Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια

Ενημερωτικό Δελτίο Eλληνικη Γαστρεντερολογικη Εταιρεια Ενημερωτικό Δελτίο ΤΕΥΧΟΣ 47 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 Συνέδρια - Ημερίδες Η Ενδοσκοπική Κάψουλα στην Πρόληψη του Καρκίνου του Παχέος Εντέρου Μετεκπαίδευση στην Ηπατολογία Ενδοσκοπική Θεραπεία Αιμορροΐδων Ενδοσκοπικές Εικόνες: Διάχυτη εντερική ισχαιμία λόγω Kοκκιωμάτωσης Wegener ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο Κ. Δ. Αθηνών Αριθμός Άδειας 451/91 τεχνογραμμαmed, Λ. Μεσογείων 380-15341 Αγία Παρασκευή, AΦΜ: 998414531

ΤΕΥΧΟΣ 47 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010 ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ Πρόεδρος: Γεώργιος Κητής Α Αντιπρόεδρος: Χαράλαμπος Τζάθας Β Αντιπρόεδρος: Βασίλειος Ντελής Γενικός Γραμματέας: Ειδικός Γραμματέας: Ταμίας: Μέλη: Σπύρος Μιχόπουλος Θεοφάνης Μάρης Κωνσταντίνος Μάρκογλου Ευάγγελος Ακριβιάδης Γεώργιος Παπαθεοδωρίδης Θεοχάρης Τσιώνης ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διευθυντής Σύνταξης: Νικολέττα Μάθου Μέλη: Στέργιος Δελακίδης Κωνσταντίνος Ζωγράφος Κωνσταντίνος Μάρκογλου Αθανάσιος Χατζηνικολάου Γραμματεία: Κωνσταντίνα Ντζόγια Διεύθυνση αλληλογραφίας: Λεωφ. Δημοκρατίας 67, 154 51 Νέο Ψυχικό Τηλ. 210-6727531-3 Fax: 210-6727535 e-mail: hsg@hol.gr Έκδοση: ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ med

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ Συνέδρ ι α - Η μ ερίδες 5 Η ΕΤΗΣΙΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΗΜΕΡΙΔΑ «ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ» 11-12 Ιουνίου 2010, Olympian Village Aldemar Hotel, Σκαφίδα Ηλείας Πληροφορίες: www.hsg.gr 12 ο Πανελληνιο Συνεδριο Παθολογικης Ανατομικης 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Παθολογικής Ανατομικής Θεσσαλονίκη 16-19 Ιουνίου 2010, ξενοδοχείο Μακεδονία Παλλάς. Πληροφορίες: Διάσταση Tours & Congress, τηλ. 2310 889244-45, e-mail: diastase@diastasitravel.gr, website: www.diastasitravel.com ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ Το Ενδοσκοπικό Τμήμα της ΕΓΕ θα πραγματοποιήσει Εκπαιδευτικό Σεμινάριο Ενδοσκόπησης το Σάββατο 25 Σεπτεμβρίου 2010, στην Αθήνα, στο ξενοδοχείο Crown Plaza Πληροφορίες: www.hsg.gr TRAIN the TRAINERS Σας ενημερώνουμε ότι στα πλαίσια του 30ου Πανελληνίου Συνεδρίου Γαστρεντερολογίας στις 11 και 12 Νοεμβρίου 2010 σε συνεργασία με την Παγκόσμια Οργάνωση Γαστρεντερολόγων, στο πλαίσιο του προγράμματος «Εκπαίδευση των Εκπαιδευτών» θα πραγματοποιήσουμε σειρά μαθημάτων με θέμα «Σχεδιασμός Κλινικών Μελετών». Συμμετοχή μπορείτε να δηλώσετε έως 15 Ιουνίου 2010. Πληροφορίες: www.hsg.gr

[Άρθρο] Η χρήση της ενδοσκοπικής κάψουλας παχέος εντέρου σαν μέσο πρόληψης του καρκίνου, βοηθά τους ασθενείς και /ή απειλεί τους γαστρεντερολόγους; Μετάφραση επιμέλεια: Κων/νος Ι. Ζωγράφος Πρωτότυπο άρθρο: AGA Perspective(Οκτ/Νοε 2009) Michael Camilieri, MD, AGAF, Editor, Professor of Medicine and Physiology, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN Τα πλεονεκτήματα της αξονικής κολονογραφίας (CTC) και οι δυνητικές απειλές - ευκαιρίες, που προκύπτουν για τους γαστρεντερολόγους είναι πλήρως κατανοητές. Οι γαστρεντερολόγοι, θα συνεχίσουν να προσφέρουν επεμβατική θεραπεία μέσω της κολονοσκόπησης, ακόμη και αν η CTC καταλήξει να γίνει η κυρίαρχη μέθοδος. Επίσης ο ανταγωνισμός, παρακινεί την ανάπτυξη νέων απεικονιστικών μεθόδων (χρωμοενδοσκόπηση, NBI, confocal απεικόνιση και ενδοκυτταροσκόπηση, παρουσιάζοντας τον γαστρικό βλεννογόνο με μεγαλύτερη λεπτομέρεια, ακόμη και σε κυτταρικό επίπεδο), θεραπειών με πλήρη ενδοαυλική εκτομή, και πιθανά NOTES. Μια πρόσφατη αναφορά, προτείνει προληπτικό έλεγχο καρκίνου παχέος εντέρου με χρήση ενδοσκοπικής κάψουλας. Πρόκειται για επαναστατική τεχνολογία, ή μήπως ενδεχομένως βοηθήσει τους ασθενείς και απειλήσει τους γαστρεντερολόγους; Πώς ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας καθορίζει τον προσυμπτωματικό μαζικό έλεγχο (screening); Οι κατευθυντήριες γραμμές του WHO δημοσιευμένες το 1968 δίνουν έμφαση σε σημαντικές αρχές: Η νοσογόνος κατάσταση θα πρέπει να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας με λανθάνουσα περίοδο, επαρκώς κατανοητή φυσική ιστορία, για την οποία διαθέτουμε εύκολες διαγνωστικές δοκιμασίες και θεραπεία. Η δοκιμασία θα πρέπει να είναι εφαρμόσιμη στον πληθυσμό. Θα πρέπει να υπάρχει κοινά αποδεκτή πολιτική σε ποιους θα εφαρμόζεται. Το κόστος ανά εξέταση θα πρέπει να είναι αποδεκτό. Ποια είναι η αναμενόμενη ακρίβεια του προσυμπτωματικού ελέγχου για τον καρκίνο του παχέος εντέρου; Το 2008 σε κοινή συνάντηση της Αμερικανικής Εταιρείας Καρκίνου, της ομάδας εργασίας για τον καρκίνο του παχέος εντέρου και της Αμερικανικής Εταιρείας Ακτινολογίας, έγινε διάκριση των δοκιμασιών προσυμπτωματικού ελέγχου σε δύο διαφορετικές κατηγορίες: 1. Τις δοκιμασίες εκείνες οι οποίες ανιχνεύουν τον καρκίνο σε πρώιμα στάδια, όπως τα υψηλής ευαισθησίας test ανίχνευσης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (FOBT), τα ανοσοϊστοχημικά test κοπράνων (FIT) και το DNA κοπράνων(sdna). Η ομάδα εργασίας γενικά προτείνει, ετήσια εφαρμογή αυτών των test σε προσυμπτωματικό πληθυσμό, επιτυγχάνοντας με αυτό τον τρόπο ποσοστά ευαισθησίας που αγγίζουν το 90% για τον καρκίνο του παχέος εντέρου (FIT) και 40% για τα αδενώματα (FOBT). Το sdna θεωρείται εναλλακτική επιλογή. 2. Τις δοκιμασίες οι οποίες διαγιγνώσκουν τον καρκίνο σε πρώιμα στάδια και παράλληλα ανιχνεύουν αδενωματώδεις πολύποδες, δίνοντας έτσι μεγαλύτερη δυναμική στην πρόληψη μέσω της πολυπεκτομής. Στην ομάδα αυτών των δοκιμασιών συμπεριλαμβάνονται, η σιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο όργανο (FSIG), η κολονοσκόπηση και η αξονική κολονογραφία.ctc. Ποσοστά ευαισθησίας άνω του 90% για την ανεύρεση προχωρημένων αδενωμάτων (>10mm) και καρκίνου, είναι εφικτά με την κολονοσκόπηση και την CTC. Αντίστοιχα

