Τ.Ε.Ι. Ηπείρου Σχολή Ε.Υ.Π. Τμήμα Λογοθεραπείας Πτυχιακή Εργασία με Θέμα Δυσαρθρία Υπεύθυνος καθηγητής: Πέσχος Δημήτριος Επιμέλεια: Μποτσέτος Κωνσταντίνος Α.Μ. : 591 Ιωάννινα 2009
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η πτυχιακή μου εργασία γράφτηκε στα πλαίσια της φοίτησής μου στο τμήμα Λογοθεραπείας (Ιωάννινα) με θέμα την Δυσαρθρία. Διάλεξα αυτό το θέμα με αφορμή την παρακολούθηση ενός ενήλικα με δυσαρθρία στα πλαίσιο της πρακτικής μου άσκησης ο οποίος με βοήθησε αρκετά στο να οργανωθώ και να συλλέξω πληροφορίες σχετικά με την διαταραχή αυτή. Όπως είναι γνωστό η Λογοθερπεία είναι μία άγνωστη επιστήμη ακόμα για την Ελλάδα, τα λογοθεραπευτικά προβλήματα όμως κάθε άλλο παρά άγνωστα δεν είναι για τους ειδικούς πληθυσμούς στην Ελλάδα. Λογοθεραπεία είναι η επιστήμη της παθολογίας λόγου και της επικοινωνίας και ασχολείται με την πρόληψη, την διάγνωση, την θεραπεία και την έρευνα των διαταραχών της επικοινωνίας, δηλαδή του λόγου, της φωνής, της ομιλίας σε παιδιά καιν σε ενήλικες. Επομένως λογοθεραπευτής είναι αυτός ο επιστήμονας ο οποίος έχει την κατάλληλη θεωρητική και κλινική εκπαίδευση για να ασκεί την επιστήμη της παθολογίας λόγου και ομιλίας και είναι αρμόδιος για τη διάγνωση και τη θεραπεία των διαταραχών αυτών. Μία από τις διαταραχές με τις οποίες ασχολείται ένας λογοπαθολόγος εκτός των άλλων είναι η Δυσαρθρία πάνω στην οποία θα αναπτύξω το θέμα της πτυχιακής μου.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ O εγκέφαλος αποτελεί το σπουδαιότερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος και το σπουδαιότερο όργανο των οργανισμών (ζωικών). Το κεντρικό νευρικό σύστημα αποτελείται από τον νωτιαίο μυελό, τον προμήκη μυελό, την γέφυρα, τον μέσο εγκέφαλο, την παρεγκεφαλίδα, τον διαμέσο εγκέφαλο, και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια. Ο φλοιός των εγκεφαλικών ημισφαιρίων αποτελείται από τον βρεγματικό, τον κροταφικό, τον ινιακό και τον μετωπιαίο λοβό. Το κινητικό σύστημα του εγκεφάλου όσον αφορά την ομιλία διαιρείται σε πυραμιδικό σύστημα, σε εξωπυραμιδικό σύστημα και σε παρεγκεφαλιδικό σύστημα, Τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για την ομιλία είναι το τρίδυμο νεύρο,, το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο,, το παραπληρωματικό νεύρο, το υπογλώσσιο νεύρο. Η Δυσαρθρία είναι είναι μία νευρολογική διαταραχή της ομιλίας και χαρακτηρίζεται από αργές, ασυντόνιστες και λανθασμένες κινήσεις του μηχανισμού του λόγου. Προσβάλλει ένα ή περισσότερα από τα συστήματα της ομιλίας όπως αναπνοή, φώνηση, προσωδία, άρθρωση, ηχηρότητα). Τα αίτια μπορεί να είναι αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, μολύνσεις, τραύματα στον εγκέφαλο, αλλεργίες ιατρογενής ανεπάρκεια, νεοπλάσματα, εκφυλιστικές νόσους. Για να κάνουμε σωστή διάγνωση πρέπει να διαφοροποιήσουμε την δυσαρθρία από την απραξία και από την αφασία Η Δυσαρθρία διακρίνεται σε σπαστική( βλάβη του ανώτερου κινητικού νευρώνα, σε χαλαρή( βλάβη του κατώτερου κινητικού νευρώνα, έχουμε παράλυση με μειωμένο τόνο, υποτονία, χαλάρωση, δεδμιδώσεις, ατροφία, αδυναμία των μυών, μειωμένη ένταση, ρινικότητα, μονότονη φωνή, μη σωστή εκφορά συμφώνων), μικτή( βλάβη του ανώτερου ή κατώτερου κινητικού νευρώνα, ανωμαλίες στην άρθρωση, στην ηχηρότητα, και στην φώνηση με ανακριβής παραγωγή συμφώνων, συριστική φωνή, μικρές φράσεις, μειωμένη εμφατικότητα), υποκινητική( μονοτονία φωνής, χαμηλή ένταση, μικρές φράσεις, βιαστικές φράσεις οφειλόμενη σε βλάβη του εξωπυραμιδικού συστήματος- βασικά γάγγλια, πιο συχνή είναι η νόσος Parkinson,
υπερκινητική( βλάβη του εξωπυραμιδικού συστήματος με τραχεία ή κοπιώδης φωνή, υψηλή ένταση, πολλές παύσεις στη φωνή, υπερινικότητα, δυσκολίες στην εκφορά συμφώνων ), αταξική δυσαρθρία( βλάβη στην παρεγκεφαλίδα με τραχεία φωνή, σπάνια παρατηρείται υπερινικότητα, ανακρίβεια στην εκφορά συμφώνων και φωνηέντων, αργός ρυθμός, επίπεδος επιτονισμός, διαταραγμένη βάδιση, ασυντόνιστες κινήσεις). Ο λογοπαθολόγος πρέπει να δει τι είδους διαταραχές παρουσιάζονται σε κάθε σύστημα της ομιλίας. Επομένως αξιολογεί την αναπνοή, την αντήχηση, την φώνηση, την άρθρωση/ καταληπτότητα( με καταγραφή ομιλίας του ασθενή), τον στοματοπροσωπικό έλεγχο(πρόσωπο, σαγόνι, γλώσσα, χείλη, φάρυγγα, μαλθακή υπερώα), τον ρυθμό διαδοχοκίνησης, και την προσωδία. Αφού γίνει η αξιολόγηση της ομιλίας και μία ειδική εκτίμηση όσον αφορά τις δυσκολίες του ασθενή ο θεραπευτής προχωράει στην αποκατάσταση σε κάθε τομέα από τα παραπάνω. Θα λέγαμε ότι αυτό που έχει σημασία για τον ασθενή με δυσαρθρία είναι να γίνεται κατανοητός από τους άλλους και να μπορέσει να ζήσει μια καλή ζωή. Από την πλευρά του θεραπευτή, πρέπει να έχει ειδικές γνώσεις πάνω στην δυσαρθρία έτσι ώστε να χειριστεί σωστά την κάθε κατάσταση.
