Κατάθεση :..... Αριθμός Πρωτκόλλυ :.... Ταχυδρμικώς :... Ημερμηνία :... >^..(..6..(..&.&. ΔΗΛΩΣΗ περιυσιακής κατάστασης έτυς 0 τυ Ν. /00 (ΦΕΚ 09/Α/--00) όπως έχει τρππιηθεί και ισχύει Παραλήπτης της δήλωσης: Γ' Μνάδα της Αρχής Καταπλέμησης της Νμιμπίησης Εσόδων από Εγκληματικές Δραστηριότητες και της Χρηματδότησης της Τρμκρατίας και Ελέγχυ των Δηλώσεων Περιυσιακής Κατάστασης. Στιχεία τυ υπόχρευ ΑΦΜ..0^ ΐΒ.^9β...ΑΔτΑΖ.;.^...ς Αρμόδια Δ..Υ Επώνυμ....\\Ην^Λ\.^.......Όνμα... όνμα πατέρα.^ Χ^ΏάΜ Λ,... όνμα μητέρας... < Λ.^ν.Δ... Ημ/νία Γέννησης ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση Α*ΛΤ. &ΒΜ&!Ρ>Κ).....\^Μ >Α}>6Ε^... &&&$... επάγγελμα.. Α. Η»... διεύθυνση επαγγέλματς.. Α^φν^...... τηλ..9.^ϋ..ί.0..0. Διεύθυνση κατικίας... ^^.νυ Χ....):.θ...^.^.^Λν?τ. Χρόνς ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φρά (με την ιδιότητα τυ υπόχρευ). Στιχεία τυ ή της συζύγυ ΑΦΜ&ΐ6..ζ)<^.<π\.ν*...ΑΔΤ..Δ^..δ.^^..:ΐ Αρμόδια Δ..Υ Επώνυμ... Π /Νλ^.^.^... ;... Όνμα όνμα πατέρα...! \.'Λί^.^}..>λ.. "ί.... όνμα μητέρας... ^Γ.Υ).Λ. :.ίδ... Ημ/νία Γέννησης.. «.-.8. ιδιότητα με την πία υπβάλλεται η δήλωση... ΐ.Α.0 ΑΛί^. Λ<?.... Φ.?.. Λ,^.Χ επάγγελμί^χ^'.^.^.β.'σ.... διεύθυνση επαγγέλματς.. ΛΦΛ^. Δ.^............τηλ Διεύθυνση κατικίας ^. < Λ. < Αώ 5^ *... ^-"5^... ^?Γ.ϋ..^.\.V. Α... τηλ.. Στιχεία ανήλικων παιδιών. Επώνυμ...Μ^-ϋ'^.^...^....Όνμα.^.?.^. >..Χ,...έτς γεννήσεως. Επώνυμ...^.ίίΜ^..Β.......'νμα...Α.±^ΐ.:Ν ϊα...έτς γεννήσεως. Επώνυμ... Όνμα...έτς γεννήσεως. Επώνυμ.......Όνμα...έτς γεννήσεως.5 Επώνυμ.......Όνμα...έτς γεννήσεως.6 Επώνυμ.......Όνμα...έτς γεννήσεως. Στιχεία των κατά τ άρθρ εδ. β' Π.Κ. ικείων (συγγενείς εξ' αίματς και εξ' αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετί γνείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένι, αδελφί και σύζυγι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών). Επώνυμ &Μ/Χ&.:ϊ....Όνμα..! ΐΐα^^.^^ίσχέση συγγένειας Γν^! *Α..Χ.. Επώνυμ ίαίϊη.>λ.όνμα ΑΓ^Λ^ΐΆ σχέση συγγένειας...ντίμ:.!.^ Α. Επώνυμ ΗΒΜ.^...Όνμα..Η Γ Η\.Υ&. σχέση συγγένειας... Επώνυμ...^.ίν.^.Β7Λ:.^^..Όνμα.:Ώ.ΜΑ..\^!ΓΜ^...σ χ έσ.5 Επώνυμ...ΏΔ\ίΓ:ν^Γ!?.^..Όνμα Μ^Χ.^ σχέση.6 Επώνυμ >.-..Όνμα σχέση συγγένειας. Επώνυμ.Όνμα σχέση συγγένειας.8 Επώνυμ Όνμα σχέση συγγένειας.9 Επώνυμ.Όνμα σχέση συγγένειας.0 Επώνυμ Όνμα -χέση συγγένειας
Α. Κατάσταση πυ περιέχει λεπτμερώς τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία Α.. Περιυσιακά στιχεία ελεγχόμενυ. Α..α Έσδα από κάθε πηγή κατά τα τρία () πρηγύμενα ικνμικά έτη. ΚΩΔΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΝΜΚ ΈΤΣ 009 (--008 έως --008) θ,μί>6,5μ ^. ΛΛΑ ΕΣΔΗΜΑΤΑ ΑΠ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ) ΚΝΜΚ ΈΤΣ 00 ΚΝΜΚ ΈΤΣ 0 (--009 έως --009) (--00 έως --00) ^^, ^,»ν? >?_ >.*5^,?* ϊ>, (,^^ί
