ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΚΑΙΣΑΡΙΚΗΣ ΤΟΜΗΣ ΣΤΗ ΜΗΤΕΡΑ ΚΑΙ ΤΟ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟ ΠΑΙΔΙ Σταυρούλα Γαβρίλη Παιδίατρος-Νεογνολόγος, MD, PhD Δ/ντρια ΕΣΥ ΜΕΝΝ Γ.Ν.Α. «Αλεξάνδρα»
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΚΤ Συνεχής συχνότητας τοκετών με ΚΤ σε αναπτυσσόμενες και αναπτυγμένες χώρες, λαμβάνοντας εκρηκτικές διαστάσεις σε ορισμένες περιοχές Συχνότητα > 50% σε ορισμένες περιοχές της Λατινικής Αμερικής Αύξηση συχνότητας στις ΗΠΑ από 20.7% το 1996 σε 31.1% το 2006, κυρίως λόγω συχνότητας ΦΤ μετά ΚΤ 40% των 1.3 εκ περιπτώσεων ΚΤ ετησίως στις ΗΠΑ είναι λόγω προηγηθείσης ΚΤ και ο αριθμός συνεχίζει να αυξάνει Villar J, et al. Lancet 2006;367:1819-29. Hamilton BE, et al. Natl Vital Stat Rep 2007; 56: 1 18. Menacker F. Natl Vital Stat Rep 2005; 54: 1 8. 4. Menacker F, et al. Semin Perinatol 2006; 30: 235 41.
ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΤ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 58.7% του συνόλου των γεννήσεων σε δημόσια και ιδιωτικά μαιευτήρια 53.8% σε δημόσια και 58.7% σε ιδιωτικά μαιευτήρια Πολύ υψηλοτέρα επίπεδα από τα αποδεκτά σε ευρωπαϊκόκαι διεθνές επίπεδο (αποδεκτή συχνότητα: 15%) Λοιπές χώρες ευρωπαϊκής ένωσης: 30% του συνόλου των γεννήσεων Αυξημένος κίνδυνος για επίτοκο και νεογνό Αυξημένη οικονομική επιβάρυνση του ΕΣΥ (κόστος ΚΤ > κατά 66% έναντι ΦΤ) ΠΟΥ Μάρτιος 2017
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Αναπνευστική δυσχέρεια Διαταραχές θερμορύθμισης Διαταραχές ανοσοποιητικού Μεταβολές εντερικής χλωρίδας ποσοστά επίτευξης μητρικού θηλασμού Υποξική/Ισχαιμική βλάβη οργάνων O Shea et al. Semin Perinatol 2010;34:281-292
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Αναπνευστική δυσχέρεια Κατακράτηση εμβρυικού πνευμονικού υγρού Ανεπάρκεια επιφανειοδραστικού παράγοντα Αναπνευστική ανεπάρκεια σε σοβαρές περιπτώσεις Σημαντική της πνευμονικής λειτουργίας σε βρέφη μετά ΚΤ έναντι ΦΤ με σημαντικές διαφορές σε tidal volume και minute ventilation 2 ώρες μετά τη γέννηση Faxelius G, et al. Arch Dis Child 1983;58:262-266
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Αναπνευστική δυσχέρεια Βρέφη μετά εκλεκτική ΚΤ έχουν αυξημένο κίνδυνο για: - Παροδική ταχύπνοια νεογνού (odds ratios: 2.4-2.8) - Παραμένουσα πνευμονική υπέρταση (odds ratio: 4.6) - Αναπνευστική θνητότητα (odds ratios: 2.1-2.6) - Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (odds ratio: 8.6) Levine EM et al. Obstet Gynecol 2001;97:439-442 Kolas T, et al. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1538-1543
Ισχυρή συσχέτιση μεταξύ ηλικίας κύησης κατά τη γέννηση με εκλεκτική ΚΤ και εισαγωγής σε ΜΕΝΝ λόγω αναπνευστικής δυσχέρειας νεογνού 1,193 νεογνά γεννηθέντα με ΚΤ ηλικίας κύησης>36 εβδ με ΒΓ >2,500 γρ Ποσοστό εισαγωγής σε ΜΕΝΝ: 156 από 1,193 νεογνά (13.1%) Συχνότερη διάγνωση εισαγωγής: σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας νεογνού (126 από156; ποσοστό 80%).
