5 η Συνεδρίαση ΕΜΠΕΠΘ 10-1-2011 Θεραπεία Πνευμονίας της κοινότητας Εύα Φούκα Πνευμονολόγος
ΟΡΙΣΜΟΣ Ως Πνευμονία της Κοινότητας (ΠΚ), ορίζεται η οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που εμφανίζει τουλάχιστον δύο από τα παρακάτω συμπτώματα: πυρετός ή υποθερμία ρίγη εφιδρώσεις πρωτοεμφανιζόμενο βήχα, παραγωγικό ή μη, ή αλλαγή στην ποιότητα, στην ποσότητα ή τη σύσταση των πτυέλων σε προϋπάρχοντα χρόνιο βήχα πλευριτικού τύπου άλγος δύσπνοια Ο ασθενής δεν πρέπει να διαμένει σε οίκο ευγηρίας και να έχει νοσηλευτεί σε νοσοκομείο έως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρίας Λοιμώξεων και της Ελληνικής Εταιρίας Χημειοθεραπείας
Η αξία της ακτινογραφίας θώρακα στη διάγνωση της ΠΚ «Η παρουσία διηθήσεων στην α/α θώρακα είναι προϋπόθεση προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της ΠΚ» IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, Mandel LA, et al. CID 2007; 44 «ατελής» χρυσός κανόνας
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (ΠΚ) Εκτίμηση βαρύτητας Προσδιορισμός πιθανών παθογόνων αιτίων Αντιμικροβιακή θεραπεία Παρακολούθηση της πορείας της ΠΚ
Απόφαση για εισαγωγή στο νοσοκομείο ή για εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση με βάση τη βαρύτητα: Κλινική εκτίμηση, ιστορικό, παράγοντες κινδύνου Κλίμακες βαρύτητας νόσου π.χ. PSI or CURB-65 Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl 2)
PORT Scoring PSI
Κριτήρια μεταφοράς σε ΜΕΘ (τουλάχιστον ένα μείζον ή > 3 ελάσσονα κριτήρια) Μείζονα κριτήρια Ανάγκη για μηχανικό αερισμό Σηπτικό σοκ με ανάγκη για αγγειοσυσπαστικά Ελάσσονα κριτήρια > 30 αναπνοές / λεπτό Pa0 2 / FiO 2 < 250 Κατάληψη πολλών λοβών στην α/α Σύγχιση / αποπροσανατολισμός BUN > 20 mg/dl WBC < 4000 κύτταρα / mm 3 PLT< 100.000 κύτταρα / mm 3 ) Υποθερμία (< 36 C) Υπόταση που απαιτεί επιθετική χορήγηση υγρών Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl 2), Ewig et al. Thorax 2004; 59: 421 7
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (ΠΚ) Εκτίμηση βαρύτητας Προσδιορισμός πιθανών παθογόνων αιτίων Αντιμικροβιακή θεραπεία Παρακολούθηση της πορείας της ΠΚ
Παθογόνοι μικροοργανισμοί που προκαλούν ΠΚ Venkatesan. Thorax 1990; 45:254-8 File, Lancet 2003; 362:1991-2001 De Roux et.al, Eur Respir J 2006; 27:795-800 1.511 νοσηλευόμενοι ασθενείς με ΠΚ «μικτής» αιτιολογίας στο 13% των τεκμηριωμένων αιτιολογικά περιπτώσεων συχνότερος o SP (54%) και ο συνδυασμός SP / HI (21%) συχνότερη συσχέτιση SP / Influenza virus A (18%)
5.130 ασθενείς, 6% τρόφιμοι νοσηλευτηρίων Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες: ΕΒ: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (OR:4.26, 95% CI 2.62-4.93, p: 0.007), αγγειακή εγκεφαλική νόσος (OR:4.87, 95% CI 2.90-8.19, p: 0.006) ΡΑ: χρόνιες πνευμονοπάθειες (OR: 4.01, 95% CI 1.63-9.89, p: 0.001) εντερική διατροφή (OR:21.79, 95% CI 7.80-60.90, p: 0.000)
Ο ανθεκτικός στην πενικιλίνη S.pneumoniae Παράγοντες κινδύνου: Ηλικία >65 ή < 2 ετών Λήψη αντιμικροβιακής αγωγής τους προηγούμενους 3 μήνες Αλκοολισμός Νοσήματα ανοσοποιητικού & φαρμακευτική ανοσοκαταστολή (συμπεριλαμβανόμενης της θεραπείας με κορτικοειδή) Συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις Φύλαξη παιδιών σε παιδικούς σταθμούς Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl 2)
Recent trends in penicillin, erythromycin and tetracycline resistance in England and Wales (1989-2007) BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009
Νέα δεδομένα: τα αναθεωρημένα επίπεδα αντοχής στην πενικιλλίνη του S.pneumoniae (2008 US SENTRY surveillance study) Ελάχιστα στελέχη ανθεκτικά με βάση τα νέα breakpoints!...