Α. Κατάσταση πυ περιέχει λεπτμερώς τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία. Α.. Περιυσιακά Στιχεία Ελεγχόμενυ. Α..β Έσδα από κάθε πηγή κατά τ τρέχν ικνμικό έτς. ΚΩΔΚΣ νπυετ^ν ΚΝΜΚ ΈΤΣ 0 (--0 έως --0) ΦΡΛΓΥΜΕΝΑ ΕΣΔΗΜΑΤΑ ΑΦΡΛΓΗΤΑ ΕΣΛΗΜΑΤΑ ΛΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕ ΕΣΔΑ (ΚΝ. ΕΝΣΧΥΣΕΣ, ΑΑΝΕΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.ΛΠ.) 9 0! Μ, -^, &Ϊ ^,05^0^.,_..._,...-
Α.. Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά. Λ/Α ΚΩΔΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΝΜΣ ΛΗΜΣ Η ΚΝΤΗΤΑ ΤΠΘΕΣΑ ΕΛΣ ΑΚΝΗΤΥ ΈΚΤΑΣΗ ΕΛΑΦΥΣ ΣΕΜ ΈΚΤΑΣΗ ΚΤΣΜΑΤΩΝ ΣΕΜ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΕΜΠΡΑΓΜΑΤ ΛΚΑίΜΑ ΔΚΑΩΜΑ % ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΕ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΑΡΘΜΣ ΜΕΤΑΒΛΗΣ 9 Μ 0 0?Α* & ~Γ ~\ν -Μ ν?α^\τ5υ ~ΐν -ν -V 5 $ &ϊ ν\ \τΐ ~\.\ Λ\ -V. 6 ^ ^ς 0 7 08^ Β^^δ &Λ"> Β,^ 8 8^-.Μ 5^ 5Ό,λϊ β,5β 9 00. ^ -ϊν θύ.?θώ 0 Ζ ^ ίη!<λ! 00 5
Α.. Μετχές ημεδαπών και αλλδαπών εταιρειών, μόλγα, και κάθε είδυς μλγίες, αμιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματικνμικά πρϊόντα. ΚΩΔΚΣ ΥΠΧΡΕΥ \<.! ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΔΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ ΤΤΛΣ ΧΡΕΓΡΑΦΥ Τ9<^^Α λ«ύ*^ θ Μ-^νία ΠΣΤΗΤΑ 5 5^8 ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ 6. ΑΞΑ ΚΤΗΣΗΣ Η ΔΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ) ΑΞΑ ΚΤΗΣΗΣ 7α %& ^ & ^,000< ΑΞΑ ΔΑΓΡΑΦΗΣ 7β "- -
Α.. Καταθέσεις σε Τράπεζες, Ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλδαπά Πιστωτικά δρύματα κατά την ημερμηνία υπβλής. ΚΩΔΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΑΡΘΜΣ ΛΓΑΡΑΣΜΥ ΠΣ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ (Ημ/νία υπλίπι/ζ 0 ) ΝΜΕΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΣΤΩΤΚ ΔΡΥΜΑ ΧΩΡΑ ( ΓΑ ΚΑΤΕΘΕΣΕΣ ΕΞΩΤΕΡΚΥ) ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 0 0.0 Ό 8 Χ 6 5. _
Α..5 Πλωτά και εναέρια μεταφρικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης χήματα. ΚΩΔΚΣ ΠΧΡΕΥ ίατασταση ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΔΣ ΧΗΜΑΤΣ ΑΡΘΜΣ ΝΗΛΓΥ ΥΚΛΦΡΑΣ ΧΩΡΗΤΚΤΗΤΑ - ΚΥΒΣΜΣ ΛΜΕΝΑΣ ΝΗΛΓΗΣΗΣ % ΔΚΤΗΣΑΣ ΈΤΣ ΚΤΗΣΗΣ ΤΡΠΣ ΚΤΗΣΗΣ (ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ΕΣΠΡΑΧΘΕΝ (ΤΜΗΜΑ (ΣΕ ) ΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ \ ^ ^λ π \ι ^ς τ-ααα ΜΜ ^ & Μνλ **&8? ΚΜ ί>α5_ 5 \ Ό. - ^ίλθ\^ 6 7 \00^ ^% 50% \00% 8 ^ Μ θμ α^ Χ_ ^ ϋ ΐΐΑΛ^- ^ <^.<Χν _^ 5^^_ >.θΰ Γ_- Ίί ^.