Άρρεν φύλο à σημαντικός παράγοντας κινδύνου για: - εισαγωγή στη ΜΕΝΝ (odds ratio: 1.82; 95% confidence interval: 1.27-2.60) - αναπνευστική δυσχέρεια (odds ratio: 1.98; 95% confidence interval: 1.33-2.95) Εκλεκτική ΚΤ μετά τις 38+4 εβδ κύησης à σημαντική κινδύνου - εισαγωγής σε ΜΕΝΝ (odds ratio: 0.62; 95% confidence interval: 0.43-0.89) - αναπνευστικής δυσχέρειας (odds ratio: 0.50; 95% confidence interval: 0.34-0.74)
Συμπεράσματα Εκλεκτική ΚΤ μετά 38+4 εβδ κύησης à - κινδύνου αναπνευστικής δυσχέρειας κατά 50% - κινδύνου εισαγωγής στη ΜΕΝΝ κατά 40% Αρρεν φύλο: ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αναπνευστική δυσχέρεια μετά εκλεκτική ΚΤ
10,177 γεννήσεις à 2,361 γεννήσεις με ΚΤ Σημαντική αναπνευστικής νοσηρότητας σε ΚΤ έναντι ΦΤ (odds ratio: 2.6; 95% confidence interval: 1.35-5.9; p < 0.01) Σημαντική κινδύνου για σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας μετά ΚΤ από τις 37 + 0 έως 38 + 6 εβδ (odds ratio: 12.9; 95% confidence interval 3.57-35.53; p < 0.01)
Συμπεράσματα κινδύνου εμφάνισης παροδικής ταχύπνοιας και συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας σε εκλεκτική ΚΤ μετά τις 39 + 0 εβδ. κύησης Εάν εφικτό à σύσταση για πραγματοποίηση εκλεκτικών ΚΤ μετά τις 39 + 0 εβδ. κύησης
- 333 νεογνά γεννημένα με ΚΤ - 17 από 333 (5.1%) à αναπνευστική δυσχέρεια 8.4% à 37 εβδ κύησης 4.4% à 38 εβδ κύησης 1.8% à μετά 39 εβδ κύησης Ισχυρή συσχέτιση μεταξύ κινδύνου για αναπνευστική νοσηρότητα μετά εκλεκτική ΚΤ και ηλικίας κύησης
- 29,629 γεννήσειςà 5,957 με ΚΤ Σημαντικά μεγαλύτερη επίπτωση πνευμοθώρακα μετά γέννηση με ΚΤ έναντι ΦΤ - σε τελειόμηνα νεογνά (0.55% έναντι 0.10%, p < 0.001) - σε πρόωρα νεογνά (2.05% έναντι 0.63%, p < 0.01)
- Μεγαλύτερη επίπτωση ανάγκης αναπνευστικής υποστήριξης με CPAP σε πρόωρα μετά ΚΤ έναντι ΦΤ (17.7% έναντι 6.9%, p < 0.001). - Μεγαλύτερη επίπτωση ανάγκης μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής μετά ΚΤ έναντι ΦΤ (0.41% έναντι 0.19%, p = 0.01). - Μεγαλύτερη συχνότητα πνευμοθώρακα μετά ΚΤ
Κατεχολαμίνες και κορτικοστεροειδή: κύριες ορμόνες στρες Σημαντικά χαμηλότερα επίπεδα ορμονών στρες μετά ΚΤ έναντι ΦΤ Πιθανή ερμηνεία υψηλότερης επίπτωσης παραμένουσας πνευμονικής υπέρτασης και συνολικής αναπνευστικής νοσηρότητας σε νεογνά μετά ΚΤ έναντι ΦΤ
Διαταραχές θερμορύθμισης Σημαντικά θερμοκρασία μασχάλης και δέρματος 90 λεπτά μετά γέννηση με ΚΤ έναντι ΦΤ à διαταραχή θερμογενετικής προσαρμογής στην εξωμήτριο ζωή Levine EM et al. Obstet Gynecol 2001;97:439-442 Αίτια διαταραγμένης θερμορύθμισης: επίπεδα -Θυροξίνης -Κορτιζόλης -uncoupling protein-1 ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Symonds ME, et al. Proc Nutr Soc 1996;97:439-442 Mostyn A, et al. J Endocrinol 2003;176:23-30
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Διαταραχές ανοσοποιητικού Σημαντικά χαμηλότερα λευκά αιμοσφαίρια ομφαλίου λώρου (ουδετερόφιλα, μονοπύρηνα και φυσικά κύτταρα-φονείς) σε ΚΤ έναντι ΦΤ Gronlund M et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999;28:19-25 Σημαντικά χαμηλότερες συγκεντρώσεις ιντερλευκινών (IL-2, IL-6) σε νεογνά μετά ΚΤ έναντι ΦΤ Zanardo V, et al. Int J Gynecol Obstet 2006;95:52-53
