ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Μιχαήλ Ε. Μαντέλας

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Μιχαήλ Ε. Μαντέλας ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ Η περιφερική αρτηριακή νόσος (ΠΑΝ) είναι μια γενικευμένη προσβολή του αρτηριακού δένδρου του ανθρώπινου σώματος σε όλα τα επίπεδα. Ταυτόχρονα αποτελεί τη μεγαλύτερη πρόκληση για την χειρουργική δεινότητα του αγγειοχειρουργού. Τα στεφανιαία, τα εγκεφαλικά, τα σπλαχνικά και κυρίως τα αγγεία των κάτω άκρων υφίστανται δομικές και λειτουργικές αλλοιώσεις κυρίως λόγω της αθηροσκλήρωσης αλλά και λόγω διαφόρων γενετικών και περιβαλλοντολογικών παραγόντων, με αποτέλεσμα την ελάττωση της διαμέτρου του λειτουργικού αυλού. Όταν μιλάμε για ΠΑΝ, συνήθως αναφερόμαστε στα προβλήματα των κάτω άκρων μιας και η ισχαιμία των άνω άκρων είναι σπανιότατη. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η επίπτωση και ο επιπολασμός της ΠΑΝ είναι πολύ δύσκολο να εκτιμηθεί. ιάφορες επιδημιολογικές μελέτες επικεντρώθηκαν σε συγκεκριμένες ομάδες ανθρώπων ή ασθενείς νοσοκομείων με αποτελέσματα που δεν δείχνουν απαραίτητα την αληθινή εικόνα της νόσου στο γενικό πληθυσμό. Μια ρεαλιστική προσέγγιση με ΣΦ (σφυροβραχιόνιο δείκτη) υπολογίζει ότι 7-15% των ανθρώπων μέσης και τρίτης ηλικίας πάσχουν 2. Ταυτόχρονα, η British Regional Heart Study διαπίστωσε με Υπέρηχο ότι το 64% των ανθρώπων, ηλικίας 56-77 ετών έχουν σημαντικού βαθμού αθηροσκληρωτικές βλάβες στα μηριαία αγγεία αλλά μόνο το 10% είναι συμπτωματικοί 3. εν είναι λοιπόν απαραίτητο να είναι κανείς συμπτωματικός, οι βλάβες υπάρχουν και εφόσον δεν γίνει προσπάθεια διόρθωσης κάποιων παραγόντων κινδύνου, η νόσος απειλεί πρακτικά από παντού. Οι παράγοντες κινδύνου είναι δύο κατηγοριών, οι 93

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ τροποποιήσιμοι και οι μη. Τροποποιήσιμοι είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερχοληστεριναιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης και μπορούν έστω και εν μέρει διοθρωθούν και να ελεγχθούν για το συμφέρον του ασθενούς βάσει των οδηγιών της American Heart Association 9. εν χρειάζεται να αναφερθεί κανείς ξεχωριστά στον καθένα από αυτούς. Αυτό που πρέπει να τονιστεί είναι στους ασθενείς με ΠΑΝ συνυπάρχουν η στεφανιαία νόσος και η αθηροσκληρωτική νόσος των εγκεφαλικών αγγείων με κίνδυνο ΑΕΕ σε ποσοστό που φθάνει το 26% 10. Μη τροποποιήσιμοι είναι η ηλικία, το φύλο, η εθνικότητα και το κληρονομικό ιστορικό. Οι άντρες πάσχουν συχνότερα από τις γυναίκες, σχεδόν σε τριπλάσια συχνότητα, τα άτομα της μαύρης φυλής και ειδικά της Καραϊβικής παρουσιάζουν τα χειρότερα αποτελέσματα λόγω συχνότατης συνύπαρξης Σ. ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Η ΠΑΝ είναι κύρια ασυμπτωματική ή ελάχιστα συμπτωματική νόσος στα αρχικά στάδια, παρόλο που οι βλάβες είναι ήδη παρούσες και εξελίσσονται και σχετίζεται πάντα με μειωμένο προσδόκιμο ζωής ανάλογα με τον σφυροβραχιόνιο δείκτη (βλ. παρακάτω) 1. Παρόλα αυτά 7-15% θα γίνουν συμπτωματικοί στα επόμενα 5 χρόνια περίπου 4. Πάντως, οι ασθενείς αυτοί φαίνεται ότι παρουσιάζουν μεγαλύτερη πιθανότητα για οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου (ΟΕΜ) και ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) 2. Το κυριότερο σύμπτωμα της νόσου είναι η ιαλείπουσα Χωλότητα ( Χ), η οποία είναι ο πόνος που εμφανίζεται στο κάτω άκρο, σχετίζεται με την βάδιση, με την απόσταση της βάδισης, υφίεται με την ανάπαυση και επαναλαμβάνεται τυπικά με την επανάληψη της άσκησης. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, αυξάνεται η απαίτηση για οξυγόνο, η προσφορά όμως δεν αρκεί. Η αναερόβια λειτουργία των μυών αθροίζει μέσα τους γαλακτικό οξύ και άλλους αναερόβιους μεταβολίτες, με αποτέλεσμα άλγος. Με το σταμάτημα της άσκησης, η αιματική ροή «ξεπλένει» τα προϊόντα αυτά με αποτέλεσμα την υποχώρηση των συμπτωμάτων. Ο πόνος εμφανίζεται ένα επίπεδο κάτω από το σημείο όπου υπάρχει η στένωση της αρτηρίας. Η συνήθης εντόπιση είναι οι γαστροκνημίες, λόγω του ότι η πιο συχνή βλάβη είναι η απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας στο ύψος του πόρου των προσαγωγών (πόρος του Hunter), δεν αποκλείονται όμως οι εντοπίσεις και σε άλλα σημεία, όπως οι γλουτοί, οι μηροί και το πέλμα. Το 50% των ασθενών αυτών θα παραμείνει σταθερό όσον αφορά τα συμπτώματα ή θα βελτιωθεί στα επόμενα 5 χρόνια 5. Το 25% θα χειροτερέψει και ένα 5% θα χειρουργηθεί με 1-2% ακρωτηριασμούς. 94

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Γενικά, ασθενείς με ΠΑΝ και Χ παρουσιάζουν 2-4% μεγαλύτερο κίνδυνο μη-θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος τον πρώτο χρόνο διάγνωσης της ΠΑΝ και κατόπιν 1-3% ετησίως 6. Με την εξέλιξη της νόσου, η απόσταση βαδίσματος μειώνεται ενώ αυξάνεται και ο χρόνος ανάπαυσης για να υποχωρήσει το άλγος του άκρου. Τελικά ο ασθενής πονά ακόμα και στην ανάπαυση, ειδικά τις νυχτερινές ώρες, εμφανίζοντας Άλγος Ηρεμίας. Χαρακτηριστικά, ο ασθενής πλέον αδυνατεί να βαδίσει ακόμα και πολύ μικρές αποστάσεις λίγων μέτρων, το άλγος τον ξυπνά τη νύχτα, αναγκάζοντάς τον είτε να κάνει μερικά βήματα στο δωμάτιο του ή να κρεμάσει το πόδι κάτω από το κρεβάτι. Και στις δύο περιπτώσεις επιτυγχάνεται μικρή έως ελάχιστη ανακούφιση από τον πόνο λόγω μικρής αύξησης της προσφοράς αίματος στην περιφέρεια, στην μεν πρώτη περίπτωση λόγω αύξησης της συστηματικής πίεσης η οποία υπερνικά τις αντιστάσεις των στενωμένων αγγείων, στην άλλη λόγω της βαρύτητας Ο πόνος είναι ιδιαίτερα έντονος και υποχωρεί ελάχιστα ακόμα και με υψηλές δόσεις οπιούχων. Μόνο η επαναιμάτωση, όπου είναι εφικτή, μπορεί να υφέσει τον πόνο. 21,5% των ασθενών αυτών θα ακρωτηριαστούν με θνητότητα 13,5%. Το 50% των ασθενών αυτών θα έχουν πεθάνει σε 5 χρόνια και το 40% θα χάσουν το σκέλος μέσα σε 6 μήνες 7,8 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Η κλινική εξέταση των ασθενών μπορεί να μας δώσει όλες τις απαντήσεις τις οποίες θα επιβεβαιώσουμε κατόπιν με τον εργαστηριακό-απεικονιστικό έλεγχο. Αρχικά ελέγχουμε τις αρτηρίες των κάτω άκρων για ψηλαφητό σφυγμό και συγκρίνουμε την ποιότητα και στα δύο σκέλη. Οι θέσεις ψηλάφησης των Εικόνα 1. Ψηλάφηση σφύξεων άκρου ποδός 95

