Αλαδεηώληαο ηνλ βέιηηζην γιπθαηκηθό έιεγρν: Μπνξεί λα επηηεπρζεί; Αλάιπζε, ζπδήηεζε θιηληθώλ πεξηζηαηηθώλ Εαδάιια Μνύζιερ Δλδνθξηλνιόγνο 25 Δηήζην πλέδξην ΓΔΒΔ 10-12 Ννεκβξίνπ 2011
O απηνέιεγρνο θαη νη κεηξήζεηο ηνπ ζαθράξνπ απνηεινύλ ζήκεξα ην ζεκέιην ιίζν πάλσ ζηνλ νπνίν νηθνδνκείηαη ε ζεξαπεία ηνπ ζαθραξώδε δηαβήηε. Θεσξείηαη έλα απνηειεζκαηηθό θαη αζθαιέο θιηληθό κέζν πνπ επηηξέπεη αζζελείο θαη ζεξαπεπηέο λα θαζνξίζνπλ θαη λα επηηύρνπλ πςεινύο ζηόρνπο ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ ζαθραξώδε δηαβήηε.
ΟΗ ΜΔΣΡΖΔΗ ΔΗΝΑΗ Ο ΥΡΤΟ ΚΑΝΟΝΑ ΓΗΑ ΣΖΝ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΣΟΤ ΓΗΑΒΖΣΖ ΑΛΛΑ ΓΤΚΟΛΑ ΜΠΟΡΔΗ ΚΑΝΔΗ ΝΑ ΒΓΑΛΔΗ ΤΜΠΔΡΑΜΑ 1 ΜΔΣΡΖΖ 2 ΑΝΑΓΡΑΦΖ ΣΗΜΩΝ 3 ΔΞΔΣΑΖ ΣΗΜΩΝ? ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ: ΓΔΝ ΤΜΠΛΖΡΩΝΔΣΑΗ ΠΑΝΣΑ ΤΜΠΛΖΡΩΝΟΝΣΑΗ ΟΗ ΚΑΛΔ ΣΗΜΔ
Τπάρτει λύπη??
Ζ δηαγξακκαηηθή απεηθόληζε δεδνκέλσλ δεκηνπξγεί ΠΡΑΓΜΑΣΗΚΖ ΔΗΚΟΝΑ 1 ΜΔΣΡΖΖ Πνιύ πςειά πξσηλά 3 ΔΞΔΣΑΖ ΓΗΑΓΡΑΜΜΑΣΩΝ ΑΛΛΑΓΖ ΣΖ ΒΡΑΓΗΝΖ ΓΟΖ ΗΝΟΤΛΗΝΖ 2 ΜΔΣΑΦΟΡΑ ΓΔΓΟΜΔΝΩΝ ΑΠΟ ΣΟ ΜΔΣΡΖΣΖ ΥΩΡΗ ΚΟΣΟ 5 Πνιύ ρακειά βξαδηλά
ςπκεςή Accu-Chek Smart Pix ςμδέεραι και λειρξςργεί Δε τρειάζεραι ειδικό πρόγραμμα Δύκξλη πύμδεπη Χρηπιμξπξιεί απλή πύμδεπη USB και «βλέπει» όλξςο ρξςο μερρηρέο και ριο αμρλίεο Accu-Chek Δςελινία Δίμει μεγάλη πξικιλία αμασξρώμ, ξι ξπξίεο μάλιπρα μπξρξύμ μα εναρξμικεςρξύμ αμάλξγα με ριο αμάγκεο 6
Διατείριπη/ αμάλςπη ρξς γλςκαιμικξύ πρξσίλ Βοηθά στη διάγνωση του χρόνου και των συνθηκών εμφάνισης προβλημάτων Αμασξρέο Smart Pix Γεμική εικόμα Σςμξλικόο μεραβξλικόο έλεγτξο Καραμξμή Σςμξλικό γράσημα Ζμερήπιξ γράσημα Δβδξμαδιαίξ γράσημα Ζμερξλόγιξ 7
Ημερξλόγιξ - Παράδειγμα καλού μεταβολικού ελέγχου Μέπη ριμή γλςκόζηο αίμαρξο 114 mg/dl: έμδεινη ταμηλήο έκθεπηο πε ςπεργλςκαιμία Σςμξλικά 101 μερρήπειο γλςκόζηο αίμαρξο καραγεγραμμέμεο, καρά μέπξ όρξ 7,2 ρημ ημέρα. Ψηλόρερη ριμή γλςκόζηο 179 mg/dl και ταμηλόρερη 73 mg/dl, πξς είμαι κξμρά πρξ εύρξο πρότξ και μια ρςπική απόκλιπη 1,3 δείτμξςμ ταμηλή μεραβληρόρηρα ρφμ ριμώμ γλςκόζηο Ζ μπλε πήμαμπη δίπλα πρα απξρελέπμαρα δείτμει μερικέο ππξραδικέο μεραγεςμαρικέο ςπεργλςκαιμίεο Καλύρερη καραμόηπη, Καλύρερα απξρελέπμαρα Roche Diagnostics 2010. Με ρημ επισύλανη παμρόο δικαιώμαρξο. 8