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Χαμηλός αιματοκρίτης Σημαντικά ελαττωμένος αιματοκρίτης σε νεογνά μετά ΚΤ έναντι ΦΤ Gemelli M et al. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol 1992;43:181-4 Martin H, et al. Acta Paediatrica 1997;86:261-267
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Χαμηλότερα ποσοστά έναρξης και μικρότερη διάρκεια μητρικού θηλασμού Study Sample % Caesarean delivery Breastfeeding rate Leung et al. Obstet Gynecol 2002;99:785-794 7825 births in Hong Kong 27.1% 34% Theofiogiannakou et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:379-384 312 births in Athens, Greece 38% 57% Chien et al. Birth Issues Perinat Care 2007;34:123-130 Chung et al. Public Health Nutr 2008;11:225-229 2064 births in Taiwan 33.9% 65% 865 births in South Korea 39.8% 81.3% Liston et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176-F182 142,929 births in Nova Scotia (1988-2002) 19% 59.5% Perez-Rios et al. J Hum Lact 2008;24:293-302. 1695 births in Puerto Rico 36% 61.5%
ΑΜΕΣΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Υποξική-ισχαιμική βλάβη ποικίλων οργάνων-οργανικών συστημάτων: Εμβρυικής καρδιάς (συνήθως παροδική à δεν οδηγεί σε χρόνια καρδιακή δυσλειτουργία) Νεφρών à οξεία σωληναριακή νέκρωση (συνήθως αποκαθίσταται κατά την εμβρυική περίοδο) Εντέρου (συνήθως παροδική à σε μικρό ποσοστό οδηγεί σε ΝΕΚ Εγκεφάλου (συνήθως παροδική à σπανίως οδηγεί σε εγκεφαλική παράλυση) O Shea et al. Semin Perinatol 2010;34:281-292
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Παιδικό άσθμα Αλλεργίες Επιρρέπεια σε λοιμώξεις σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι νεοπλάσματα
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ ΚΤ και παιδικό άσθμα Μετα-ανάλυση 21 μελετών à 20% κίνδυνος για εμφάνιση άσθματος στην παιδική ηλικία Thavagnanam S et al. Clin Exp Allergy 2008;38:629-633 Μετα-ανάλυση 20 μελετών à 18% αυξημένος κίνδυνος για άσθμα à 23% αυξημένος κίνδυνος για νοσηλεία λόγω άσθματος Bager P, et al. Clin Exp Allergy 2008;38:634-642
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ ΚΤ και παιδικό άσθμα - Μελέτη σε 1,767,700 μονόδυμες γεννήσεις(1967-1998). - Follow-up στα 18 έτη ζωής ή το έτος 2002 - Επείγουσα ΚΤ à συσχέτιση με 59% αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση παιδικού άσθματος - Εκλεκτική ΚΤ à συσχέτιση με 42% αυξημένο κίνδυνο για εμφάνιση παιδικού άσθματος - Tollanes MC, et al. J Pediatr 2008;153:112-116
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ ΚΤ και παιδικό άσθμα Study Annesi-Maesano et al. Allergy 2001;56:491-497 Bager et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:51-56 Gessner et al. Thorax 2007;62:231-236. Hagendorens et al. Clin Exp Allergy 2005;35:733-740 Kero et al. Pediatr Res 2002;62:6-11 Negele et al. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:48-54 Mallen et al. J Asthma 2008;45:309-312 Caesarean / Vaginal deliveries (%) Increased risk for asthma 288 / 4065 (7%) 47% increased risk of asthma 493 / 9722 (5%) 31% increased risk of asthma 3525 / 24,633 (14%) 30% increased risk of asthma 88 / 788 (11%) 31% increased risk of asthma 2050 / 59,865 (3%) 21% increased risk of asthma 435 / 2500 (17%) 41% increased risk of asthma 44 / 567 (9%) 71% increased risk of asthma
