Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΕΝΤΕΡΟΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΟ ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ (EHEC) ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ, ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΕΙ Shiga-ΤΟΞΙΝΗ (STEC) ΚΟΛΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΠΟΥ ΠΑΡΑΓΕΙ Vero-ΤΟΞΙΝΗ (VTEC): ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΜΑΤΟΣ 1. Λοιμογόνος παράγοντας Το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli) είναι ένα Gram (-) ραβδόμορφο βακτήριο που ανήκει στην οικογένεια των Εντεροβακτηριοειδών. Τα περισσότερα είδη του βακτηρίου Escherichia coli είναι αβλαβή ή και επωφελή για τον οργανισμό. Πολλά από αυτά βρίσκονται στο στομάχι των θερμόαιμων ζώων, όπως και των ανθρώπων, συμπληρώνοντας τη φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου. Ο όρος «κολοβακτηρίδια που παράγουν Shiga-τοξίνη (STEC)», χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ομάδα στελεχών του που έχουν την ικανότητα να παράγουν τη Shigaτοξίνη. Εναλλακτικά, χρησιμοποιούνται και οι όροι «κολοβακτηρίδια που παράγουν Veroτοξίνη (VTEC)» ή «εντεροαιμορραγικά κολοβακτηρίδια (EHEC)». Σημαντικές ιδιότητες αυτής της ομάδας στελεχών του κολοβακτηριδίου είναι η παραγωγή τοξινών (Stx1, Stx2), καθώς και η μη διάσπαση της σορβιτόλης. Οι τοξίνες αυτές είναι παρόμοιες με την τοξίνη που παράγει η Shigella dysenteriae [1]. Έχουν αναγνωριστεί περίπου 200 διαφορετικοί ορότυποι του STEC, εκ των οποίων περισσότεροι από 100 έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση νόσου στους ανθρώπους. Από τους ορότυπους αυτούς, ο πιο σημαντικός κλινικά θεωρείται ο O157:H7, αν και εκτιμάται ότι έως και 50% των λοιμώξεων από STEC προκαλούνται από άλλους ορότυπους, όπως είναι οι Ο26, Ο111, Ο103, Ο45, Ο121 και Ο145 [1-3]. Τον Απρίλιο του 2011 αναγνωρίστηκε στην Γερμανία επιδημία λοίμωξης από E. Coli O104:H4, που αποτελεί ορότυπο που δεν είχε απασχολήσει ιδιαίτερα στο παρελθόν [4]. 2. Κλινική εικόνα και επιπλοκές του νοσήματος Τα συμπτώματα της λοίμωξης από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο ποικίλουν ανάλογα με το άτομο που νοσεί και συνήθως περιλαμβάνουν κοιλιακές κράμπες, απότομη έναρξη 1
υδαρούς διάρροιας (συχνά αιμορραγικής) και εμέτους. Κάποιες φορές, η διάρροια είναι μη αιμορραγική ή δεν υπάρχουν καθόλου συμπτώματα. Εάν εμφανιστεί πυρετός, συνήθως δεν είναι πολύ υψηλός (μπορεί να φτάσει μέχρι και τους 38,5 ο C). Περίπου 5-10% των ατόμων που διαγιγνώσκονται με λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (κυρίως τα παιδιά κάτω των 5 ετών και οι ηλικιωμένοι) αναπτύσσουν μια επιπλοκή, που είναι γνωστή ως ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο (hemolytic uremic syndrome, HUS). Κάποια από τα συμπτώματα που υποδεικνύουν ότι κάποιος αναπτύσσει το σύνδρομο είναι η μειωμένη ούρηση, η κόπωση και η ωχρή όψη του προσώπου. Τα άτομα που πάσχουν από το σύνδρομο πρέπει να εισάγονται για νοσηλεία γιατί κινδυνεύουν να αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια και άλλα σημαντικά προβλήματα. Τα περισσότερα άτομα που εμφανίζουν το σύνδρομο αναρρώνουν μέσα σε λίγες εβδομάδες, παρ όλα αυτά δεν αποκλείεται ο κίνδυνος για κάποιους να υποστούν μόνιμες βλάβες ή και να πεθάνουν [5]. 3. Μέθοδοι εργαστηριακής διάγνωσης Η εργαστηριακή επιβεβαίωση της λοίμωξης από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο βασίζεται στην απομόνωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού στα κόπρανα του ασθενή. Τα εντεροαιμορραγικά κολοβακτηρίδια δεν ανήκουν στα συνήθη εντεροπαθογόνα για οποία γίνεται έλεγχος ρουτίνας, για αυτό και πρέπει o έλεγχος να ζητείται ειδικά από το θεράποντα ιατρό. Το δείγμα καλλιεργείται σε άγαρ σορβιτόλης/macconkey. Σε αυτή τη δοκιμασία οι αποικίες των Ο157 βακτηρίων δεν ζυμώνουν τη σορβιτόλη σε 24 ώρες, γι αυτό και εμφανίζονται άχρωμες στον κατά τα άλλα ροζ πληθυσμό των οροτύπων που ζυμώνουν τη σορβιτόλη. Οι αποικίες που δεν ζυμώνουν τη σορβιτόλη ελέγχονται για το σωματικό αντιγόνο Ο157 πριν επιβεβαιωθούν ως E. coli Ο157. Επειδή η διάγνωση με τη μέθοδο αυτή είναι χρονοβόρα, ταχύτερη διάγνωση επιτυγχάνεται μέσω της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) [6]. 