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΕΛΙΔΕΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ.1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΚΙΝΗΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΜΙΛΙΑΣ 1.1 Το κεντρικό νευρικό σύστημα...2 1.2 Νευροκινητικός έλεγχος της ομιλίας....6 1.2.1 το πυραμιδικό σύστημα...7 1.2.2 το εξωπυραμιδικό σύστημα.7 1.2.3 Το παρεγκεφαλιδικό σύστημα 10 1.3 Τα κρανιακά νεύρα 1.3.1 Τρίδυμο νεύρο 14 1.3.2 Προσωπικό νεύρο 15 1.3.3 Γλωσσοφαρυγγικό νεύρο 17 1.3.4 Πνευμονογαστρικό νεύρο 18 1.3.5 Παραπληρωματικό νεύρο 20.1.3.6 Υπογλώσσιο νεύρο 21. ΚΕΦΑΛΑΙΟ2 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΔΥΣΑΡΘΡΙΑ 2.1 Ιστορική αναδρομή της Δυσαρθρίας..22 2.2 Ορισμός της Δυσαρθρίας 23 2.3 Αίτια της Δυσαρθρίας 26 2.4 Διαφοροποίηση δυσαρθρίας- απραξίας.30 2.5 Διαφοροποίηση δυσαρθρίας- αφασίας..32 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΕΙΔΗ ΔΥΣΑΡΘΡΙΩΝ 3.1 Βλάβες των άνω κινητικών νευρώνων: Σπαστική δυσαρθρία 36
3.2Βλάβες των κάτω κινητικών νευρώνων: Χαλαρή δυσαρθρία 37 3.3 Βλάβες των άνω και κάτω κινητικών νευρώνων: Μικτή δυσαρθρια(πλευρική σκλήρυνση) 38 3.4 Υποκινητική δυσαρθρία: Παρκινσονισμός 38 3.5 Υπερκινητικές δυσαρθρίες 39 3.6 Η παρεγκεφαλίδα και οι βλάβες της: Αταξική δυσαρθρία..42 3.7 Άλλες μικτές δυσαρθρίες με διάσπαρτες βλάβες( Σκλήρυνση κατά πλάκας) 43 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΑΡΘΡΙΑΣ 4.1 Πρόγνωση της δυσαρθρίας..44 4.2 Επίσημα αξιολογητικά για την δυσαρθρία 45 4.2.1 Frenchay Dysarthria Assesement 45 4.2.2 Dysarthria Profile 47 4.3 Αξιολόγηση δυσαρθρίας.48 4.3.1 Αξιολόγηση της Αναπνοής 48 4.3.2 Αξιολόγηση της Αντήχησης.52 4.3.3 Αξιολόγηση της Φώνησης 55 4.3.4Αξιολόγηση Άρθρωσης/ Καταληπτότητας της ομιλίας 57 4.3.5Αξιολόγηση Στοματοκινητικού έλεγχου 61 4.3.6 Αξιολόγηση του ρυθμού Διαδοχοκίνησης 67 4.3.7 Αξιολόγηση της Προσωδίας.68 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΑΡΘΡΙΑΣ 5.1 Χαλάρωση..70 5.2 Θεραπεία Αναπνοής..75 5.3 Θεραπεία Φώνησης...81 5.4 Θεραπεία Αντήχησης.87 5.5 Θεραπεία βελτίωσης κινητικότητας προσώπου/ ρυθμού διαδοχοκίνησης 89 5.6 Θεραπεία Άρθρωσης.93 5.7 Βελτίωση της καταληπτότητας της ομιλίας 115 5.8 Θεραπεία της Προσωδίας..117 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ.121 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ..122 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ...125
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εργασία αυτή αποτελείται από 5 κεφάλαια. Παρακάτω φαίνονται επιγραμματικά τα κεφαλαία της εργασίας μου: Το Κεφάλαιο 1 αναφέρεται στη νευρολογία των νευροκινητικών διαταραχών της ομιλίας. Παρουσιάζεται το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα μέρη του, περιγράφονται το κινητικό σύστημα του εγκεφάλου για την ομιλία όπως επίσης και τα κρανιακά νεύρα τα οποία είναι υπεύθυνα για την παραγωγή της ομιλίας. Το Κεφάλαιο 2, περιγράφει την ιστορική αναδρομή της δυσαρθρίας, τον ορισμό της δυσαρθρίας, τα αίτια που την προκαλούν καθώς επίσης και τη διαφοροποίηση από την απραξία και την αφασία. Το Κεφάλαιο 3, περιγράφει την ταξινόμηση της δυσαρθρίας καθώς επίσης και τα χαρακτηριστικά της ομιλίας σε κάθε είδος δυσαρθρίας ξεχωριστά. Το Κεφάλαιο 4, παρουσιάζει τα αξιολογητικά για την δυσαρθρία στα διάφορα υποσυστήματα της ομιλίας( αναπνοή, φώνηση, αντήχηση, άρθρωση, καταληπτότητα, προσωδία). Το Κεφάλαιο 5 αναφέρεται στη θεραπεία της δυσαρθρίας. Περιγράφονται κάποιες τεχνικές ασκήσεις για την αποκατάσταση της ομιλίας σε κάθε υποσύστημα ξεχωριστά όπως επίσης και στόχους που πρέπει να ακολουθήσει ένας λογοθεραπευτής για το ατομικό πρόγραμμα του κάθε ασθενή. 1