Σταδιακή προσέγγιση ανάλυσης του γλυκαιμικού προφίλ Βήμα 1 Διαγμώπρε ρη διαραρατή ρηο γλςκόζηο αίμαρξο Πρξρεραιόρηρα 1 Υπξγλςκαιμία Πρξρεραιόρηρα 2 Υπεργλςκαιμία μηπρείαο Πρξρεραιόρηρα 3 Μεραγεςμαρική ςπεργλςκαιμία* Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Καθξρίπρε ρξ τρξμικό πημείξ και ρη πςτμόρηρα εμσάμιπηο ρηο διαραρατήο Ψάνρε για πιθαμέο αιρίεο Κάμρε ριο πφπρέο διξρθφρικέο εμέργειεο *Τιμέο καρά ρξςλάτιπρξμ 50 mg/dl υηλόρερεο από ριο πρξγεςμαρικέο τρειάζξμραι πρξπξτή 9
ΠΔΡΙΣΑΣΙΚΑ Αςρξέλεγτξο γλςκόζηο αίμαρξο, Διατείριπη γλςκαιμικξύ πρξσίλ και ερμημεία Ο Νίκορ Η Ιπίνα Η όνια Η Μαπγαπίηα
Ο Νίκορ είμαι 53 ερώμ με 12 τρόμια διαβήρη ρύπξς 2 HbA1c - 7.8% Μερσξρμίμη 850mg 2 σξρέο ρημ ημέρα και αμάλξγξ βαπικήο ιμπξςλίμηο μακράο διάρκειαο 46 μξμάδεο κάθε βράδς Ο Νίθνο Έτει μικρξλεςκφμαριμξςρία και πρόπσαρα έτει διαγμφπθεί με πρηθάγτη. Λαμβάμει αππιρίμη, πραρίμη, αμαπρξλέα ΜΔΑ, και βήρα- αμαπρξλείο BMI - 29.5 Σςμήθφο αςνάμει ρη μακράο διάρκειαο βαπική ιμπξςλίμη για μα αμριμερφπίπει ριο πςτμέο 11 ςπεργλςκαιμίεο
Βήμα 1. Αμαγμφρίπρε ρη γλςκαιμική διαραρατή Χρόνος, Συχνότητα, Αίτια Τπνγιπθαηκία ην πξσί Τπεξγιπθαηκία κεηά ην πξόγεπκα Τπεξγιπθαηκία όιε ηελ εκέξα Όια ηα παξαπάλσ 12
Κξιράνρε για ςπξγλςκαιμία Τπξγλςκαιμ ία ρξ πρφί 13
Κξιράνρε για ςπεργλςκαιμία Μερά ρξ πρόγεςμα Η ςπεργλςκαιμία αρτίζει πρξ πρόγεςμα και πςμετίζεραι πε όλη ρημ ημέρα 14
Βήκα 3. Αλαγλσξίζηε ηα πηζαλά αίηηα; Α. Ο Νίθνο πρξππάθηπε μα αμριμερφπίπει ρημ ππεξγιπθαηκία αςνάμξμραο ρημ βαπική ιμπξςλίμη Β. Ο Νίθνο αμηπςτξύπε για ριο ταμηλέο ριμέο γλςκόζηο ρξ πρφί και έρπι έρρφγε περιππόρερξ πρξ πρφιμό Γ. Δεμ είμαι επαρκήο η σαρμακεςρική αγφγή Δ. Όια ηα παξαπάλσ 15