[Άρθρο] τα ποσοστά ευαισθησίας της FSIG ανέρχονται στο 60-70%. Μια νέα δοκιμασία για να είναι ανταγωνιστική με τις προηγούμενες δοκιμασίες, όχι μόνο δεν θα πρέπει να πληροί τις προϋποθέσεις-προσδοκίες του WHO αλλά θα πρέπει επίσης να παρουσιάζει υψηλά ποσοστά ευαισθησίας. Ποιος είναι ο ρόλος της ενδοσκοπικής κάψουλας στην πρόληψη του καρκίνου του παχέος εντέρου; Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί ένα εξαιρετικά σοβαρό πρόβλημα υγείας, το οποίο προλαμβάνεται με την έγκαιρη αναγνώριση και θεραπεία των προκαρκινωματωδών αδενωμάτων. Φαίνεται ότι η ενδοσκοπική κάψουλα σαν μέσο πρόληψης του καρκίνου πληροί πολλά από τα θεσπισμένα κριτήρια του WHO και μπορεί να βρει εφαρμογή σε μεγάλες ομάδες πληθυσμού, κάνοντάς την ελκυστική λόγω της αναίμακτης εφαρμογή της. Επίσης, υπάρχει κοινά αποδεκτή στρατηγική σε ποιους θα εφαρμόζεται, καθώς και αποδεκτό κόστος εξέτασης. Σε πρόσφατη πολυκεντρική Ευρωπαϊκή μελέτη με πληθυσμό 320 ασθενών με γνωστή ή πιθανολογούμενη νόσο του παχέος εντέρου, αναδείχθηκε η ευαισθησία και η ειδικότητα της ενδοσκοπικής κάψουλας όσον αφορά στη δυνατότητα ανίχνευσης πολυπόδων. Όμως, πρέπει ιδιαίτερα να τονισθεί ότι η ομάδα ελέγχου δεν ήταν screening πληθυσμός, διότι ήδη υπήρχε υποψία νόσου, άρα πολύ πιθανόν τα ποσοστά ευαισθησίας να είναι ακόμη χαμηλότερα. στην πραγματική ομάδα screening. Επίσης η μελέτη δείχνει, ότι η ευαισθησία της κάψουλας στην αναγνώριση βλαβών είναι παρόμοια, ανεξαρτήτως διαστάσεων. Εκ πρώτης όψεως, τα ποσοστά ευαισθησίας είναι απογοητευτικά, αφού από την μία μία στις τέσσερις βλάβες θα χαθούν και από την άλλη η ευαισθησία της δεν πλησιάζει εκείνη της κολονοσκόπησης ή της CTC. Παρ όλα αυτά ο αριθμός των ατόμων που υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση και CTC για προσυμπτωματικό έλεγχο, είναι σχετικά χαμηλός, αναμένοντας περισσότερες αποδεκτές δοκιμασίες ελέγχου. Η αναφορά της ομάδας εργασίας καταγράφει: «...μολονότι θα πρέπει όλοι οι ενήλικες να έχουν πρόσβαση σε όλες τις υπάρχουσες επιλογές για screening του καρκίνου του παχέος εντέρου, το γεγονός ότι υπάρχουν διαθέσιμες δοκιμασίες χαμηλού κόστους στα περισσότερα νοσοκομεία, σε σχέση με τις υψηλού κόστους εξετάσεις, αποτελεί όφελος για το κοινωνικό σύνολο...». Με μια δεύτερη ματιά όμως, κάποιος θα μπορούσε να αμφισβητήσει τα ανωτέρω, διότι εκτός από τη λεπτομερή προετοιμασία του εντέρου, η ενδοσκοπική κάψουλα θα μπορούσε να συγκριθεί για το impact με τις δοκιμασίες της πρώτης κατηγορίας ή με την FSIG εάν το κόστος ήταν συγκρίσιμο. Ούτως ή άλλως όπως αναφέρει και ο Daniel K. Podolsky, MD, AGAF, πρόεδρος του University of Texas Medical Southwestern Medical Cente: «...θα είχε τόσο νόημα η χρήση της FSIG σαν screening test, σαν να κάναμε μαστογραφία μόνο στον ένα μαστό για την πρόληψη καρκίνου του μαστού...». Η διάρκεια ζωής της μπαταρίας της κάψουλας αποτελεί μειονέκτημα, διότι δεν είναι ικανή να καλύψει όλο το παχύ έντερο. Αυτό το πρόβλημα φαίνεται να βρίσκει λύση, αλλά δεν είναι ξεκάθαρο εάν μπορούμε να περιμένουμε ευαισθησία >90%. Συμπέρασμα Μολονότι η ενδοσκοπική κάψουλα είναι απίθανο να πετύχει τα ποσοστά επιτυχίας της κολονοσκόπησης και της CTC, η τεχνολογία που αντιπροσωπεύει, πάρα πολύ πιθανό να αυξήσει (στη θεωρία) τον αριθμό τον ατόμων που θα υποβληθούν σε προσυμπτωματικό έλεγχο, όπως επίσης θα προσφέρει έλεγχο μεγαλύτερου τμήματος από την FSIG. Οι γαστρεντερολόγοι είναι καλύτερα εκπαιδευμένοι στην ερμηνεία των εικόνων, και μπορούν να προσφέρουν άμεσα, σε πρώτο χρόνο, λήψη βιοψιών και ενδοσκοπική θεραπεία.. Μελλοντικές έρευνες ίσως θα μπορούν να συνδυάσουν δοκιμασίες από την πρώτη κατηγορία (test κοπράνων) με την ενδοσκοπική κάψουλα, δίνοντας μια νέα δυναμική στον προσυμπτωματικό έλεγχο, συγκρινόμενο με την κολονοσκόπηση και την CTC. Η ενδοσκοπική κάψουλα προσφέρει περαιτέρω δυνατότητες και ευκαιρίες για τους γαστρεντερολόγους, αλλά πριν ενστερνιστούν αυτήν την τεχνολογία, θα πρέπει να γίνουν αυστηρές και ενδελεχείς αξιολογήσεις, οι οποίες θα αποδείξουν τα οφέλη για τους ασθενείς μας και το κοινωνικό σύνολο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Wilson JMG, Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. WHO Chronide 1968; 22:473. 2. Levin B, Lieberman DA, Mc Farland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastrenterol 2008; 134: 1570-1595. 3. Van Gossum A, Munoz Navas M, Fernandez Urien I et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for the detection of polyps and cancer. N. Engl. Med. 2009; 361:264-270 4. Podolsky DK. Going the distance the case for the true colorectal cancer screening. N. Engl. Med. 2000; 207-8.

