ΚΑΤΑΘΕΣΗ ΤΑΧΥΔΡΟΜΙΚΩΣ Αριθμ. Πρωτοκόλλου Αριθμ. Μητρώου Ημερομηνία:.././2011 ΔΗΛΩΣΗ περιουσιακής κατάστασης έτους 2011 κατά το άρθρο 2του Ν. 3213/2003 (ΦΕΚ 309/Α/31-12-2003 Παραλήπτης της δήλωσης: Γ Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 369(2008 (ΦΕΚ 166/Α ), όπως αντικαταστάθηκε με τις διατάξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 49/Α ) 1. Στοιχεία του υπόχρεου ΑΦΜ 017255652 Αρμόδια ΔΟΥ Β Βόλου Επώνυμο Κουρτίνας κύριο όνομα Ιωάννης όνομα πατέρα Χαρίλαος ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση Μέλος Επιτροπής Ποιότητας Ζωής επάγγελμα Συνταξιούχος Δημοσίου διεύθυνση επαγγέλματος τηλ Διεύθυνση κατοικίας Μαυρομιχάλη 3 τηλ Χρόνος ανάληψης καθηκόντων για πρώτη φορά 2. Στοιχεία του ή της συζύγου ΑΦΜ 067809250 Αρμόδια ΔΟΥ Β Βόλου Επώνυμο Κουρτίνα κύριο όνομα Βασιλική όνομα πατέρα Αντώνης ιδιότητα με την οποία υποβάλλεται η δήλωση Συνταξιούχος Εθνικής Τράπεζας επάγγελμα διεύθυνση επαγγέλματος τηλ 3. Στοιχεία των ανήλικων παιδιών 3.1 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.2 Επώνυμο Κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.3 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.4 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.5 Επώνυμο Κύριο όνομα έτος γεννήσεως 3.6 Επώνυμο κύριο όνομα έτος γεννήσεως 4. Στοιχεία των κατά το άρθρο 13 εδ. β Π.Κ. οικείων (συγγενείς εξ αίματος και εξ αγχιστείας σε ευθεία γραμμή, θετοί γονείς, θετά τέκνα, μεμνηστευμένοι, αδελφοί και σύζυγοι αυτών καθώς και μνηστήρες αδελφών) 4.1 Επώνυμο Κουρτίνα κύριο όνομα Γραμματή 4.2 Επώνυμο Κουρτίνα κύριο όνομα Μελαχροινή 4.3 Επώνυμο Μπούτσικας κύριο όνομα Γιάννης 4.4 Επώνυμο Γιαννακούρας κύριο όνομα Αντώνης 4.5 Επώνυμο Γιαννακούρα κύριο όνομα Μελαχροινή 4.6 Επώνυμο κύριο όνομα 4.7 Επώνυμο κύριο όνομα 4.8 Επώνυμο κύριο όνομα 4.9 Επώνυμο κύριο όνομα 4.10Επώνυμο κύριο όνομα 1
Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΚΑΘΕ ΠΗΓΗ (ΣΕ ΕΥΡΩ) ΕΤΟΣ 2007 ΕΤΟΣ 2008 ΕΤΟΣ 2009 1 2 2 2 1 0 30.053,60 36.919,60 35.310,72 2 1 17.650,41 18.047,24 18.066,81 2
ΑΙ.2 Ακίνητα καθώς και εμπράγματα δικαιώματα σε αυτά Α. Κατάσταση που περιέχει λεπτομερώς τα υφιστάμενα κατά το χρόνο υποβολής περιουσιακά στοιχεία. ΑΙ. Περιουσιακά στοιχεία ελεγχόμενου. Ιβ Έσοδα από κάθε πηγή κατά το τρέχον οικονομικό έτος. ΦΟΡΟΛΟΓΟΥΜΕΝΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΑΦΟΡΟΛΟΓΗΤΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΑ ΛΟΙΠΑ ΕΝ ΓΕΝΕΙ ΕΣΟΔΑ (ΟΙΚΟΝ.ΕΝΙΣΧΥΣΕΙΣ, ΔΑΝΕΙΑ, ΔΩΡΕΕΣ Κ.Λ.Π.) 1 2 3 4 1 0 42.232,10 2 1 16.034,54 3
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΝΟΜΟΣ ΔΗΜΟΣ ή ΚΟΙΝΟΤΗΤ Α ΤΟΠΟΘΕΣΙΑ ΑΚΙΝΗΤΟΥ ΕΚΤΑΣΗ ΕΔΑΦΟ ΥΣ ΣΕ m2 ΕΚΤΑΣΗ ΚΤΙΣΜΑΤ ΩΝ ΣΕ m2 ΕΤΟΣ ΕΜΠ ΡΑΓ ΜΑΤ Ο ΔΙΚΑ ΙΩΜ Α % ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗ ΘΕΝ ή ΕΙΣΠΡΑΧ ΘΕΝ ΤΜΗΜΑ (ΣΕ Ευρώ) ΠΡΟΕΛ ΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜ ΜΕΤΑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 23.667,40 Από το 1 0 Μαγνησίας Βόλου Αγ.Ανάργυροι Οικόπεδο 250 m2 1998 50% Αγορά Ευρώ εφάπαξ 2 1 Μαγνησίας Βόλου Αγ.Ανάργυροι Οικόπεδο 250 m2 1998 50% Αγορά 23.667,40 Ευρώ Από το εφάπαξ Γονική 3 1 Μαγνησίας Βόλου Αγ.Ανάργυροι Διαμέρισμα 95,37 m2 1996 100% Παροχή 4 1 Μαγνησίας Βόλου Μηλιές Οικόπεδο 261,40 m2 1991 100% Γονική Παροχή Α1.3 Μετοχές ημεδαπών και αλλοδαπών εταιριών, ομόλογα, και κάθε είδους ομολογίες, αμοιβαία κεφάλαια, παράγωγα χρηματοοικονομικά προϊόντα. ΑΞΙΑ ή ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ (ΣΕ ΕΥΡΩ) ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΤΙΤΛΟΣ ΧΡΕΟΓΡΑΦΟΥ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΡΟΠΟΣ ΑΞΙΑ ΑΞΙΑ ΔΙΑΓΡΑΦΗΣ 4