Αιτιολογική διάγνωση ΠΚ Εξέταση πτυέλων καλλιέργειες αίματος ανίχνευση αντιγόνου για S.pneumoniae και L.Pneumophila στα ούρα ΥΠΕΡ Στοχευμένη αντιβίωση Βελτίωση σχέσης κόστουςαποτελεσματικότητας Ελάττωση της αλόγιστης χρήσης αντιβιοτικών Περιορισμόςαντίστασηςστα αντιβιοτικά Ελάττωση των ανεπιθύμητων συμβάντων Επιδημιολογία Αναγνώριση των υπεύθυνων παθογόνων Αναγνώριση και παρακολούθηση των αντιστάσεων ΚΑΤΑ Εμπειρική θεραπεία αποτελεσματική στο 90% στην ΠΚ Καθυστέρηση της έναρξης θεραπείας Υψηλή ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία Προηγηθείασα λήψη αντιβιοτικών Σφάλματα κατά τη συλλογή Επιμόλυνση από τη χλωρίδα του ανώτερου αναπνευστικού Ψευδώς θετικά αποτελέσματα «Μικτές» λοιμώξεις Van der Eerden et al Thorax 2005 Garcia-Vazquez,Arch Intern Med. 2004 Corbo, Emerg Med J 2004 Falguera, Thorax 2010
Μη νοσηλευόμενοι ασθενείς IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults: Routine diagnostic tests to identify an etiologic diagnosis are optional for outpatients with CAP. ΥΠΟΧΡΩΤΙΚΗ
Νοσηλευόμενοι ασθενείς Το εύρος των εργαστηριακών και μικροβιολογικών εξετάσεων καθορίζεται απότηβαρύτητατης πνευμονίας. [A3] Καλλιέργειες αίματος πρέπει να πραγματοποιούνται σε όλους τους νοσηλευόμενους ασθενείς με ΠΚ. [A3]
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (ΠΚ) Εκτίμηση βαρύτητας της νόσου Προσδιορισμός των πιθανών παθογόνων αιτίων Αντιμικροβιακή θεραπεία ΠΚ Παρακολούθηση της πορείας της ΠΚ
Η αρχική αντιμικροβιακή θεραπεία πρέπει να είναι εμπειρική και εξατομικευμένη για κάθε ασθενή αναλόγως με: το πιθανό παθογόνο με βάση τη βαρύτητα της πνευμονίας και την παρουσία παραγόντων κινδύνου τα εθνικά και τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα αντοχής την ανοχή του ασθενή την τοξικότητα του αντιμικροβιακού παράγοντα Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει εντός 2-4 ωρών από την εισαγωγή στο νοσοκομείο και εντός μιας ώρας από την εισαγωγή στη ΜΕΘ. ERS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005
Η σημασία της έγκαιρης έναρξης θεραπείας Meehan et al. JAMA 1997;278:2080-84 Αναδρομική μελέτη σε 14.069 ασθενείς Houck et al. Arch Intern Med 2004;164:637-44 Αναδρομική μελέτη σε 18209 ασθενείς >65 ετών 30-day mortality After 4hrs Within 4hrs All PSI PSI II-III PSI IV-V
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Survival (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Retrospective cohort study, 2,731 adult patients with septic shock Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival 0,5 1 2 3 4 5 6 Delay in treatment (hours) from hypotension onset Kumar, et al. Crit Care Med 2006;34:1589 1596
4h-Rule 8h-Rule
Κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρίας Λοιμώξεων και της Ελληνικής Εταιρίας Χημειοθεραπείας
