμώξεων 81. Τα κύρια ιστολογικά χαρακτηριστικά είναι η χρόνια φλεγμονή, οι κυστικές αλλαγές και η ίνωση. Οι κύστεις ομοιάζουν με διατεταμένους βρόγχους και πληρούνται με βλέννη ή επί παρουσίας λοίμωξης με πύον. Τα συμπτώματα (πυρετός, βήχας και μερικές φορές αιμόπτυση) τυπικά αρχίζουν στην πρώτη ή δεύτερη δεκαετία της ζωής αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν στη μέση και μεγάλη ηλικία 82. Το ΕνΠΑ πρέπει να πιθανολογείται σε νέους ενήλικες με βραδέως
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 245 λυόμενη ή υποτροπιάζουσα πνευμονία του κάτω λοβού 83. Βρογχεκτασίες μπορεί επίσης να εμφανιστούν εντός ενός ΕνΠΑ που περιέχει αποδιοργανωμένους, διατεταμένους και παραμορφωμένους βρόγχους 84. Αυτοί μπορεί να επικοινωνούν με το φυσιολογικό περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό εάν το απόλυμα επιπλακεί από λοίμωξη και διαρραγεί. 10. Σύνδρομο κίτρινων ονύχων Το σύνδρομο κίτρινων ονύχων αποτελεί σπάνια οντότητα που περιγράφηκε πρώτη φορά το 1964 από τους Samman και White 85 και χαρακτηρίζεται από την τριάδα του χρόνιου λεμφοιδήματος, των παχυσμένων δυστροφικών κίτρινων ονύχων χωρίς πληκτροδακτυλία και των ανθεκτικών πλευριτικών συλλογών. Οι μεμονωμένες εκδηλώσεις του συνδρόμου εμφανίζονται σε διαφορετικούς χρόνους και με διαφορετική βαρύτητα και η διάγνωση επιτυγχάνεται εάν δύο από αυτές είναι παρούσες. Πρόσφατα, έχει προταθεί ότι η συχνή συσχέτιση της παραρρινοκολπίτιδας και των βρογχεκτασιών με το σύνδρομο μπορεί να δικαιολογεί την αναγνώρισή τους ως μέρος του συνδρόμου. Η μέση ηλικία έναρξης είναι τα 40 έτη, αλλά έχει αναγνωρισθεί τόσο νωρίς κατά τη γέννηση όσο και αργά κατά την 7 η δεκαετία. Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη κάποιοι συγγραφείς κατατάσσουν το σύνδρομο ως κληρονομική διαταραχή, που μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό-κυρίαρχο τρόπο, ενώ άλλοι το συνδέουν με ποικίλα υποκείμενα νοσήματα περιλαμβανομένων νοσημάτων του συνδετικού ιστού, κακοήθειας, καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας, ενδοκρινικών διαταραχών ή με ανεπιθύμητη φαρμακευτική αντίδραση 86. Η παθοφυσιολογία του συνδρόμου δεν είναι ξεκάθαρη, αλλά ποικίλες ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες των λεμφαγγείων έχουν προταθεί ως υποκείμενη αιτία. Πιο πρόσφατα, η μικροαγγειοπάθεια με απώλεια πρωτεΐνης έχει προταθεί ως περισσότερο πιθανός ενοχοποιητικός παράγοντας 87. Η εμφάνιση των βρογχεκτασιών είναι επίσης δύσκολο να εξηγηθεί και αποδίδεται στη μειωμένη λεμφική παροχέτευση των βρόγχων, οι οποίοι φυσιολογικά είναι εφοδιασμένοι με ένα πλούσιο δίκτυο λεμφαγγείων. Ποικίλες ανοσοανεπάρκειες, οι οποίες περιγράφηκαν σε προηγούμενες αναφορές περιστατικών και θα μπορούσαν να ευθύνονται για τις βρογχεκτασίες, δεν καταδείχθηκαν σε πρόσφατη μελέτη σε ένα τριτοβάθμιο κέντρο αναφοράς 88. Η ΠΔΚ ως αιτία των βρογχεκτασιών έχει ερευνηθεί και απορριφθεί 89. Διάγνωση Η διάγνωση των βρογχεκτασιών βασίζεται στο λεπτομερές ιστορικό, τα κλινικά χαρακτηριστικά και