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ ΚΤ και ατοπικές παθήσεις Study Bager et al. Clin Exp Allergy 2008;38:634-642. Negele et al. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:48-54. Renz-Polser et al. Clin Exp Allergy 2005;35:1466-1472 Salam et al. Ann Epidemiol 2006;16:341-346. Sugiyama et al. Pediatrics 2007;119:E716-E723 Nafstad et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:876-873 Montgomery et al. Allergy 2000;55:916-922 Caesarean / Vaginal deliveries (%) Increased risk for allergy 493 / 9722 (5%) 16% increased risk of allergic rhinitis 435 / 2500 (17%) 21% increased risk of atopic dermatitis 40% increased risk of allergic rhinitis 1286 / 7872 (16%) 23% increased risk of any allergic disorder 717 / 3464 (21%) 28% increased risk of any food, drug or skin allergy 29 / 213 (14%) 88% increased risk of eczema 279 / 2472 (11%) 20% increased risk of allergic rhinitis 169 / 5519 (3%) 21% increased risk of hay fever
Ανθρώπινο εντερικό μικροβίωμα Περίπου 100 τρις μικροοργανισμών αποικίζουν το γαστρεντερικό σωλήνα à επιπλέον όργανο με ζωτικής σημασίας λειτουργίες για τον ξενιστή: - Ενεργοποίηση μεταβολισμού - Αντίσταση σε λοιμώξεις - Προφύλαξη από κακοήθειες και αυτοάνοσα νοσήματα - Θετική επίδραση στον άξονα εγκεφάλου-εντέρου Konturek PC, et al. JPEN 2015;6:203-206
Fig. 1. Spatial and longitudinal variations in microbial numbers and composition across the length of the gastrointestinal tract. The human microbiota contains as many as 1014 bacterial cells, whose number that is 10 times greater than the number of human cells present in the bodies. The number of bacterial cells present in the mammalian gut shows a continuum that goes from 102 to 103 bacteria per gram of contents in the stomach and duodenum, progressing to 104 to 107 bacteria per gram in the jejunum and ileum and culminating in 109 to 1012cells per gram in the colon. Konturek PC, et al. JPEN 2015;6:203-206
Μικροβίωμα νεογνού Αποικισμός εντέρου με ωφέλιμα βακτήρια στην πρώιμη ζωή à απολύτως απαραίτητος για: - εγκατάσταση εντερικού βλεννογονικούφραγμού - ωρίμανση ανοσοποιητικού - πρόληψη λοιμώξεων από εντερικά παθογόνα Bertelsen RJ, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2016;30:39-48
ΑΜΕΣΕΣ ΚΑΙ ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Καθυστέρηση αποικισμού γαστρεντερικού σωλήνα με ωφέλιμα μικρόβια Αρνητική επίδραση στην ωρίμανση του ανοσοποιητικού Αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις και σε νεκρωτική εντεροκολίτιδα Prior E, et al. Neonatal Soc 2010 Summer Meeting, Nottingham, UK Rowe-Murray HJ, et al. Birth 2002;29:124-131.