Μη νοσηλευόμενοι ασθενείς Προηγουμένως υγιείς Χωρίς προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο Αμοξικιλλίνη ± Νεότερη μακρολίδη¹ Προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών Αμοξικιλλίνη το τελευταίο τρίμηνο + Νεότερη μακρολίδη¹ ή Αναπνευστική κινολόνη² Ασθενείς με συννοσηρότητα Χωρίς προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών Αμοξικιλλίνη το τελευταίο τρίμηνο + Νεότερη μακρολίδη¹ ή Αναπνευστική κινολόνη² Προηγηθείσα χρήση αντιβιοτικών Αμοξικιλλίνη το τελευταίο τρίμηνο + Νεότερη μακρολίδη¹ ή Αναπνευστική κινολόνη² Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας ομάδας με εκείνη που χορηγήθηκε στον ασθενή το τελευταίο τρίμηνο ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεια, νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ¹Αζιθρομυκίνη, Κλαριθρομυκίνη ²Λεβοφλοξασίνη, Μοξιφλοξασίνη
Νοσηλευόμενοι αθενείς Μέτριας βαρύτητας ΠΚ Νοσηλεία σε κοινό θάλαμο Ι. Ενδεικνυόμενα¹ Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 3 ης + Νεότερη μακρολίδη ΙΙ. Εναλλακτικά² Μοξιφλοξασίνη³, Λεβοφλοξασίνη γενιάς Πνευμονία από εισρόφηση4 Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή Κεφαλοσπορίνη 2 ης γενιάς + Κλινδαμυκίνη ¹Σε περιοχές με χαμηλά ποσοστά αντοχής ²Σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αντοχής ή σε περιπτώσεις αλλεργίας ή δυσανεξίας στα ενδεικνυόμενα ή όταν έχουν χορηγηθεί β-λακτάμες το τελευταίο τρίμηνο ³Ισχυρότερη δράση έναντι του S.Pneumoniae 4 Εάν αναφέρεται πρόσφατη νοσηλεία, ενδεχομένως να χρειάζεται αγωγή που να καλύπτει ευρύτερο φάσμα παθογόνων
Νοσηλευόμενοι αθενείς Σοβαρή ΠΚ Νοσηλεία σε ΜΕΘ Ι. Χωρίς παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από P.aeruginosa¹ Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 3 ης + Νεότερη μακρολίδη Μη αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη 3 ης γενιάς² ή Αμινοπενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή γενιάς² + Αναπνευστική κινολόνη ΙΙ. Με παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από P.aeruginosa¹ Αντιψευδομοναδική κεφαλοσπορίνη ή Μονομπακτάμη ή Αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη με αναστολέα β-λακταμασών ή Καρβαπενέμη³ + Σιπροφλοξασίνη ¹Ως παράγοντες κινδύνου θεωρούνται: α) συνυπάρχουσα ΧΑΠ/ βρογχεκτασίες β) προηγούμενη νοσηλεία γ) προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών και δ) υποψία εισρόφησης ²Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη ³Η Ερταπενέμη δε συνιστάται γιατί δεν έχει αντιψευδομοναδική δράση. Μπορεί, όμως, να επιλεγεί (αντί κεφαλοσπορίνης 3 ης γενιάς) σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου για P.aeruginosa
Επιπλέον Σε υποψία λοίμωξης από MRSA: Προσθέστε βανκομυκίνη ή λινεζολίδη Σε υποψία λοίμωξης από Influenza virus: Oseltamivir + κάλυψη για S.pneumoniae και S.aureus Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl 2)