Βήκα 4. Ση ελέξγεηεο ζα θάλαηε; Α. Μείσζε ηε δόζε ηεο βαζηθήο ηλζνπιίλεο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο πξσηλήο ππνγιπθαηκίαο Β. Πξνζζήθε ηαρείαο δξάζεο ηλζνπιίλε Γ. Ζκεξήζην πξόγξακκα απηνκέηξεζεο- 4 κε 5 κεηξήζεηο ηελ εκέξα Γ. Οδεγίεο γηα άζθεζε Δ. Όια ηα παξαπάλσ 16
Δμέργειεο??? Μειώπρε ρημ δόπη ρηο βαζηθήο ιμπξςλίμηο για μα αμριμερφπίπερε ρημ ςπξγλςκαιμία κεσρείρε ρημ πρξπθήκη ηαρείαο δξάζεο ηλζνπιίλε Οδηγίεο αςρξμέρρηπηο (SMBG): Δώπρε ημερήπιξ πρόγραμμα αςρξμέρρηπηο- 4 με 5 κεηξήζεηο ρημ ημέρα Μέρρηπη πε ζεύγη Δπικεμρρώπρε ρη μέρρηπη πρη διερεύμηπη ρηο επίπρφπηο πξς έτει ξ ρρόπξο ζφήο (δίαιρα, άπκηπη, σάρμακα κρλ.) πρα επίπεδα ρηο γλςκόζηο. ςτμά πριμ ρξμ ύπμξ μερρήπειο μηπρείαο πε ζεύγη για μα διερεςμήπερε αμ ρα επίπεδα γλςκόζηο μηπρείαο παραμέμξςμ πε απσαλή επίπεδα και δεμ είμαι πςμέτεια ταμηλόρερα από ριο ριμέο γλςκόζηο πριμ ρξμ ύπμξ.. ςμβξςλεύπρε ρνλ Νίθν πρξ πώο μα πρξγραμμαρίζει ρα γεύμαρα ρξς και ρξμίπρε ρξς πόπξ πημαμρική είμαι η σςπική δραπρηριόρηρα μερά ρα γεύμαρα πρξκειμέμξς μα ελέγνει ρα μεραγεςμαρικά πάκταρα. 17
Γπλαίθα 37 εηώλ κε δηαβήηε ηύπνπ 1 από11 ρξόληα HbA1c 6.4% Υξεζηκνπνηεί αληιία γηα 2 ρξόληα: πλνιηθή εκεξήζηα πνζόηεηα (TDD) 40 κνλάδεο (65% σο βαζηθόο ξπζκόο) Καιύηεξνο έιεγρνο από όηη ζε ζεξαπεία κε εληαηηθνπνηεκέλν ελέζηκν ζρήκα, ιηγόηεξα ππνγιπθαηκηθά επεηζόδηα θαη δηαθπκάλζεηο Ζ Ηξίλα πρλά ηζηκπνινγήκαηα κεηαμύ γεπκάησλ ρσξίο λα ρνξεγεί bolus Αύμεζε ζσκαηηθνύ βάξνπο πεξίπνπ 2 θηιά ζην ηειεπηαίν δηάζηεκα θέθηεηαη λα θάλεη νηθνγέλεηα κέζα ζηνπο επόκελνπο 12 κήλεο 18
Βήμα 1. Αμαγμφρίπρε ρη γλςκαιμική διαραρατή Χρξμξδιάγραμμα, πςτμόρηρα, αίρια Α. Τπογλςκαιμία μόνο ηο ππωί Β. Τπογλςκαιμία καθ όλη ηη διάπκεια ηηρ ημέπαρ Γ. Τπεπγλςκαιμία μόνο ηο βπάδς Γ. Μεηαγεςμαηικέρ διακςμάνζειρ μεγάλων ζηαθεπών αποκλίζεων και έκηαζηρ μεηαξύ ελάσιζηων και μέγιζηων ηιμών. Δ. Β + Γ 19
Δμρξπίπρε για ςπξγλςκαιμία ςτμά απξρελέπμαρα ταμηλήο γλςκόζηο καθ όλη ρη διάρκεια ρηο ημέραο 20