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ αρτηριών των κάτω άκρων είναι στο ριζομήριο για τη μηριαία αρτηρία, στον ιγνυακό βόθρο για την ιγνυακή αρτηρία, στο έσω σφυρό για την οπίσθια κνημιαία αρτηρία και στη ραχιαία επιφάνεια του άκρου ποδός για την πρόσθια κνημιαία αρτηρία.(να σημειωθεί ότι ένα 10% των φυσιολογικών ανθρώπων δεν έχουν ψηλαφητά σφυριαία). ιαφορές στο μέγεθος του σφυγμού ανάμεσα στα κάτω άκρα ή και απουσία σφυγμού σημαίνει πρόβλημα κεντρικότερα. Κατόπιν με τα ακουστικό μας ελέγχουμε για πιθανή ύπαρξη φυσήματος σε καρωτίδες, υποκλείδιες, κοιλιακή αορτή στο ύψος του διχασμού της (περίπου στον ομφαλό), μηριαίες αρτηρίες. Η σημαντικότερη κλινική εξέταση είναι η λήψη του Σφυροβραχιόνιου είκτη. Ο ΣΒ είναι ο εκατοστιαίος λόγος της αρτηριακής πίεσης του κάτω άκρου διά την ΑΠ του άνω άκρου. Φυσιολογικά θα πρέπει να είναι μεγαλύτερος ή ίσος με τη μονάδα. Σε περιπτώσεις ήπιας ΠΑΝ κυμαίνεται μεταξύ του 0,7 με 1. ηλ., λαμβάνεται η ΑΠ των κάτω άκρων και των άνω (και των δύο άνω άκρων, λαμβάνεται υπόψη η μεγαλύτερη) και διαιρούνται. Μερικές φορές ο ΣΒ στην ηρεμία δεν διαφέρει ιδιαίτερα από το «υγιές» σκέλος, οπότε γίνεται λήψη του ΣΒ μετά από κόπωση, δηλ μετά από περπάτημα μέχρι εμφάνισης των συμπτωμάτων, όπου πλέον εκεί φαίνεται η διαφορά. Το πόσο σημαντική είναι φαίνεται από την εικ.3 όπου η σχέση μεταξύ επιβίωσης και ΣΒ είναι σαφέστατη. Γενικά η σημασία της κλινικής εξέτασης και του ΣΒ είναι ιδιαίτερης σημασίας δεδομένου του ότι η ΠΑΝ είναι γενικευμένη νόσος με εντοπίσεις σε καίρια όργανα και συστήματα του οργανισμού όπως η καρδιά και ο εγκέφαλος. Πράγματι η Strong Heart Study απέδειξε ελαττωμένο προσδόκιμο επιβίωσης σε ασθενείς με ΣΒ < 0,90 αλλά και >1,40 (ψευδής ΣΒ, λόγω σοβαρής επασβέστωσης των αγγείων). 96 Εικόνα 2. Μέτρηση ΣΒΔ

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Εικόνα 3. Σχέση μεταξύ ΣΒΔ και επιβίωσης στο χρόνο. Τροποποιημένο από McKenna et al. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Υπάρχουν και άλλες αιτίες που δύνανται να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια με Χ, ποτέ όμως τόσο σοβαρά, σε σημείο που καμιά φορά η διάκριση να είναι αρκετά δύσκολη. Το σύνδρομο μυϊκού διαμερίσματος (σε νέους άντρες, αθλητές, με υπερμεγέθεις γαστροκνημίες, μετά από έντονη άσκηση, υποχωρεί αργά, πιθανή συνύπαρξη φλεβικής ανεπάρκειας Οστεοαρθρίτιδα, άλγος που προκαλείται με την άσκηση αλλά και την ορθοστασία, υποχωρεί δύσκολα, σχετίζεται με την αλλαγή του καιρού κάποιες φορές, δεν υποχωρεί με το σταμάτημα.) Σύνδρομο Νωτιαίου Σωλήνα, (οστεοφυτική στένωση του νωτιαίου σωλήνα, περισσότερο σαν μούδιασμα, ακτινοβολεί προς τα κάτω κατά μήκος του νεύρου, ανακούφιση όταν ο ασθενής αποφορτίσει την σπονδυλική του στήλη σε μια ορισμένη στάση του σώματός του, συνήθως σκύβοντας προς τα εμπρός, παραισθησίες, απουσία ανικανότητας, παρουσία μηριαίων σφύξεων.) Φλεβική ιαλείπουσα Χωλότητα, (ιστορικό εντω βάθει φλεβοθρόμβωσης, αργή υποχώρηση του πόνου, πάντα με τα σκέλη σε ανάρροπη θέση). 97

