ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΚΗΛΕΣ Χαράλαμπος Στρούμπος Χειρουργός Θώρακος Καρδιοθωρακοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Πατρών
Ορισμός Πρόπτωση κοιλιακού σπλάγχνου στο θώρακα δια του διαφράγματος Ταξινόμηση Συγγενείς ( Morgagni, Bochdalek ) Επίκτητες ( δια του οισοφαγικού τρήματος, τραυματικές )
Εμβρυολογική ανάπτυξη διαφράγματος 1. Εγκάρσιο διαφραγμα 2. Σωματικοί μύες 3. Ραχιαίο μεσεντέριο 4. Πλευροπεριτοναϊκές πτυχές
Ανατομία διαφράγματος
Συγγενείς διαφραγματοκήλες -Bochdalek (οπισθοπλάγια) -Morgagni (παραστερνικά)
Κήλη Bochdalek (οπισθοπλάγια) -ανωμαλία σύγκλεισης πλευροπεριτοναικής μεμβράνης -χωρίς κηλικό σάκο -Η συχνότερη 90%, Αριστερά -προγεννητική διάγνωση με U/S -Βαρύτητα ανάλογη του χάσματος -Υποπλασία πνεύμονα, αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση -ηπιότερες μορφές σε παιδιά και ενήλικες -Λ/Θ τομή, Λ/Θ σκόπηση -Ανάταξη και σύγκλειση
Κήλη Morgagni -ανωμαλία σύγκλεισης παραστερνικά -σπάνια 5% -χωρίς υποπλασία πνεύμονα -συχνότερα Δεξιά -συχνότερα γυναίκες, παχύσαρκοι -συχνά τυχαίο εύρημα α/α -Χ: συμπτώματα, αποφυγή επιπλοκών -Λαπαροτομή, λαπαροκόπηση, θωρακοτομή -απλή συρραφή, πλέγμα
Κήλη Morgagni
Επίκτητες Διαφραγματοκήλες Δια του οισοφαγικού τρήματος
Κήλες οισοφαγικού τρήματος Ταξινόμηση ολισθαίνουσα 95% παραοισοφαγικές 1% 4%
Κήλες οισοφαγικού τρήματος 95% 1% 4%
Κήλες οισοφαγικού τρήματος
Αίτια κήλης τύπου Ι (ολισθαίνουσα) Αποδυνάμωση του φρενο-οισοφαγικού σύνδεσμου κυκλοτερώς Διεύρυνση οισοφαγικού τρήματος Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης
Αίτια κήλης τύπου ΙΙ και ΙΙΙ Διεύρυνση οισοφαγικού τρήματος Φρενοοισοφαγικός σ. αποδυναμωμένος προσθίως και πλαγίως (ΙΙ) Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση Απώλεια της ενδοκοιλιακής καθήλωσης του στομάχου (ΙΙΙ) Η γαστρο-οισοφαγική συμβολή καθηλώνεται οπισθίως από την προαορτική περιτονία και το μέσο τοξοειδή σύνδεσμο Γάστρο- ηπατικός, γάστρο-διαφραγματικός και γάστρο-σπληνικός σύνδεσμος Η απώλεια καθήλωσης του στομάχου διαχωρίζει την τύπου Ι από την τύπου ΙΙ οισοφαγοκήλη
Συμπτώματα Ασυμπτωματική Συμπτώματα ΓΟΠ Μηχανικά λόγω ενδοθωρακικού στομάχου (αποφρακτικά + ισχαιμικά) Οξέα/Επείγοντα
Κλινικές εκδηλώσεις Αίσθημα πρώιμης μεταγευματικής πλήρωσης Πιεστικά φαινόμενα πχ πνεύμονα Μεταγευματικό αίσθημα φουσκώματος και/ή άλγος Δυσφαγία Οπισθοστερνικός καύσος (συμπτώματα ΓΟΠ πιο συχνά σε τύπου Ι) Απώλεια βάρους Αίσθημα κόπωσης- αναιμία (δυσαπορρόφηση Fe, έλκη του Cameron) Αναγωγές, οισοφαγίτιδα, εισρόφηση Επιπλοκές τύπου στραγγαλισμός, συστροφή, απόφραξη, ισχαιμία, νέκρωση αποτελούν συχνή πρώτη εκδήλωση ιδίως στην τύπου IV (50% των ασθενών)
Διάγνωση ακτινογραφία Οισοφαγογραφία βαριούχο γεύμα
Διάγνωση Διάγνωση Αξονική τομογραφία
Διάγνωση Τύπου Ι: γαστροοισοφαγική συμβολή σε υψηλότερη του αναμενομένου θέση Τύπου ΙΙΙ: το ενδοσκόπιο εντός παραοισοφαγικού σκέλους της κήλης Ενδοσκόπηση Έλεγχος για οισοφαγίτιδα- Barrett κακοήθεια Ακριβής καθορισμός θέσης Γαστροοισοφαγικής Συμβολής
