ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ Μ.Τ.Ν. ΣΤΟ Γ.Ν.

Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α Τ Ε Χ Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Ε Κ Π Α Ι Ε Υ Τ Ι Κ Ο Ι Ρ Υ Μ Α Κ Α Β Α Λ Α Σ Τ Μ Η Μ Α Ν Ο Σ Η Λ Ε Υ Τ Ι Κ Η Σ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ Μ.Τ.Ν. ΣΤΟ Γ.Ν. Ι ΥΜΟΤΕΙΧΟΥ Κωστίδου Παναγιωτίδου Σοφία Καπουκρανίδης Γεώργιος ιδυμότειχο 2011

Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α Τ Ε Χ Ν Ο Λ Ο Γ Ι Κ Ο Ε Κ Π Α Ι Ε Υ Τ Ι Κ Ο Ι Ρ Υ Μ Α Κ Α Β Α Λ Α Σ Τ Μ Η Μ Α Ν Ο Σ Η Λ Ε Υ Τ Ι Κ Η Σ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΚΑΒΑΛΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΜΕΑΣ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΙ ΡΑΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ Μ.Τ.Ν. ΣΤΟ Γ.Ν. Ι ΥΜΟΤΕΙΧΟΥ Κωστίδου Παναγιωτίδου Σοφία Καπουκρανίδης Γεώργιος Επιβλέπων Καθηγητής: Λεμονάκης Νικόλαος ιδυμότειχο 2011 2

Πνευματικά δικαιώματα Copyright Κωστίδου Παναγιωτίδου Σοφία, Καπουκρανίδης Γεώργιος, 2011 Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος. All rights reserved. 3

Στους γονείς μας, που μας στήριζαν και μας εμψύχωναν 4

Περιεχόμενα Συντομογραφίες... 8 Εικόνες... 8 Πίνακες... 8 Γραφήματα... 9 Πρόλογος... 10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 12 Εισαγωγή... 13 1 Ανατομία και φυσιολογία του ουροποιητικού συστήματος... 15 1.1 Ανατομία ουροποιητικού συστήματος... 15 1.1.1 Νεφροί... 15 1.1.2 Νεφρικοί κάλυκες και νεφρική πύελος... 18 1.1.3 Ουρητήρες και ουροδόχος κύστη... 19 1.2 Φυσιολογία των νεφρών... 20 1.2.1 Νεφρική αιμάτωση... 20 1.2.2 Σπειραματική διήθηση επαναρρόφηση... 20 1.2.3 Οξεοβασική ισορροπία... 22 1.2.4 Άλλες νεφρικές λειτουργίες... 23 1.3 ιούρηση... 24 1.3.1 Ούρα... 24 1.3.2 Σχηματισμός των ούρων... 25 2. Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου (ΧΝΑΤΣ)... 26 2.1 Ορισμός... 26 2.1.1 Στάδια ΧΝΑ... 26 2.1.2 Ουραιμικό σύνδρομο... 28 2.2 Αναιμία... 28 2.3 Κλινική εικόνα... 30 2.4 Συχνότητα... 31 2.5 Αιτιολογία... 32 2.6 Επιπλοκές... 33 2.7 Συντηρητική αντιμετώπιση ΧΝΑΤΣ... 36 3 Αιμοκάθαρση... 38 5

3.1 Ιστορική αναδρομή αιμοκάθαρσης... 38 3.2 Ορισμός αιμοκάθαρσης... 39 3.3 Βασικές αρχές αιμοκάθαρσης... 40 3.4 Κριτήρια ένταξης σε πρόγραμμα αιμοκάθαρσης και ενδείξεις έναρξης της θεραπείας... 42 3.5 Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών στην αιμοκάθαρση... 43 3.5.1 Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών πριν την αιμοκάθαρση... 43 3.5.2 Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών κατά την αιμοκάθαρση... 43 3.5.3 Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών μετά την αιμοκάθαρση... 45 3.5.4 Συμβουλές φροντίδας... 45 3.6 Μηχάνημα αιμοκάθαρσης... 46 3.6.1 Λειτουργία μηχανήματος αιμοκάθαρσης... 47 3.6.2 Χαρακτηριστικά μηχανήματος αιμοκάθαρσης... 48 4 Ποιότητα ζωής... 51 4.1 Εννοιολογική σημασία ποιότητας ζωής... 51 4.2 Επίδραση μιας νόσου στην ποιότητα ζωής... 52 4.3 είκτες υγείας και ποιότητα ζωής... 53 5 Η επίδραση της ΧΝΑΤΣ στην ποιότητα ζωής... 56 5.1 Οικονομολογική προσέγγιση... 56 5.1.1 Κόστος... 57 5.2 Ψυχολογική προσέγγιση ποιότητας ζωής... 59 5.2.1 Άγχος φόβος... 60 5.2.2 Κατάθλιψη... 62 5.3 Κοινωνική προσέγγιση... 63 5.4 Σεξουαλική ζωή... 64 5.5 Επαγγελματική προσέγγιση... 66 5.6 Μελλοντικές κατευθύνσεις και πρόληψη... 66 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 68 6 Μεθοδολογία έρευνας... 69 6.1 Σκοπός και χώρος διεξαγωγής της έρευνας... 69 6.2 είγμα μελέτης... 69 6.3 Ερευνητικά εργαλεία... 69 6.4 εοντολογικά στοιχεία... 70 6