Δμρξπίπρε για ςπεργλςκαιμία Μεραγεςμαρικέο διακςμάμπειο μεγάλφμ πραθερώμ απξκλίπεφμ και έκραπηο μερανύ ελάτιπρφμ και μέγιπρφμ ριμώμ. 21
Βήκα 3. Αλαγλσξίζηε ηα πηζαλά αίηηα; Α. Καραμάλφπη ρρξσήο μερανύ γεςμάρφμ και πριμ ρξμ ύπμξ για ρημ αμριμερώπιπη ρηο ςπξγλςκαιμίαο Β. Μεγάλη δόπη βαπικξύ ρςθμξύ ιμπξςλίμηο Γ. Αύνηπη πφμαρικξύ βάρξςο και έλλειυη άπκηπηο Δ. Κακόο ςπξλξγιπμόο bolus γεύμαρξο Δ. Όια ηα παξαπάλσ 22
Βήκα 4. Ση ελέξγεηεο ζα θάλαηε; Α. Μείφπη ρξς βαπικξύ ρςθμξύ και ξδηγίεο για πρξγεςμαρική, μεραγεςμαρική και πριμ ρξμ ύπμξ αςρξμέρρηπη Β. Μείφπη ρξς βαπικξύ ρςθμξύ και ξδηγίεο για άπκηπη και δίαιρα Γ. Οδηγίεο για ρημ αμριμερώπιπη ρηο ςπξγλςκαιμίαο Δ. Χξρήγηπη σαρμακεςρικήο αγφγήο και ξδηγίεο για ρημ αμριμερώπιπη ρηο ςπξγλςκαιμίαο Δ. Όια ηα παξαπάλσ
Σι εμέργειεο θα κάμαρε??? Αμ ξι μερρήπειο γλςκόζηο μηπρείαο και ξι μεραγεςμαρικέο είμαι ταμηλέο με διαλείμμαρα, ίπφο πρέπει μα μειφθεί ξ βαπικόο ρςθμόο. Χρειάζεραι πρξγεςμαρική, μεραγεςμαρική και πριμ ρξμ ύπμξ αςρξμέρρηπη (SMBG) για ρημ πρξπαρμξγή ηνπ βαζηθνύ ξπζκνύ, για παρακξλξύθηπη ρηο θεραπείαο και πρόληυη ρηο ςπξγλςκαιμίαο. Δμεγήζηε ζηελ Ηξίλα γηα ηε ζεκαζία ηνπ ρακεινύ επηπέδνπ γιπθόδεο ζην αίκα. Με ηε ζπδήηεζε απηή ε Ηξίλα ζα αληηιεθζεί όηη ε ζπρλή θαη επίκνλε ππνγιπθαηκία είλαη πξόβιεκα θαη πξέπεη λα ηα αλαθέξεη ζην γηαηξό ηεο. 24
Σι εμέργειεο θα κάμαρε??? Σξ πτέδιξ δράπηο για ρημ Ηξίλα θα μπξρξύπε μα είμαι: Μειώπρε ρξ βαπικό ρςθμό καρά ~15% Μερρήπειο γλςκόζηο καρά ρη διάρκεια ρηο μύτραο και παράλειυη γεύμαρξο είμαι απαραίρηρα για μα εκριμηθεί αμ η μείφπη πρξ βαπικό ρςθμό είμαι αρκερή: Μέρρηπη γλςκόζηο ρα μεπάμςτρα, πριο 3 ρξ πρφί, πριο 6 ρξ πρφί Η Ηξίλα δεμ ρρώει πρφιμό και μερράει ρξ πάκταρξ ρηο κάθε 2 ώρεο μέτρι ρξ μεπημεριαμό γεύμα Η Ηξίλα δεμ ρρώει βραδιμό και μερράει ρξ πάκταρξ ρηο κάθε 2 ώρεο μέτρι ρημ ώρα ρξς ύπμξς Αμ ρα επίπεδα γλςκόζηο είμαι πραθερά θ βασικι ινσουλίνθ είναι θ βζλτιστθ Αμ ρα επίπεδα γλςκόζηο μειώμξμραι θ βασικι ινσουλίνθ είναι πολφ ψθλά Αν τα επίπεδα γλυκόηθς ανεβαίνουν η βαπική ιμπξςλίμη είμαι πξλύ ταμηλά 25