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1: ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΥΡΟΚΙΝΗΤΙΚΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΟΜΙΛΙΑΣ Νευρολογία είναι το κλασικό πεδίο της Ιατρικής που ασχολείται με το νευρικό σύστημα τόσο του υγιούς όσο και του ασθενούς ατόμου. Η κλινική Νευρολογία ασχολείται με τη διάγνωση και τη θεραπεία των νευρικών διαταραχών οι οποίες συνήθως δεν επηρεάζουν τις νοητικές διεργασίες. Η Νευρολογία έχει θέσει πολλά από τα οποία προσπάθησε να αντιμετωπίσει η γνωστική νευροεπιστήμη.( Καμπανάρου. Μ,2006). 1.1 Το κεντρικό Νευρικό Σύστημα Ο εγκέφαλος αποτελεί το σπουδαιότερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος( Κ.Ν.Σ ). Συνήθως, ως εγκέφαλο, συνηθίζουμε να εννοούμε το κεντρικό όργανο ελέγχου του νευρικού συστήματος. Λέγοντας εγκέφαλο εννοούμε και μεταφορικά τον άνθρωπο που είναι προικισμένος με εξαιρετικές πνευματικές ικανότητες, τον αρχηγό μιας ομάδας. Ο εγκέφαλος αποτελεί το σπουδαιότερο όργανο όλων των οργανισμών (των ζωικών). Αυτός καθορίζει και διευθύνει όλες τις αντιδράσεις και τις κινήσεις τους. Σε αυτόν φτάνουν και σ' αυτόν συνειδητοποιούνται όλα τα εξωτερικά ερεθίσματα που επεξεργάζονται στο αντίστοιχο για κάθε αισθητήριο όργανο τμήμα του εγκεφάλου. Για τον άνθρωπο, εκτός από όλα αυτά που αναφέραμε, αποτελεί και τη βάση όλων των ψυχικών του λειτουργιών. Σε αυτόν υπάρχουν τα τμήματα της σκέψης και της μνήμης. Έτσι με τον ερεθισμό των κυττάρων του, ο άνθρωπος μπορεί να αισθανθεί χαρά, λύπη ή να φαντασθεί οτιδήποτε. Το κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ ) αποτελείται από επτά κύρια μέρη: 2
Ο νωτιαίος μυελός Το κατώτερο τμήμα του κεντρικού νευρικού συστήματος δέχεται και επεξεργάζεται πληροφορίες από το δέρμα, τις αρθρώσεις και τους μυς των άκρων και του κορμού και ελέγχει τις κινήσεις των άκρων και του κορμού. Υποδιαιρείται σε αυχενική, θωρακική, οσφυϊκή και ιερή μοίρα. Ο νωτιαίος μυελός συνεχίζει προς τα πάνω ως εγκεφαλικό στέλεχος, το οποίο μεταφέρει πληροφορίες προς και από τον νωτιαίο μυελό και τον εγκέφαλο. Το εγκεφαλικό στέλεχος περιέχει αρκετές ευδιάκριτες ομάδες κυτταρικών σωμάτων, τους πυρήνες των εγκεφαλικών νεύρων. Ρυθμίζει επίσης και τα επίπεδα εγρήγορσης και συνείδησης, μέσω του διάχυτου δικτυακού σχηματισμού. Τον προμήκη μυελό: Ένα από τα επτά κύρια μέρη του εγκεφάλου. Είναι η προς τα εμπρός συνέχεια του νωτιαίου μυελού, με τον οποίο μοιάζει στην οργάνωση και στην λειτουργία. Περιλαμβάνει κέντρα τα οποία ρυθμίθζουν ζωτικές αυτόνομες λειτουρτγίες όπως είναι η πέψη, η αναπνοή και ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού.( Καραμανλίδης. Α, 2006) Την γέφυρα: Μεταφέρει πληροφορίες σχετικά με τη κίνηση του στελέχους με την παρεγκεφαλίδα. Είναι υπεύθυνη για τον συντονισμό και την ισιρροπία των κινήσεων ( Γκούμους- Κοτσιόπουλος, 1986). Τον μέσο εγκέφαλο: Βρίσκεται προς τα εμπρός της γέφυρας και ελέγχει πολλές αισθητικές και κινητικές λειτουργίες. ( Καραμανλίδης. Α, 2006). Παρεγκεφαλίδα : Είναι ένα από τα 7 κύρια μέρη του εγκεφάλου. Ρυθμίζει τη δύναμη και το εύρος των κινήσεων και παρεμβαίνει στη μάθηση κινητικών δεξιοτλητων. ( Καραμανλίδης. Α, 2006) Ο διάμεσος εγκέφαλος: Περιλαμβάνει τον θάλαμο και τον υποθάλαμο. Οφείλει την ονομασία στο ότι βρίσκεται μεταξύ του μέσου εγκεφάλου και των εγκεφαλικών ημισφαιρίων.( Καραμανλίδης. Α, 2006) Τα εγκεφαλικά ημισφαίρια: Περιλαμβάνουν τον φλοιό των εγκεφαλικών ημισφαιρίων και τρις δομές: τα βασικά γάγγλια, τον ιππόκαμπο και την αμυγδαλή. Ο φλοιός των εγκεφαλικών ημισφαιρίων: 3