6.5 Περιορισμοί μελέτης... 70 7 Αποτελέσματα έρευνας... 72 7.1 Συμπεράσματα έρευνας... 88 7.2 Μελλοντικές προσεγγίσεις... 89 Συμπεράσματα... 91 Συζήτηση... 92 Βιβλιογραφία... 94 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 100 7

Συντομογραφίες Μ.Τ.Ν. Γ.Ν. Χ.Ν.Α. Χ.Ν.Α.Τ.Σ. WHOQOL-BREF S.P.S.S. Κ.Λ.Ο.Α. G.F.R. Κ.Ν.Σ. Π.Ν.Σ. Αναστολείς ΜΕΑ IEC ΑΠΚ ΣΦΠΚ LVH ΣΥΠΖ Μονάδα Τεχνητού Νεφρού Γενικό Νοσοκομείο Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου World Health Organization Quality Of Life Briefing Statistical Package for the Social Sciences Κατά Λεπτό Όγκου Αίματος Glomerular Filtration Rate (Ρυθμός Σπειραματικής ιήθησης) Κεντρικό Νευρικό Σύστημα Περιφερικό Νευρικό Σύστημα Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης International Electrotechnical Commission ( ιεθνής Ηλεκτροτεχνική επιτροπή) Αυτοματοποιημένη Περιτοναϊκή Κάθαρση Συνεχής Φορητή Περιτοναϊκή Κάθαρση Υπερτροφία της Αριστερή Κοιλίας Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής Εικόνες Εικόνα 1.1.1 Εικόνα 2.6 Εικόνα 3.2 Εικόνα 3.6 Ανατομία του νεφρού Επιπλοκές Αιμοκάθαρση Μηχάνημα αιμοκάθαρσης Πίνακες Πίνακας 2.1.1 Πίνακας 5.4 Στάδια ΧΝΑ Σεξουαλική δυσλειτουργία 8

Γραφήματα Γράφημα 7.1 Γράφημα 7.2 Γράφημα 7.3 Γράφημα 7.4 Γράφημα 7.5 Γράφημα 7.6 Γράφημα 7.7 Γράφημα 7.8 Γράφημα 7.9 Γράφημα 7.10 Ποιότητα ζωής ιασκέδασης Σωματικής κατάστασης Ικανοποίησης αναγκών Εργασίας Προσωπικών σχέσεων Ερωτικής ζωής Υπηρεσιών υγείας Μεταφοράς Αρνητικών συναισθημάτων 9