Θεραπεία Ασθενείς με μόνη συμπτωματολογία ΓΟΠ Μείωση βάρους Διακοπή καπνισματος Τροποποιήσεις στη δίαιτα (πχ συχνά και μικρά γεύματα, όχι νερό μαζί με το φαγητό, αποφυγή κατάκλισης για τουλάχιστον 2 ώρες μετά το γεύμα, αποφυγή αλκοολ, καφέ και λιπαρών) Αντιόξινα Αναστολείς των Η2 υποδοχέων Αναστολείς της αντλίας πρωτονίων Προκινητικά του εντέρου
Θεραπεία Ασυμπτωματικοί ασθενείς 85% των ασθενών με απλή παρακολούθηση (watchful waiting) Ο κίνδυνος εκτάκτου χειρουργείου λόγω επιπλοκής ανέρχεται σε 1.1% ανά έτος Η θνητότητα του χειρουργείου επί οξέων συμπτωμάτων έχει μειωθεί σημαντικά Η υπάρχουσα συνοσηρότητα σε ηλικιωμένους ασθενείς αποτελεί σαφέστατα επιβαρυντικό παράγοντα για την τελική έκβαση
Θεραπεία - χειρουργική Εμμένοντα, επιδεινούμενα και υποτροπιάζοντα συμπτώματα Επιπλοκές (αιμορραγία, απόφραξη, συστροφή, στραγγαλισμός, ισχαιμία, νέκρωση) Μεγάλη οισοφαγοκήλη με > 50% του στομάχου εντός του θώρακα (giant hernia) Κήλη τυπου IV Οισοφάγος Barrett, Ca
Αρχές χειρουργικής θεραπείας Ανάταξη κήλης Εκτομή κηλικού σάκου (Επιμήκυνση οισοφάγου-γαστροπλαστική) Αποκατάσταση χάσματος Θολοπλαστική Γαστροπηξία
Χειρουργική Προσπέλαση Διαθωρακική Καλύτερη πρόσβαση στο τρήμα, βραχύς οισοφάγος, παχύσαρκοι / νοσηρότητα Λαπαροτομή ταχύτερη, απλή γαστροπηξία σε επείγοντα / δυσχέρεια πρόσβασης τρήματος Λαπαροσκόπηση Μικρότερη νοσηρότητα / δυσχέρεια εκτομής κηλικού σάκου και γαστροπλαστικής, συχνότερες υποτροπές
Θεραπεία- διαθωρακική προσπέλαση Πλήρης κινητοποίηση του ενδοθωρακικού οισοφαγου και Θεραπεία διαθωρακική γαστροπλαστική Collis σε βραχυ-οισοφάγο προσπέλαση Μερική Θολοπλαστική 270 κατά Mark Belsey IV
Θολοπλαστική Mark Belsey IV Collis Mark Belsey IV
Θεραπεία-θολοπλαστική Mark Belsey IV 1 2 3 4
Θεραπεία-θολοπλαστική Mark Belsey IV
Θεραπεία- διακοιλιακή προσπέλαση Ευχερής ανάταξη του κηλικού περιεχομένου Αποκατάσταση της ενδοκοιλιακής ανατομίας Σύγκλειση του χάσματος στο οισοφαγικό τρήμα Αποφυγή θωρακοτομής και αερισμού ενός πνεύμονα Λαπαροσκόπηση: μικρότερη νοσηρότητα / υψηλότερα ποσοστά υποτροπών η πλειονότητα των οποίων (75%) ασυμπτωματικές και διαγιγνώσκονται σε τυχαίους ακτινολογικούς ελέγχους. Σε μεγάλες τυπου ΙΙΙ και IV κήλες καθώς και σε επιπλεγμένες η λαπαροτομή ίσως να είναι προτιμότερη
Θεραπεία- διακοιλιακή προσπέλαση λαπαροτομία / θολοπλαστική Nissen
Θεραπεία- λαπαροσκοπική θολοπλαστική Nissen
Χειρουργική θεραπεία έκβαση Βελτίωση συμπτωμάτων σε ποσοστό > 90% Ποσοστά υποτροπής λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης έως 45%, με 6-13% επανεγχείρηση Επιπλοκές: ενδοκοιλιακή λοίμωξη, διάτρηση οισοφάγου, δυσφαγία, δυσκολία στις ερυγές, αίσθημα φουσκώματος (gas bloater syndrome- αυτοπεριοριζόμενο στους περισσότερους ασθενείς εντός 2-4 εβδομάδων) Θνητότητα 1-2%
Κατευθυντήριες οδηγίες Σύνοψη Guidelines for the management of hiatal hernia. Kohn GP, Price RR, DeMeester SR, Zehetner J, Muensterer OJ, Awad Z, Mittal SK, Richardson WS, Stefanidis D, Fanelli RD; SAGES Guidelines Committee. Surg Endosc 2013 Dec;27(12):4409-28.