[Μετεκπαίδευση στο Εξωτερικό] Μετεκπαίδευση στην Ηπατολογία στο Royal Free Hospital και University College του Λονδίνου Κωνσταντίνος Ζωγράφος, Γαστρεντερολόγος Το περιβάλλον άσκησης της σύγχρονης γαστρεντερολογίας είναι πολύ απαιτητικό. Πέραν της γενικής γνώσης που λαμβάνεται από τη βασική εκπαίδευση κατά τη διάρκεια της ειδικότητας η επιπλέον εξειδίκευση, ειδικότερα σε τομείς ενδιαφέροντος όπως π.χ. η επεμβατική ενδοσκόπηση, η ηπατολογία, τα φλεγμονώδη νοσήματα, η ογκολογία κρίνεται πλέον αναγκαία. Εξειδίκευση κατά την γνώμη μου σημαίνει πληρέστερη γνώση, απαραίτητη εμπειρία και συνεπώς καλύτερη διαχείριση στην εφαρμογή των σύγχρονων μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας. Αυτού του είδους η ιατρική στο εξωτερικό εφαρμόζεται σε τριτοβάθμια κέντρα που συλλέγουν ένα μεγάλο αριθμό ασθενών, είναι πλήρως οργανωμένα όχι μόνο με ομάδες γιατρών αλλά και με αρκετό βοηθητικό προσωπικό με συγκεκριμένα στάνταρ απόδοσης, συνεχή έλεγχο και την απαραίτητη ερευνητική δραστηριότητα. Ένα από αυτά τα κέντρα είναι το Sheila Sherlock Liver Centre του Royal Free Hospital και University College στο Λονδίνο, στο οποίο επέλεξα να βρεθώ για μετεκπαίδευση στην ηπατολογία. Ένα κέντρο με ιστορία που έγραψε η Dame Sheila Sherlock και που συνεχίζει να παράγει, να εφαρμόζει και να μεταδίδει ηπατολογία με τρόπο ενθουσιώδη και αποτελεσματικό. Ένα κέντρο στο οποίο εργάζονται μεγάλα ονόματα της ηπατολογίας (AK Burroughs, G Dusheiko, J Dοοley, H Hodgson, M Morgan). Κύριο αντικείμενο του κέντρου είναι η αντιμετώπιση και παρακολούθηση ασθενών με χρόνια ηπατικά νοσήματα πριν και μετά απο μεταμόσχευση ήπατος. Εκεί έγινα δεκτός μετά από αίτημά μου που συνοδευόταν και από μια συστατική επιστολή (στην Αγγλία οι συστάσεις είναι πάντοτε απαραίτητες). Ένα επιπλέον εφόδιο ήταν η υποτροφία από το ΕΛΙΓΑΣΤ που ήταν αρκετά βοηθητική (αν και με πολύ ακριβή την αγγλική λίρα εκείνη την εποχή μου έφτασε περίπου για να καλύψει το 30-40% των εξόδων διαβίωσης). Με μεγάλη όρεξη λοιπόν και προσμονή για μια δυνατή εμπειρία ξεκίνησα με την οικογένειά μου (πράγμα όχι και τόσο εύκολο) για το μετεκπαιδευτικό ταξίδι στην Αγγλία. Λίγα λόγια θα ήθελα να γράψω για τον ιατρό που ανέλαβε να με επιβλέψει στο Royal Free τον Kαθηγητή ηπατολογίας Andrew K. Burroughs διότι είναι πιστεύω πολύ γνωστός. Είναι σημαντικό στην καριέρα ενός εκπαιδευόμενου ιατρού να συνεργάζεται με ανθρώπους τέτοιου βεληνεκούς. Οξυδερκής και ουσιώδης, με ιατρική πράξη που οδηγούνταν απο μια ικανότατη κλινική σκέψη αλλά και επιστημονική τεκμηρίωση, απίστευτα φιλικός, υποστηρικτικός και μεταδοτικός και με πολύ καλή ομάδα συνεργατών, μού έδωσε τη γνώση και την υποστήριξη που χρειαζόμουν από την αρχή μέχρι το τέλος. Η προσφορά μου στο κέντρο αφορούσε κυρίως στην ερευνητική δραστηριότητα που έπρεπε να αναπτύξω. Όμως, μέσω της ερευνητικής δραστηριότητας κατάφερα να έρχομαι σε επαφή με τεχνικές και μεθόδους που ήθελα να μάθω. Επίσης από την αρχή μού δόθηκε η δυνατότητα να διαλέξω κάποιο τομέα που με θα με ενδιέφερε περισσότερο να αναπτύξω σε κλινικό και πρακτικό επίπεδο.

[Μετεκπαίδευση στο Εξωτερικό] Σε αυτό το σημείο είναι χρήσιμο για τους νέους συναδέλφους να πούμε, ότι για να μπορέσει κάποιος να αποδώσει σχετικά σύντομα στην έρευνα, σε ένα τέτοιου επιπέδου σύστημα, είναι καλό να έχει κάποια ερευνητική εμπειρία, που να περιλαμβάνει οργάνωση και εκτέλεση ερευνητικών πρωτοκόλλων, δημιουργία και διατήρηση βάσεων δεδομένων καθώς και να γνωρίζει βασικά στοιχεία στατιστικής ανάλυσης. Επιπλέον, για την γρήγορη αφομοίωση της κλινικής εμπειρίας και για τη δραστηριοποίηση σε κλινική δράση χρήσιμο είναι να είσαι εξοικειωμένος όσο το δυνατόν με τη γλώσσα αλλά και τους ξένους ιατρικούς όρους. Σε ότι αφορά στο καθημερινό πρόγραμμα συμμετείχα ενεργά στις επισκέψεις στους θαλάμους και στην μονάδα εντατικής θεραπείας, τα οποία μου προσέφεραν μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση όλων των προβλημάτων των σοβαρά πασχόντων ασθενών με οποιασδήποτε μορφής ηπατικό νόσημα (πολλά από αυτά που όπως λέμε τα διαβάζουμε μόνο στα βιβλία αλλά ποτέ δεν τα βλέπουμε). Δύο φορές την εβδομάδα γίνονταν εξωτερικά ιατρεία, τα οποία στην αρχή παρακολουθούσα και πολύ σύντομα συμμετείχα γεγονός που με βοήθησε να αποκτήσω μεγάλη εμπειρία και στον τομέα αυτό. Κάθε Τρίτη στο ιατρείο μεταμοσχεύσεων γίνονταν η τακτική παρακολούθηση των μεταμοσχευμένων ασθενών. Κάθε Πέμπτη στο ηπατολογικό ιατρείο παρακολουθούσαμε ασθενείς με όλη την γκάμα των γνωστών ηπατιτίδων, μια μεγάλη σειρά από άλλες οξείες και χρόνιες ηπατοπάθειες και τους τελικού σταδίου ηπατοπαθείς που βρισκόντουσαν σε λίστα για μεταμόσχευση. Πολύ εκπαιδευτικές ήταν οι επιστημονικές συναντήσεις με άλλες ειδικότητες που γίνονταν κατά τη διάρκεια της εβδομάδας για παρουσίαση, ανάλυση και λήψη αποφάσεων στα τρέχοντα περιστατικά. Κάθε Δευτέρα υπήρχε η συνάντηση με τους ακτινολόγους, κάθε Τετάρτη με τους παθολογοανατόμους και κάθε Παρασκευή με τους χειρουργούς. Από πλευράς ενδοσκοπήσεων είχα μία ενδοσκοπική λίστα επειγόντων και προγραμματισμένων ενδοσκοπήσεων ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού και μία λίστα με ERCP. Ένας τομέας που με ενδιέφερε να ασχοληθώ ήταν η βιοψία ήπατος και η μέτρηση πιέσεων στην πυλαία μέσω καθετηριασμού μεγάλων αγγείων. Κατάφερα να κάνω μεγάλο αριθμό διαδερμικών βιοψιών ήπατος κατευθυνόμενων από υπερήχους, αλλά και να εκπαιδευτώ στην διασφαγιτιδική βιοψία ήπατος καθώς και στην τεχνική μέτρησης πίεσης στην πυλαία φλέβα. Επιπλέον εκπαιδεύτηκα σε νεότερες τεχνικές εκτίμησης της ηπατικής ίνωσης όπως το Fibroscan αλλά και η Computer-Assisted Image Analysis of Liver Collagen. Σε ότι αφορά στο ερευνητικό κομμάτι υπό την καθοδήγηση του καθηγητή Burroughs οργάνωσα σημαντικά ερευνητικά πρωτόκολλα, δημοσίευσα αρκετές ερευνητικές εργασίες και διαχειριζόμουν μεγάλες βάσεις δεδομένων που βασίζονταν σε υλικό ασθενών του κέντρου. Χρησιμοποιούσα συνεχώς τη νέα γνώση και τα νέα μου εφόδια και προχωρούσα. Συνεπαρμένος από το όνομα και την ιστορία του κέντρου, ήρεμος, και αποφασισμένος ότι θα δώσω ότι μπορώ για να κερδίσω ότι το δυνατόν περισσότερο δεν μπορούσα να σταματήσω και να κοιτάξω πίσω. Μπορώ να πω πως δεν κατάλαβα πως πέρασε ο χρόνος. Η προσφορά μου σε ένα οργανωμένο νοσοκομειακό σύστημα που προσφέρει αλλά και παράγει επιστήμη μου έδωσε αρκετά περισσότερα από αυτά που πήρε. Εν τέλει μετά από σχεδόν 2 χρόνια το καμπανάκι της επιστροφής χτύπησε. Για τους νέους συναδέλφους που θέλουν να βρεθούν στο περιβάλλον του Royal Free για μετεκπαίδευση στο αντικείμενο της ηπατολογίας θα έλεγα ότι είναι μία πολύ καλή επιλογή. Εφόσον υπάρχει όρεξη και ανάγκη για έρευνα θα αποζημιωθούν πλήρως. Χρειάζεται βέβαια υπομονή και αρκετό χρονικό διάστημα στην αρχή ώστε να μπορέσουν να εξοικειωθούν με τον καινούργιο τρόπο εργασίας και να ωφεληθούν όσο γίνεται περισσότερο.