Πρόλογος Οι εξελίξεις της Ιατρικής και Νοσηλευτικής Επιστήμης έχουν συμβάλλει σημαντικά στην επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης για μεγάλες κατηγορίες αρρώστων με χρόνιες παθήσεις. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ΧΝΑΤΣ) αποτελεί νόσο που μπορεί να διακόψει τον φυσιολογικό ρυθμό ζωής του ασθενούς και της οικογένειάς του και να δημιουργήσει παράλληλα με τα προβλήματα υγείας και ψυχοκοινωνικά προβλήματα. Η θεραπεία της οδηγεί τον άρρωστο από την ανεξαρτησία σε μια κατάσταση εξάρτησης, σε σημαντικές απώλειες σωματικής αντοχής και δύναμης καθώς και σε συνεχείς στερήσεις. Η ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζεται άμεσα από την ψυχική, σωματική, κοινωνική υγεία και ευεξία. Η αιμοκάθαρση αποτελεί ένα μέρος της ζωής των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια καθώς υποκαθιστά τη νεφρική λειτουργία εξασφαλίζοντάς τους μια καλύτερη ποιότητα ζωής. Οι συνέπειες μιας νόσου όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου είναι ιδιαίτερα σημαντικές τόσο για την κοινωνία, όσο και για την ποιότητα των ανθρώπων που πάσχουν από την συγκεκριμένη νόσο. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με τον υψηλό επιπολασμό της νόσου επιβάλλει τον εντοπισμό και την καταγραφή όλων των παραγόντων που επιδρούν στην προσωπικότητα του ασθενούς και τις κοινωνικές προεκτάσεις. 1 Σπουδαίο ρόλο εδώ παίζουν το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό, το οποίο πρέπει να κατέχει τις γνώσεις έτσι ώστε να εξασφαλίζει στους ασθενείς τις κατάλληλες συνθήκες και την ενημέρωση σε ότι αφορά την αιμοκάθαρση. Αυτός ενισχύεται άμεσα από τα μηχανήματα αιμοκάθαρσης, που διαδραματίζουν τον κυριότερο ρόλο σε αυτή τη διαδικασία, μαζί με την σχεδίαση του προγράμματος αιμοκάθαρσης για κάθε ασθενή. Έτσι εξασφαλίζεται άμεση αποδοτικότητα και αποφυγή λαθών. Το περιβάλλον του ασθενούς, η οικογένεια και οι σχέσεις είναι μέρος της ζωής και της καθημερινότητάς του άρα άμεσα συσχετισμένα με την ψυχολογία του και τα συναισθήματά του. Μέσω αυτών πρέπει να εξασφαλίζεται στον ασθενή ηρεμία και να υπάρχει συμπαράσταση, ώστε να 10

αποφευχθούν το άγχος αλλά και η κατάθλιψη, που είναι σύνηθες φαινόμενο στα άτομα που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. 2 Το χρονικό διάστημα που οι ασθενείς βρίσκονται υπό θεραπεία είναι ένας επιπλέον παράγοντας που επιδρά κυρίως αρνητικά στην ποιότητα ζωής και την συμπεριφορά των ασθενών. Τα χρόνια υπό θεραπεία, μαζί με πολλούς ακόμα παράγοντες, όπως το φύλο, η ηλικία, το μορφωτικό επίπεδο συνιστούν μια κατάσταση, πολλές φορές αναπόφευκτη μεν για τους ασθενείς, αντιμετωπίσιμη δε με τη βοήθεια της οικογένειας και του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού. 1 Για να ανακαλύψουμε, λοιπόν, το βαθμό που επηρεάζει η νόσος την ποιότητα ζωής των ασθενών θα διεξαχθεί έρευνα, με τη χρήση του ερωτηματολογίου WHOQOL BREF. Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής και τα αποτελέσματα θα επεξεργαστούν εκτενέστερα, θα αναλυθούν και θα παρουσιαστούν μέσω της στατιστικής εφαρμογής S.P.S.S.. Η ολοκλήρωση αυτής της πτυχιακής υλοποιήθηκε με την υποστήριξη ενός αριθμού ανθρώπων στους οποίους θα θέλαμε να εκφράσουμε τις θερμότερες ευχαριστίες μας. Για τη συμβολή της στην εκπόνηση της παρούσας μελέτης ευχαριστούμε θερμά την κ. Σπαΐα Σοφία. Επίσης ευχαριστούμε τον καθηγητή μας κ. Λεμονάκη Νικόλαο για τη βοήθεια και την καθοδήγηση που μας προσέφερε. Για τη στήριξη και την άμεση βοήθεια τους ευχαριστούμε θερμά το Κέντρο Ευρωπαϊκών Γλωσσών και συγκεκριμένα την κ. έσποινα Ευκαρπίδου και την κ. Εριφύλη Γκουδεβαίνου. Ευχαριστούμε ακόμα όλους όσους στάθηκαν δίπλα μας καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της εργασίας και ιδιαίτερα τους γονείς και τους φίλους μας για την ηθική και ψυχολογική τους συμπαράσταση και υποστήριξη αλλά και τις συμβουλές τους και πάνω απ όλα την αγάπη τους. Εκτός των γονέων μας η εργασία είναι αφιερωμένη και στους παππούδες μας Κωνσταντίνο και Ειρήνη, Χρήστο και Σοφία, Γεώργιο και Κυράννα, Κωνσταντίνο και Μαρία που τους αγαπάμε πολύ! 11

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12

Εισαγωγή Περισσότερα από 500 εκατομμύρια άτομα, δηλαδή 1 στους 10 ενήλικες στο γενικό πληθυσμό, πάσχουν από κάποια μορφή Χρόνιας Νεφρικής Νόσου και οι νέες διαγνώσεις παγκόσμια ετησίως ανέρχονται περίπου στις 250.000. Επίσης, σωστό είναι να αναφερθεί πως περίπου 1,7 εκατομμύρια άτομα βρίσκονται σε θεραπεία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου παγκοσμίως. Η ποιότητα ζωής είναι ένας όρος πολυδιάστατος. Συμπεριλαμβάνει πολλούς όρους και έννοιες, είτε υποκειμενικούς είτε αντικειμενικούς. Το σημαντικότερο όλων όμως είναι πως η εξασφάλιση της ποιότητας ζωής είναι προσωπική υπόθεση. Κάθε άνθρωπος αντιλαμβάνεται την υγεία του και την ποιότητα ζωής του με διαφορετικό τρόπο και τα πράγματα που του μαγνητίζουν το ενδιαφέρον και τον ευχαριστούν διαφέρουν στον καθένα. Την ίδια στιγμή όμως όταν η υγεία του προσβάλλεται και βρίσκεται σε κίνδυνο, αμυντικοί μηχανισμοί όπως η άρνηση σε αρχικά στάδια, η μετάθεση, αλλά και το χιούμορ σε μερικές περιπτώσεις τον οδηγούν στην καλύτερη κατανόηση της κατάστασής του. Στην περίπτωση αυτή τα άτομα που πάσχουν από Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια προσπαθούν μετά την διάγνωση να συνειδητοποιήσουν την κατάστασή τους και στη συνέχεια να ακολουθήσουν τα βήματα προς τη θεραπεία. Μπαίνοντας σε αυτή τη διαδικασία διδάσκονται πράγματα που δεν γνώριζαν για τον εαυτό τους, μαθαίνουν πώς να αντιμετωπίζουν καταστάσεις και το σημαντικότερο όλων μέσα από τη νόσο μαθαίνουν τον ίδιο τους τον εαυτό και πως μπορούν να τον φροντίσουν για να κατακτήσουν μια ποιότητα ζωής που θα είναι ίσως και καλύτερη από αυτή πριν τη νόσο. Σκοπός της παρούσης εργασίας είναι η διερεύνηση της ποιότητας ζωής των ατόμων που πάσχουν από Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου στη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού του Γενικού Νοσοκομείου ιδυμοτείχου. Στο γενικό μέρος αυτής της εργασίας αναλύονται τα ανατομικά στοιχεία του νεφρού, η ΧΝΑΤΣ σαν κύρια νόσο που δημιουργεί προβλήματα στην ποιότητα ζωής, η θεραπεία που λαμβάνουν οι πάσχοντες, που είναι κατά κύριο λόγο η αιμοκάθαρση, μαζί με όλες τις ιατρικές και νοσηλευτικές 13

παρεμβάσεις που διέπουν τη θεραπεία και τέλος αναλύεται η ποιότητα ζωής σε σχέση με τη νόσο από διάφορες οπτικές, όπως την οικονομολογική, την ψυχολογική, την κοινωνική, την επαγγελματική αλλά και την σεξουαλική σκοπιά. Στο ειδικό μέρος αναλύονται στατιστικά τα αποτελέσματα της έρευνας, που είναι απόρροια των απαντήσεων που πάρθηκαν μέσω συνέντευξης από τα ερωτηματολόγια που δόθηκαν. Τα ευρήματα της εργασίας συζητώνται στο τέλος της, για την εξαγωγή βασικών συμπερασμάτων. Τα δεδομένα επεξεργάστηκαν και αναλύθηκαν με το στατιστικό πρόγραμμα S.P.S.S., ενώ το ερωτηματολόγιο που χρησιμοποιήθηκε είναι το WHOQOL BREF και παρατίθεται στο τέλος αυτής της εργασίας. 14