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ Η σταδιοποίηση των ασθενών κάθε νόσου είναι απαραίτητη για τις συγκρίσεις των αποτελεσμάτων της θεραπείας και την εξαγωγή συμπερασμάτων που θα βελτιώσουν τους θεραπευτικούς αλγορίθμους. Παραδοσιακά στην ΠΑΝ χρησιμοποιείται η Σταδιοποίηση κατά Fontaine. ΒΑΘΜΟΣ Ι ΙΙ ΙΙΙ IV ΣΤΑΔΙΟ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ ΑΛΓΟΣ ΗΡΕΜΙΑΣ ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ Σήμερα προτιμάται κυρίως η σταδιοποίηση κατά Rutherford όντας πιο λεπτομερής και πλήρης (βλέπε πίνακα). Σταδιοποίηση κατά Rutherford ΒΑΘΜΟΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ 0 0 ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ Ι 1 ΗΠΙΑ ΔΧ Ι 2 ΜΕΤΡΙΑ ΔΧ Ι 3 ΣΟΒΑΡΗ ΔΧ ΙΙ 4 ΑΛΓΟΣ ΗΡΕΜΙΑΣ ΙΙ 5 ΜΙΚΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΙΣΤΟΥ ΙΙΙ 6 ΜΕΓΑΛΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΙΣΤΟΥ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Αφού έχουμε εξετάσει προσεκτικά τον ασθενή και έχουμε ήδη καταλήξει σε μια πιθανή διάγνωση, θα ζητήσουμε απεικονιστικό έλεγχο. Οι επιλογές που έχουμε είναι οι Υπέρηχοι, η Αγγειογραφία, είτε αυτή είναι η κλασσική είτε με τη μορφή της Αξονικής ή Μαγνητικής Αγγειογραφίας. 98

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Πρακτικά αυτό που ζητάμε είναι ένας «χάρτης» της περιοχής με σαφείς και ευκρινείς πληροφορίες για την εντόπιση της θέσης και της έκτασης του προβλήματος, για την εισροή και απορροή του αίματος πριν και μετά το πρόβλημα με σκοπό την επιλογή της καλύτερης μεθόδου αντιμετώπισης του προβλήματος. Οι Υπέρηχοι έχουν το πλεονέκτημα της επαναληψιμότητας λόγω μη ακτινοβολίας, φορητότητας (μπορούν να γίνουν ακόμα και στο κρεβάτι του ασθενούς), του χαμηλού κόστους και της άμεσης απόδοσης πληροφοριών για τη ροή των αγγείων. εν μπορούν όμως να δώσουν λεπτομερείς πληροφορίες για το σχεδιασμό μίας επέμβασης επαναγγείωσης κάτω άκρων. Η κλασσική αγγειογραφία κατά Seldinger είναι ακόμη η εξέταση εκλογής παρέχοντας επιπλέον σαφέστατες πληροφορίες για το παράπλευρο δίκτυο, υψίστης σημασίας ειδικά για τη διάσωση του σκέλους σε περιπτώσεις οξείας ισχαιμίας. Υπό τοπική αναισθησία και ακτινοσκοπικό έλεγχο, ειδική βελόνη εισάγεται στην αρτηρία και μέσω αυτής, υδρόφιλο σύρμα προωθείται στο αρτηριακό δένδρο. Κατόπιν έχοντας αυτό το σύρμα ως οδηγό εισάγονται ειδικοί καθετήρες αγγειογραφίας και σκιαστικό εγχύεται στην κυκλοφορία αναδεικνύοντας τα προβλήματα ως ελλείμματα πλήρωσης. Μειονεκτεί στο γεγονός ότι είναι αιματηρή μέθοδος με 1% περίπου πιθανότητα επιπλοκής, όπως ισχαιμία του σκέλους, αιμορραγία και ΟΝΑ λόγω νεφροτοξικότητας του ιωδιούχου σκιαστικού. Τα τελευταία χρόνια η Αξονική και η Μαγνητική Τομογραφία κερδίζουν έδαφος. Είναι ζήτημα χρόνου η εξέλιξη των software τα οποία θα προσφέρουν καλύτερη απεικόνιση από την ήδη υπάρχουσα. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία της ΠΑΝ μπορεί να είναι συντηρητική ή εγχειρητική. Ένας ασθενής με ήπιου βαθμού ΠΑΝ, καλό είναι να αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά με διόρθωση των παραγόντων κινδύνου και πρόγραμμα άσκησης. Έχει αποδειχθεί ότι η άσκηση στο βαθμό της εμφάνισης του άλγους της Χ βελτιώνει την απόσταση βαδίσματος κατά 150% σε 6 μήνες 11. Τα αποτελέσματα είναι ακόμη θεαματικότερα εάν συνδυαστούν με διακοπή καπνίσματος. Ταυτόχρονα ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία καθώς και στατίνη όπως απέδειξαν οι Scandinavian Simvastatin Survival Study και Cholesterol and Recurrent Events Study. Εννοείται βέβαια η διόρθωση της ΑΠ και του σακχάρου του αίματος στα καλύτερα δυνατά επίπεδα. 99

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Εάν και εφόσον η συντηρητική θεραπεία δεν αποδώσει τα αναμενόμενα, τότε θα προχωρήσουμε στην εγχειρητική θεραπεία. Οι δυνατότητες εδώ είναι να χρησιμοποιήσουμε την κλασσική χειρουργική θεραπεία, η οποία συνίσταται στην παράκαμψη (by-pass) με συνθετικό κυτογενές μόσχευμα (φλέβα) ή μόσχευμα PTFE ή Dacron και στην ενδαρτηρεκτομή (διάνοιξη και αφαίρεση της αθηρωματικής πλάκας από την αρτηρία). Ανάλογα με τα σημεία σύνδεσής του με το αρτηριακό δένδρο, παίρνει το όνομά του,πχ λαγονο-μηριαίο, δηλ ξεκινά από τη λαγόνιο αρτηρία και καταλήγει στη μηριαία. Εναλλακτικά, η αγγειοπλαστική με μπαλόνι, η οποία γίνεται επίσης με τη μέθοδο Seldinger, όπως περιγράφηκε παραπάνω, πρακτικά είναι η χρήση ειδικού μπαλονιού για τη θραύση και την καθήλωση της αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα της αρτηρίας, ώστε να διευρυνθεί ο αυλός της, η οποία εάν επιμένει μπορεί να καθηλωθεί στα τοιχώματα της αρτηρίας με τη χρήση stent (ενδαρτηριακού νάρθηκα δηλ). Ειδικά στο επίπεδο των λαγονίων αγγείων δίδει εξαιρετικά αποτελέσματα. Επιπλοκές της χειρουργικής θεραπείας είναι η αιμορραγία, η θρόμβωση του αγγείου, ο διαχωρισμός των χιτώνων της αρτηρίας, η φλεγμονή του χειρουργικού τραύματος και η μόλυνση του συνθετικού μοσχεύματος. ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΑΘΗΡΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η εκδήλωση της αθηροεμβολικής νόσου των καρωτίδων αρτηριών εμφανίζει ιδιαιτερότητες οι οποίες την διαφοροποιούν από την ΠΑΝ. Η βασική της εκδήλωση, το Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ), είναι η τρίτη αιτία θανάτου στο δυτικό κόσμο μετά τη στεφανιαία νόσο και τον καρκίνο καθώς και η πρώτη αιτία αναπηρίας. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η ετήσια επίπτωση του ΑΕΕ είναι 2 στα 1000 άτομα, 125000 ασθενείς θα παρουσιάσουν ΑΕΕ ετησίως. Από αυτά, το 50% αφορά ασθενείς > 75 ετών αλλά το 25% ασθενείς < 65 ετών. Παρά το ότι η θνητότητα από ΑΕΕ μειώθηκε κατά 20% τα τελευταία χρόνια, αυτό οφείλεται στη βελτίωση της αντιμετώπισης και όχι στη μείωση του αριθμού των περιστατικών, που αναμένεται να αυξηθούν κατά 30% μέχρι το 2030 λόγω γήρανσης του πληθυσμού. 100