[Ανασκοπήσεις] Ενδοσκοπική Θεραπεία Αιμορροΐδων Σωτήριος Δ.Γεωργόπουλος, MD, AGAF Διευθυντής Γαστρεντερολογικής Κλινικής, Ιατρικό Κέντρο Π.Φαλήρου Οι αιμορροΐδες αποτελούν διευρυμένες αγγειακές δομές του πρωκτικού σωλήνα. Πρόκειται, κατ ουσίαν, για εκτεταμένο δίκτυο αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων μεταξύ των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας και των τελικών φλεβιδίων της άνω, μέσης και κάτω αιμορροϊδικής φλέβας, μαζί με τον περιβάλλοντα χαλαρό συνδετικό ιστό. Βρίσκονται κάτω από το επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα, αποτελούν στοιχείο της φυσιολογικής ανατομίας της ορθοπρωκτικής περιοχής και συμμετέχουν στη φλεβική παροχέτευση του πρωκτικού σωλήνα. Επίσης, φαίνεται ότι συμμετέχουν στη διατήρηση της εγκράτειας, συμβάλλοντας στη φυσιολογική πίεση ηρεμίας του πρωκτού. Συνήθως αναπτύσσονται σε τρεις κλασικές θέσεις: την αριστερή πλάγια, τη δεξιά πρόσθια και δεξιά οπίσθια (3η, 7η και 11η ώρα, σε γυναικολογική θέση), παρόλο που η τυπική αυτή εντόπιση απαντάται σε λιγότερο από το 20% των περιπτώσεων. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Οι αιμορροΐδες αποτελούν συχνό πρόβλημα υγείας, ιδιαίτερα στις δυτικές κοινωνίες, παρόλο που πολλοί ασθενείς δε ζητούν ιατρική φροντίδα κυρίως λόγω ποικίλων προσωπικών, πολιτισμικών και κοινωνικοοικονομικών αιτίων. Ο επιπολασμός τους φθάνει μέχρι και το 30% του γενικού ενήλικου πληθυσμού και κορυφώνεται μεταξύ 45-65 ετών ενώ είναι ασυνήθης η ανάπτυξή τους πριν την ηλικία των 20 ετών. Έχει υπολογισθεί ότι το μέσο κόστος για την αντιμετώπιση της αιμορροϊδικής νόσου υπερβαίνει τα 500.000 δολάρια το χρόνο, στις ΗΠΑ. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη των αιμορροΐδων συνιστούν: η πίεση κατά την αφόδευση (straining), η παρατεταμένη παραμονή στην τουαλέτα, η καθιστική ζωή, η παρατεταμένη ορθοστασία, η ανεπαρκής πρόσληψη φυτικών ινών, η δυσκοιλιότης και η διάρροια. Ακόμη, νόσοι ή καταστάσεις που σχετίζονται με αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση, όπως ασκίτης, χωροκατακτητικές εξεργασίες στην κοιλιά ή την πύελο και η εγκυμοσύνη μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη της νόσου. Η παρουσία θετικού οικογενειακού ιστορικού επίσης συμβάλλει αν και η σχετική προδιάθεση ενδεχομένως σχετίζεται περισσότερο με κοινούς περιβαλλοντικούς παράγοντες παρά με σαφή κληρονομική επίδραση. Ο ρόλος της πρόπτωσης του ορθού είναι αβέβαιος αν και σε κάποιο βαθμό θεωρείται στοιχείο των εσωτερικών αιμορροΐδων, ενώ η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού που διαπιστώνεται στους περισσότερους ασθενείς δεν είναι βέβαιο αν αποτελεί πρωτογενή ή δευτερογενή διαταραχή. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Η απλούστερη ταξινόμηση των αιμορροΐδων είναι η διάκρισή τους σε εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες, ανάλογα με τη θέση ανάπτυξής τους σε σχέση με την οδοντωτή γραμμή (dentate line) ή γραμμή του Hilton, η οποία παριστά την συμβολή του βλεννογόνου του πρωκτού με το πρωκτόδερμα και βρίσκεται περίπου στο μέσον του πρωκτικού σωλήνα. Οι εξωτερικές αιμορροΐδες αναπτύσσονται περιφερικά της οδοντωτής γραμμής και καλύπτονται από τροποποιημένο πλακώδες επιθήλιο. Αντίθετα, οι εσωτερικές αιμορροΐδες αναπτύσσονται κεντρικά της οδοντωτής γραμμής κα καλύπτονται από βλεννογόνο. Σε μερικούς ασθενείς οι δύο τύποι μπορεί να συνυπάρχουν. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες υποδιαιρούνται παραπέρα σε τέσσερις κατηγορίες, κατά Golligher, ανάλογα με τον βαθμό πρόπτωσης των αιμορροϊδικών όζων. Οι αιμορροΐδες 1 ου βαθμού μπορεί να αιμορραγούν αλλά δεν προπίπτουν. Οι αιμορροΐδες 2 ου βαθμού προπίπτουν ενίοτε και πέραν του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού, είναι ορατές κατά την κένωση αλλά ανατάσσονται αυτόματα. Οι αιμορροΐδες 3 ου βαθμού προπίπτουν εκτός του πρωκτικού σωλήνα και απαιτούν μηχανική ανάταξη. Αντίθετα οι αιμορροΐδες 4 ου βαθμού δεν ανατάσσονται, προπίπτουν μόνιμα και συνήθως συνoδεύονται από την παρουσία εξωτερικών αιμορροΐδων (external component). Η ταξινόμηση κατά Golligher δίνει έμφαση στο βαθμό πρόπτωσης και όχι τόσο στην παρουσία ή την έκταση των συμπτωμάτων του

[Ανασκοπήσεις] ασθενούς. Επί του παρόντος δεν υπάρχει κοινά αποδεκτό σύστημα ταξινόμησης των εξωτερικών αιμορροΐδων. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ανώδυνη απώλεια αίματος από το ορθό, όμως αρκετοί παραπονιούνται επίσης για οίδημα, δυσφορία και αίσθημα βάρους στο δακτύλιο, ενώ ορισμένοι αναφέρουν απέκκριση βλέννης ή υγρών συνεπεία της πρόπτωσης του βλεννογόνου που καλύπτει τις αιμορροΐδες, με αποτέλεσμα λέκιασμα του εσώρουχου (soiling) ή κνησμό του δακτυλίου. Πόνος κατά την αφόδευση είναι περισσότερο υπαινικτικός θρομβωμένων εξωτερικών αιμορροΐδων ή ραγάδος δακτυλίου. Η αιμορραγία των αιμορροΐδων σπάνια προκαλεί σιδηροπενική αναιμία και στην περίπτωση αυτή χρειάζεται πλήρης έλεγχος του πεπτικού σωλήνα, προς αποκλεισμό άλλων σοβαρών νόσων. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των αιμορροΐδων συνιστά σημαντικό πρόβλημα της καθημέρα κλινικής πράξης των γενικών γιατρών, των γαστρεντερολόγων και των χειρουργών. Η διάγνωση συνήθως είναι απλή με την επισκόπηση του περινέου, τη δακτυλική εξέταση και την πρωκτοσκόπηση ή ορθοσιγμοειδοσκόπηση. Με τον τρόπο αυτό γίνεται η διαφορική διάγνωση των αιμορροΐδων από άλλες παθήσεις της ορθοπρωκτικής περιοχής όπως όγκοι, πολύποδες, πυλαία και ακτινική κολοπάθεια, ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντερικές νόσοι, αποστήματα, συρίγγια, ραγάδες, πρωκτικά κονδυλώματα, πρόπτωση του ορθού και δερματικές πτυχές (skin tags). Βεβαίως ασθενείς με αίμα από το ορθό (ή θετική δοκιμασία κοπράνων), σιδηροπενική αναιμία και ασθενείς ηλικίας άνω των 50 ετών ή με θετικό ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό για πολύποδες ή καρκίνο του παχέος εντέρου, πρέπει οπωσδήποτε να παραπέμπονται για κολονοσκόπηση ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι αιμορροϊδοπάθειας. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία απαιτούν οι συμπτωματικές αιμορροΐδες, αν και ο εμπλουτισμός της δίαιτας με φυτικές ίνες συστήνεται γενικώς στους έχοντες αιμορροΐδες, όχι μόνο για την ύφεση αλλά και για την πρόληψη των συμπτωμάτων. Τα επιστημονικά δεδομένα για τη λήψη πρόσθετων μέτρων που έχουν σχέση με αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως βελτίωση της υγιεινής του δακτυλίου, χλιαρά εδρόλουτρα, άσκηση, αυξημένη πρόσληψη υγρών, αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας και αποφυγή της πίεσης κατά την αφόδευση, δεν είναι ιδιαίτερα ισχυρά ή και ελλείπουν, όμως είθισται τα μέτρα αυτά να συστήνονται για την πρόληψη και θεραπεία των αιμορροΐδων ακόμα και μετά την εφαρμογή ενδοσκοπικής ή χειρουργικής θεραπείας. Από τα τοπικά ή συστηματικά φαρμακευτικά σκευάσματα που ευρέως χρησιμοποιούνται, σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων (τοπικά αναισθητικά, κορτικοστεροειδή, κερατολυτικά, προστατευτικές αλοιφές ή αντισηπτικά διαλύματα) αλλά και τα φλαβονοειδή από του στόματος (Daflon), δεν έχουν αποδείξει την δράση τους στη θεραπεία της αιμορροϊδικής νόσου και δεν συνιστώνται με την ένδειξη αυτή από τους διεθνείς οργανισμούς (FDA). Κάποια ενθαρρυντικά δεδομένα, αναφέρονται μόνο για τα νιτρώδη (π.χ. Rectogesic) όταν αυτά εφαρμόζονται τοπικά σε συμπτωματικές αιμορροΐδες που δεν αιμορραγούν ενεργά. Επίσης, συμβάλλουν στην μείωση του μετεγχειρητικού άλγους, μετά από αιμορροϊδεκτομή. ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΩΝ Αν και η ενδοσκοπική θεραπεία των αιμορροΐδων εφαρμόζεται εδώ και 50 περίπου χρόνια (από τα τέλη της δεκαετίας του 50) με την σκληροθεραπεία ή την ελαστική περίδεση των αιμορροΐδων (rubber band ligation) μέσω των συμβατικών πρωκτοσκοπίων, ιδιαίτερα δημοφιλής μεταξύ των γαστρεντερολόγων έχει αρχίσει να γίνεται μόνο κατά την τελευταία δεκαετία, όταν για την ενδοσκοπική απολίνωση των αιμορροΐδων χρησιμοποιήθηκαν τα εύκαμπτα βίντεοενδοσκόπια κατ αναλογίαν με την ενδοσκοπική απολίνωση των οισοφαγικών κιρσών. Σήμερα διαθέτουμε ποικιλία ενδοσκοπικών μεθόδων θεραπευτικής αντιμετώπισης των αιμορροΐδων, οι οποίες μπορούν να εφαρμοσθούν σε επίπεδο εξωτερικού ενδοσκοπικού ιατρείου (outpatient clinic) (Πίνακας 1). Αυτές είναι: η σκληροθεραπεία, η ελαστική περίδεση, η ενδοσκοπική απολίνωση, η θερμοπηξία με τη χρήση υπέρυθρης ακτινοβολίας (infrared coagulation), η ηλεκτροπηξία με τη χρήση μονοπολικής ή διπολικής διαθερμίας (bipolar or heater probe coagulation), η εφαρμογή ραδιοσυχνοτήτων (radiofrequency ablation), η κρυοθεραπεία (που μάλλον έχει εγκαταλειφθεί λόγω συχνών και σχετικώς σοβαρών παρενεργειών) και η κατευθυνόμενη με Doppler- υπερηχογράφημα απολίνωση της αιμορροϊδικής αρτηρίας (DGHAL). Η ενδοσκοπική θεραπεία εφαρμόζεται σε ασθενείς με συμπτωματικές αιμορροΐδες 1 ου, 2 ου και 3 ου βαθμού κατά Golligher, που δεν ανταποκρίνονται στη συνήθη συντηρητική ή φαρμακευτική αντιμετώπιση. Η επιλογή της