Βρεγματικός λοβός: Οι βρεγματικοί λοβοί του εγκεφάλου εκτείνονται προς τα εμπρός μέχρι την σχισμή Ρολάντο και προς τα κάτω μέχρι τον κροταφικό λοβό. Είναι υπεύθυνοι για την εκδήλωση ηθελημένων κινήσεων, για χρήση αντικειμένων, για την σύνθεση πληροφοριών που προέρχονται από διάφορες αισθήσεις. Επίσης στο βρεγματικό λοβό βρίσκεται η θέση ελέγχου για την οπτική περιοχή και για την αντίληψη της αφής. Σε περίπτωση βλάβης στον βρεγματικό λοβό εμφανίζεται αδυναμία ονομασίας αντικειμένων, προβλήματα στην ανάγνωση, δυσκολία στην εκτέλεση μαθηματικών πράξεων, αδυναμία επικέντρωσης της οπτικής προσοχής, καθώς και αδυναμία αναγνώρισης μερών του σώματος ή του περιβάλλοντα χώρου.(www.wikipedia.org) Ο μετωπιαίος λοβός Οι μετωπιαίοι λοβοί είναι μία περιοχή του εγκεφάλου των θηλαστικών.είναι οι μεγαλύτεροι απ' όλους τους λοβούς του εγκεφάλου και σχηματίζουν τις πρόσθιες μοίρες των εγκεφαλικών ημισφαιρίων. Βρίσκονται μπροστά από τον βρεγματικό λοβό, με τον οποίο χωρίζεται από την κεντρική αύλακα και μπροστά και πάνω από τον κροταφικό λοβό, με τον οποίο χωρίζεται από την πλάγια σχισμή. Οι έξω και άνω επιφάνειές τους εκτέινονται προς τα πίσω ως τη στεφανιαία ραφή του κρανίου. Οι κάτω (βασικές) επιφάνειες επικάθονται στις κογχικές μοίρες του μετωπιαίου οστού στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Στους μετωπιαίους λοβούς βρισκονται ανατομικές περιοχές με σπουδαία λειτουργική σημασία: Η πρόσθια κεντρική έλικα, που αποτελει τον κινητικό φλοιό Η προμετωπιαία συνειρμική περιοχή η οποία συνεργάζεται με τον κινητικό φλοιό για το σχηματισμό πολύπλοκών κινήσεων και της αλληλουχίας εκτέλεσής τους και στην οποία γίνεται επεξεργασία της σκέψης Η περιοχη Broca, όπου εδράζεται το κινητικό κέντρο του λόγου, δηλαδή η περιοχή που είναι υπέύθυνη για τον έλεγχο των μυών της ομιλίας Ακόμη,οι μετωπιαίοι λοβοί ελέγχουν τη συνείδηση που έχουμε για τις πράξεις μας, την κρίση μας για ό,τι συμβαίνει στις καθημερινές μας δραστηριότητες, τις συναισθηματικές μας αντιδράσεις, τη γλώσσα που χρησιμοποιούμε, καθώς και τη γνώση του νοήματος των λέξεων που επιλέγουμε. Προβλήματα που παρατηρούνται μετά από βλάβη είναι η απώλεια της 4
κίνησης διαφόρων μερών του σώματος, η αδυναμία σχεδιασμού, η ύπαρξη έμμονων ιδεών, αλλαγές στην διάθεση, δυσκολία στην επίλυση προβλημάτων και ανικανότητα έκφρασης τη γλώσσας. Οι ασθενείς με βλάβες στην περιοχή αυτήν παρουσιάζουν διαταραχές της προσωπικότητας, καθώς εμφανίζεται αδυναμία ανάληψης πρωτοβουλιών, απάθεια και αμέλεια για την προσωπική εμφάνιση και υγιεινή, καθώς και αντικοινωνική συμπεριφορά. Οι μετωπιαίοι λοβοί διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην επεξεργασία των πληροφοριών, άρα και στη νόηση.(www.wikipedia.org). Ο ινιακός λοβός Οι ινιακοί λοβοί εντοπίζονται στο πίσω τμήμα του εγκεφάλου και είναι υπεύθυνοι για την όραση καθώς εκεί βρίσκεται ο οπτικός φλοιός. Το αριστερό ημισφαίριο «βλέπει» το δεξί ήμισυ του οπτικού πεδίου και το δεξί ημισφαίριο το αριστερό ήμισυ. Σε περίπτωση βλάβης στο αριστερό ημισφαίριο της συγκεκριμένης περιοχής, το δεξί ημισφαίριο αναλαμβάνει όλο το οπτικό πεδίο, όχι όμως και μετά από βλάβη στο αντίστοιχο πεδίο του δεξιού ημισφαιρίου. Βλάβες στους ινιακούς λοβούς μπορούν να προκαλέσουν προβλήματα -εκτός από αυτά της όρασης- όπως η παραγωγή παραισθήσεων, αδυναμία στην αναγνώριση κινήσεων, λέξεων, καθώς και ζωγραφισμένων αντικειμένων. Ο κροταφικός λοβός του εγκεφάλου βρίσκεται στο πλάγιο τμήμα κάθε ημισφαιρίου, κοντά στους κροτάφους. Ο κροταφικός λοβός είναι υπεύθυνος για την ακοή, την αντίληψη σύνθετων εικόνων, την κατανόηση της ομιλίας (στο αριστερό ημισφαίριο) καθώς και συμπεριφορές που είναι υπεύθυνες για τα κίνητρα και το συναίσθημα. Μετά από βλάβες σε περιοχές του κροταφικού λοβού παρουσιάζονται προβλήματα που έχουν σχέση με την αναγνώριση προσώπων, κατανόηση λέξεων, επιλεκτική προσοχή, αύξηση ή μείωση της σεξουαλικότητας, καθώς και ίλιγγος, επιθετική συμπεριφορά, επίμονη ομιλία (μετά από βλάβη στο δεξιό κροταφικό λοβό), οσφρητικές και οπτικές παραισθήσεις, συναισθήματα δέους και πανικού. Τα συνοδά κινητικά φαινόμενα περιλαμβάνουν παράξενους μορφασμούς, κινήσεις μάσησης κ.άλλα. (www.wikipedia.org). 5