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ 80% των ΑΕΕ είναι ισχαιμικά, τα υπόλοιπα αιμορραγικά(ενδοεγκεφαλικήυπαραχνοειδής αιμορραγία). Τα ισχαιμικά αφορούν κατά 80% την περιοχή ευθύνης της καρωτίδας. Οι γνωστοί παράγοντες κινδύνου για την ΠΑΝ ισχύουν και εδώ με προεξάρχουσα την ΑΥ (50%), το κάπνισμα, τη ΣΝ (38%), την υπερχοληστεριναιμία, το Σ (10%). Η πιο συχνή αιτία ΑΕΕ είναι ο αθηροεμβολισμός από την έσω καρωτίδα αρτηρία, λόγω των στενώσεων που αναπτύσσονται στην περιοχή του καρωτιδικού διχασμού. Εκεί συμβαίνει είτε ρήξη της πλάκας, είτε ενδοπλακική αιμορραγία, είτε λόγω ελκώδους πλάκας συσσωρεύσεις αιμοπεταλίων και επακόλουθος εμβολισμός. Η κατάληξη είναι η θρόμβωση της έσω καρωτίδας με συνέπειες που εξαρτώνται από την ακεραιότητα του κύκλου του Willis καθώς και από το ύψος της μετάδοσης του θρόμβου κεντρικότερα, δηλαδή μετά τη θρόμβωση ο θρόμβος που συσσωρεύεται φθάνει μέχρι την οφθαλμική αρτηρία. Εκεί εάν η παράπλευρη κυκλοφορία είναι καλά ανεπτυγμένη, η επέκταση του θρόμβου σταματά εκεί και ο ασθενής να παραμείνει ασυμπτωματικός. Εάν όχι, ο θρόμβος θα επεκταθεί στη μέση εγκεφαλική αρτηρία με συνέπεια το ΑΕΕ. Σπανιότερα, το ΑΕΕ μπορεί να οφείλεται σε ινομυϊκή δυσπλασία (αγνώστου αιτιολογίας υπερπλασία των χιτώνων της καρωτίδας), αρτηρίτιδες (φλεγμονώδεις νόσοι του αρτηριακού τοιχώματος), καρωτιδικό ανεύρυσμα και διαχωρισμός, όγκος καρωτιδικού σωματίου, νόσο μικρών αγγείων του εγκεφάλου (Moya- Moya disease). ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Η προσεκτική λήψη του ιστορικού και μια αδρή νευρολογική εξέταση είναι πολύτιμα στοιχεία για την εκτίμηση του ασθενούς με καρωτιδική νόσο. Η ψηλάφηση του καρωτιδικού σφυγμού είναι αμφίβολης κλινικής σημασίας επειδή ψηλαφάται η κοινή καρωτίδα αρτηρία η οποία συνήθως νοσεί ηπιότερα. Η ακρόαση του καρωτιδικού διχασμού κάτω από τη γωνία της κάτω γνάθου στο πρόσθιο χείλος του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός για φύσημα υποδηλώνει στένωση 50% περίπου, ενώ συχνά δεν ακούγεται φύσημα ακόμα και σε στενώσεις > 90%. Κλασσικό σύμπτωμα της καρωτιδικής νόσου είναι το Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο (ΠΙΕ), (transient ischemic attack TIA), το οποίο ορίζεται ως το ΑΕΕ με διάρκεια μικρότερη των 24 ωρών, συνήθως λεπτών. Τυπικά χαρακτηρίζεται από ημιπληγία/ημιυπαισθησία της ετερόπλευρης πλευράς με ή χωρίς αμαύρωση (απώλεια όρασης) σύστοιχα, καθώς και αφασία εκπομπής-κατανόησης 101

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ σύστοιχα με τη βλάβη. Τα συμπτώματα αυτά αφορούν την καρωτιδική περιοχή και δεν πρέπει να συγχέονται με τα συμπτώματα του σπονδυλοβασικού συστήματος (τύφλωση, διαταραχές ισορροπίας, ομώνυμη ημιανοψία, διπλωπία, ίλιγγος, νυσταγμός). Τα ΠΙΕ τα οποία επαναλαμβάνονται σε διάστημα 24-48 ωρών με αυξανόμενη βαρύτητα κάθε φορά συνιστούν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ και ονομάζονται crescendo TIA s ή όταν τα νευρολογικά συμπτώματα δεν υποχωρούν τελείως μεταξύ των επεισοδίων τότε έχουμε ΑΕΕ σε εξέλιξη (stroke in evolution). Στην περίπτωση αυτή εάν υπάρχει καρωτιδική στένωση, αυτή πρέπει να αντιμετωπιστεί το συντομότερο δυνατό. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η ιδιαιτερότητα στον απεικονιστικό έλεγχο της καρωτιδικής νόσου είναι ότι απαιτείται όχι μόνο έλεγχος της ανατομίας του καρωτιδικού συστήματος αλλά και υπολογισμός της στένωσης του καρωτιδικού βολβού και επίσης έλεγχος του εγκεφαλικού παρεγχύματος για τυχόν παλιότερα ασυμπτωματικά ισχαιμικά συμβάντα τα οποία είναι δυνατόν να προκαλέσουν επιπλοκές με τη μετατροπή των σε αιμορραγικά. Και εδώ οι δυνατότητες που υπάρχουν είναι ίδιες με της ΠΑΝ, δηλ οι Υπέρηχοι, η κλασσική Αγγειογραφία και η Αξονική και η Μαγνητική Αγγειογραφία. Οι Υπέρηχοι μπορούν να διαγνώσουν με εξαιρετική ακρίβεια μια καρωτιδική στένωση χρησιμοποιώντας τα κριτήρια Strandness και Zwiebel με sensitivity και specificity πάνω από 90%, έχοντας φυσικά όλα τα πλεονεκτήματα της επαναληψιμότητας και μηδενικών επιπλοκών από την εξέταση. Μειονεκτούν όμως στο ότι δεν παρέχουν πληροφορίες για στενώσεις υψηλότερα του διχασμού καθώς και για το εγκεφαλικό παρέγχυμα. Η κλασσική εκλεκτική αγγειογραφία ήταν το gold standard για τη μελέτη της καρωτιδικής νόσου με μειονέκτημα την αδυναμία ελέγχου του εγκεφαλικού παρεγχύματος καθώς και το 1,5% κίνδυνο για ΑΕΕ- θάνατο. Αντικαταστάθηκε από την αγγειογραφία του αορτικού τόξου με πολύ λιγότερες επιπλοκές, παραμένει όμως επεμβατική μέθοδος με ανάγκη νοσηλείας του ασθενούς με συνεπακόλουθη αύξηση του κόστους. Σήμερα έχουν καθιερωθεί η Αξονική και η Μαγνητική Αγγειογραφία με δυνατότητες όπως ψηφιακή ανακατασκευή των αρτηριών, έλεγχο του εγκεφαλικού παρεγχύματος και σχεδόν καθόλου επιπλοκές. Μοναδικό μειονέκτημα ακόμη ο μη απόλυτα ακριβής προσδιορισμός του ποσοστού της καρωτιδικής στένωσης, που μπορεί όμως κάλλιστα να συμπληρωθεί από το Triplex. 102

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Εικόνα 4. Υπολογισμός καρωτιδικής στένωσης ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ Ο υπολογισμός της καρωτιδικής στένωσης γίνεται με δύο τρόπους, κοινό σημείο των οποίων είναι η χρησιμοποίηση του υπολειπόμενου αυλού ως αριθμητή (Εικ.4). Σύμφωνα με τη μέθοδο NASCET ως παρανομαστής θεωρείται η διάμετρος της έσω καρωτίδας περιφερικότερα της στένωσης, ενώ σύμφωνα με την ECST η υπολογιζόμενη διάμετρος του καρωτιδικού βολβού. Αυτό βέβαια δίνει σημαντική διαφορά στις μετρήσεις (Πιν 3). Πάντως η πρώτη μέθοδος φαίνεται να έχει τους περισσότερους υποστηρικτές. Πιν. 3. Σύγκριση υπολογισμού στενώσεων καρωτίδας με τις δύο επικρατέστερες μεθόδους. NASCET(%) ECST(%) 30 65 40 70 50 75 60 80 70 85 80 90 90 95 103

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Πίνακας 4. Υπολογισμός ωφέλειας ρίσκου στο?????????????????? καρωτίδας. Trial Stenosis n 30-day CEA risk 5-year risk Surgery Medical ARR RRR NNT Strokes prevented per 1000 CEAs CETC <30% 1746 No data 18.36% 15.71% -2.6% N/b N/b None at 5 years CETC 30-49% 1429 6.7% 22.80% 25.45% +2.6% 10% 38 26 at 5 years CETC 50-69% 1549 8.4% 20.00% 27.77% +7.8% 28% 13 78 at 5 years CETC 70-99% 1095 6.2% 17.13% 32.71% +15.6% 48% 6 156 at 5 years CETC String 262 5.4% 22.40% 22.30% -0.1% N/b N/b None at 5 years ΠΟΤΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥΜΕ Έχει αποδειχθεί ότι οι ασθενείς με στένωση 70-99% εφόσον αντιμετωπισθούν χειρουργικά παρουσιάζουν τα καλύτερα αποτελέσματα (17,13% vs 32,71% κίνδυνος ΑΕΕ στα 5 χρόνια, με ARR (absolute risk