«Διαστρωµάτωση κινδύνου στην Καρδιακή Ανεπάρκεια µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης» Αναστασία Δαµέλου Καρδιολόγος Εντατικολόγος Γεν. Νοσ.

Transcript

1 37 ο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο «Διαστρωµάτωση κινδύνου στην Καρδιακή Ανεπάρκεια µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης» Αναστασία Δαµέλου Καρδιολόγος Εντατικολόγος Γεν. Νοσ. Κορίνθου

2 Δήλωση σύγκρουσης συµφερόντων ΚΑΜΙΑ

3 Η Καρδιακή Ανεπάρκεια µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης συνιστά ένα εξαιρετικά ετερογενές κλινικό σύνδροµο η αιτιοπαθογένεια και η παθοφυσιολογία της ποικίλλει η θεραπευτική προσέγγισή της είναι προβληµατική επιβαρύνει σηµαντικά την επιβίωση των πασχόντων MAGGIC Trial, Eur Heart J 2012;33:

4 Η διαστρωµάτωση κινδύνου στην ΚΑ µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης επιτρέπει την αναγνώριση οµάδων υψηλού κινδύνου, µε στόχο την εντατικοποίηση της θεραπευτικής αγωγής προτείνει µηχανισµούς που ενδεχοµένως εµπλέκονται στην παθοφυσιολογία της νόσου κατευθύνει προς πιθανές συγκεκριµένες ειδικές θεραπείες για τους ασθενείς

5 Κλινικοί παράγοντες Απεικονιστικοί δείκτες Διαστρωµάτωση κινδύνου Βιοδείκτες Άλλοι δείκτες (καρδιοαναπνευστική κόπωση, ΗΚΓ)

6 Κλινικοί παράγοντες

7 Δηµογραφικά στοιχεία του ασθενούς και πρόγνωση ηλικία δείκτης µάζας σώµατος (BMI kgr/m 2 ) φύλο?? DIAMOND Study, Eur Heart J 2004;25: I-PRESERVE Trial, Circ Heart Fail 2011;4:

8 Κλινικά στοιχεία και συννοσηρότητες οι προηγηθείσες νοσηλείες η παρουσία συννοσηροτήτων και κυρίως αναπνευστικής νόσου στεφανιαίας νόσου αρτηριακής υπέρτασης κολπικής µαρµαρυγής και σακχαρώδη διαβήτη Eπιβαρύνουν σηµαντικά την πρόγνωση των ασθενών! CHARM Trials, Circ Heart Fail 2014;7(4): I-PRESERVE Trial, Circ Heart Fail 2015;8:

9 Δείκτες απεικόνισης

10 Δείκτες σχετιζόµενοι µε την αριστερή κοιλία: Ε/e ο λόγος Ε/e (>15) µετά τη βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή διατηρεί την προγνωστική του αξία και στην ΚΑ µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης Okura H et al, Circ J 2009;73:86-91

11 Δείκτες σχετιζόµενοι µε την αριστερή κοιλία: DT το περιοριστικό µοντέλο πλήρωσης (DT 140ms) σχετίζεται µε αυξηµένη θνητότητα και καρδιαγγειακά συµβάµατα σε ασθενείς µε ΚΑ µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης η παρουσία παρατεταµένης χάλασης (DT>240ms) δεν φαίνεται να επιδρά προγνωστικά ECHOS Study, Eur J Heart Fail 2008;10:

12 Δείκτες σχετιζόµενοι µε την αριστερή κοιλία: DWS το διαστολικό τοιχωµατικό strain αντιστοιχεί σε έµµεσο δείκτη διαστολικής ανενδοτότητας της αριστερής κοιλίας DWS=PWs-PWd/PWs συσχετίζεται µε τη µάζα της αριστερής κοιλίας, τις πιέσεις πλήρωσης και τον όγκο του αριστερού κόλπου αποτελεί προγνωστικό δείκτη καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηρότητας (DWS<0.33) Ohtani T et al, Eur Heart J 2012;33:

13 Ο αριστερός κόλπος επηρεάζεται από την αύξηση των πιέσεων πλήρωσης της κοιλίας, αλλά και από τη διαταραγµένη κίνηση της µιτροειδικής συσκευής υφίσταται κοινές παθοφυσιολογικές επιπτώσεις µε τη κοιλία (υπερτροφία κυττάρων, ίνωση, διαταραχές πρόσληψης ασβεστίου) η δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου ως πιθανό αίτιο της ΚΑ? η δυσλειτουργία του αριστερού κόλπου (όπως εκφράζεται µε διάφορους υπερηχογραφικούς δείκτες) φέρει προγνωστική αξία

14 Δείκτες δυσλειτουργίας του αριστερού κόλπου: LAFI ο δείκτης λειτουργικότητας του αριστερού κόλπου συσχετίζεται µε την επίπτωση ανεπιθύµητων συµβαµάτων σε µακρό (8 έτη) follow-up ασθενών Welles CC et al, J Am Coll Cardiol 2012;59:

15 Η δεξιά κοιλία επηρεάζεται σαφώς από τις αυξηµένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας η δυσλειτουργία της και η παρουσία πνευµονικής υπέρτασης επιβαρύνουν σαφώς την πρόγνωση των ασθενών µε ΚΑ και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης Aschauer S et al, Eur J Heart Fail 2016;18:71-80

16 Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας EFRV<45% (CMR) 19.3% των ασθενών µε ΚΑ µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης ανεξάρτητη συσχέτιση µε επηρεασµένη πρόγνωση των ασθενών Aschauer S et al, Eur Heart Fail 2016;18:71-80

17 Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας µε υπερηχογραφική εκτίµηση TAPSE 15mm εκτίµηση της δυσλειτουργίας µε ηµιποσοτική µέθοδο προβλέπει ανεξάρτητα (λιγότερο το TAPSE) τον κίνδυνο ολικής και καρδιαγγειακής θνητότητας και νοσηλειών Mohammed SF et al, Circulation 2014;130(25):

18 Η παρουσία πνευµονικής υπέρτασης PASP>35mmHg 83% ασθενών µε ΚΑ µε διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης σηµαντικός προγνωστικός παράγοντας Lam CSP et al, J Am Coll Cardiol 2009;53:

19 µυοκαρδιακού stress ίνωσης Βιοδείκτες άλλοι φλεγµονής ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας

20 Δείκτες µυοκαρδιακού stress: νατριουρητικά πεπτίδια τα νατριουρητικά πεπτίδια (BNP, NT-pro BNP) συνιστούν τον ισχυρότερο προγνωστικά βιοδείκτη τόσο οι baseline τιµές, όσο και οι µεταβολές των τιµών διαχρονικά, σχετίζονται µε την εκτίµηση κινδύνου θνητότητας και ανάγκης νοσηλειών λόγω απορρύθµισης της ΚΑ >339pgr/ml I-PRESERVE Trial, Circ Heart Fail 2011;4: I-PRESERVE Trial, Eur J Heart Fail 2015;17:

21 Δείκτες φλεγµονής: hscrp τα επίπεδα της hscrp σχετίζονται ανεξάρτητα µε τον κίνδυνο θνητότητας και καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε ασθενείς µε ΚΑ και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης η συσχέτιση παρατηρείται σε όλες τις υποοµάδες πληθυσµού ασθενών συνδυαζόµενη µε τα επίπεδα των νατριουρητικών πεπτιδίων η προβλεπτική αξία αυξάνει ιδιαίτερα LURIC Study, Eur J Heart Fail 2014;16:

22 Δείκτες ίνωσης: Galectin-3 παράγεται από ενεργοποιηµένα καρδιακά µακροφάγα συνδέεται και ενεργοποιεί τους ινοβλάστες ώστε να παράγουν κολλαγόνο οδηγεί σε ίνωση και αναδιαµόρφωση της αριστερής κοιλίας δίνει προγνωστικές πληροφορίες σχετικά µε την κλινική πορεία των ασθενών >13.8ngr/ml Carrasco-Sanchez et al, Int J Cardiol 2013;169:

23 Δείκτες ίνωσης: sst2 αποτελεί µέλος της οµάδας των υποδοχέων της ιντερλευκίνης-1 σχετίζεται µε την υπερτροφία και την απόπτωση των µυοκυττάρων, µε την ίνωση, τη φλεγµονή και την αναδιαµόρφωση της κοιλίας συνιστά βιοδείκτη πρόγνωσης θνητότητας και συµβαµάτων Shah KB et al, Clin Chem 2011;57(6):

24 Δείκτες ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας: vwf παράγεται ως απάντηση σε ενδοθηλιακό τραυµατισµό φλεγµονή προκαλεί ενεργοποίηση φλεγµονωδών και αιµοστατικών µηχανισµών και ευοδώνει την ίνωση συσχετίζεται προγνωστικά µε τη θνητότητα και την ανάγκη ενδονοσοκοµειακών εισαγωγών LURIC Study, Circ Heart Fail 2015;8:25-32

25 Η υπονατριαιµία ως προγνωστικός δείκτης η υπονατριαιµία συνιστά δυσµενή παράγοντα πρόγνωσης στην ΚΑ µε µειωµένο αλλά και διατηρηµένο κλάσµα εξώθησης 12.9% ασθενών Bavishi C et al, Am J Cardiol 2014;113:

26 ΗΚΓ

27 Η διάρκεια του QRS διάρκεια QRS 120ms, ανεξάρτητα της µορφολογίας, συσχετίζεται µε αυξηµένη θνητότητα και καρδιαγγειακά συµβάµατα 17.9% ασθενών TOPCAT Trial, J Am Coll Cardiol HF 2016;4:

28 Καρδιοαναπνευστική κόπωση

29 Στοιχεία από την καρδιοαναπνευστική κόπωση το peak VO2 (<16.9ml/min/kgr) και το VE/VCO2 slope ( 34.7) συσχετίζονται ανεξάρτητα και συνδυαζόµενα µε κλινικούς παράγοντες και τιµές βιοδεικτών, προγνωστικά µε την πορεία της ΚΑ Yan J et al, Int J Cardiol 2013;162: Guazzi M et al, J Am Coll Cardiol 2005;46:

30 Συνδυαζόµενοι οι δείκτες

31 Διάκριση φαινοτύπων Οµάδα 1: ηλικία, ΒΝΡ, µέτρια διαστολική δυσλειτουργία Οµάδα 2: παχυσαρκία, ΣΔ, ΑΑΥ, επηρεασµένη χάλαση LV, e, Wedge, PVR Οµάδα 3: ηλικία, ΒΝΡ, ΧΝΑ, σηµαντικό ηλεκτρικό και µυοκαρδιακό remodeling, QRS, E/e, επηρεασµένη RV, µάζα LV Shah SJ et al, Circulation 2015;131(3):

32 Συµπεράσµατα ποικίλοι κλινικοί παράγοντες (ηλικία, συννοσηρότητες) στοιχεία (ανατοµικά και λειτουργικά) που προκύπτουν από απεικονιστικές µεθόδους (διαστολικές παράµετροι της LV, στοιχεία λειτουργίας του LA και της RV) βιοδείκτες που σχετίζονται µε φλεγµονή, ίνωση και µυοκαρδιακή τάση αλλά και ΗΚΓικά και στοιχεία που προκύπτουν από την καρδιοαναπνευστική κόπωση συνδυαζόµενα, οδηγούν στη διάκριση οµάδων ασθενών µε κοινή παθοφυσιολογία και πορεία της νόσου, συγκεκριµένο κίνδυνο διαχρονικά και πιθανά ανταπόκριση σε ειδικές και εξατοµικευµένες θεραπείες

33 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!!!

34 Risk scores πρόβλεψης κινδύνου MAGGIC Trial, Eur Heart J 2013;34: