ΣΩΤΗΡΟΠΟΥΛΟΣ Μ.

Υπάρχει αύξηση του ποσοστού παχυσαρκίας; Που οφείλεται;

First things first «Παχυσαρκία είναι η κατάσταση εκείνη κατά την οποία συσσωρεύεται υπερβολική ποσότητα λίπους στον ανθρώπινο λιπώδη ιστό, σε βαθμό τέτοιο ώστε να απειλείται η ίδια η υγεία του ασθενούς.» Επειδή ωστόσο η απευθείας μέτρηση του σωματικού λίπους είναι δύσκολη και ακριβή ως μέθοδος, προτιμάται η χρήση του ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ (ΒΜΙ) Βάρος/ ύψος²

ΤΑ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΠΑΓΚΟΣΜΙΑΣ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Το "τοξικό" περιβάλλον των ανεπτυγμένων δυτικών κοινωνιών χαρακτηρίζεται από: 1. Αφθονία πρόσληψης τροφής (πολλές θερμίδες) 2. Υψηλή πρόσληψη λίπους (32% των θερμίδων στις ΗΠΑ σε σχέση με το 10-20% της δίαιτας στη παλαιολιθική εποχή.) 3. Χαμηλή πρόσληψη φυτικών ινών. 4. Μειωμένη ανάγκη σωματικής δραστηριότητας (αυτοκίνητα, ανελκυστήρες, τηλεκοντρόλ, κινητά τηλέφωνα, μηχανές αυτοματισμού κλπ). 5. Αυξημένη πρόσληψη ζάχαρης και άλλων απλών σακχάρων. 6. Αυξημένο μέγεθος μερίδων τροφής και ποτών.

Η "υπόθεση ασυμφωνίας" (discordance hypothesis) που έχει διατυπωθεί ερμηνεύει με απόλυτα λογικό τρόπο τόσο τη παχυσαρκία όσο και τη δραματική της αύξηση: Τα γονίδια μας ευνοούν την ανάπτυξη νοσημάτων φθοράς και εκφυλιστικών νοσημάτων γιατί υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ των περιβαλλοντικών συνθηκών που ζούμε και των συνθηκών κάτω από τις οποίες αυτά επελέγησαν.

Γιατί είναι σημαντική η παχυσαρκία;

Υπάρχει συσχέτιση υπέρτασης και παχυσαρκίας; Πως τεκμηριώνεται;

Η σχέση ΑΥ- παχυσαρκίας έχει τεκμηριωθεί εδώ και δεκαετίες από 3 μεγάλες μελέτες - INTERSALT (International Study of Salt and Blood Pressure) (κάθε 10 kg αύξησης ΣΒ σχετίζεται με αύξηση 3mmHg ΣΑΠ και 2.2mHg ΔΑΠ.) - Nurses Health Study (κάθε 1 kg/m2 αύξησης BMI αυξάνει την πιθανότητα υπέρτασης 12%) - FRAMINGHAM

Η συσχέτιση υπέρτασης και παχυσαρκίας από την Framingham Study. στο 75% των ανδρών (65% των γυναικών) υπερτασικών, η υπέρταση οφείλεται στο αυξημένο σωματικό βάρος. 40% των ανθεκτικών υπερτάσεων οφείλεται στην παχυσαρκία Οι παχύσαρκοι εμφανίζουν υπέρταση 3-4 φορές συχνότερα σε σχέση με τους αδύνατους. Για κάθε αύξηση του ΣΒ κατά 5 kg διαπιστώνεται αύξηση της ΣΑΠ κατά 4.5 mm Hg.

ΣΧΕΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ (συνέχεια) Οι εκθέσεις ΝΗΑΝES με απόσταση μιας δεκαετίας έδειξαν ότι: ο επιπολασμός της υπέρτασης από το 1994 έως το 2004 έχει αυξηθεί από 24,4% στο 28,9%. Η περαιτέρω ανάλυση των δεδομένων δείχνει ότι για την αύξηση αυτή υπεύθυνη είναι η αύξηση του ΒΜΙ. Η αύξηση του ΣΒ σχετίζεται πάντα με αύξηση της αρτ. πίεσης. Ακόμα και μέτριες αυξήσεις του ΣΒ οδηγούν σε αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης υπέρτασης. Η κοιλιακή παχυσαρκία θεωρείται η πιο συχνή αιτία "Ιδιοπαθούς Υπέρτασης", επίσης ενοχοποιείται και για την στεφανιαία νόσο και για το μεταβολικό σύνδρομο. Το σπλαχνικό λίπος είναι το κύριο χαρακτηριστικό του συνδρόμου.