την ακτινολογική απεικόνιση των βρογχεκτατικών αεραγωγών. Η εξακρίβωση της αιτιολογίας τους παρέχει πολλαπλά κλινικά οφέλη (Πίνακας 6). Επιπλέον, η ορθή διάγνωση επιτρέπει την απομάκρυνση των μη αναγκαίων και δυνητικά επικίνδυνων αγωγών, όπως οι υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών για χρόνιο βήχα που αποδίδεται σε «δύσκολα ελεγχόμενο άσθμα» 90. Δυστυχώς, τα συμπτώματα μπορεί να είναι πολύ ασαφή και σε πολλές περιπτώσεις δεν προσανατολίζουν σε υποκείμενη αιτιολογία. Αν και συχνά θεωρείται ως μία κατάσταση στην οποία η εκτεταμένη διερεύνηση δεν είναι πιθανό να αποκαλύψει θεραπεύσιμες αιτίες, πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει αντίθετα αποτελέσματα. Έτσι, οι Pasteur και συνεργάτες 52 σε μία μελέτη ασθενών με βρογχεκτασίες αναγνώρισαν την αιτία στο 47% των περιπτώσεων. Οι Li και συνεργάτες 11 σε μία μελέτη 136 ασθενών προσδιόρισαν τον αιτιολογικό παράγοντα στους 101 ασθενείς (74%) και το σημαντικότερο στους 77 ασθενείς η διάγνωση οδήγησε σε διακριτή αλλαγή στην αντιμετώπιση. Στον Πίνακα 7 φαίνεται ο διαγνωστικός αλγόριθμος κατά την αρχική αξιολόγηση ενός ασθενούς με βρογχεκτασίες. Πίνακας 6. Οφέλη από τον προσδιορισμό της αιτιολογίας των βρογχεκτασιών 1. Τροποποίηση της θεραπευτικής στρατηγικής 2. Ακριβέστερη αξιολόγηση των οφελών των διαφόρων θεραπειών των οποίων η αποτελεσματικότητα μπορεί να ποικίλει στις διάφορες ομάδες 3. Ταυτοποίηση απαιτούμενων ειδικών θεραπευτικών αγωγών (θρέψη, υποκατάσταση ανοσοσφαιρινών, θεραπεία υποκατάστασης με α1-αντιθρυψίνη, τεχνητή γονιμοποίηση) 4. Επαγρύπνηση για ειδικές εξωπνευμονικές εκδηλώσεις (παγκρεατική ανεπάρκεια, στειρότητα, συγγενής καρδιοπάθεια, κώφωση, εμφύσημα) 5. Καθορισμός της πρόγνωσης 6. Γενετική συμβουλή Ο διαγνωστικός ρόλος των απεικονιστικών εξετάσεων Αξιόπιστη διάγνωση του συνδρόμου Williams-Campbell μπορεί να γίνει με την ογκομετρική HRCT, που αποκαλύπτει τη χαρακτηριστική κατανομή των βρογχεκτασιών (αμφοτερόπλευρη και συμμετρική στους υποτμηματικούς βρόγχους) 98. Εξάλλου, η CT βρογχοσκόπηση καταδεικνύει την απουσία εντυπωμάτων από τους χόνδρινους δακτυλίους στο βρογχικό τοίχωμα 68. Στο σύνδρομο Mounier-Kuhn, η CT επιτρέπει την
246 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 Πίνακας 7. Διαγνωστικός αλγόριθμος κατά την αρχική αξιολόγηση ασθενούς με βρογχεκτασίες Λεπτομερές ιστορικό Ηλικία έναρξης συμπτωμάτων Οικογενειακό ιστορικό (προσβολή αδελφών) Κλινικά χαρακτηριστικά Σχετιζόμενα με τις βρογχεκτασίες (ποσότητα και σύσταση πτυέλων, συχνότητα παροξύνσεων, πληκτροδακτυλία, αιμόπτυση, επιπρόσθετοι ήχοι ακρόασης) Σχετιζόμενες ανωμαλίες (παγκρεατική ανεπάρκεια, στειρότητα, συγγενής καρδιοπάθεια, χοανοειδής θώρακας, λεμφοίδημα) Προκαταρκτικές εργαστηριακές εξετάσεις Γενική αίματος Ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών πλάσματος Δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας Καλλιέργειες πτυέλων (κοινά μικρόβια, μυκοβακτηρίδια, μύκητες) α Απεικόνιση Ακτινογραφία θώρακα HRCT θώρακα Απεικόνιση παραρρινίων