1 2 3 4 5 6 7α 7β 1 0+1 0+1 Μετοχές Εθνικής Τράπεζας 5.000 Αγορά 50.000 Κοινή επενδυτική μερίδα 2 0+1 0 Μετοχές ΕΛΒΑΛ 500 Αγορά 1.690 Κοινή επενδυτική μερίδα 3 0+1 0 Μετοχές Ταχ.Ταμιευτήρι ο 1.900 Αγορά 19.000 Κοινή επενδυτική μερίδα Α1.4 Καταθέσεις σε Τράπεζες, ταμιευτήρια και άλλα ημεδαπά ή αλλοδαπά πιστωτικά Ιδρύματα. ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΟΣΟ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΝΟΜΙΣΜΑ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΠΙΣΤΩΤΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ 5
1 2 3 4 5 6 1 0+1 Προθεσμιακή 60.000 ευρώ Ευρώ Εθνική Τράπεζα Αποταμίευση Α1.5 Πλωτά και εναέρια μεταφορικά μέσα, καθώς και τα κάθε χρήσης οχήματα. 6
ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΝΗΟΛΟΓΙΟΥ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Σ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑ- ΚΥΒΙΣΜΟΣ ΛΙΜΕΝΑΣ ΝΗΟΛΟΓΗΣΗΣ ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑΣ ΕΤΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΚΑΤΑΒΛΗΘΕΝ ή ΕΙΣΠΡΑΧΘΕΝ ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 0 Ε.Ι.Χ. ΒΟΡ 5222 1.800 κ.ε. 100% 2005 Αγορά 23.500 ευρώ Δάνειο- Αποταμίευ ση 7
Α1.6 Συμμετοχές σε κάθε είδους επιχείρηση. ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ή ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗΣ ΕΤΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΕΙΣΦΟΡΑΣ (ΣΕ ΕΥΡΩ) ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΧΡΗΜΑΤΩΝ 1 2 3 4 5 6 7 8
ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΕΙ. Φωτοτυπία της δήλωσης φόρου εισοδήματος του ελεγχόμενου έτους ή των τριών (3) προηγούμενων οικονομικών ετών προκειμένου περί αρχικής υποβολής της δήλωσης. Επισημαίνεται ότι σε περίπτωση που η σχετική δήλωση έχει υποβληθεί ηλεκτρονικά ή μέσω ταχυδρομείου να προσκομιστεί αντίγραφο και του εκκαθαριστικού σημειώματος φόρου εισοδήματος, εφόσον τούτο έχει εκδοθεί. Ε2. Φωτοτυπίες όλων των τίτλων κτήσης περιουσιακών στοιχείων που αποκτήθηκαν ή εκποιήθηκαν, κατά την προαναφερόμενη παράγραφο Α. Στην περίπτωση που η δήλωση υποβάλλεται για δεύτερη, Τρίτη κ.λπ. φορά, προσκομίζονται μόνον σι τίτλοι κτήσεως ή εκποιήσεως ακινήτων που έλαβαν χώρα κατά το ελεγχόμενο έτος. ΠΡΟΘΕΣΜΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Η υποβολή της δήλωσης γίνεται μέσα σε ενενήντα (90) ημέρες από την ορκωμοσία ή την ανάληψη καθηκόντων και επαναλαμβάνεται μέχρι 30 Ιουνίου κάθε έτους, εφόσον οι υπόχρεοι διατηρούν την ιδιότητα αυτή και επί τρία (3) χρόνια μετά την απώλειά της. ΥΠΟΒΟΛΗ ΔΗΛΩΣΕΩΝ Οι δηλώσεις υποβάλλονται ατην Γ Μονάδα της Αρχής του αρ. 7 του ν. 3691/2008 (ΦΕΚ Ι66/Α ), όπως αντικαταστάθηκε με τις διατάξεις του ν. 3932/2011 (ΦΕΚ 491Α ) είτε αυτοπροσώπως είτε με αντιπρόσωπο είτε ταχυδρομικώς, στη διεύθυνση: Πειραιώς 207 και Αλκίφρονος 92-Τ.Κ. 11853 Πληροφορίες στα τηλέφωνα 210-3401950, 210-3401951 ΠΡΟΣΟΧΗ: Το έντυπο των δηλώσεων πρέπει να κατατίθεται υποχρεωτικά ως έχει, με τις ανάλογες εγγραφές ή διαγραφές στις σελίδες που δεν έχουν να δηλώσουν τα αναφερόμενα σε αυτές περιουσιακά στοιχεία και υπογεγραμμένο από τους υποχρέους. Αθήνα 20.. Ο ΕΛΕΓΧΟΜΕΝΟΣ (υπογραφή) Ο/Η ΣΥΖΥΓΟΣ (υπογραφή) (καθένας χωριστά για τα προσωπικά του περιουσιακά στοιχεία και από κοινού για τα περιουσιακά στοιχεία των ανήλικων παιδιών). ΕΚΘΕΣΗ ΚΑΤΑΘΕΣΗΣ Στην Αθήνα σήμερα ο ή η.. κατέθεσε αυτοπροσώπως ή με τ..ν αντιπρόσωπό του. τη δήλωση περιουσιακής τ. Κατάστασης Ο/Η Υπάλληλος 9