Η απώλεια βάρους θεωρείται η πιο αποτελεσματική μη φαρμακευτική παρέμβαση για την αντιμετώπιση της υπέρτασης των παχύσαρκων και είναι ανεξάρτητη από την πρόσληψη άλατος. Η σχέση ΑΥ με παχυσαρκία είναι πιο ισχυρή στις μικρές ηλικίες. Η παχυσαρκία προκαλεί μια μορφή «ανθεκτικής υπέρτασης» που συνήθως απαιτεί 3 ομάδες αντιυπερτασικών και πάνω (εκ των οποίων ένα διουρητικό).

Obesity and Hypertension: a 2-way Street? Obese subjects are prone to hypertension Hypertensives are prone to weight gain OBESITY HYPERTENSION Julius, Palatini Hypertension 2000;5:807-813

Τα είδη του λιπώδους ιστού Το υποδόριο λίπος είναι μεταβολικά αδρανές Το σπλαχνικό λίπος είναι αυτό που συσσωρεύεται στα σπλάχνα όταν τα υποδόριο έχει κατακλυστεί. Το σπλαχνικό λίπος (κυρίως το οπισθοπεριτοναικό): - Εκκρίνει κυτοκίνες - Επάγει την αντίσταση στην ινσουλίνη που οδηγεί τελικά σε ΣΔ - Σχετίζεται με αθηροσκλήρυνση και αποτελεί προγνωστικό παράγοντα για ΚΑΝ. - Σχετίζεται με την ανάπτυξη υπέρτασης Η διαφορά αυτή υποδόριου και σπλαχνικού λίπους εξηγεί γιατί όλοι οι παχύσαρκοι δεν εμφανίζουν υπέρταση

METABOLICALLY HEALTHY OBESITY (MHO) 30% των παχύσαρκων μπορούν να χαρακτηριστούν μεταβ. υγιείς. Δεν παρουσιάζουν ΣΔ2, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία. Oι ΜΗΟ Χαρακτηριστικά ΔΕΝ παρουσιάζουν : σπλαχνικό λίπος, ινσουλίνο-αντίσταση, αυξημένη CRP. Ορισμός: ΒΜΙ> 30 και με < 2 κριτήρια του Μεταβολικού συνδρόμου

Οι ΜΗΟ έχουν μικρότερο ΚάρδιοΑγγειακόΚίνδυνο Μπορεί να είναι μεταβολικά υγιείς αλλά τα ορθοπεδικά, αναπνευστικά, ψυχιατρικά προβλήματα συνεχίζουν να υπάρχουν Έχουν Ασβέστιο στις αρτηρίες Αθηροσκλήρυνση Νεώτερες μακροχρόνιες μελέτες δείχνουν ότι το φαινόμενο είναι παροδικό. Έχουν 8 φόρες περισσότερες πιθ για ανάπτυξη Msyn. Στα 20 έτη το 50% αναπτύσσουν τελικά μεταβολικό σύνδρομο. Στα 15 έτη έχουν υψηλότερο KAK από υγιείς νορμοβαρείς.

ΠΟΙΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΕΜΠΛΕΚΟΝΤΑΙ ΣΤΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ; Mechanisms linking obesity to hypertension Activation of sympathetic nervous system Inflammation Oxidative stress Endothelial dysfunction Visceral Obesity Activation of reninangiotensin system Sodium and volume retention Renal dysfunction Insulin and leptin resistance

Σημαντικό ρόλο παίζει η συμπίεση των νεφρών από την παρουσία άφθονου λιπώδη ιστού. Τα νεφρά παίρνουν στρογγυλό μεγεθυσμένο σχήμα. Η νεφρική συμπίεση αφορά τόσο τα αγγειακά όσο και σωληναριακά στοιχεία καταλήγοντας στη διέγερση του άξονα ΡΑΑ και στην αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου fat kidney