Ωτορινολαρυγγολογική εξέταση Έλεγχος για υποκείμενη αιτία Συγκέντρωση χλωρίου ιδρώτα Εκπνεόμενο ρινικό ΝΟ/αξιολόγηση της κροσσωτής κάθαρσης με ένα εισπνεόμενο ραδιοϊσότοπο-ανιχνευτή (99Tc) 91 Προσδιορισμός των υποτάξεων της IgG Επίπεδα α1-αντιθρυψίνης ορού β Κινητικότητα σπερματοζωαρίων σε άρρενες κατάλληλης ηλικίας Ειδική IgE και ιζηματίνες (IgG) για ασπέργιλλο Μέτρηση ph οισοφάγου Ειδικές εξετάσεις βάσει των αρχικών αποτελεσμάτων και παραπομπή σε εξειδικευμένο κέντρο Επί υποψίας ΚΙ Γενετικές δοκιμασίες για μετάλλαξη γονιδίου CFTR Επί υποψίας ΠΔΚ Ανάλυση της υπερμικροσκοπικής δομής (ηλεκτρονικό μικροσκόπιο εκπομπής) και λειτουργίας (high-speed video microscopy) των κροσσών 92,γ γενετικές δοκιμασίες για μεταλλάξεις γονιδίων DNAI1 και DNAH5 93 Επί υποψίας ΠΑΑ Ανοσοποίηση με ειδικό αντιγόνο για ανάλυση παραγωγής ειδικού αντισώματος, λειτουργικές εξετάσεις λεμφοκυττάρων και ουδετεροφίλων Επί υποψίας ανεπάρκειας ΑΑΘ Καθορισμός του γονότυπου (PCR σε δείγμα ξηράς κηλίδας αίματος) και φαινότυπου της ΑΑΘ (ταχύτητα μετανάστευσης της ΑΑΘ σε ηλεκτροφόρηση σε γέλη) α: Η ανάδειξη στις καλλιέργειες πτυέλων βλεννώδους Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus ή Burkholderia cepacia προκρίνει την ΚΙ ως την υποκείμενη αιτία των βρογχεκτασιών 94-96. β: Η δοκιμασία συστήνεται για όλους τους ασθενείς με βρογχεκτασίες χωρίς προφανή αιτιολογία 97. γ: Οι ασθενείς πρέπει να είναι χωρίς εικόνα οξείας λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού για 4-6 εβδομάδες. ακριβή μέτρηση των αεραγωγών. Στους ενήλικες, τα όρια είναι 3cm για την εγκάρσια διάμετρο της τραχείας και 2.4cm και 2.3cm για τις εγκάρσιες διαμέτρους του δεξιού και αριστερού στελεχιαίου βρόγχου, αντίστοιχα 99. Οι διατεταμένοι βρόγχοι τυπικά έχουν λεπτά τοιχώματα 100. Η δυναμική CT απεικόνιση καταδεικνύει σημαντική διόγκωση της τραχείας και των κύριων βρόγχων στην εισπνοή και σύμπτωσή τους στην εκπνοή 100. Ομοίως, η διάγνωση της τραχειοβρογχομαλάκυνσης τίθεται όταν παρατηρείται πάνω από 50% μείωση στην επιφάνεια διατομής του αυλού των κεντρικών αεραγωγών στη δυναμική CT εκπνευστική απεικόνιση. Στη βρογχική ατρησία, η ογκομετρική HRCT επιτυγχάνει εξαιρετική απεικόνιση της ενσφήνωσης βλέννης και της τμηματικής υπερδιάτασης και μειωμένης αγγείωσης, ακόμη και στις περιπτώσεις όπου η ατρησία προσβάλλει άτυπα τμήματα του πνεύμονα 101. Αυτά τα ευρήματα θεωρούνται παθογνωμονικά της βρογχικής ατρησίας από
ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 24ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2011 247 τους περισσότερους συγγραφείς 102,103 και βοηθούν στη διαφοροδιάγνωσή της από το συγγενές λοβώδες εμφύσημα (απουσία εστιακής σκίασης) και από τη βρογχογενή κύστη (απουσία υπερδιάτασης). Παρόμοια ευρήματα μπορούν επίσης να ανευρεθούν σε σοβαρές διαταραχές, όπως ο καρκίνος του πνεύμονα ή το βρογχικό αδένωμα. Ο ρόλος της βρογχοσκόπησης είναι ο αποκλεισμός αυτών των διαταραχών και η ανάδειξη της βατότητας των κεντρικών βρόγχων σε αμφίβολες περιπτώσεις 72. Το ΕνΠΑ εμφανίζεται στη CT ως μία πολύπλοκη μάζα με εστιακές περιοχές διαυγαστικότητας ή ακανόνιστους κυστικούς χώρους με ή χωρίς υγρό 104. Λιγότερο συνήθη ευρήματα περιλαμβάνουν οζίδια, πολλαπλά διατεταμένα αγγεία, ενσφήνωση βλέννης και περιοχές ασβεστοποίησης. Ο πνεύμονας πλησίον του ΕνΠΑ συχνά έχει εστιακές περιοχές εμφυσήματος και παγίδευσης αέρα. Η μαγνητική αγγειογραφία μπορεί επίσης να χαρτογραφήσει επακριβώς την αποκλίνουσα αγγειακή παροχή και να διακρίνει τα κυστικά, στερεά, αιμορραγικά και βλεννώδη συστατικά της μάζας χωρίς τη χρήση σκιαγραφικού 105,106. Αν και συνεχίζει να αμφισβητείται το εάν το πρότυπο κατανομής των βρογχεκτασιών στις διάφορες παθήσεις είναι αρκετά χαρακτηριστικό ώστε να προκρίνει μία συγκεκριμένη διάγνωση 107, χαρακτηριστικές εντοπίσεις έχουν περιγραφεί σε βρογχεκτασίες συγκεκριμένης αιτιολογίας (Πίνακας 8). Βοηθητικά χαρακτηριστικά αποτελούν η παρουσία αμφοτερόπλευρης παρά ετερόπλευρης νόσου και η συμμετρικότητα ή μη της κατανομής. Πάντως, σε μία μελέτη των Lee και συνεργατών 108, η κατανομή των βρογχεκτασιών συνέπιπτε σε μεγάλο βαθμό μεταξύ των διαφόρων αιτιών, έτσι ώστε έμπειροι ακτινολόγοι μπορούσαν να διαγνώσουν με ακρίβεια την αιτία αυτών αμιγώς βάσει της CT εμφάνισης στο 45% των περιπτώσεων με χαμηλό επίπεδο ομοφωνίας. Επίσης, η CT μπορεί να έχει πραγματοποιηθεί πολύ αργά στην πορεία της νόσου, οπότε έχει λάβει χώρα μία εκτεταμένη επίδραση της υποκείμενης νόσου, μην επιτρέποντας το συσχετισμό της κατανομής των βλαβών με συγκεκριμένη αιτιολογία. Το χαμηλό ποσοστό αξιοπιστίας στην ειδική HRCT διάγνωση αποδίδεται επίσης στο μεγάλο εύρος ανωμαλιών Πίνακας 8. Αναμενόμενη κατανομή των συγγενών βρογχεκτασιών Εντόπιση Νόσος Εστιακή Συγγενής βρογχική ατρησία (κορυφοπίσθιο τμήμα ΑΑΛ) Ενδοπνευμονικό απόλυμα (οπίσθιο βασικό τμήμα) Διάχυτη Άνω πνευμονικά πεδία Κυστική ίνωση Μέσα πνευμονικά πεδία Πρωτοπαθής δυσκινησία (επίσης κάτω λοβοί σε των κροσσών υποτροπιάζουσες λοιμώξεις) Σύνδρομο Young Σύνδρομο Mounier-Kuhn Κάτω πνευμονικά πεδία Υπογαμμασφαιριναιμία Ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης Ιδιοπαθείς ΑΑΛ: αριστερός άνω λοβός που απαντώνται σε μία δεδομένη κατάσταση. Επιπλέον, για τις ηπιότερες ή εναλλακτικές μορφές ενδοβρογχικής λοίμωξης (χρόνια βακτηριακή βρογχίτιδα, χρόνια διαπύηση πνευμόνων) 109, η ινοοπτική βρογχοσκόπηση με το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα έχει αποδειχθεί περισσότερο ευαίσθητη από τη HRCT στην ανίχνευση της παθολογίας των αεραγωγών τουλάχιστον στα μικρά παιδιά και πρέπει να θεωρείται συμπληρωματική της HRCT στη διάγνωση και σταδιοποίηση της υποτροπιάζουσας ενδοβρογχικής λοίμωξης 110. Συνεπώς, η διάγνωση των ποικίλων αιτιών των βρογχεκτασιών δεν μπορεί να είναι αξιόπιστη στη βάση μόνον της HRCT εμφάνισης και τα ευρήματα της HRCT πρέπει να ερμηνεύονται στο συγκεκριμένο κλινικό περιβάλλον. Πάντως, με αυτή την προσέγγιση ο ακτινολόγος παραμένει αναπόσπαστο κομμάτι της διαγνωστικής διαδικασίας. BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό κείμενο)