Τεχνικές αφαίρεσης μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Τεχνικές αφαίρεσης μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου"

Ανθούσα Φωτόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

Ενδοσκόπος Β Ενδοσκοπικό Τμήμα, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

1 Τεχνικές αφαίρεσης μεγάλων πολυπόδων παχέος εντέρου Μπασιούκας Στέφανος Γαστρεντερολόγος Επεμβατικός Ενδοσκόπος Β Ενδοσκοπικό Τμήμα, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών of International Therapeutic Endoscopy (GINTE)

2 Βασική Αρχή Ενδοσκοπική θεραπεία όταν ο κίνδυνος λεμφαδενικής μετάστασης είναι αμελητέος και αναμένεται πλήρης θεραπεία μετά από την τοπική εκτομή Λεμφαδενική διασπορά Συσχέτιση με το βάθος sm διήθησης Ιστολογία/Grade Συμμετοχή αιμοφόρων αγγείων και λεμφαγγείων

3 Τεχνικές Ενδοσκοπικής Εκτομής 1. Μπορεί η βλάβη να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά? 2. Πρέπει η βλάβη να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά? 3. Μπορώ να την αφαιρέσω? 4. Μπορώ να την αφαιρέσω en-block σε μία συνεδρία ή όχι?

4 Μεγάλοι vs Δύσκολοι πολύποδες Παράγοντες: Μορφολογία Θέση Μισχωτοί (0-Ιp) +, Άμισχοι (0-Is) ++, Επίπεδοι (LST/0-IIa) +++ Μέγεθος (>2cm επίπεδων και >3cm μισχωτών) Εξάπλωση >1/3 περιφέρειας Εξάπλωση >2 κολικών πτυχών Περιεκκολπωματικοί Πλησίον της οδοντωτής γραμμής Επί της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, πέριξ της σκωληκοειδούς Οστρακοειδείς (επί πτυχής) Δεξί κόλον

5 Μέγεθος Κίνδυνος επιπλοκών Κίνδυνος Υποτροπής Κίνδυνος Κακοήθειας >2cm: 1. Πολυπλοκότητα εκτομής 2. Διάρκεια εκτομής 3. Δυσκολία οριοθέτησης εγγυούς ορίου 4. Αυξημένο ρίσκο αιμορραγίας 5. Αυξημένο ρίσκο διάτρησης 6. Αυξημένο ρίσκο υποτροπής 7. Αυξημένο ρίσκο κακοήθειας

6 Moρφολογία επιφάνειας

7 Deep sm 28% Deep sm 90%

8 Ακρίβεια 95.5% στην sm διήθηση (IIIA vs IIB)

10 Deyhle et al, Endoscopy 1973

EMR Endoscopic Mucosal Resection Lift and Snare Polypectomy Submucosal Injection Polypectomy Lift/inject and cut mucosal resection Eπίπεδο

13 EMR Endoscopic Mucosal Resection Lift and Snare Polypectomy Submucosal Injection Polypectomy Lift/inject and cut mucosal resection Eπίπεδο εκτομής επιφανειακός ή μέσος υποβλεννογόνιος χιτώνας, σε βλάβες 1cm Βλάβες 2cm, en block Fluids Indigo-Carmine Epinephrine Borders (1-2mm, APC marking)

14 p-emr (Piece-meal) Βλάβες >2cm LST-G type 2-4cm LST-G mixed, First Large nodule 1-2mm outside borders Snares: 10mm-25mm, stiff, oval, hexagonal clips APC CO 2

10% άμεση αιμορραγία 0-2% διάτρηση 7% καθυστερημένη (ΔΕ κόλον 12%, ορθό 2%) Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic

15 10% άμεση αιμορραγία 0-2% διάτρηση 7% καθυστερημένη (ΔΕ κόλον 12%, ορθό 2%) Long term recurrence following wide field endoscopic mucosal resection (WF-EMR) for advanced colonic mucosal neoplasia- results of the Australian colonic EMR (ACE) multicenter prospective study of 940 patients. Moss A, Williams SJ, Hourigan LF, et al. Gastrointest Endosc 2012;75

17 Τοπική Υποτροπή 20% σε piece-meal EMR vs 3% σε en-block EMR 76% στο 3μηνο, 90% στο 6μηνο EMR/APC - 2 Η υποτροπή στο 21%, 1% χειρουργείο Ανεξάρτητος παράγοντας η Piece-meal EMR εκτομή

18 Ανεξάρτητοι παράγοντες ατελούς εκτομής Προηγούμενη προσπάθεια εκτομής/πολλές βιοψίες/δοκιμασία lifting sign >4cm p-εμr >6 τμημάτων APC (?) ΔΕ κόλον / ειλεοτυφλική βαλβίδα 0-ΙΙa-ΙΙc 0-III, sm NG-LST Pit pattern V

19 Under-water EMR 133 polyps 2-4cm, 33mm snare 55% en block, 79% R0 5% υποτροπή στο 6μηνο 2 καθυστερημένες αιμορραγίες (Binmoeller K. et al. Gastrointest Endosc, 2015;81: )

22 ESD?

23 ESD (Endoscopic Submucosal Dissection)

26 G27.png

28 Very, very skilled endoscopist

30 Colon ESD Ιαπωνική εμπειρία Eυρωπαϊκή εμπειρία 95.4% en-block εκτομή 64-81% en-block εκτομή 89% θεραπευτική εκτομή 53-80% θεραπευτική εκτομή 2.5% διάτρηση 5-18% διάτρηση 1.2% αιμορραγία % αιμορραγία

33 EMR P (pre-cutting) ESD-S (Snare/Simplified/Hybrid) Yβριδικές vs ΕSD: Διάτρηση 4.5% vs 1.5%, Aιμορραγία 2.3% vs 1.5%, p NS <2cm >2cm Total Resection Recurrence Total Resection Recurrence ESD 87.5% 0% 87.6% 0.8% <.001 ESD-S 60% p NS 0% p NS 59.4% < % EMR-P 58.8% 0% 42.5% 16%

34 Συμπέρασμα Οι ενδοσκοπικές τεχνικές εκτομής βλεννογονικών νεοπλασμάτων του κατώτερου πεπτικού σωλήνα αποτελούν την κύρια ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση ως εναλλακτική της χειρουργικής θεραπείας Η EMR και οι τροποποιημένες τεχνικές της (pemr, U-EMR) αποτελούν τη βάση της ενδοαυλικής θεραπευτικής ενδοσκόπησης και η ασφαλής εφαρμογή τους θα πρέπει να έχει ως γνώμονα τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της βλάβης αλλά και την εμπειρία του ενδοσκοπικού τμήματος Η ESD αποτελεί τη νεότερη εξέλιξη των ενδοσκοπικών μεθόδων με κανόνες ενδοσκοπικής χειρουργικής και ογκολογική θεραπευτική φιλοσοφία Η επιλογή της θα πρέπει να στηρίζεται σε αυστηρά κριτήρια ενδείξεων και κλινικής ασφάλειας μετά από λεπτομερή αξιολόγηση των προς διατομή νεοπλασμάτων

Σχετικά έγγραφα

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΕΤΗΣΙΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΘΗΝΑ 20/4/2013

ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΕΤΗΣΙΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΗΜΕΡΙΔΑ ΑΘΗΝΑ 20/4/2013 DISCLOSURE Θεματολογία Είδη πολυπόδων Μορφές πολυποδεκτομής Τεχνική πολυποδεκτομής Δύσκολη πολυποδεκτομή Επιπλοκές πολυποδεκτομής Ειδικά θέματα