10 [Ανασκοπήσεις] *Πίνακας 1. Ενδοσκοπικές μέθοδοι θεραπείας των αιμορροΐδων Θεραπεία Ενδείξεις Επίπεδο επιστημονικής τεκμηρίωσης Σκληροθεραπεία 1 ου και 2 ου βαθμού 1 Ελαστική περίδεση 1 ου, 2 ου και 3 ου βαθμού 1 Ενδοσκοπική απολίνωση 1 ου, 2 ου και 3 ου βαθμού 2 Ηλεκτροπηξία 1 ου και 2 ου βαθμού 2 DGHAL 2 ου και 3 ου βαθμού 2 Εφαρμογή Ραδιοσυχνοτήτων Κρυοθεραπεία *Τροποποιημένος από Chong PS, Bartolo DCC σε πειραματικό στάδιο δεν έχει θέση ενδοσκοπικής μεθόδου εξαρτάται βεβαίως από τον βαθμό της αιμορροϊδοπάθειας κατά Golligher, από την παρουσία ή όχι εξωτερικών αιμορροΐδων, την υφιστάμενη τεχνολογική υποδομή, αλλά κυρίως από την προτίμηση, εκπαίδευση και εμπειρία του ενδοσκόπου σε μία συγκεκριμένη ενδοσκοπική τεχνική. Επίσης μπορεί να εφαρμοσθεί σε ασθενείς με 4 ου βαθμού αιμορροΐδες που εμφανίζουν ισχυρή αντένδειξη για την εφαρμογή χειρουργικής θεραπείας. ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΟΙΔΩΝ Η ενδοσκοπική απολίνωση των αιμορροΐδων με τη χρήση εύκαμπτων βίντεο-ενδοσκοπίων, πλεονεκτεί έναντι της παραδοσιακής ελαστικής περίδεσης με τη χρήση συμβατικού πρωκτοσκοπίου, διότι: α) επιτρέπει καλύτερη απεικόνιση της ορθοπρωκτικής περιοχής, β) αυξάνει το οπτικό πεδίο, γ) παρέχει μεγαλύτερη δυνατότητα χειρισμού ακόμη και σε παλίνδρομη θέση (retroflexed position) του οργάνου, δ) παρέχει τη δυνατότητα φωτογραφικής πιστοποίησης της επέμβασης (photographic documentation), ε) επιτρέπει την εφαρμογή περισσότερων ελαστικών δακτυλίων ανά συνεδρία, με αποτέλεσμα την εκτεταμένη απολίνωση όχι μόνο των εσωτερικών αιμορροΐδων αλλά και του εγγύς των αιμορροΐδων βλεννογόνου του ορθού, γεγονός που φαίνεται ότι βελτιώνει την τελική έκβαση της θεραπείας, στ) επιτρέπει την εφαρμογή και πρόσθετων δακτυλίων σε επόμενες συνεδρίες, και ζ) μειώνει την πιθανότητα επιπλοκών. Τα πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα συμφωνούν ότι πρόκειται για απλή, ασφαλή και αποτελεσματική ενδοσκοπική θεραπεία των συμπτωματικών εσωτερικών αιμορροΐδων. Τα αποτελέσματα των πρόσφατων μελετών είναι εξαιρετικά όσον αφορά στην αντιμετώπιση των αιμορροΐδων και της πρόπτωσης του πρωκτικού βλεννογόνου. Άριστα ή ικανοποιητικά αποτελέσματα διαπιστώνονται σε πάνω από 90-95% των ασθενών τον πρώτο μήνα μετά την εφαρμογή της μεθόδου ενώ τα ποσοστά υποτροπής στο έτος κυμαίνονται από 2-9%. Η τεχνική θεωρείται τουλάχιστον το ίδιο ή περισσότερο αποτελεσματική από την παραδοσιακή ελαστική περίδεση των αιμορροΐδων μέσω των άκαμπτων πρωκτοσκοπίων, απαιτεί λιγότερες συνεδρίες θεραπείας, όμως συνοδεύεται από υψηλότερο κόστος. Φαίνεται ότι αυτή η τεχνική έχει καλύτερα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση των αιμορροΐδων 3 ου βαθμού, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται περισσότεροι από τρεις ελαστικοί δακτύλιοι ανά συνεδρία. Οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου συνοψίζονται στον Πίνακα 2 και οι αντενδείξεις στον Πίνακα 3. Η μέθοδος είναι γενικώς καλά ανεκτή από τους ασθενείς αν και οι περισσότεροι εμφανίζουν αίσθημα βάρους ή πληρότητος στο δακτύλιο τις πρώτες ώρες μετά την απολίνωση λόγω της πρόπτωσης των απολινωθέντων όζων στον πρωκτικό σωλήνα. Μικρή απώλεια αίματος ή αιμοπηγμάτων μπορεί να παρατηρηθεί κατά την 3 η -5 η ημέρα, εξαιτίας της απόπτωσης του ισχαιμούντος αιμορροϊδικού ιστού. Απώτερη αιμορραγία μπορεί να παρουσιασθεί μέχρι και ένα μήνα μετά την απολίνωση (συνήθως εντός 15 ημερών) και συχνά προέρχεται από τις θέσεις των ατρακτοειδών ελκών που δημιουργούνται στο βλεννογόνο μετά την απόπτωση των απολινωθέντων αιμορροϊδικών όζων. Τέτοιες αιμορραγίες συμβαίνουν περίπου στο 15-20% των περιπτώσεων και Πίνακας 2. Ενδείξεις ενδοσκοπικής απολίνωσης Συμπτωματικές εσωτερικές αιμορροΐδες 1ου ή 2ου βαθμού που δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική θεραπεία Εσωτερικές αιμορροΐδες 3ου βαθμού που δεν συνοδεύονται από αξιόλογες εξωτερικές αιμορροΐδες ή άλλη πρωκτική νόσο που χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση (π.χ.πρόπτωση του ορθού) Εσωτερικές αιμορροΐδες 4ου βαθμού σε ασθενείς που έχουν αντένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης

[Ανασκοπήσεις] 11 Πίνακας 3. Αντενδείξεις ενδοσκοπικής απολίνωσης Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς Πρόπτωση του ορθού ΙΦΕΝ Ορθοπρωκτικός καρκίνος Διαταραχές πήξεως, θρομβοκυτταροπενία Λήψη αντιπηκτικών ή/και αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων Πυλαία υπέρταση Εγκυμοσύνη ή αμέσως μετά τον τοκετό (σχετική αντένδειξη) στην μεγάλη πλειοψηφία τους είναι αυτοπεριοριζόμενες (Πίνακας 4). Σε σπάνιες περιπτώσεις απαιτούν μετάγγιση ή και ενδοσκοπική θεραπεία και αυτό συμβαίνει κατά κανόνα σε ασθενείς που κάνουν χρήση ασπιρίνης, ΜΣΑΦ ή άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων. Πρωκταλγία εμφανίζεται σε περίπου 25% των ασθενών αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις υφίεται με ήπια αναλγητικά (παρακεταμόλη) και χλιαρά εδρόλουτρα (sitz baths). Σπάνια μπορεί να συμβεί ισχυρό άλγος όταν ο ελαστικός δακτύλιος τοποθετηθεί λανθασμένα σε περιοχή που περιλαμβάνει την οδοντωτή γραμμή. Στις περιπτώσεις αυτές, ο πόνος εμφανίζεται σύντομα μετά την απολίνωση και θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική αφαίρεση του ελαστικού δακτυλίου. Πολύ σπάνιες είναι οι σοβαρές επιπλοκές που έχουν περιγραφεί, όπως μαζική αιμορραγία, πυελική σήψη και θρόμβωση εξωτερικών αιμορροΐδων (χρειάζονται χειρουργική θεραπεία), επίσχεση ούρων ή ακράτεια κοπράνων. Σε δική μας σειρά, 65 ασθενείς με συμπτωματική αιμορροϊδοπάθεια υπεβλήθησαν σε ενδοσκοπική απολίνωση, στο Γαστρεντερολογικό Τμήμα του Ιατρικού Π.Φαλήρου, με τη χρήση εύκαμπτων ενδοσκοπίων Olympus Exera-I CV145 και Olympus Exera-II CV180 και την εφαρμογή ελαστικών δακτυλίων Speed Band-7 της εταιρείας Boston Scientific. Εξήντα ένας ασθενείς (94%) παρουσίαζαν αιμορραγία από τις αιμορροΐδες (οι 18 ενεργό), 4 ασθενείς (6%) προσήλθαν λόγω συμπτωμάτων που τους δημιουργούσε η πρόπτωση των αιμορροΐδων, ενώ 2 ασθενείς (3%) παρουσίασαν Πίνακας 4. Επιπλοκές ενδοσκοπικής απολίνωσης. Πρωκταλγία (5-60%) Αιμορραγία (5-20%) Διαφυγή δακτυλίου/ων (band slippage) Πρόπτωση ή θρόμβωση παρακείμενων αιμορροΐδων Απόστημα Επίσχεση ούρων Νεκρωτική πυελική σήψη σιδηροπενική αναιμία με αρνητικό όλο το λοιπό κλινικοεργαστηριακό έλεγχο. Στους περισσότερους ασθενείς (35) οι αιμορροΐδες ήταν 2 ου βαθμού κατά Golligher (54%), 3 ου βαθμού αιμορροΐδες είχαν 26 (40%) ασθενείς, ενώ από 2 (3%) είχαν 1 ου και 4 ου βαθμού αιμορροΐδες. Τοποθετήθηκαν συνολικά 296 ελαστικοί δακτύλιοι στις 65 συνεδρίες (3-6 δακτύλιοι, μ.ο. 4,6 δακτύλιοι/συνεδρία). Σε δύο ασθενείς χρειάσθηκε και δεύτερη συνεδρία μετά 1 μήνα για την πλήρη εξάλειψη των αιμορροΐδων. Σε 4 ευρείς αιμορροϊδικούς όζους τοποθετήθηκαν από 2 ελαστικοί δακτύλιοι. Στο 1/3 των περιπτώσεων οι ελαστικοί δακτύλιοι τοποθετήθηκαν με το όργανο σε ευθεία (anterograde) θέση ενώ στα 2/3 η εφαρμογή των ελαστικών δακτυλίων έγινε με το όργανο σε ανάστροφη (retroflexed) θέση. Άριστα αποτελέσματα (δηλαδή πλήρης εξάλειψη των εσωτερικών αιμορροΐδων) επετεύχθησαν σε 60 (92,3%) ασθενείς, 1 μήνα μετά την ενδοσκοπική θεραπεία, ενώ ικανοποιητικά ήταν τα αποτελέσματα (μείωση των αιμορροΐδων 1 βαθμό κατά Golligher) στους υπόλοιπους 5 (7,7%) ασθενείς. Μετά από παρακολούθηση 2-20 μηνών (μ.ο. 11,2 μήνες), μόνο ένας ασθενής (1,5%) με αιμορροΐδες 3 ου βαθμού, παρουσίασε υποτροπή της αιμορραγίας από αιμορροΐδες 2 ου βαθμού, 12 μήνες μετά την αρχική θεραπεία και αντιμετωπίσθηκε εκ νέου με ενδοσκοπική απολίνωση. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς παρουσίασαν αίσθημα βάρους ή πληρότητος στον πρωκτό, τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, όμως κλινικά σημαντική πρωκταλγία εμφάνισαν μόνο 4 ασθενείς (6,2%). Οι τρεις ανταποκρίθηκαν εντός 2-3 ημερών, στη χορήγηση ήπιων αναλγητικών (παρακεταμόλης), ενώ ο τέταρτος χρειάσθηκε παρέμβαση για τη αφαίρεση ενός δακτυλίου που είχε τοποθετηθεί σε λάθος θέση (περιελάμβανε τμήμα της οδοντωτής γραμμής). Πέντε (7,7%) ασθενείς παρουσίασαν αιμορραγία μεταξύ 10 ης και 21 ης ημέρας μετά την ενδοσκοπική θεραπεία, η οποία οφειλόταν σε αιμορραγούντα έλκη πρωκτού που δημιουργήθηκαν μετά την νέκρωση και απόπτωση των απολινωθέντων αιμορροϊδικών όζων. Στους 3 ασθενείς η απώλεια αίματος ήταν μικρή και αυτοπεριοριζόμενη ενώ οι άλλοι δύο χρειάσθηκαν νοσηλεία και ενδοσκοπική αιμόσταση. Μάλιστα, ο ένας εξ αυτών που έλαβε πρώιμα αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (Salospir και Plavix) χρειάσθηκε και μετάγγιση. Διαφυγή (slippage) συνέβη κατά την τοποθέτηση 7 δακτυλίων σε 5 ασθενείς (2,3% επί του συνόλου των τοποθετηθέντων δακτυλίων), χωρίς προβλήματα, ενώ ένας ασθενής (1,5%) παρουσίασε ανάπτυξη εξωτερικής αιμορροΐδας η οποία και εμφάνισε ήπια αιμορραγία 1 μήνα μετά την ενδοσκοπική απολίνω-