1.2 Νευροκινητικός έλεγχος της ομιλίας Ο λόγος απαιτεί τη συγχρονισμένη ομιλία πέντε μεγάλων υποσυστημάτων του νευρικού συστήματος: Του εγκεφαλικού φλοιού Των υποφλοικών πυρήνων Του εγκεφαλικού στελέχους Της παραγκεφαλίδας, και Της σπονδυλικής στήλης Για καθαρά κλινικούς λόγους το κινητικό σύστημα του εγκεφάλου όσον αφορά την ομιλία μπορεί να διαιρεθεί σε τρία μεγάλα υποσυστήματα(μεσσήνης. Λ, Αντωνιάδης. Γ, 2001): Το πυραμιδικό σύστημα Το εξωπυραμιδικό σύστημα, και Το παρεγκεφαλιδικό σύστημα 6
1.2.1 Το πυραμιδικό σύστημα Το πυραμιδικό σύστημα ελέγχει τις εκούσιες κινήσεις της ομιλίας. Στην πραγματικότητα όμως το πυραμιδικό σύστημα είναι η κύρια οδός για όλες τις εκούσιες κινήσεις ( Μεσσήνης. Λ, Αντωνιάδης.Γ. 2001). Το πυραμιδικό σύστημα (φλοιοπρομηκικά και φλοιονωτιαία ) είναι διεγερτικό στη λειτουργία και είναι υπεύθυνο για τη λεπτή, γρήγορη και εκούσια κίνηση. Τα σώματα του νευρικού κυττάρου εντοπίζονται στον κινητικό φλοιό, περνούν μέσα από την έσω κάψα, και στέλνουν άξονες κάτω στο τέλος του κατώτερου κινητικού νευρώνα στο εγκεφαλικό στέλεχος( φλοιοπρομηκική οδός) ή στο νωτιαίο μυελό( φλοιονωτιαία οδός). Στην φλοιοπρομηκική οδό οι άξονες ταξιδεύουν μόνο στο εγκεφαλικό στέλεχος, όπου συνάπτουν με τους κατώτερους κινητικούς νευρώνες στους κινητικούς πυρήνες των κρανιακών νεύρων. Οι περισσότερες από αυτές τις κινητικές νευρικές δεξαμενές νευρώνονται αμφίπλευρα( εκτός από το κατώτερο τμήμα του κρανιακού νεύρου VII, το οποίο ευνευρώνει το κάτω μισό του προσώπου). Η βλάβη μόνο στη φλοιονωτιαία οδό μπορεί να προκαλέσει χαλαρότητα και αργότερα να γίνει εμφανή και η σπαστικότητα. Πάντως, είναι πιθανόν να έχουμε μία βλάβη που να επηρεάζει μόνο τη φλοιονωτιαία οδό ( Καμπανάρου. Μ, 2006). 1.2.2 Το εξωπυραμιδικό σύστημα: τα βασικά γάγγλια Το πυραμιδικό σύστημα είναι η βασική οδός για τις εκούσιες κινήσεις. Ένα άλλο κινητικό σύστημα που παίζει σημαντικό ρόλο στην ομιλία και τις διαταραχές της είναι το εξωπυραμιδικό σύστημα. Αποτελείται από ένα περίπλοκο σύστημα οδών που συνενώνουν ομάδα υποφλοικών κινητικών πυρήνων, τα βασικά γάγγλια Τα βασικά γάγγλια είναι αμφοτερόπλευρες δομές των εγκεφαλικών ημισφαιρίων οι οποίες περιλαμβάνουν: Το κέλυφος 7
Τον κερκοφόρο πυρήνα Την ωχρή σφαίρα Την μέλαινα ουσία Τα βασικά γάγγλια συμμετέχουν στη ρύθμιση της κίνησης( Καραμανλίδης. Α, 2006). Το εξωπυραμιδικό σύστημα συνεργάζεται επίσης και με άλλα κινητικά συστήματα του νευρικού συστήματος. Οι κινητικές διαταραχές του εξωπυραμιδικού συστήματος καταγράφονται ως ακούσιες διαταραχές της κίνησης. Ο συνηθέστερος τεχνικός όρος είναι οι δυσκινησίες. Δυσκινησία: Ο όρος δυσκινησία χρησιμοποιείται για να ορίσει διαταραχές κίνησης που σχετίζονται με εξωπυραμιδικές βλάβες, αλλά ο όρος χρησιμοποιείται επίσης για να δηλώσει μία ευρύτερη έννοια, η οποία συμπεριλαμβάνει οποιαδήποτε αύξηση/ υπερβολή της κίνησης( υπερκινησία) ή οποιαδήποτε μείωσή της( υποκινησία).(μεσσήνης.λ, Αντωνιάδης. Γ, 2001). Υπάρχουν έξι τύποι δυσκινησίας: 1. Τρόμος: Είναι άσκοπες κινήσεις που είναι ρυθμικές, ταλαντωτικές, ή ακούσιες. Συνήθως ο τρόμος χωρίζεται σε φυσιολογικό και παθολογικό. 2. Χορεία: Είναι γρήγορες, τυχαίες υπερκινητικές κινήσεις σε αποσπάσματα φυσιολογικών κινήσεων. Αξίζει να σημειώσουμε σε αυτό το σημείο ότι τα χορειακά συμπτώματα επηρεάζουν τις κινήσεις της ομιλίας του προσώπου, της αναπνοής καθώς και των άνω άκρων. 3. Αθέτωσις: Χαρακτηρίζεται από αργές, ακανόνιστες, αδρές, συντροφικής κινήσεις. Συνήθως επηρεάζει τα άκρα καθώς και τον λαιμό, το πρόσωπο, τον κορμό. Οι κινήσεις αυτές επηρεάζουν τις λεπτές και ελεγχόμενες ενέργειες του λάρυγγα, της γλώσσας, της υπερώας, του φάρυγγα και του αναπνευστικού μηχανισμού. 8