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης Surg Endosc 2013 Dec;27(12):4409-28 Τύπου Ι χωρίς ΓΟΠ : Δεν απαιτείται επέμβαση Παραοισοφαγική + Συμπτώματα (ιδίως οξέα αποφρακτικά συμπτώματα ή συστροφή) : Χειρουργείο Παραοισοφαγική ασυμπτωματική: Δεν ενδείκνυται πάντα επέμβαση (αναλόγως ηλικίας και συνοσηρότητας) Οξεία συστροφή στομάχου: ανάταξη και ενδεχόμενη περιορισμένη εκτομή
Τεχνικά θέματα Surg Endosc 2013 Dec;27(12):4409-28 Διακοιλιακή και διαθωρακική προσπέλαση αποτελεσματικές. Μικρότερη νοσηρότητα η λαπαροσκοπική Λαπαροσκοπική εξίσου αποτελεσματική με λαπαροτομή. Προσπέλαση εκλογής στην πλειονότητα των περιπτώσεων Προτιμάται η κινητοποίηση και εκτομή του κηλικού σάκου Πλέγμα μειώνει τις βραχυπρόθεσμες υποτροπές Ανεπαρκή μακροπρόθεσμα δεδομένα για τη χρήση πλέγματος
Τεχνικά θέματα Surg Endosc 2013 Dec;27(12):4409-28 Θολοπλαστική σε τύπου Ι για αντιμετώπιση ΓΟΠ. Ενδείκνυται επίσης και σε παραοισοφαγικές Απουσία αχαλασίας δεν είναι απαραίτητη η επιλογή της θολοπλαστικής με προεγχειρητικά μανομετρικά δεδομένα Απαραίτητη η επιστροφή της γαστροοισοφαγικής συμβολής σε ενδοκοιλιακή θέση Ενδοκοιλιακός οισοφάγος τουλάχιστον 2-3 εκ. για αποφυγή υποτροπής. Κινητοποίηση οισοφάγου και/ή γαστροπλαστική Γαστροπηξία μπορεί να γίνει με ασφάλεια μαζί με την αποκατάσταση της οισοφαγοκήλης
Τεχνικά θέματα Surg Endosc 2013 Dec;27(12):4409-28 Σωλήνας γαστροστομίας μπορεί να διευκολύνει τη μετεγχειρητική φροντίδα σε επιλεγμένους ασθενείς Ανάταξη της κήλης και γαστροπηξία χωρίς αποκατάσταση του τρήματος ασφαλής εναλλακτική σε ασθ. Υψηλού κινδύνου συχνή υποτροπή. Προτιμάται τυπική αποκατάσταση. Μετεγχειρητική αγωγή Συχνή πρώιμη μετεγχειρητική δυσφαγία επαρκής θερμιδική διατροφική κάλυψη Μτγχ οισοφαγογραφία μη αναγκαία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς Επέμβαση σε υποτροπή Μπορεί να γίνει με ασφάλεια λαπαροσκοπικά από έμπειρους χειρουργούς
Επιγραμματικά Συμπτώματα (ιδίως μηχανικά) Χειρουργείο Σύγχρονη τεχνική εκλογής Λαπαροσκοπική Μεγάλο ποσοστό υποτροπής συνήθως ασυμπτωματικής Στάθμιση κινδύνου / οφέλους για κάθε ασθενή
Σας ευχαριστώ!