Άξονας Ρενίνης Αγγειοτενσίνης Αλδοστερόνης Στην παχυσαρκία συνυπάρχουν: - Αυξημένος ενδαγγειακός όγκος - Αυξημένη κατακράτηση νατρίου - Μεγάλη διέγερση του άξονα Ρεν- Αγγ ΙΙ- Αλδοστερόνης - η αλδοστερόνη παρουσιάζει δυσανάλογα μεγάλη αύξηση. Για τη διέγερση του άξονα ΡΑΑ στην παχυσαρκία έχει ενοχοποιηθεί : -η διέγερση του συμπαθητικού, - η νεφρική συμπίεση από την παρουσία έκτοπου λιπώδη ιστού -η ύπαρξη ιστικού συστήματος ΡΑΑ -η παραγωγή αγγειοτενσινογόνου από τα ενδοκοιλιακά λιποκυτταρα, -και η ύπαρξη ΕΛΟ.

Άλλες καταστάσεις που εμπλέκονται στη παθοφυσιολογία της υπέρτασης των παχύσαρκων Sleep apnea syndrome (διεγείρει το ΣΝΣ) Μείωση των νατριουρητικών πεπτιδίων Μείωση της αδιπονεκτίνης Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Χαμηλό βάρος γέννησης (σχετίζεται με αυξημένο βάρος στην παιδική και εφηβική ηλικία) Αντίσταση στην Ινσουλίνη

Παχυσαρκία και ο φαύλος κύκλος της αντίστασης στη λεπτίνη Στην παχυσαρκία υπάρχει «αντίσταση» στην λεπτίνη, κατάσταση που προσομοιάζει στην ανάλογη αντίσταση στην ινσουλίνη. Η λεπτίνη δεν μπορεί να ενεργοποιήσει τα κύτταρα του υποθαλάμου επειδή πάνω της συνδέονται οι πρωτεΐνες οξείας φάσης όπως η C-RP και άλλες. Η αντίσταση στη λεπτίνη δημιουργεί μια κατάσταση που εγκέφαλος εκλαμβάνει ως κατάσταση «παρατεταμένης πείνας» αφού δεν λαμβάνει σήματα από τη λεπτίνη και για αυτό το λόγο οι παχύσαρκοι θέλουν να τρώνε συνέχεια. Η αντίσταση στη Λ είναι αποτέλεσμα αλλά αιτία της παχυσαρκίας

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Σημείωση: Προσοχή στο μέγεθος της περιχειρίδας όταν μετράμε την ΑΠ σε παχύσαρκους

Το παράδοξο της υπερτασιολογίας: Δεν υπάρχουν guidelines για την υπέρταση των παχύσαρκων! Οι μόνες «guidelines» είναι η αόριστη οδηγία για απώλεια ΣΒ με Υ/Δ μέτρα. Η απώλεια βάρους είναι αποτελεσματική αλλά δεν έχει μακροχρόνια αποτελέσματα καθώς συνήθως το βάρος επανέρχεται. Δεν έχουν γίνει μεγάλες μελέτες και όσες έγιναν δεν περιέλαβαν παχύσαρκους!

Πόσο σημαντική είναι η απώλεια βάρους για την αντιμετώπιση της υπέρτασης; Η του Βάρους κατά 1 kg οδηγεί σε της Α.Π. κατά 1,05/0,92 mmhg Σε βάθος χρόνου ελάχιστοι καταφέρνουν να διατηρήσουν απώλεια βάρους έστω και 3-5%! Η απώλεια ΣΒ μειώνει τη βλάβη στα όργανα στόχους ανεξάρτητα από την πτώση της ΑΠ: Καρδιακή παροχή και Μάζα αριστερής κοιλίας Αλβουμινουρία Η του ΣΒ ινσουλίνη και λεπτίνη και αναστρέφει την αντίσταση ενεργότητα ΣΝΣ άξονα ΡΑΑ και Αλδοστερόνης

Από την θεωρία στην πραγματικότητα Οι μειώσεις της ΑΠ που αποδίδονται στο ΣΒ (1 mmhg για 1 Kg) είναι μάλλον αισιόδοξες και βασίζονται σε βραχυχρόνια παρακολούθηση. Η της ΑΠ ανάλογα με την του ΣΒ δεν είναι σταθερή, διαφοροποιείται σε περιόδους έντονης απίσχνασης περιόδους με έντονη άσκηση συντήρησης και επανάκτησης βάρους παράγοντες που παίζουν ρόλο: αν η πίεση είναι «λιποευαίσθητη» ή «λιποανθεκτική» ενεργειακό ισοζύγιο σύσταση διατροφής γενετικό προφίλ φάρμακα Στις μελέτες παχυσαρκίας η υπέρταση δεν είναι πρωτεύον στόχος και μπορεί η ΑΠ να μην μετράται με τη δέουσα προσοχή και με τα διεθνή στάνταρτς.

Να ορίσουμε τον στόχο του ΣΒ Ανάγκη για ρεαλιστικούς στόχους όσον αφορά το ΣΒ: Όχι μόνος στόχος το βάρος αλλά κυρίως ο ΚΑ κίνδυνος και η βελτίωση της υγείας Σταθεροποίηση και συντήρηση στο σωματικό Βάρος που θα ελαχιστοποιεί τις συνοσηρότητες της παχυσαρκίας. 5-15% μείωση του ΣΒ σε 6 μήνες είναι συχνά επαρκής για ικανά οφέλη στην υγεία Ένας λογικός στόχος είναι η απώλεια 0,5-1 κιλού ανά εβδομάδα. ΠΡΟΣΟΧΗ! υπερβολικά φιλόδοξοι στόχοι ειδικά σε άτομα με αρχικό ΔMΣ >35 συνήθως δεν έχουν πρακτικά οφέλη αφού φαίνεται ότι η πολύ μεγάλη απώλεια βάρους -αυξάνει την πιθανότητα υποτροπής, - αυξάνει τη συνολική θνησιμότητα και - το τελικό αισθητικό αποτέλεσμα δεν είναι καλό

Τι προσφέρει η άσκηση στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας; Προτού προταθεί ένα εντατικό πρόγραμμα σωματικής άσκησης (πάνω από ένα απλό περπάτημα) να προηγηθεί ένας ενδελεχής καρδιολογικός έλεγχος Η συστηματική άσκηση: Βελτιώνει την κατάσταση του καρδιαγγειακού Μειώνει το σπλαχνικό λίπος Μειώνει 50% την απώλεια μυϊκού ιστού κατά την απίσχναση Αυξάνει το βασικό μεταβολισμό Βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη και το λιπιδαιμικό προφίλ Βοηθά στη διατήρηση του σωματικού βάρους και μειώνει την πιθανότητα επανάκτησης του Ο ελάχιστος τελικός στόχος θα πρέπει να είναι η επίτευξη 30-60 λεπτά συνεχούς αερόβιας άσκησης 5-7 φορές την εβδομάδα Η αναερόβια ισομετρική άσκηση + ασκήσεις αντίστασης μπορεί να προστεθεί με προσοχή αφού επιτευχθεί ο αερόβιος στόχος που τέθηκε παραπάνω: διατηρεί μυϊκή μάζα

Η άσκηση από μόνη της δεν μπορεί να οδηγήσει σε ΣΒ!! Η άσκηση πολύ μικρή συνεισφορά έχει στην απώλεια ΣΒ στους παχύσαρκους Για να υπάρξει σημαντική απώλεια ΣΒ και διατήρηση του αποτελέσματος πρέπει να υπάρξει έντονη σωματική άσκηση 300 /εβδομάδα, μακροχρονίως (σχεδόν αδύνατος στόχος για παχύσαρκους) Αντίθετα η συστηματική άσκηση είναι πολύ χρήσιμη στη διατήρηση του σωματικού βάρους

Γενικές οδηγίες Μείωση ΣΒ με δίαιτα Μείωση των πυκνών σε θερμίδες τροφίμων και ποτών Μείωση των μερίδων Αποφυγή των σνακ πριν τα γεύματα Να μην παραλείπεται το πρωινό και να αποφεύγεται το βραδινό Να μειωθεί το τσιμπολόγημα (binge eating). Έχουν δοκιμαστεί διάφορες δίαιτες ΚΑΜΙΑ όμως δεν αποδείχτηκε ανώτερη από την ΙΣΟΡΡΟΠΗΜΕΝΗ ΟΛΙΓΟΘΕΡΜΙΔΙΚΗ ΔΙΑΙΤΑ που θα προσφέρει συνήθως 15-20% λιγότερες θερμίδες ημερησίως από την συνηθισμένη πρόσληψη του ασθενή