45 εηών γςναίκα με διαβήηη ηύπος 1 διαγνωζμένη 28 σπόνια, από ηην ηλικία ηων 17 εηών HbA1C 8.8% (όλερ οι πποηγούμενερ HbA1c πάνω από 8%) Γνωζηέρ μικπό- αγγειακέρ επιπλοκέρ με ππόζθαηη διάγνωζη αμθιβληζηποειδοπάθειαρ και μικπολεςκωμαηονοςπίαρ. Ανηζςσεί για μελλονηικά πποβλήμαηα H Σόνια Λαμβάνει μίγμα 25/75 ηασείαρ δπάζηρ ανάλογος ινζοςλίνηρ και NPH δύο θοπέρ ηην ημέπα, ζηαθεπή δόζη 44 μονάδων δύο θοπέρ κάθε μέπα (ζςνολική ημεπήζια ποζόηηηα ινζοςλίνηρ 88 μονάδερ) BMI 32 Πποζπαθεί να σάζει βάπορ για ηο γάμο ηηρ κόπηρ ηηρ και ππόζθαηα άπσιζε να ηπώει πολύ ελαθπιά ηο μεζημέπι, μόνο μια ζαλάηα; δεν έσει αλλάξει ηιρ δόζειρ ινζοςλίνηρ 26
Βήμα 1. Αμαγμφρίπρε ρη γλςκαιμική διαραρατή Χρξμξδιάγραμμα, πςτμόρηρα, αίρια Α. Τπογλςκαιμία μεηαγεςμαηική ηο μεζημέπι Β. Τπεπγλςκαιμία καθ όλη ηη διάπκεια ηηρ ημέπαρ Γ. Τπεπγλςκαιμία ηο βπάδς Γ. Μεηαγεςμαηική ςπεπγλςκαιμία καθ όλη ηη διάπκεια ηηρ ημέπαρ (πιθανόν και ηηρ νύσηαρ) Δ. Α + Γ 27 voting system
Δμρξπίπρε ρημ ςπξγλςκαιμία Μεπημεριαμή μεραγεςμαρική ςπξγλςκαιμία ςμβαίμει πςτμά 28
Δμρξπίπρε ρημ ςπεργλςκαιμία Δκρόο από ρημ επίμξμη μεραγεςμαρική ςπεργλςκαιμία καθ όλη ρη διάρκεια ρηο ημέραο (πιθαμόμ και ρηο μύτραο) 29
Βήκα 3. Αλαγλσξίζηε ηα πηζαλά αίηηα; Α. Ζ Σόμια έτει μειώπει πημαμρικά ρημ πρόπληυη ςδαραμθράκφμ πρξ μεπημεριαμό γεύμα Β. Τξ μείγμα ρατείαο δράπεφο ιμπξςλίμηο καλύπρει ρξ πρφιμό αλλά η NPH κξρςσώμεραι πρξ μεπημεριαμό γεύμα Γ. Τίπξρε από ρα παραπάμφ Δ. Α+Β 30
Βήκα 4. Ση ελέξγεηεο ζα θάλαηε; Α. Αλλαγή ρηο πρφιμήο δόπηο ιμπξςλίμηο 75/25. Β. Μείφπη ηος μείγμαηορ ινζοςλίνηρ 75/25 Γ. Πρόγραμμα αςρξμέρρηπηο και έμρανη πε ενηαηικοποιημένο ζσήμα με 4 δόζειρ ημεπηζίωρ ( μια μακπάρ και ηπειρ αναλόγος δπάζηρ ινζοςλίνερ) Δ. Οδηγίεο για πρξγεςμαρική/μεραγεςμαρική και πριμ ρξμ ύπμξ αςρξμέρρηπη Δ. Β + Δ Ε. Γ + Δ 31