4. Δυστονία: Σε αυτήν την διαταραχή, τα άκρα έχουν διάφορες στρεβλές στατικές θέσεις οι οποίες είναι αποτέλεσμα του υπερβολικού μυϊκού τόμου, σε επιλεγμένα μέρη του σώματος. Οι δυσκινητικές στάσεις είναι αργές και παράδοξες. Η δυσαρθρία και οι κινητικές διαταραχές στον λόγο είναι συχνές. 5. Μυόκλωνος: Είναι γρήγορες, απότομες σχεδόν αστραπιαίες συσπάσεις ενός μυ. Π.χ: Φυσιολογική μυοκλωνική αντίδραση, είναι όταν κάποιος πέφτει για ύπνο και ξαφνικά ηυπνά από ένα απότομο μυϊκό τίναγμα. 6. Στοματοκινητική δυσκινησία: Οι ιδιόμορφες κινήσεις περιορίζονται στο πρόσωπο, στο στόμα στο σαγόνι και στη γλώσσα. Παρατηρούνται γκριμάτσες, σούφρωμα των χειλιών και στριφογύρισμα της γλώσσας. Αυτές οι κινήσεις επηρεάζουν συχνά την άρθρωση της ομιλίας. Θα λέγαμε ότι το εξωπυραμιδικό σύστημα παίζει τον κύριο φυσιολογικό ρόλο στις ακόλουθες λειτουργίες: Στην εκτέλεση εκούσιων κινήσεων αδρού και σχετικά μαζικού χαρακτήρα Προάγει και ρυθμίζει τις αυτόματες κινήσεις και γενικά συμβάλλει στην προπαρασκευή και στον έλεγχο της κινητικότητας Συμβάλλει στη ρύθμιση των κινήσεων Συμβάλλει στη ρύθμιση του μυϊκού τόνου και της στατικοκίνητικής ισορροπίας του σώματος με ανασταλτικές επιδράσεις ( Λογοθέτη, 1996). 9
Συνοψίζοντας θα λέγαμε ότι : v Το εξωπυραμιδικό σύστημα αποτελείται από βασικά γάγγλια v Δημιουργεί υποκινητικές ή υπερκινητικές διαταραχές v Βασικά χαρακτηριστικά : ειδικού τύπου δυσκαμψίας, τρόμος στην ηρεμία, βραδύτητα των κινήσεων 1.2.3 Το παρεγκεφαλιδικό σύστημα Το τρίτο κατά σειρά παρουσίασης υποσύστημα του κινητικού συστήματος που επηρεάζει την ομιλία είναι η παρεγκεφαλίδα. Σε συνδυασμό με το πυραμιδικό και το εξωπυραμιδικό σύστημα και επιπρόσθετα με δικτυωτή ουσία του εγκεφαλικού στελέχους, η παρεγκεφαλίδα παρέχει σημαντικό συγχρονισμό των κινήσεων της ομιλίας και διατήρηση μυϊκού τόνου. Συγκεκριμένα, η παρεγκεφαλίδα βοηθάει να διατηρηθεί η ισορροπία, συγχρονίζει τη μυϊκή δράση στις στερεότυπες και μη στερεότυπες κινήσεις και συμβάλλει σημαντικά στη συνεργασία της μυϊκής δραστηριότητας. Επίσης επηρεάζει και τις εκούσιες κινήσεις για τη στάση του σώματος. Η παρεγκεφαλίδα λαμβάνει πληροφορίες από τον φλοιό, τον νωτιαίο μυελό και από το αιθουσιαίο σύστημα. Από τον φλοιό λαμβάνει πληροφορία όσον αφορά την έναρξη της κίνησης. Η πληροφορία αυτή έρχεται από τους ιδιοδέκτες( μυϊκοί άτρακτοι και τενόντια όργανα του golgi) διαμέσου του νωτιαίου μυελού. Αυτή η πληροφορία βοηθάει την παρεγκεφαλίδα στο ρόλο της να διατηρεί τον κατάλληλο μυϊκό τόνο. 10
Το αιθουσιαίο νεύρο δίνει στην παρεγκεφαλίδα πληροφορίες όσον αφορά την επιτάχυνση της γραμμικής ή γωνιακής κίνησης. Η παρεγκεφαλίδα στέλνει τη πληροφορία αυτή πίσω στον φλοιό, κυρίως στον κινητικό φλοιό με σκοπό να διευκολύνει τη συντονισμένη μυϊκή δραστηριότητα. Η πληροφορία από την παρεγκεφαλίδα πηγαίνει επίσης πίσω στον νωτιαίο μυελό για να επηρεάσει τη σπονδυλική κατάτμηση της δραστηριότητας( Καμπανάρου. Μ, 2006). Το παρεγκεφαλιδικό κινητικό υποσύστημα επηρεάζει σημαντικά τη λειτουργία των άλλων κινητικών συστημάτων στην παραγωγή της ομιλίας. Το γεγονός ότι η παρεγκεφαλίδα παίζει σημαντικό ρόλο στην συνέργεια των γρήγορων επαναλαμβανόμενων κινήσεων, και στον λεπτό συγχρονισμό των μυών σημαίνει ότι η παρεγκεφαλίδα συνεργάζεται στενά με τις φλοιοπρομηκικές ίνες, παρέχοντας έλεγχο των κινήσεων για συνεχόμενη ομιλία( Μεσσήνης. Λ, Αντωνιάδης. Γ, 2001). Βασικό σύμπτωμα της δυσλειτουργίας της παρεγκεφαλίδας είναι ότι οι εκούσιες κινήσεις δεν συγχρονίζονται και δεν μπορούν να εκτελεθούν( Λογοθέτη, 1996). Κύρια συμπτώματα της παρεγκεφαλιδικής δυσλειτουργίας: v Αταξία: Γενικευμένη έλλειψη συγχρονισμού των κινητικών ενεργειών. v Ανάλυση κίνησης: Ο ασθενής εκτελεί μία συνολική κίνηση τμηματικά, όπως ένα ρομπότ. v Δυσμετρία: Αδυναμία του ασθενή να υπολογίσει την απόσταση, την κίνηση και την ένταση της κίνησης. v Δυσδιαδοχοκινησία: Αδυναμία εκτέλεσης γρήγορων κινήσεων των μυών. v Υποτονία: ή μυϊκή χαλάρωση. v Τρόμος: Μέρος της παρεγκεφαλιδικής νόσου. Συνήθως είναι κινητικός τρόμος και δεν παρουσιάζεται όταν ο ασθενής είναι εν στάσει. 11