Τι συμβαίνει στην πραγματικότητα; η διατροφική θεραπεία αποτυγχάνει να έχει ουσιαστικά αποτελέσματα για πολύ καιρό. 2 στους 3 παχύσαρκους που θα χάσουν βάρος, θα το ξαναπάρουν μέσα σε ένα χρόνο και σχεδόν όλοι μέσα στην πενταετία! Το NWCR ανακοίνωσε τα συμπεράσματα από παχύσαρκους που έχασαν >15 Kg και διατήρησαν το βάρος για >1 έτος. Για να διατηρηθεί το χαμηλότερο βάρος πρέπει: 1. Να υπάρχει συχνός αυτοέλεγχος του βάρους 2. Η διατήρηση της διατροφής με χαμηλό ποσοστό λίπους 3. Καθημερινή φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης 60 λεπτών. Αυτό σημαίνει 2800Kcal/wk. 4. Ελάχιστη καθιστική ζωή μπροστά από μία οθόνη 5. Καθιέρωση πρωινού.

Τα χαρακτηριστικά της υπέρτασης στα πλαίσια παχυσαρκίας 1. Αυξημένη κατακράτηση νατρίου 2. Αύξηση ενδαγγειακού όγκου- Καρδιακής παροχής 3. Αύξηση της ρενίνης και της αλδοστερόνης 4. Αύξηση της δραστηριότητας του ΣΝΣ και αύξηση του ρυθμού 5.Αυξηση της ινσουλίνης 6. Παραδόξως οι περιφερειακές αντιστάσεις είναι φυσιολογικές 7. Συχνά συνοδεύεται από sleep apnea.

αμεα ΑΤ ΙΙ Φαρμακευτική θεραπεία υπέρτασης των παχύσαρκων 1/2 Ομάδα αντιϋπερτασικών πλεονεκτήματα ανεπιθύμητες δράσεις Θειαζιδικά διουρητικά (υπεροχή χλωροθαλιδόνης) Μεταβολικά ουδέτερα περιφ. αντιστάσεων αντίσταση στην ινσουλίνη σπλαχνικού λίπους υπερτροφίας αρ. κοιλίας Αλβουμινουρία Δράση παρόμοια των α ΜΕΑ Πιθανή ευαισθησίας στην ιν. σπλαχνικου λιπους ενδαγγειακού όγκου κατακράτηση νατρίου καμία καμία ΣΝΣ αντιστασης στην ινσ/ δυσλιπιδαιμία(δοσοεξαρτώμ) Υποκαλιαιμία Na, ουρικό Ca

Φαρμακευτική θεραπεία υπέρτασης των παχύσαρκων Ομάδα αντιυπερτασικών πλεονεκτήματα ανεπιθύμητες δράσεις β- αναστολείς ΣΝΣ Ένδειξη μόνο σε ΚΜ, ΚΑ και μετά από ΟΕΜ-ΚΑ Προτιμότεροι οι νεώτεροι nebivol-carvedilol (λιγότερες παρενέργειες, ΣΔ, και ΣΒ) α- αναστολείς (doxazocin κλπ) CCB Κεντρικώς δρώντα (μεθυλντοπα-κλονιδίνη Κεν. δρώντα (μοξονιδίνη) Ευνοϊκό μεταβολικό προφίλ, ευαισθησία στην ινσουλίνη Ουδέτερο μεταβολικό προφίλ Οι μη διυδροπυρηνικοί έχουν πλεονέκτημα έναντι των διυδροπ. ΣΝΣ Αποτελεσματικά: 26/13mmHg ΣΒ 1-2kg ευαισθησία ινσ. σωματικού βάρους πιθανότητας εμφάνισης ΣΔ δυσλιπιδαιμία HDL Tg καρδιαγγειακά συμβάματα, ΣΚΑ Οιδήματα κάτω άκρων Όχι μεγάλη αποτελεσματικότητα περιφερικές αντιστάσεις, ρυθμό Καρδιακή παροχή Παρενέργειες (υπνηλία ξηροστομία) ΣΒ, και ΔΑΓ Όχι σε ΚΑ