Η αντοχή στην πενικιλλίνη ΔΕΝ ΕΧΕΙ αποδειχτεί ότι οδηγεί σε κλινική αποτυχία Yu, Clin Infect Dis 2003 Η αντοχή στις μακρολίδες ΕΧΕΙ αποδειχτεί ότι οδηγεί σε κλινική αποτυχία Lonks, Clin Infect Dis 2002 Η αντοχή στις κινολόνες ΕΧΕΙ αποδειχτεί ότι οδηγεί σε κλινική αποτυχία Davidson, N Engl Med 2002
Είναι αναγκαία η κάλυψη για άτυπα παθογόνα στην αντιμετώπιση της ΠΚ; Mills et al. BMJ 2005, Maimon ERJ 2008: review of comparative trials of agents showing activity against atypical pathogens (macrolides, fluoroquinolones or tetracyclines) vs β-lactams. Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με την επιβίωση ή την κλινική αποτελεσματικότητα σε ασθενείς με ήπια ή μέτριας βαρύτητας ΠΚ, με εξαίρεση την ΠΚ που οφείλονταν σε L.pneumophila
Η σημασία του συνδυασμού β-λακτάμης+μακρολίδης στην σοβαρή ΠΚ (Ι) β-lactam+macrolide vs β-lactam monotherapy Tessmer, J Antimicrob Chemother 2009: β-lactam+macrolide vs fluoroquinolone Lodise, Antimicrob Agents Chemother 2007
Η σημασία του συνδυασμού β-λακτάμης+μακρολίδης στην σοβαρή ΠΚ (ΙΙ) β-lactam+macrolide vs β-lactam+fluoroquinolone HR 0.44, 95% CI 0.20 0.95, P = 0.03 Martin-Loeches, Intensive Care Med. 2010
Οι ανοσοτροποιητικές ιδιότητες των μακρολιδικών αντιβιοτικών στη σήψη
Επιπρόσθετα θεραπευτικά μέτρα Χορήγηση οξυγόνου με ελεγχόμενη FiO2 Monitoring ισοζυγίου υγρών, ηλεκτρολυτών, σακχάρου Εξασφάλιση της θρέψης ΗΧΜΒ σε ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια ΜΕΜΑ σε σοβαρή υποξαιμία ή αναπνευστική δυσχέρεια - μεγαλύτερο όφελος σε ασθενείς με ΧΑΠ - επείγουσα διασωλήνωση επί πρώιμης (1-2 ώρες) αποτυχίας (Confalonieri, AJRCCM 1999) Yγρά ± ινότροπα ± ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (drotrecogin) - επί σημείων σήψης GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005 IDSA/ATS GUIDELINESS, CID 2007; 44 (Suppl 2),
Ο ρόλος των κορτικοστεροειδών στην σοβαρή ΠΚ Confalonieri et al, AJRCCM 2005; 171:242-8 Διπλή τυφλή ελεγχόμενη μελέτη σε 46 ασθενείς με σοβαρή ΠΚ, χορήγηση υδροκορτιζόνης συνεχή iv έγχυση για 7 ημέρες έναντι placebo: (240mg/ ημέρα) σε μείωση της θνητότητας (30% έναντι 0%, p=0.009) καλύτερη συστηματική φλεγμονώδης απάντηση (με βάση τα επίπεδα της CRP) σημαντική βελτίωση κλινικής έκβασης (α/α θώρακα, MODS, PaO2/FiO2, ανάγκη για μηχανικό αερισμό και νοσηλεία στη ΜΕΘ) Snijders et al, AJRCCM 2010; 181:975-82 213 νοσηλευόμενοι ασθενείς, 25.4% CURB-65>2, 43.7% PSI IV-V, 40mg πρεδνιζολόνης έναντι placebo για 7 ημέρες καμία επίδραση στη θνητότητα, στην κλινική βελτίωση την 7 η και 30 η ημέρα, στο χρόνο κλινικής σταθερότητας και στη διάρκεια της νοσηλείας μεγαλύτερα ποσοστά όψιμης κλινικής αποτυχίας μετά τη 14 η ημέρα ( CRP) (prednisolone vs placebo, 19.2 vs 9.2, p=0.04)
ΑΡΧΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ (ΠΚ) Εκτίμηση βαρύτητας Προσδιορισμός πιθανών παθογόνων αιτίων Αντιμικροβιακή θεραπεία Παρακολούθηση της πορείας της ΠΚ
Εκτιμηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία Παρακολούθηση με απλά κλινικά κριτήρια: Θερμοκρασία < 37.8 C Αναπνευστικός ρυθμός < 24 αναπνοές / λεπτό Sat O2 > 90% (FiO2 0.21) Καρδιακός ρυθμός < 100 παλμοί / λεπτό ΣΑΠ > 90 mm Hg Ασθενής ικανός να πάρει τα φάρμακα από το στόμα Καλό επίπεδο συνείδησης Ramirez JA, et al. Arch Intern Med. 1999;159:2449-2454 Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl 2)
Η αξία της προκαλσιτονίνης ως βιολογικού δείκτη στην παρακολούθηση της σήψης Castelli et al. Crit Care Med 2009;37:1845-49 στενή συσχέτιση με τη διάγνωση της σήψης (p< 0.001) ανωτερότητα σε σχέση με την CRP στην πρόβλεψη της εξέλιξης σε MOD (p< 0.001) Charles et al. Crit Care 2009; 13(2):R38 ταχύτερη μείωση στους ασθενείς ΜΕΘ που λάμβαναν «κατάλληλη» αντιβιοτική θεραπεία (p < 0.01) Schuetz et al. JAMA 2009;302:1059-1066 μικρότερη διάρκεια χορήγησης αντιβιοτικών στην ομάδα της PCT (7.2 vs 10.7) λιγότερα ανεπιθύμητα συμβάντα σχετιζόμενα με τη χρήση αντιβιοτικών (-9.6%)
Διάρκεια θεραπείας της ΠΚ Ελάχιστη διάρκεια 5 ημέρες (5-10, ανάλογα με το αντιβιοτικό) Παράταση θεραπείας αποτυχία της αρχικής θεραπείας πνευμονιοκοκκική βακτηριαιμία κοιλότητες ή νεκρωτική πνευμονία λοίμωξη από λιγότερο κοινά παθογόνα (π.χ. Pseudomonas, Burkholderia pseudomallei, ενδημικοί μύκητες) εξωπνευμονικές επιπλοκές (π.χ. μηνιγγίτιδα ή ενδοκαρδίτιδα) Mandel LA, et al. CID 2007; 44 (Suppl2)
ΠΚ που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία: Μη λυόμενη / Βραδέως λυόμενη πνευμονία Ταχεία εξέλιξη της νόσου, ανθεκτικό ή λιγότερο κοινά παθογόνα, επιπλοκές, παρόξυνση υποκείμενου νοσήματος, μη λοιμώδες νόσημα 2 ο σχήμα εμπειρικής θεραπείας με διαφορετικά αντιβιοτικά και περισσότερο ευρύ φάσμα Συλλογή όλων των διαθέσιμων βιολογικών υλικών - καλλιέργειες αίματος, ούρων και άκρων καθετήρων, αντιγόνο ούρων για S.Pneumoniae και L.Pneumophila, θωρακοκέντηση Αξονική θώρακα, βρογχοσκόπηση
Η σημασία της εφαρμογής των κατευθυντήριων οδηγιών
Guideline-Concordant Therapy and Reduced Mortality and Length of Stay in Adults With Community- Acquired Pneumonia 54.619 ασθενείς εκτος ΜΕΘ, 113 τριτοβάθμια νοσοκομεία Concordant P <.001 Discordant Η συμμόρφωση με τις οδηγίες επέφερε επίσης μείωση των περιστατικών σχετιζόμενων με: σήψη (OR 0.83) οξεία νεφρική ανεπάρκεια (OR 0.79) οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (OR 0.97) Concordant: gray bars, Discordant: black bars Mc Cabe et al. Arch Intern Med 2009; 169(16):1525-31
Effects of guideline-concordant antimicrobial therapy on mortality among patients with community-acquired pneumonia 420 pts with CAP, mean age 63 +/- 16 years, 82 pts initially admitted to ICU 25 30-day Mortality Rate, OR = 5.7; 95% CI: 2.0-16.0 20 15 10 21,7% Guideline Discordant Guideline Concordant 5 6,2% 0 Mortensen, Am J Med 2004; 117:726-31