Κατάθεση : Αριθμός Πρωτοκόλλου : Ταχυδρομικώς : Ημερομηνία : ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους του Ν.33 73 (ΦΕΚ 39/Α/3--3) όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μονάδα της Αρχής Καταπολέμησης της Νομιμοποίησης Εσόδων από Εγκληματικές δραστηριότητες και της Χρηματοδότησης της Τρομοκρατίας και Ελέγχου των Δηλώσεων Περιουσιακής Κατάστασης Στοιχεία του υπόχρεου ι ΑΦΜ. ^&^....ΑΔΤ,.^.ΙέΜ^... Αρμόδια Δ.Ο.Υ Επώνυμο... Μ.Π.*:Γ<Λ^... Όνομα όνομα πατέρα... ΐΛ Λλ/^θ,... έ όνομα μτ)τ ρας...^..9^...ημ/νία Γέννησης ι&ότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση.. Α. Η: Μ.9. Γ).Ά ^.. -... ί,τ/η. 9^^. $-..-...^.^..'. Α ειάγγελμα.η^-τί, Μίβ.<Λ Λ.Φίδιεύθυνση επαγγέλματος. ψ Διεύθυνση κατοικίας... Λ^-Ο-ζ^.^..^......?7 Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά (με την ιδιότητα του υπόχρεου) -Στοιχεία του ή της συζύγου Α&Μ..33Μ3&Ι.Ι»...ΑΔΤ...9.3:.ΜΒ Αρμόδια Δ.Ο.Υ Επώνυμο... ΙΑΡ.^.^./.^.^.........Όνομα.. ΟΛ/ομα πατέρα.. ^. ^^^<?.ί_... όνομα μητέρας....έ?/6.γγί?γ^.ν\... Ημ/νία Γέννησης... ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση.... Χ, *?<?.&.... ^..^.νλΐ?.τ)ί ^7?τΓ7Τ...,ίτ.Υ^Ι $.<ΡΥΑ & επάγγελμα..^^^.υ^μρ^διεύθυνση επαγγέλματος Λ.^.^ ίηΰ.ί, Χθ.^]β ΜΑΛΛΦτηλ... Μ"./.» - Διεύθυνση κατοικίας...(.^..-..χμ^...^... ϊί..*.*..]^. Α 3. Στοιχεΐα ανήλικων παιδιών 3. Επώνυμο...^.ϋΜ^-ΙΑ. ^....Όνομα...^.?.ν..ν.ν?..ί...έτος γεννήσεως 3. Επώνυμο...".Γ^ί..^^^. ^:...Όνομα...ίτ.ζ>??.ί..ίΓ... έτος γεννήσεως.. 3.3 Επώνυμο...Όνομα...έτος γεννήσεως.. 3. Επώνυμο... Όνομα...έτος γεννήσεως.. 3. Επώνυμο...Όνομα...έτος γεννήσεως.. 3.6 Επώνυμο...Όνομα... έτος γεννήσεως... Στοιχεία των κατά το άρθρο 3 εδ. β' Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ' αίματος και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών). Επώνυμο Η,ΠΗΜ.^ Όνομα. ^ίπ?.^.. ί.. ^. σχέση συγγένειας... Επώνυμο ί^.ο.^οΐ^. Όνομα.( ίβί^ί!9...σχέση συγγένειας.3 Επώνυμο '^^Ι&^Ά, Όνομα &%ϊώ;.< ί?. σχέση συγγένειας... Επώνυμο >Λ??.^Μ..(..^.\^ Όνομα ^.73.ί.ΓίΓθ.νΑ σχέση συγγένειας. Επώνυμο * &..*-.&.(&.&&. Όνομα ^#.Ο.\ί?.. σχέση συγγένειας.6 Επώνυμο.Όνομα σχέση συγγένειας.7 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας.8 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας.9 Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας. Επώνυμο Όνομα σχέση συγγένειας
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία Α.. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. ΚΏΛΪΚΟΣ Ό ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ 9 (--8 έως 3--8) ^Ιος^ΐς &!<?/ ;3,> ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ (--9 έως 3--9) (-- έως 3--) «^ ^/ 3^(3,9 ϋί^3 ΰ6ο7,<^
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. Α.. Περιουσιακά Στοιχεία Ελεγχόμενου. Α.Ι.Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ι ι ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟ ΈΤΟΣ (-- έως 3--) ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ^99Μ,6 Ι ^6,3 3 3ΐ3~β/3 ΐΛ^,ϊϊ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ. ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) ι
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕΙΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤίϊΝ ΣΕΜ ΈΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ 3 ι _Ω_ 3 Ισο Ο Ο 3 εις Ό \Οο 3 ο Ο 3 -(/ ι ο 3 ο Ο 3 ιοο ί, ο -Αϊ - \οο -Ι ι Ο (ΩΟ α Ο Ο ι/- 6 ο Ό ^!ΌΌ 6 υ ο Ο ί ο (ο ο - -Α» - ίοο ς ο Ο -( -ΑΙ ι* Ο Μ (Ου -Ι/ ο 6" 3 ο.α - ( ΌΟ <ο -υ. υ «3 νθο 6 Ό ο II 3 ιο-ο Ο ο
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Λ/Α ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΑΗΜΟΣ Η ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΕίΔΟΣ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΑΦΟΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΙΕΜΑΤΩΝ ΣΕΜ ΈΤΟΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤΟ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧβΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗΣ ΙΟ 3 σ ίσο Μ ο ο ο ι. Τ" ο ι ο. ο ο ο ο ο " ο α & &3 \θ Ό ο ο η ιοσ Γ) Ο :