reduction) +15,6%. Ασυμπτωματικοί ασθενείς 50-75% ωφελούνται αλλά λιγότερο. Συμπτωματικοί ασθενείς με στένωση 50-99% πρέπει να χειρουργηθούν, ενώ πρέπει να αντιμετωπίζονται συντηρητικά οι στενώσεις < 50% και οι > 99%. (Πιν. 4) Γενικά ισχυρές ενδείξεις για χειρουργείο είναι: 1. Ασυμπτωματική στένωση καρωτίδας 75% 2. Ένα ή περισσότερα ΠΙΕ στους 6 μήνες και συνυπάρχουσα καρωτιδική στένωση 50% 3. Ήπιο ΑΕΕ και στένωση 50% Οι δυνατότητες χειρουργικής αντιμετώπισης είναι δύο, η κλασσική ενδαρτηρεκτομή (CEA) και η αγγειοπλαστική με ενδοαυλικό νάρθηκα (CAS). Η CEA γίνεται υπό γενική ή περιοχική αναισθησία, με τομή στον τράχηλο, χορήγηση ηπαρίνης και αντιαιμοπεταλιακών, τοποθέτηση εμβαλώματος για την αποφυγή μετεγχειρητικής στένωσης, ειδικά σε γυναίκες, και απαιτεί μετεγχειρητικά νοσηλεία σε θάλαμο αυξημένης φροντίδας. Η μέθοδος έχει τελειοποιηθεί με το χρόνο και αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Η CAS γίνεται, υπό τοπική αναισθησία, με παρακέντηση συνήθως της μηριαίας αρτηρίας με τη μέθοδο Seldinger, προώθηση, μέσω σύρματος και καθετήρα, του ενδοαυλικού νάρθηκα (stent) στο σημείο της στένωσης και απελευθέρωση αυτού με σκοπό τη διάταση της στένωσης. εν απαιτεί συνήθως ειδική νοσηλεία. 104

ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Εικόνα 5. Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας Οι ενδείξεις για τη χρησιμοποίηση της μιας ή της άλλης μεθόδου ακόμα είναι υπό έρευνα, αλλά φαίνεται ότι η ενδαρτηρεκτομή της καρωτίδας είναι ασφαλέστερη και παρέχει καλύτερα ποσοστά βατότητας σε βάθος χρόνου. Οι κύριες ενδείξεις για την CAS είναι: 1. Προηγηθείσα ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας και επαναστένωση. 2. Ακτινοβολία τραχήλου. 3. Μη προσπελάσιμη χειρουργικά βλάβη. 4. Ασθενής υψηλού εγχειρητικού κινδύνου με συνοδές παθήσεις κυρίως αναπνευστική ανεπάρκεια και σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα. Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι το ΑΕΕ, οξύ στεφανιαίο επεισόδιο, αιμορραγία, φλεγμονή τραύματος, βραδυκαρδία, υπόταση, σύνδρομο Horner. 105

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Εικόνα 5. Αγγειοπλαστική με stent καρωτίδας. Βιβλιογραφία Περιφερική αρτηριακή νόσος 1. Mckenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991; 87: 119-28 2. Fowkes F. Edinburgh Artery Study: Prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol 1991; 20: 384-92 3. Leng GC. Femoral atherosclerosis in an older British population. Atherosclerosis 2000; 152: 167-74 4. Hooi JD. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study. Am J Epidemiol 2001;153:666-72 5. Da Silva A. The Basle longitudinal study: report on the relation of initial glycose level to baseline ECG abnormalities, peripheral artery disease and subsequent mortality. J Chron Dis 1979;32:797-803 6. Transatlantic Intersociety Consensus (TASC) Document. Management of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000: 31: S5-S35. 7. Lowe GD. Double-blind controlled clinical trial of ancrod for ischemic rest pain of the leg. Angiology 1982;33:46-50 106