Διουρητικά ή b-blockers ως 2 ο φάρμακο; Και οι 2 ομάδες ΔΕΝ έχουν ευνοϊκό μεταβολικό προφίλ ( αντίσταση στην ινσουλίνη, περιστατικών ΣΔ2, λιπίδια). Τα διουρητικά απαραίτητα λόγω της νατριούρησης που προκαλούν. Οι b-b προκαλούν αύξηση του ΣΒ ( βασικό μεταβολισμό, θερμογένεση τροφών, αίσθημα κόπωσης). Οι b-b καλό να αποφεύγονται σε νέους παχύσαρκους με ανεπίπλεκτη υπέρταση. Τα θ διουρητικά εφάμιλλο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα με λυσινοπρίλη (TROPHY study) και καντεσαρτάνη (CROSS study), σε παχύσαρκους. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ b-b μόνο σε ΚΑ, ΚΜ και μετά έμφραγμα. Προτιμότεροι οι νεώτεροι αγγειοδιασταλτικοί b-b νεμπιβολόλη- καρβεντιλόλη που έχουν πιο ευνοϊκό μεταβολικό προφίλ (δεν έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα τους στη ΚΑΝ των παχύσαρκων). Αντί b-b σε νέους μπορεί να χρησιμοποιηθεί βεραπαμίλη ή μοξονιδίνη. Θειαζιδικά διουρητικά στη μικρότερη δυνατή δόση. Συγχορήγηση με αμεα- ARB μειώνει τις ηλεκτρολυτικές διαταραχές Αν χρειαστεί μεγαλύτερη διούρηση ίσως χρειαστεί και σπιρονολακτόνη Σε Κάθαρση <30 ml/min διουρητικά αγκύλης. 2 ο φάρμακο τα διουρητικά!

Ο ρόλος της σπιρονολακτόνης στην υπέρταση παχύσαρκων Τα λιποκύτταρα εκκρίνουν ΑΛΔ ακόμα και ανεξάρτητα από Ρενίνη Στην παχυσαρκία υπάρχει μια κατάσταση που προσομοιάζει του Αλδ/σμου. Γνωστή ευνοϊκή δράση της Σπιρο. σε παχύσαρκους με πρωτεινουρία. Πολύ καλή επιλογή για 2 ο ή 3 ο φάρμακο σε συγχορήγηση και μ άλλο φάρμακο του άξονα, ανάλογα με τους ηλεκτρολύτες. Η χορήγηση σπιρονολακτόνης μειώνει την ΑΠ περίπου 25/10 mmhg

Tips στην επιλογή αντιϋπερτασικού Οι β-blockers και η μοξονιδίνη είναι πιο αποτελεσματικά στους παχύσαρκους παρά στους αδύνατους! Tα θειαζιδικά διουρητικά προσφέρουν μεγαλύτερη μείωση στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα στους παχύσαρκους από ότι στους αδύνατους! (Accomplish) Οι CCB είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στους παχύσαρκους αφού οι περ. αντιστάσεις είναι φυσιολογικές. Η σπιρονολακτόνη είναι περισσότερο αποτελεσματική όσο αυξάνει η περίμετρος μέσης! Οι παλαιότεροι β-blockers προσθέτουν 1-2 kg! Η θεραπεία μοξονιδίνη συνοδεύεται από μείωση του ΣΒ κατά 1-2 kg και αύξηση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη!

Πως αντιμετωπίζεται η παχυσαρκία;

ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Κριτήρια εφαρμογής:

Περιοριστικές- Δυσαπορροφητικές επεμβάσεις βαριατρικής

Στις περιοριστικές επεμβάσεις, οι μεταβολικές παράμετροι και η υπέρταση βελτιώνονται αργά και παράλληλα με τη μείωση του Σωματικού Βάρους. Στις δυσαπορροφητικές η βελτίωση είναι πρώιμη και χωρίς να έχει υπάρξει ακόμα σημαντική απώλεια βάρους

Γαστρικός Δακτύλιος Εύκολη τοποθέτηση λαπαροσκοπικά Η λιγότερο επεμβατική μέθοδος Περιοριστική μέθοδος Μέση απώλεια 48% ΥΣΒ σε 1 έτος Απαιτεί εμφύτευση συσκευής Απαιτεί συνεχή ρύθμιση και συντήρηση του δακτυλίου