Α..6 Συμμετχές σε κάθε είδυς επιχείρηση. ΚΩΔΚΣ ΥΠΧΡΕΥ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑΒΛΗ ΕΔΣ ΣΥΜΜΕΤΧΗΣ ΕΔΣ ΕΠΧΕΡΗΣΗΣ ΈΤΣ ΕΝΑΡΞΗΣ 5 ΚΕΦΑΛΑ ΕΣΦΡΑΣ(ΣΕ ) 6 ΠΡΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 7
ΕΠΣΥΝΑΠΤΜΕΝΑ ΔΚΑΛΓΗΤΚΑ. Φωττυπία της δήλωσης φόρυ εισδήματς τυ ελεγχμένυ έτυς (δηλ.ε).. Αν η δήλωση υπβάλλεται για πρώτη φρά, εκτός από τ Ε τυ ελεγχόμενυ έτυς θα πρσκμίζνται και τα Εί των τριών () πρηγύμενων ετών. Επισημαίνεται ότι στην περίπτωση πυ η δήλωση φόρυ εισδήματς (Ε) έχει υπβληθεί ηλεκτρνικά ή μέσω ταχυδρμείυ, θα πρσκμίζεται και αντίγραφ τυ εκκαθαριστικύ σημειώματς, εφόσν τύτ έχει εκδθεί. '. Φωττυπία τυ τελευταίυ Ε9. ι. Φωττυπίες όλων των τίτλων κτήσεως περιυσιακών στιχείων πυ απκτήθηκαν ή εκπιήθηκαν και αναφέρνται στην παράγραφ Α. Στη περίπτωση πυ η ψ λωση υπβάλλεται για δεύτερη, τρίτη, κ.λπ. φρά πρσκμίζνται μόν ι τίτλι κτήσεως ή εκπιήσεως ακινήτων πρυ έλαβαν χώρα κατά τ ελεγχόμεν έτς. 5. Η δήλωση περιυσιακής κατάστασης περιέχει τα υφιστάμενα κατά τ χρόν υπβλής περιυσιακά στιχεία τυ υπόχρευ. ι υπόχρει φείλυν να επισυνάπτυν στη δήλωση αντίγραφα των ικείων παραστατικών. ΠΡΘΕΣΜΑ ΥΠΒΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ! Η υπβλή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ρκωμσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 0 υνίυ κάθε έτυς, εφόσν ί υπόχρει διατηρύν την ιδιότητα αυτή και επί τρία () χρόνια μετά την απώλεια της. ί! ΥΠΒΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ! ι δηλώσεις υπβάλλνται στην Γ' Μνάδα της Κρχήζ ί τε αυτπρσώπως, είτε με αντιπρόσωπ, είτε ταχυδρμικώς στη διεύθυνση; ΑΡΧΗ ΚΑΤΑΠΛΕΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΝΜΜΠΗΣΗΣ ΕΣΔΩΝ ΑΠ ΕΓΚΛΗΜΑΤΚΕΣ ΔΡΑΣΤΗΡΤΗΤΕΣ ΚΑ ΤΗΣ ΧΡΗΜΑΤΔΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΜΚΡΑΤΑΣ ΚΑ ΕΛΕΓΧΥ ΤΩΝ ΔΗΛΩΣΕΩΝ ΠΕΡΥΣΑΚΗΣ ΚΑΤΑ- ΣΤΑΣΗΣ (Γ ΜΝΑΔΑ) ΑΛΚΦΡΝΣ 9, 85, ΑΘΗΝΑ / Πληρφρίες στα τηλ.: 00 95, 96, 95 ΕΛΕΓΧΌΜΕΝΣ (καθένας χωριστά για τα πρσωπικά τυ στιχείαι και από κινύ για τα περιυσιακά στιχεία των ανήλικων παιδιών) ΚΑΤΑθΕΣΗΣ /Η παραπάνω Υπόχρες κατάθεσε αυτπρσώπως ή με τ.,.ν αντιπρόσωπ τυ δήλωση περιυσιακής τ κατάστασης. [ Αθήνα, / /0..τη Α Υπάλληλς