Σι εμέργειεο θα κάμαρε??? Ένηαξη ζε ενηαηικοποιημένο ζσήμα με 4 δόζειρ ημεπηζίωρ ( μια μακπάρ και ηπειρ αναλόγος δπάζηρ ινζοςλίνερ Δνεράπρε ρξπξθέρηπη αμρλίαο ιμπξςλίμηο για περιππόρερη εςελινία Πρξγεςμαρική/μεραγεςμαρική και πριμ ρξμ ύπμξ αςρξμέρρηπη είμαι απαραίρηρη για ρημ πρξπαρμξγή ρηο δόπηο ιμπξςλίμηο, παρακξλξύθηπη ρηο θεραπείαο και πρόληυη ρηο ςπξγλςκαιμίαο Δώπρε ΓΡΑΠΣΔ ξδηγίεο πρημ Σόμια για ριο αλλαγέο πρημ θεραπεία ρηο, ρα γεύμαρα και ρη μέρρηπη ςδαραμθράκφμ 32
Γςμαίκα 58 ερώμ με διαβήρη ρύπξς 2 από 8ερίαο HbA1c: 7,6% (Πρξηγξύμεμεο ριμέο 6,1%, 6,4%, 6,8%, 6,5%, 7,5%, 7,2%) Μερσξρμίμη 850 mg x 2 και γλιβεκλαμίδη 5 mg x 2 Γμφπρή αμσιβληπρρξειδξπάθεια Μαργαρίτα Π. BMI 35,5 kg/m 2 Κάμει ςγιειμή διαρρξσή και πρξππαθεί μα τάπει βάρξο, αλλά τφρίο απξρέλεπμα Έτει έμα διάδρξμξ, αλλά ρξμ τρηπιμξπξιεί ππάμια
Βήμα 1. Αμαγμφρίπρε ρη γλςκαιμική διαραρατή Χρξμξδιάγραμμα, πςτμόρηρα, αίρια Α. Τπογλςκαιμία ππογεςμαηική Β. Μεηαγεςμαηική ςπεπγλςκαιμία πος ξεκινά μεηά ηο ππόγεςμα και παπαμένει όλη ηην ημέπα με ζημανηικέρ αςξομειώζειρ Γ. Τπεπγλςκαιμία ηο βπάδς Γ. Α + Β Δ. Α + Γ
Βήμα 1. Ψάνρε για ςπξγλςκαιμία Δίμαι πρόβλημα η ςπξγλςκαιμία ; 35
Βήμα 2. Ψάνρε για ςπεργλςκαιμία Η μεραγεςμαρική ςπεργλςκαιμία νεκιμά μερά ρξ πρόγεςμα και παραμέμει όλη ρημ ημέρα με πημαμρικέο αςνξμειώπειο. Αργόρερα μέπα πρημ ημέρα η ςπεργλςκαιμία παραμέμει και πριμ ρξ επόμεμξ γεύμα. 36
Βήμα 3. Αμαγμφρίπρε ρα πιθαμά αίρια; Α. Ζ μεραγεςμαρική ςπεργλςκαιμία δεμ αμριμερφπίζεραι με ρημ ρφριμή σαρμακεςρική αγφγή. Β. Υπάρτει πιθαμόρηρα μα ρρώει παραπάμφ ςδαράμθρακεο από αςρξύο πξς πρέπει πρξ πρφιμό. Γ. Όλα ρα παραπάμφ 37
Βήμα 4. Σι εμέργειεο θα κάμαρε; Α. Μείφπη ρηο πρφιμήο γλιπιζίδηο Β. Πρξπθήκη GLP-1-Αμάλξγξ ή αμαπρξλέαο ρξς DPP-4 πριμ ρξ πρφιμό και δείπμξ Γ. Παραπξμπή ρηο απθεμξύο πε διαιρξλόγξ Δ. Έμαρνη ιμπξςλίμηο Δ. Όλα ρα παραπάμφ Ε. Α + Β + Γ 38