Επιπλοκές γαστρικού δακτυλίου Ανορεξία Διάβρωση δακτυλίου Οισοφαγικός σπασμός Οισοφαγική παλινδρόμηση Φλεγμονή στομάχου/ οισοφάγου Γαστρική διάτρηση Απόφραξη στομίου Διάταση θυλάκου Μετακίνηση εμφυτεύματος Διαρροή ρεζερβουάρ Βλάβες του σωλήνα Οι πολλές επιπλοκές και τα προσωρινά αποτελέσματα έχουν δώσει στη μέθοδο τον χαρακτήρα του «αμφιλεγόμενου»

Πόσο ασφαλείς επεμβάσεις είναι οι βαριατρικές;

Αποτέλεσμα των βαριατρικών επεμβάσεων στην Υπέρταση (Όλες οι μέθοδοι έχουν θεαματικά αποτελέσματα τα 2 πρώτα μετεγχειρητικά έτη, τι γίνεται όμως μετά;) Impact of bariatric procedures on weight loss and hypertension ( 2 years) Procedure Average weight loss (%) Hypertension resolved (%) Hypertension resolved or improved (%) Gastric banding 47.5 38.4 71.5 Gastric bypass 61.6 75.4 87.1 Gastroplasty 68.2 72.5 80.8 Biliopancreatic diversion or duodenal switch Laparoscopic sleeve gastrectomy 70.1 81.3 91.8 63 58 75

Τα συμπεράσματα της μελέτης S.O.S (Swedish Obese Subjects study) 10 ετής παρακολούθηση 1703 ασθενών που υπεβλήθησαν σε βαριατρικές επεμβάσεις (κυρίως δακτύλιο και γαστρική παράκαμψη (gastric bypass [13%], banding [19%], and vertical banded gastroplasty [68%])). Διαπιστώθηκε βελτίωση στην ποιότητα ζωής, στο ΣΔ2, στη δυσλιπιδαιμία και στη θνησιμότητα. Στην υπέρταση παρατηρήθηκε μεγάλη βελτίωση μόνο τα 2 πρώτα μετεγχειρητικά χρόνια

Η μελέτη S.O.S έδειξε ότι το ευνοϊκό αποτέλεσμα των περιοριστικών επεμβάσεων (δακτύλιος) στην υπέρταση φαίνεται να διαρκεί τα δύο πρώτα μετεγχειρητικά χρόνια ενώ στα 10 έτη η ΑΥ επανεμφανίζεται!

Αντιθέτως η γαστρική παράκαμψη παρουσιάζει τα πιο ευνοϊκά αποτελέσματα στην υπέρταση που διαρκούν και μετά τα 10 έτη

Για να καθιερωθεί μια βαρϊατρική επέμβαση πρέπει τα αποτελέσματά της να ελεγχθούν για πάνω από 10 ετία Πολλές μέθοδοι είχαν θεαματικά αποτελέσματα αρχικά που δεν διήρκεσαν.

Management of Obesity: Treatment Options Modality Reduced-calorie diet Increased activity Behavior modification Pharmacotherapy Surgery Recommendation (NIH. Obes Res. 1998) Reduce energy intake by 500 to 1,000 kcal/day to achieve a weight loss of 0,5 to 1 kg/week over a 6-month period Start with 30 to 45 minutes moderate activity 3 to 5 days/week, and work up to at least 30 minutes moderateintensity physical activity on most or all days/week Use multiple behavioral strategies (eg, self-monitoring of eating habits and physical activity) Recommend appropriate pharmacotherapy* for patients with BMI 30 kg/m 2, or with BMI 27 kg/m 2 with one or more comorbid conditions Consider for patients with class 3 obesity, or class 2 obesity with comorbid conditions, for whom other treatments have failed

Ο μακροχρόνιος έλεγχος της παχυσαρκίας είναι ακόμα και σήμερα ουτοπία 96% των προσπαθειών αποτυγχάνει η πιο αποτελεσματική μέθοδος, η βαριατρική, παρά την ταχύτατη ανάπτυξη της έχει ακόμα μικρή σχετικά εφαρμογή.