Α..3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιρειών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. Λ ** ο ο ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ Ο ΕΙΔΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ 3 ^ > ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ^ξτ'ρ^χ ^έ-^-^^α^ -\ *~Ι\ ~ -ρ- ΠΟΣΟΤΗΤΑ ι ί Ι ΤΡΟΠΟΣ 6 Ι ί / ΑΞΙΑ Η ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΙΑ 7α Μνχ&ΐΗ Ι $.333.9.3 \ί < }οόθ ί &ϊ> %^366,%6 ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 7β
Α.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά Πιστωτικά Ιδρύματα κατά την ημερομηνία υποβολής. ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΑΣΜΟΥ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπολοίπου / /) ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΕΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΙΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΙΣ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟΥ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 3 6 7, -3. (Λ ι~(σο -σο -^(^8^ ^%^^-/ ^οο - σ-.^ο-οο &[ ΐιωίι3^ ^^,^> -β),^ ^ -Τ^Π Ο.Α Α/_Ρ/-^Λ ΤΡ/νίΧ-ζ^Α- Ντι/^Ι Τ/?ΑΐΤ-^Χν^^Α 9 9- >
Α.. Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. <ΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ 3ΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ - ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ % ΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΈΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΙΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ / ο ι ϋ η 3 Χ- Ι- /λ^%β (Κ^!^ Ο,σΌ ί \<$& 6 7 [ ο 8 ϊ^ ^^ 9 Ι ί- 3αοοο? ^β^εο θι ^ ι
Α..6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΕΙΔΟΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΙΔΟΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΈΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ^. ο, Ό Ο μ 3 " / ϊ- ^9-9 ^ Ά Μ^^ ^Οσ Γ ^Οθ9ο ^^ 6 ^ ^(Ο^οο 3 9?-ροο>οο 7 -~~ο-^ ^ 9-
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχομένου έτους (δηλ.ει).. Αν η δήλωση υποβάλλεται για πρώτη φορά, εκτός από το ΕΙ του ελεγχόμενου έτους θα προσκομίζονται και τα ΕΙ των τριών (3) προηγούμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση που η δήλωση φόρου εισοδήματος (ΕΙ) έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου, θα προσκομίζεται και αντίγραφο του εκκαθαριστικού σημειώματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. 3. Φωτοτυπία του τελευταίου Ε9.. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν και αναφέρονται στην παράγραφο Α. Στη περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φορά προσκομίζονται μόνο οι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος.. Η δήλωση περιουσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία του υπόχρεου. Οι υπόχρεοι οφείλουν να επισυνάπτουν στη δήλωση αντίγραφα των οικείων παραστατικών. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (9) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 3 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλεια της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται στην Γ' Μονάδα της Αρχής είτε αυτοπροσώπως, είτε με αντιπρόσωπο, είτε ταχυδρομικώς στη διεύθυνση: ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΟΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΟΜΙΜΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΣΟΔΩΝ ΑΠΟ ΕΓΚΛΗΜΑΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΟΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΟΝΑΔΑ) ΑΛΚΙΦΡΟΝΟΣ 9, 83, ΑΘΗΝΑ Πληροφορίες στα τηλ.: 3 9, 96, 9 Αθήνα, Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ Ο/Η (υπογραφή) (καθένας χωριστά γιο τα προσωπικά του στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών) ΕΚθΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Ο/Η παραπάνω Υπόχρεος κατάθεσε αυτοπροσώπως ή με τ...ν αντιπρόσωπο του δήλωση περιουσιακής τ... κατάστασης. Αθήνα, / / Ο /Η Υπάλληλος