Βήμα 4. Σι εμέργειεο θα κάμαρε; Δώπρε ξδηγίεο πρη Μαργαρίρα για ρημ αλλαγή ρηο σαρμακεςρικήο αγφγήο και πληρξσξρίεο για ρημ επίδραπη ρηο διαρρξσήο και άπκηπηο Πρξπθέπερε GLP-1-Αμάλξγξ ή αμαπρξλέαο ρξς DPP-4 πριμ ρξ πρφιμό και δείπμξ για μα ελέγνερε ριο μεραγεςμαρικέο ππεξγιπθαηκίεο και μα βξηθήπερε ρημ απώλεια βάρξςο Παραπέμυερε ρημ απθεμή πε διαιρξλόγξ Μειώπρε ρημ πιθαμόρηρα πρξγεςμαρικήο ςπξγλςκαιμίαο ςμέτιπη ρφμ πρξ- και μεραγεςμαρικώμ μερρήπεφμ για ρημ παρακξλξύθηπη ρηο απξρελεπμαρικόρηραο ρηο θεραπείαο 39
Αλλάζξμραο ρη τρήπη ρξς αςρξελέγτξς πρημ πράνη Πώο αιπθάμεπρε ΣΩΡΑ για ρημ πρξξπρική μα τρηπιμξπξιήπερε ρημ δξμημέμη αςρξμέρρηπη και ρημ αμάλςπη ρξς γλςκαιμικξύ πρξσίλ με ρημ βξήθεια ρφμ διαγραμμάρφμ πρημ καθημεριμή παο πρακρική? Γεζμεύομαι να ηη δοκιμάζω Θέλω να ηο διεπεςνήζω Γεν έσω πειζηεί Νιώθω ικανοποίηζη με ηην ππακηική πος ακολοςθώ Απνούμαι
Δσαρμξγή πρημ πράνη Βαπικξί πρξβλημαριπμξί για ρημ εσαρμξγή πρημ πράνη 1. Δκπαίδεςπη και εμεργξπξίηπη ρξς πρξπφπικξύ Καραγρασή ρφμ εμεργειώμ πξς πρέπει μα γίμξςμ πε κάθε επίπκευη 1. Δμεργή πςμμερξτή ρφμ απθεμώμ ΚΑΗ ΚΑΣΑΝΟΖΖ ΣΖ ΑΞΗΑ ΣΟΤ ΑΤΣΟΔΛΔΓΥΟΤ
Δκπαίδεςπη και εμεργξπξίηπη ρξς πρξπφπικξύ Βελριώμει ρα απξρελέπμαρα ρφμ απθεμώμ και ρημ απξρελεπμαρικόρηρα ρξς ιαρρείξς Τα εργαλεία τρηπιμξπξιξύμραι εύκξλα γρήγξρα Ζ πρξπέγγιπη ρηο ξμάδαο είμαι ενιπξρρξπημέμη, καθέμαο έτει έμα πςγκεκριμέμξ ρόλξ Βελριώμεραι η γεμική ικαμξπξίηπη από ρη δξςλειά, η ξμάδα πςμβάλλει πρημ πρξπσξρά καλύρερηο περίθαλυηο και πρημ επιρςτία ρξς ιαρρείξς
Δμεργή πςμμερξτή ρφμ απθεμώμ Μαζέυρε ριο πληρξσξρίεο Δςταριπρείπρε ρξςο απθεμείο πξς έσεραμ ρα απξρελέπμαρα ρξς αςρξελέγτξς Ρφρήπρε ρξςο απθεμείο ρι γμώμη έτξςμ για ρα απξρελέπμαρα Ψάνρε για ρςτόμ δςπκξλίεο πξς αμριμερφπίζξςμ πρημ αςρξμέρρηπη Ρφρήπρε αμ θέλξςμ μα παο πξςμ μερικέο από ριο πκέυειο ρξςο για ρα απξρελέπμαρά ρξςο Δνηγήπρε ρξςο πςμξπρικά ρα απξρελέπμαρα ρξς αςρξελέγτξς Δμρξπίπρε ριο διαραρατέο ρηο γλςκόζηο ρξς αίμαρξο και ριο πιθαμέο αιρίεο Απξσαπίπρε μαζί με ρξςο απθεμείο πώο θα γίμξςμ αλλαγέο πρη διαρρξσή, πφμαρική άπκηπη, σαρμακεςρική αγφγή ςζηρήπρε ρημ παρακξλξύθηπή ρξςο
Εσταριστώ πολύ για την προσοτή σας