v Νυσταγμός: Ταλαντωτικές ανωμαλίες της κόρης του ματιού και παρατηρείται πολύ συχνά στην παρεγκεφαλιδική νόσο. v Αντανακλαστικό μυϊκής έκτασης: Συνήθως είναι φυσιολογικό ή μειωμένο. Συχνά παρατηρείται το αντανακλαστικό του εκκρεμούς. v Αταξική δυσαρθρία: Παρατηρείται σε μερικές βλάβες( θα αναλυθεί σε επόμενα κεφάλαια). 1.3 Τα κρανιακά νεύρα Τα κρανιακά νεύρα είναι δώδεκα(12) και ξεκινούν από τη βάση του εγκεφάλου με μόνη εξαίρεση το οσφρητικό νεύρο το οποίο καταλήγει μεταξύ των οσφρητικών βλαβών. Όλα τα υπόλοιπα κρανιακά νεύρα ξεκινούν είτε καταλήγουν μέσα στο εγκεφαλικό στέλεχος. Τα κρανιακά νεύρα αριθμούνται με βάση το ρωμαϊκό αριθμητικό σύστημα σύμφωνα με τη θέση τους στον εγκέφαλο από εμπρόσθια προς οπίσθια. Τα ονόματα που έχουν δοθεί στα κρανιακά νεύρα υποδεικνύουν είτε τη λειτουργία τους ή τον προορισμό τους. Μερικά νεύρα είναι τόσο αισθητηριακά όσο και κινητικά μόνο( Καμπανάρου. Μ, 2008). Αναφορικά τα κρανιακά νεύρα είναι τα ακόλουθα: Ι. Οσφρητικό( αμιγώς αισθητικό) ΙΙ. Οπτικό( αμιγώς αισθητικό) ΙΙΙ. Οφθαλμοκινητικό( μικτό) 12
ΙV. Τροχλιακό( μικτό) V. Τρίδυμο (μιγώς κινητικό) VI. Απαγωγικό( μικτό) VII. Προσωπικό( αμιγώς κινητικό) VIII. Ακουστικό( αμιγώς αισθητικό) IX. Γλωσσοφαρυγγικό( μικτό) X. Παραπληρωματικό( μικτό) XI. Παραπληρωματικό( αμιγώς κινητικό) XII. Υπογλώσσιο(αμιγώς κινητικό) Το οσφρητικό, το οπτικό και το ακουστικό κρανιακό νεύρο είναι αμιγώς αισθητικά νεύρα ενώ το οφθαλμοκινητικό, το τροχλιακό, το παραπληρωματικό και το υπογλώσσιο είναι αμιγώς κινητικά νεύρα. Τα υπόλοιπα είναι μικτά κρανιακά νεύρα (Μπαλατσούρας, 2000). Η γνώση της λειτουργίας των κρανιακών νεύρων είναι σημαντική πολύ για τον λογοθεραπευτή- λογοπαθολόγο, καθώς τα κρανιακά νεύρα είναι μέρος του περιφερικού συστήματος και οι δυσλειτουργίες τους επηρεάζουν σημαντικά την ικανότητα ομιλίας.( Μεσσήνης. Λ, Αντωνιάδης. Γ, 2001). Συγκεκριμένα τα κρανιακά νεύρα V, VII, IX, X, XI, XII είναι πολύ σημαντικά για τη σωστή παραγωγή της ομιλίας, και πρέπει ο ειδικός παθολόγος λόγου και ομιλίας να κατέχει ειδικές γνώσεις όσον αφορά τη λειτουργία τους, τις επιπτώσεις σε περίπτωση δυσλειτουργίας καθώς επίσης και τον τρίπο που αξιολογείται το κάθε νεύρο που σχετίζεται με την ομιλία. Παρακάτω, φαίνεται αναλυτικά τα 5 κρανιακά νεύρα που συμμετέχουν στη παραγωγή της ομιλίας. 13
1.3.1 Τρίδυμο νεύρο(v) Είδος νευρώνων: βραχιοκινητικοί (κινητικοί νεύρωση μυών της μάσησης: μασητήρας, έσω και έξω πτερυγοειδής, κροταφίτης μυς, και τον τείνοντα το τύμπανο μυ) και Σωματοαισθητικοί( αισθητικότητα περιοχής του προσώπου). Πυρήνες: Κινητικός πυρήνας του τριδύμου είναι στη γέφυρα προς τα έσω του κύριου αισθητικού πυρήνα του V. Αισθητικοί πυρήνες: Κύριος αισθητικός πυρήνας του τριδύμου νεύρου βρίσκεται στην καλύπτρα της γέφυρας δέχεται τις κεντρικές αποφυάδες των νευρώνων που εξυπηρετούν την αίσθηση των θέσεων και αφής, αλλά όχι πόνου και θερμοκρασίας. Πυρήνας της νωτιαίας δεσμίδας του τριδύμου είναι η συνεχής στήλα από τη γέφυρα μέχρι το άνω τμήμα του νωτιαίου μυελού( δέχεται ίνες πόνου και θερμοκρασίας και ίνες αφής). Λειτουργία: Νευρώνει ότι σχετίζεται με το πρόσωπο. Μέθοδος εξέτασης: Αισθητική μοίρα: Ζητάμε από τον ασθενή να κλείσει τα μάτια του και τον ρωτάμε πως καταλαβαίνει το δάχτυλό μας πάνω στο πρόσωπό του. Επίσης ελέγχουμε την διάκριση μεταξύ αμβλύ και οξύ( χρήση μίας παραμάνας), την διάκριση μεταξύ ζεστού και κρύου και εξετάζουμε και την αφή (χρήση ενός βαμβακιού). Κινητική μοίρα: η εξέταση αφορά τους μυς της μάσησης, τη γλώσσα, τη κινητικότητα, και την κινητικότητα της κάτω γνάθου, μέσω του στοματοκινητικού ελέγχου. Διαταραχές λειτουργίας: Κίνηση: -αδυναμία να κλείσει ή να κινήσει τη γνάθο του, - έντονη σιελόρροια 14
Αισθητικότητα: -μειωμένη αίσθηση στη γλώσσα, παρειές, δόντια, Ομιλία: -αδυναμία άρθρωσης χειλικών, οδιντικών, φατνιακών, υγρών, -μειωμένη ταχύτητα. 1.3.2 Προσωπικό νεύρο(vii) Είδος νευρώνων: Κινητικοί και Αισθητικοί νευρώνες( κινητική και αισθητική μοίρα) Πυρήνες: Έχει τρεις πυρήνες - Τον γραμωτοκινητικό πηρύνα του κεντρικού νευρικού συστήματος - Τον παρασυμπαθητικό πυρήνα, και - Τον αισθητικό πυρήνα Λειτουργία: Νευρώνουν το μυ του μετώπου, το πάνω και κάτω μέρος του σφιχτήρα των βλεφάρων, τον σφιχτήρα του στόματος, τους κατώτερους μυς του προσώπου και όλους τους εκφραστικούς- μιμικούς μύες. Αισθητικά είναι υπεύθυνο για τα γευστικά ερεθίσματα στα μπροστινά 2/3 της γλώσσας και ίνες επιπολής αισθητικότητας. Μέθοδος εξέτασης 15