4. Θεραπεία της λοίμωξης από το εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο Δεν υπάρχει κάποια ειδική θεραπεία. Συστήνεται η κατανάλωση πολλών υγρών για την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης που προκαλείται από τη διάρροια και τους εμέτους. Η θεραπεία με αντιβιοτικά, αλλά και η λήψη αντιδιαρροϊκών φαρμάκων δεν συστήνεται, γιατί η λήψη τους μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών [7]. 2
5. Υποδόχα του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου Τα βοοειδή αποτελούν τα κυριότερα υποδόχα * του εντεροαιμορραγικού κολοβακτηριδίου. Υποδόχο του νοσήματος μπορεί να αποτελέσει και ο άνθρωπος συμβάλλοντας στην απόάνθρωπο-σε-άνθρωπο μετάδοση. Διάφορα μηρυκαστικά όπως οι κατσίκες, τα πρόβατα και τα ελάφια, αλλά και ζώα που δεν αποτελούν φυσικά υποδόχα του βακτηρίου, όπως οι χοίροι και τα πτηνά, μπορεί να φέρουν το βακτηρίδιο μολύνοντας έτσι τρόφιμα ζωικής προέλευσης όπως το κρέας και τα γαλακτοκομικά προϊόντα [1,5,8]. 6. Τρόπος μετάδοσης του νοσήματος Η μετάδοση του νοσήματος μπορεί να γίνει: με κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού. Συνήθως το μολυσμένο τρόφιμο είναι ωμό ή ατελώς μαγειρεμένο κρέας, φρούτα ή λαχανικά και διάφορα γαλακτοκομικά προϊόντα, όπως μη παστεριωμένο φρέσκο γάλα, μαλακά τυριά και γιαούρτι. Ένα τρόφιμο είναι δυνατόν να έχει μολυνθεί κατά την προετοιμασία του προς κατανάλωση από μολυσμένο άτομο που δεν έπλυνε καλά τα χέρια του μετά τη χρήση τουαλέτας. μέσω της επαφής με βοοειδή ή τα περιττώματα τους. Τα βοοειδή, αλλά και άλλα ζώα όπως τα πτηνά και οι χοίροι, μπορεί να φέρουν το βακτήριο χωρίς να νοσούν. μέσω της κατάποσης μολυσμένου νερού από θάλασσες, λίμνες, πισίνες κλπ. Δυνητικά μολυσμένες θεωρούνται και επιφάνειες σε μέρη όπου φυλάσσονται ζώα, όπως οι ζωολογικοί κήποι. από άνθρωπο σε άνθρωπο, η μετάδοση γίνεται μέσω της άμεσης επαφής με τα κόπρανα μολυσμένου ατόμου. Χώροι όπου ο κίνδυνος θεωρείται ιδιαίτερα αυξημένος είναι οι παιδικοί σταθμοί και οι οίκοι ευγηρίας [1]. * Ως «υποδόχα» (reservoirs) των λοιμογόνων παραγόντων θεωρούνται οι άνθρωποι, τα άλλα σπονδυλωτά, τα αρθρόποδα (ιδίως έντομα), τα φυτά ή τα στοιχεία του άψυχου περιβάλλοντος (π.χ. νερό, έδαφος), στα οποία οι λοιμογόνοι παράγοντες ζουν και (δυνητικά) πολλαπλασιάζονται με τρόπο που να επιτρέπει την επιβίωσή τους και την παραπέρα μετάδοσή τους. 3
7. Περίοδος επώασης και περίοδος μεταδοτικότητας Ο χρόνος που μεσολαβεί από την έκθεση (π.χ. κατανάλωση ενός μολυσμένου τροφίμου) μέχρι την εμφάνιση των συμπτωμάτων κυμαίνεται από δύο έως και δέκα ημέρες, συνήθως 3 με 4 [1]. Τα συμπτώματα ξεκινούν αργά με ήπιο κοιλιακό πόνο ή διάρροια που χειροτερεύει κατά τη διάρκεια των επόμενων ημερών. Το ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο είναι μία επιπλοκή που μπορεί να αναπτυχθεί περίπου 7 ημέρες μετά την έναρξη των πρώτων συμπτωμάτων. Το νόσημα μπορεί να μεταδοθεί από άτομο σε άτομο όσο το βακτήριο αποβάλλεται στα κόπρανα του μολυσμένου ατόμου. Το βακτήριο, φυσιολογικά εξαφανίζεται από τα κόπρανα μετά το πέρας της ασθένειας. Ένα ενήλικο άτομο που νοσεί μπορεί να αποβάλλει το παθογόνο έως και μία εβδομάδα μετά την εκδήλωση των συμπτωμάτων, αλλά υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες συνεχίζει να αποβάλλεται για εβδομάδες μετά την ύφεση των συμπτωμάτων [1,5]. Τα μικρά παιδιά φέρουν συνήθως το βακτήριο για περισσότερο καιρό από τους ενήλικες. Το καλό πλύσιμο των χεριών και η τήρηση των κανόνων υγιεινής μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα να μολυνθεί κάποιος μέσω της επαφής του με άλλο άτομο. 