12 [Ανασκοπήσεις] ση. Πολύ σοβαρές επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν στους ασθενείς μας και η θνησιμότητα ήταν μηδενική. Συνεπώς, τα πρώιμα αποτελέσματα της δικής μας σειράς (που αφορούν σε Ελληνικό πληθυσμό) επιβεβαιώνουν ότι η ενδοσκοπική απολίνωση συνιστά απλή, ασφαλή και αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης των συμπτωματικών αιμορροΐδων και μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν πρώτης γραμμής θεραπεία σε αιμορροΐδες 2 ου και 3 ου βαθμού με επιμένουσα και ενοχλητική για τον ασθενή συμπτωματολογία. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Χειρουργική αντιμετώπιση απαιτείται σε ποσοστό <10% των ασθενών με αιμορροΐδες, όταν α) η συντηρητική και ενδοσκοπική θεραπεία αποτυγχάνει β) σε ασθενείς με αιμορροϊδοπάθεια 4 ου βαθμού και γ) σε ασθενείς με θρομβωμένες ή μεγάλες εξωτερικές αιμορροΐδες. Για τις αιμορροΐδες 3 ου βαθμού προτιμότερη μέθοδος θεωρείται η αιμορροϊδοπηξία κατά Logo ενώ για τις 4 ου βαθμού και τις εξωτερικές αιμορροΐδες η κλειστή (κατά Ferguson) ή ανοικτή (κατά Milligan-Morgan) αιμορροϊδεκτομή. Οι χειρουργικές μέθοδοι επιτυγχάνουν καλύτερα αποτελέσματα πλήρους εξάλειψης των αιμορροΐδων αλλά συνοδεύονται από σημαντικά υψηλότερα ποσοστά κάποτε σοβαρών επιπλοκών, όπως ακράτεια, στένωση, αιμορραγία, λοίμωξη, επίσχεση ούρων κ.ά. Πάντως, ελλείπουν προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες απευθείας σύγκρισης των ενδοσκοπικών με τις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας των αιμορροΐδων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hulme-Moir M, Bartolo DC. Hemorrhoids. Gastroenterol Clin North Am 2001;30:183-97. 2. Johanson GF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An epidemiologic study. Gastroenterology 1990;98:380-6. 3. Acheson AG, Scholefield JH. Management of hemorrhoids. BMJ 2008;336(7640):380-3. 4. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, et al. Hemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 1994;81:946-54. 5. Johannsson HO, Graf W, Pahlman L. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects. Am J Gastroenterol 2005;100:401-6 6. Gaj F, Trecca A. Hemorrhoids and rectal internal mucosal prolapse: one or two conditions? A national survey. Tech Coloproctol 2005;9:163-5 7. Deutsch AA, Moshkovitz M, Nudelman I, et al. Anal pressure measurements in the study of haemorrhoid etiology and their relation to treatment. Dis Colon Rectum 1987;30:855-7 8. Moesgaard F, Nielsen ML, Hansen GB, et al. High-fiber diet reduces bleeding and pain in patients with hemorrhoids: a double-blind trial of Vi-Siblin. Dis Colon Rectum 1982;25:454-6 9. Alonso-Coello P, Zhou Q, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. Metaanalysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids. Br J Surg 2006;93:909-20 10. Madoff RD, Fleshman JW. Clinical Practice Committee and American Gastroenterological Association, American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology 2004;126:1463-73 11. Khoury GA, Lake SP, Lewis MC, Lewis AA. A randomized trial to compare single with multiple phenol injection treatment for haemorrhoids. Br J Surg 1985;72:741-742 12. Bayer I, Myslovaty B, Picovsky BM. Rubber band ligation of hemorrhoids. Convenient and economic treatment. J Clin Gastroenterol 1996;23:50-2 13. Trowers EA, Gangau, Rizk R, et al. Endoscopic Hemorrhoidal Ligation: Preleminary Clinical Experience. Gastrointest Endosc 1998;48:49-52 14. Dennison A, Whiston RJ, Rooney S, et al. A randomized comparison of infrared photocoagulation with bipolar diathermy for the outpatient treatment of hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1990;33:32-34 15. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA, et al. Prospective randomized comparative study of bipolar electrocoagulation versus heater probe for treatment of chronically bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 1997;46:435-443 16. Golligher JC, Cryosurgery for hemorrhoids. Dis Colon Rectum 1976;19:213-218 17. Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 1995;90:610-3 18. Johanson JF, Rimm A. Optimal nonsurgical treatment of hemorrhoids: a comparative analysis of infrared coagulation, rubber band ligation, and injection sclerotherapy. Am J Gastroenterol 1992;87:1600-6 19. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum 1995;38:687-94 20. MacRae HM, McLeod RS. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis. Can J Surg 1997;40:14-7. 21. MacRae HM, Temple LK, McLeod RS. A meta-analysis of hemorrhoidal treatments. Semin C R Surg 2002;13:77-83 22. Dickey, W, Garrett, D.Hemorrhoid banding using videoendoscopic anoscopy and a single-handed ligator: An effective, inexpensive alternative to endoscopic band ligation. Am J Gastroenterol 2000;95:1714-6 23. Berkelhammer C, Moosvi SB. Retroflexed endoscopic band ligation of bleeding internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2002;55:532-7 24. Su C, Chiu C, Wu Y, et al. Endoscopic hemorrhoidal ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2003;58(6):871-4 25. Fukuda A, Kajiyama T, Arakawa H, et al. Retroflexed endoscopic multiple band ligation of symptomatic internal hemorrhoids. Gastrointest Endosc 2004; 59:380-4 26. Wehrmann T, Riphaus A, Feinstein J, et al. Hemorrhoidal elastic band ligation with flexible videoendoscopes: a prospective, randomized comparison with the conventional technique that uses rigid proctoscopes. Gastrointest Endosc 2004;60(2):191-5 27. Chong PS, Bartolo DC. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterol Clin North Am 2008;37:627-44. 28. Arban G, Krook H, Haapaniemi S. Closed vs. open haemorrhoidectomy-is there any difference? Dis Colon Rectum 2000;43:31-4 29. Jayaraman S, Colquhoun PH, Malthaner RA. Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids. Cochrane Detabase Syst Rev 2006;(4): CD005393 30. Abbasakoor F, Nelson M, Beynon J, et al. Anal endosonography in patients with anorectal symptoms after haemorrhoidectomy. Br J Surg 1998;85:1522-4