Ξεκινάμε αρχικά με την παρατήρηση του προσώπου του ασθενή(παρατηρούμε τη συμμετρία και αν υπάρχουν κάποια τικς). Ελέγχουμε εάν υπάρχει πτώση της γωνίας του στόματος, διαφορά στο άνοιγμα των βλεφάρων, εξάλειψης της ικανότητας ρυτίδωσης του μετώπου. Η εξέταση των αντανακλαστικών κρίνεται απαραίτητη και κυρίως του περιστοματικού αντανακλαστικού (αναζήτησης), καθώς και η αξιολόγηση της γεύσης γίνεται με εμποτισμένη γάζα. Διαταραχές λειτουργίας: Κύρια χαρακτηριστικά είναι: Η παράλυση των μυών Η αδυναμία ρυτίδωσης (αποπλάτυνση μετώπου) Πτώση της γωνίας του στόματος Αδυναμία σύγκλισης των βλεφάρων Αποπλάτυνση της ρινοχειλικής αύλακας και απόκλιση του στόματος Σε επίπεδο αισθητικότητας, η υπαισθησία και η υπογευσία, μπορεί να είναι παρούσες. Σε ετερόπλευρη βλάβη, το στόμα έχει κλίση προς την αντίθετη πλευρά όπου εντοπίζεται η βλάβη ενώ η σιελόρροια παρατηρείται στην πλευρά της βλάβης. Σε αμφοτερόπλευρη βλάβη, υπάρχει αδυναμία και στις δυο πλευρές, ενώ σε ηρεμία το κενό ανάμεσα στο πάνω και στο κάτω χείλος είναι εξαιρετικά μεγάλο. Ομιλία: αδυναμία άρθρωσης χειλικών, οδοντικών, έκκροτων, τριβόμενων λόγω της διαφυγής του αέρα από τα χείλη. (Μπέλλα. Σ, 2007) 16
1.3.3 Γλωσσοφαρυγγικό νεύρο(ix) Είδος νευρώνων: 1. Κινητικοί Βραγχιοκινητικοί(νεύρωση βλενοφαρυγγικού μυ, σπλαχνοκινητικοί) 2. Αισθητικοί: Σωματοαισθητικοί(αισθητικότητα περιοχής γύρω από το αυτί) Σπλαχνοαισθητικοί( αισθητικότητα βλεννογόινου φάρυγγα, αμυγδαλών, οπίσθιου 1/3 της γλώσσας και νεύρωση των καρωτιδικών υποδοχέων) Ειδικοί Σπλαχνοαισθητικοί ( γεύση από το οπίσθιο 1/3 της γλώσσας). Πυρήνες: 1. Κινητικοί: Ο μικτός πυρήνας και κάτω σιελικός 2. Αισθητικοί: Πυρήνας της νωτιαίας δεσμίδας του τριδύμου(σωματοαισθητικοί νευρώνεςαισθητικότητα περιοχής πίσω από το αυτί) και πυρήνας της μονήρους δεσμίδας( σπλαχνοαισθητικοί νευρώνες- γενικοί ή ειδικοί). Μέθοδος εξέτασης: Η εξέταση των κινητικών λειτουργιών γίνεται με την αξιολόγηση της κατάποσης( αφορά και το πνευμονογαστρικό νεύρο). Η εξέταση των αισθητικών λειτουργιών περιορίζεται συνήθως σε ερεθισμό με στύλεο του φάρυγγα και της περιοχής των αμυγδαλών. Το αντανακλαστικό του φάρυγγα, παράγεται με το ακούμπημα του οπίσθιου φαρυγγικού τοιχώματος με στύλεο ( συνήθως ένα γλωσσοπίεστρο), η φυσιολογική αντίδραση είναι η ανύψωση και η σύσπαση του φάρυγγα και η μετακίνηση προς τα πίσω της ρίζας της γλώσσας. Αξιολόγηση: 17
o Ζητάμε από τον ασθενή να πει ένα /a/ ή να χασμουρηθεί, για να εξετάσουμε την μαλθακή υπερώα και τη σταφυλή. o Ερεθίζουμε το πίσω μέρος του φάρυγγα. o Σημειώνουμε εάν υπάρχει βραχνάδα στη φωνή. o Λαρυγγοσκόπηση από ΩΡΛ (Μεσσήνης. Λ, Αντωνιάδης. Γ, 2001) Διαταραχές Λειτουργίας: Συνήθως είναι η γλωσσοφαρυγγική νευραλγία. Οι διαταραχές από έκπτωση λειτουργιών δεν είναι βαριές εκτός εάν υπάρχει και βλάβη του πνευμονογαστρικού νεύρου. -Σε ετερόπλευρη βλάβη, παρατηρείται μια ελαφριά δυσκαταποσία, ελάττωση του αντανακλαστικού του φάρυγγα στο μέρος της βλάσης και μείωση της αισθητικότητας στην σύστοιχη αμυγδαλή και πλάγια μοίρα του φάρυγγα. -Σε αμφοτερόπλευρη βλάβη( περιφερική) προκαλεί διαταραχή στην κατάποση και πάρεση του φάρυγγα. (Μπέλλα. Σ, 2007) 1.3.4 Πνευμονογαστρικό νεύρο Είδος νευρώνων: 1. κινητικοιί βραγχιοκινητικοί( μύρε μαλακής υπερώας, φάρυγγα, λάρυγγα) και σπλαγχιοκινητικοί( για θωρακικά και κοιλιακά σπλάχνα). 2. Αισθητικοί Σωματοαισθητικοί( αισθητικότητα έξω ακουστικού πόρου). Σπλαχνοαισθητικοί( αισθητικότητα κοιλιακών και θωρακικών οργάνων) Ειδικοί σπλαχνοαισθητικοί( γεύση από τον φάρυγγα) Πυρήνες: 1. κινητικοί 18