8. Κατανομή της συχνότητας του νοσήματος H λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο αποτελεί το σπανιότερα δηλούμενο τροφιμογενές νόσημα του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων στη χώρα μας. H μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της λοίμωξης από EHEC για το χρονικό διάστημα 2004-2010 ήταν 0,06/1.000.000 κατοίκους κατ έτος(συνολικά δηλώθηκαν 5 κρούσματα), ενώ η μέση δηλούμενη επίπτωση στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης και των χωρών της EEA/EFTA (European Economic Area/European Free Trade Association), ήταν σύμφωνα με τα τελευταία δημοσιευμένα δεδομένα, 6,60 κρούσματα ανά 1.000.000 κατοίκους [9]. Ο συνήθης ορότυπος που έχει ενοχοποιηθεί για το μεγαλύτερο ποσοστό επιδημιών διεθνώς είναι ο Ο157:Η7 [10,11], παρόλα αυτά, έχουν προκύψει στο παρελθόν επιδημίες από διαφορετικούς ορότυπους, όπως η πρόσφατη μεγάλη επιδημία στη Γερμανία και στις γειτονικές χώρες, το Μάιο του 2011 με υπεύθυνο ορότυπο τον Ο104:Η4 [3,12,13]. 4
Βιβλιογραφία [1] Heymann D, MD. Control of Communicable Diseases Manual, 19th Edition, 2008, American Public Health Association. [2] Karch H, Tarr P, Bielaszewska M (2005). "Enterohaemorrhagic Escherichia coli in human medicine.". Int J Med Microbiol 2005;295: 405 18. [3] Hadler JL, Clogher P, Hurd S, et al. Ten-year trends and risk factors for non-o157 Shiga toxin-producing Escherichia coli found through Shiga toxin testing, Connecticut, 2000-2009. Clin Infect Dis. 2011;53(3):269-76. [4] RKI, German Public Health Institute. Διαθέσιμο από: http://www.rki.de/cln_116/nn_205760/de/home/info-hus.html [5] Escherichia coli O157:H7 and other Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC). Διαθέσιμο από: http://www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/ecoli_o157h7/#where [6] Manafi M, Kremsmaier B. Comparative evaluation of different chromogenic/fluorogenic media for detecting Escherichia coli O157:H7 in food. Int J Food Microbiol. 2001;71(2-3):257-62. [7] Walterspiel JN, Ashkenazi S, Morrow AL, Cleary TG (1992). "Effect of subinhibitory concentrations of antibiotics on extracellular Shiga-like toxin I". Infection 20 (1): 25 9. [8] Donnenberg, M. Escherichia coli: Virulence Mechanisms of a Versatile Pathogen. San Diego: Academic Press, 2002. [9] European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2009. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2009. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/0910_sur_annual_epidemiologic al_report_on_communicable_diseases_in_europe.pdf [10] Rangel JM, Sparling PH, Crowe C, et al. Epidemiology of Escherichia coli O157:H7 outbreaks, United States, 1982-2002. Emerg Infect Dis. 2005;11(4):603-9. [11] Lanier WA, Hall JM, Herlihy RK, et al. Outbreak of Shiga-Toxigenic Escherichia coli O157:H7 Infections Associated with Rodeo Attendance, Utah and Idaho, 2009. Foodborne Pathog Dis. 2011 [Epub ahead of print]. [12] Piercefield EW, Bradley KK, Coffman RL, et al. Hemolytic Uremic Syndrome After an Escherichia coli O111 Outbreak. Arch Intern Med. 2010;170(18):1656-63. 5
[13] Wadl M, Rieck T, Nachtnebel M, on behalf of the HUS surveillance and laboratory team. Enhanced surveillance during a large outbreak of bloody diarrhoea and haemolytic uraemic syndrome caused by Shiga toxin/verotoxin-producing Escherichia coli in Germany, May to June 2011. Euro Surveill. 2011;16(24):pii=19893. Διαθέσιμο από: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19893 Συγγραφή: Μαρία Ποταμίτη Κόμη, Κασσιανή Μέλλου Γραφείο Τροφιμογενών Νοσημάτων Σεπτέμβριος 2011 6