[Ενδοσκοπικές Εικόνες] 13 Από τη Μηνιαία Μετεκπαιδευτική Συνάντηση της Ε.Γ.Ε. Αμφιθέατρο ΝΙΜΙΤΣ Διάχυτη εντερική ισχαιμία λόγω Kοκκιωμάτωσης Wegener, διαγνωσθείσα με ενδοσκοπική κάψουλα λεπτού εντέρου Χρήστος Λιάτσος, Νικόλαος Κυριάκος, Δημήτριος Ταμπακόπουλος, Εμμανουήλ Πανάγου Γαστρεντερολογική Κλινική 401 ΓΣΝΑ Άντρας, 26 ετών, χωρίς αξιοσημείωτο ιατρικό ιστορικό προσήλθε στο νοσοκομείο λόγω πολλαπλών αρθραλγιών και ήπιου κοιλιακού άλγους. Λίγες μέρες μετά την εισαγωγή και ενώ γινόταν διερεύνηση για την πολλαπλή αρθρίτιδα, ο ασθενής εμφάνισε αιματοχεσία, αδυναμία και πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού ήταν φυσιολογική και στην κολονοσκόπηση βρέθηκαν πήγματα αίματος σε όλο τον εντερικό αυλό, χωρίς σημείο ενεργούς αιμορραγίας. Ακολούθησε μεσεντέρια αγγειογραφία χωρίς παθολογικά ευρήματα. Μία ημέρα μετά διενεργήθηκε ασύρματη ενδοσκόπηση με κάψουλα λεπτού εντέρου, η οποία αποκάλυψε ευρήματα συμβατά με εντερική ισχαιμία Εικόνα 1. Νέκρωση βλεννογόνου λεπτού εντέρου (νεκρωτικές περιοχές βλεννογόνου, διάχυτες εξελκώσεις, αίμα εντός του αυλού, εικ 1, 2). Λίγες ημέρες αργότερα, λόγω σοβαρής επιδείνωσης της κατάστασής του (οξεία κοιλία), ο ασθενής υπεβλήθη σε διερευνητική λαπαροτομία, η οποία αποκάλυψε ισχαιμική εντερίτιδα σε μήκος 50-60 cm τμήματος του ειλεού, σε συμφωνία με τα ευρήματα της κάψουλας. Διενεργήθηκε τμηματική εκτομή ειλεού και πλαγιοπλάγια εντεροεντεροαναστόμωση. Η ιστολογική εξέταση του χειρουργικού παρασκευάσματος έδειξε αλλοιώσεις νεκρωτικής εστιακά κοκκιωματώδους αγγειίτιδας μικρού και μεσαίου μεγέθους αγγείων στο τοίχωμα και κυρίως στο μεσεντέριο του τελικού ειλεού (ευρήματα συμβατά με αγγειίτιδα του τύπου της κοκκιωμάτωσης Wegener) (εικ 3). Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησής του μετεγχειρητικά, η κατάσταση του ασθενούς είναι ικανοποιητική και έχει τεθεί σε αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη 100 mg ημερησίως. Τονίζουμε το ρόλο της κάψουλας του λεπτού εντέρου: 1) στην ανάδειξη της αιτίας αιμορραγίας πεπτικού, 2) στην καθοδήγηση του χειρουργού στη χειρουργική διερεύνηση σε περίπτωση εμφάνισης οξείας κοιλίας, 3) στην πρώιμη διάγνωση ισχαιμικής νεκρωτικής εντεροκολίτιδας ακόμα και στη σπάνια περίπτωση εντερικής προσβολής στην κοκκιωμάτωση Wegener.

14 [Ενδοσκοπικές Εικόνες] Εικόνα 2. Εξέλκωση βλεννογόνου και αίμα εντός του αυλού Ανασκόπηση βιβλιογραφίας Η κοκκιωμάτωση Wegener είναι μια νεκρωτική κοκκιωματώδης αρτηριίτιδα μικρού και μεσαίου μεγέθους αγγείων που προσβάλλει κυρίως τις ανώτερες και κατώτερες αναπνευστικές οδούς και τους νεφρούς αλλά και οποιοδήποτε άλλο σημείο του σώματος. Η διάγνωση τίθεται από την κλινική ένδειξη νόσου δύο ή τριών συστημάτων με ιστολογική επιβεβαίωση τουλάχιστον σε ένα από αυτά. Η προσβολή του γαστρεντερικού είναι σπάνια (οι Hoffman et al, παρακολουθώντας 158 ασθενείς για διάστημα κατά μέσο όρο 8 ετών, δεν παρατήρησαν εντερική προσβολή σε κανέναν) 1, αλλά η κλινική εικόνα είναι συνήθως σοβαρή με οξύ κοιλιακό άλγος, αιμορραγία ή/και διάτρηση και εμφανίζεται νωρίς στην πορεία της νόσου. Η συχνότητα της γαστρεντερικής συμμετοχής στην κοκκιωμάτωση Wegener δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια γιατί οι περιγραφόμενες περιπτώσεις στη διεθνή βιβλιογραφία (περίπου 20 από το 1980) αφορούν κυρίως σε σοβαρές καταστάσεις που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Προφανώς πάντως το γαστρεντερικό προσβάλλεται υποκλινικά, κάτι που επιβεβαιώθηκε απ τη νεκροψία 56 ασθενών με κοκκιωμάτωση Wegener, όπου διαγνώστηκε νεκρωτική αρτηριολίτιδα σε σημαντικό αριθμό περιπτώσεων 2. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY et al. Wegener s granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992; 116: 488 98. 2. Walton EW. Giant cell granuloma of the respiratory tract (Wegener s granulomatosis). Br Med J 1958; 2: 265 70. Εικόνα 3. Τομή αρτηρίας μεσαίου μεγέθους στο μεσεντέριο με νεκρωτική αγγειίτιδα, H&E, orig. mag. x 25

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ 15

16 ΤΕΥΧΟΣ 47 ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ - ΜΑΡΤΙΟΣ 2010