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Συσχέτιση αυτών των ανοσολογικών διαταραχών με εμφάνιση σχετιζόμενων με το ανοσοποιητικό νοσημάτων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι Bruschard K. APPMIS Suppl 2011;119:1-19 Cardwell CR, et al. Diabetologia 2008;51:726-735
Παγκόσμια επίπτωσης διαβήτη τύπου Ι κατά 3.9% ετησίως Μετα-ανάλυση à Αύξηση κατά 20% της επίπτωσης σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι σε παιδιά γεννηθέντα με ΚΤ ΦΤ: έκθεση νεογνού στην κολπική χλωρίδα μητέρας (Lactobacillus) ΚΤ : έκθεση νεογνού στα μικρόβια δέρματος (Staphylococcus, Corynebacterium and Propionibacterium) à στέρηση προστατευτικών βακτηρίων κόλπου à επιρρέπεια σε λοιμώξεις, αλλεργίες, άσθμα και διαβήτη τύπου Ι
Υπόθεση Υγιεινής: κατά τον ΦΤ à έκθεση εμβρύου στη φυσιολογική κολπική χλωρίδα Βρέφη γεννημένα με ΚΤ έχουν απουσία φυσιολογικού εντερικού αποικισμού από ωφέλιμα μικρόβια Η εγκατάσταση φυσιολογικού εντερικού μικροβιώματος είναι πολύ σημαντική στην προστασία του παιδιού από μετέπειτα εμφάνιση ατοπικών και ανοσολογικών παθήσεων
ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΤ Αυξημένος μελλοντικός κίνδυνος για εμφάνιση νεοπλασμάτων σε παιδιά γεννημένα με ΚΤ: A. Nευροβλάστωμα B. Οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία C. Μυελογενής λευχαιμία D. Όγκοι όρχεων Bluhm E, et al. Int J Cancer 2008;123:2885-2890 Menegaux F, et al. Am J Epidemiol 2004;159:843-851 Kaye SA, et al. Cancer. 1991;68:1351-1355
Περιβαλλοντικοί παράγοντες που δρουν κατά την περιγεννητική και πρώιμη νεογνική περίοδο επηρεάζουν το εμβρυικό / νεογνικό γονιδίωμα Το εμβρυικό γονιδίωμα υφίσταται επιγενετικές μεταβολές κατά τη γέννηση, με στόχο την προσαρμογή στην εξωμήτριο ζωή
Yπόθεση EPIIC (Epigenetic Impact of Childbirth): η γέννηση μεφυσιολογικό τοκετό επάγει στο έμβρυο μια μορφή φυσιολογικού ωφέλιμου στρες, διαδικασία η οποία επιφέρει επιγενετικές μεταβολές σε συγκεκριμένα γονίδια, ειδικά σε αυτά που: a) προγραμματίζουν την ανοσολογική απάντηση b) ρυθμίζουν το μεταβολισμό και το σωματικό βάρος c) καταστέλλουν συγκεκριμένα ογκογόνα γονίδια
επίπεδα κορτιζόλης, αδρεναλίνης και ωκυτοκίνης κατά τη γέννηση à πιθανές επιγενετικές διαταραχές στο έμβρυο, οι οποίες πιθανόν να επηρεάσουν τη φυσιολογική έκφραση γονιδίων Το μη φυσιολογικό περιγεννητικό στρες που επάγει η ΚΤ προκαλεί μεθυλίωση του DNA Νεογνά μετά ΚΤ έχουν DNA μεθυλίωση στα λευκά αιμοσφαίρια στη γέννηση, συγκριτικά με νεογνά μετά ΦΤ Η επιγενετική τροποποίηση του ανοσοποιητικού κατά την ΚΤ αυξάνει τον κίνδυνο για ανοσολογικές διαταραχές στη μετέπειτα ζωή
Υπόθεση Υγιεινής + Υπόθεση EPIIC: παράγοντες που δρουν κατά τη γέννηση και την πρώιμη νεογνική περίοδο μπορεί να επιφέρουν επιγενετικές μεταβολές, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε ανώμαλη έκφραση γονιδίων
Συμπεράσματα Η καισαρική τομή συσχετίζεται με σημαντικές άμεσες και απώτερες επιπλοκές Ο χρόνος διενέργειας της καισαρικής τομής είναι πολύ σημαντικός à όσο αργότερα τόσο καλύτερα Η καισαρική τομή εμπλέκεται σε ανοσολογικές διαταραχές, αναπνευστικά νοσήματα, νεοπλασίες και ατοπικές παθήσεις Ωστόσο, η καισαρική τομή πρέπει να γίνεται και σώζει τη ζωή μητέρας-νεογνού, όταν έχει συγκεκριμένη ένδειξη
Ευχαριστώ!