1 Ανατομία και φυσιολογία του ουροποιητικού συστήματος 1.1 Ανατομία ουροποιητικού συστήματος Το ουροποιητικό σύστημα αποτελείται ένα σύστημα οργάνων που έχουν σκοπό την παραγωγή των ούρων, μέσω των οποίων αποβάλλονται από τον οργανισμό άχρηστες ή και τοξικές ουσίες προερχόμενες από προϊόντα του μεταβολισμού. Ακόμα σκοπό έχουν να ρυθμίσουν την ομοιοστασία των υγρών του οργανισμού καθώς και την διατήρηση της οξεοβασικής ισορροπίας. 3 Το ουροποιητικό σύστημα, συνιστούν οι δύο μοίρες, η εκκριτική και η αποχετευτική. Η εκκριτική μοίρα, περιλαμβάνει τους νεφρούς (νεφρικό φλοιό και μυελό), δηλαδή τον δεξιό και τον αριστερό και η αποχετευτική μοίρα, τους νεφρικούς κάλυκες, τις νεφρικές πυέλους, τους ουρητήρες, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα. 1 Τα όργανα αυτά είναι όμοια στον άντρα και στη γυναίκα, εκτός από την ουρήθρα που διαφέρει μορφολογικά και λειτουργικά. 3 Στο κεφάλαιο αυτό θα ασχοληθούμε με την εκκριτική μοίρα και πιο συγκεκριμένα με τους νεφρούς. Θα αναλύσουμε τόσο τα μορφολογικά τους χαρακτηριστικά, όσο και τη λειτουργία τους. 1.1.1 Νεφροί Οι δύο νεφροί βρίσκονται στο οπισθοπεριτοναϊκό χώρο στα πλάγια της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αντιστοιχούν σε έκταση 3,5 σπονδύλων και εκτείνονται συνήθως από το 12 ο θωρακικό μέχρι τον 3 ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Ο δεξιός νεφρός βρίσκεται χαμηλότερα από τον αριστερό. Οι άνω πόλοι συγκλίνουν ενώ οι κάτω αποκλίνουν από τη μέση γραμμή και παρουσιάζουν μία περιστροφή γύρω από τον επιμήκη άξονά τους, ώστε το έσω χείλος φέρεται προς τα εμπρός και έσω και το έξω χείλος προς τα πίσω και έξω. Κάθε νεφρός έχει σχήμα φασολιού και έχει δύο επιφάνειες, την πρόσθια και την οπίσθια, δύο χείλη το έξω και το έσω και δύο πόλους τον άνω και τον κάτω. Στο μέσω του κοίλου του έσω χείλους είναι οι πύλες του νεφρού, όπου βρίσκονται μέσα σε χαλαρό λιπώδη ιστό, η νεφρική αρτηρία, η 15

φλέβα και η νεφρική πύελος. Η φλέβα βρίσκεται μπροστά, η αρτηρία ψηλότερα και βαθύτερα, ενώ η νεφρική πύελος ακόμα πιο πίσω. Οι διαστάσεις του νεφρού είναι 10 12 x 5 6 x 2,5 3cm και το βάρος 125 170g. Το βάρος του νεφρού του θήλεος είναι μικρότερο 115 155g. Ο αριστερός νεφρός είναι βαρύτερος από τον δεξιό. 4,5 Ο νεφρός περιβάλλεται από διάφορα περιβλήματα, τα οποία, από έξω προς τα μέσα είναι τα εξής: Το περιτόναιο, που καλύπτει το νεφρό μόνο από μπροστά. Η νεφρική περιτονία, που περιβάλλει ολόκληρο το νεφρό, ως και το σύστοιχο επινεφρίδιο. Η λιπώδης κάψα (περινεφρικό λίπος), που αποτελείται από λίπος που καλύπτει το νεφρό και Ο ινώδης χιτώνας, που και αυτός περιβάλει το νεφρό, αποτελούμενος από κολλαγόνες, ελαστικές και λείες μυϊκές ίνες. 1 16

Εικόνα 1.1.1 Ανατομία του νεφρού Ο δεξιός νεφρός, μπροστά του έχει το ήπαρ και τη δεξιά κολική καμπή, ενώ ο αριστερός νεφρός έρχεται σε σχέση με το σπλήνα, το στόμαχο, το πάγκρεας και την αριστερή κολική καμπή. Η οπίσθια επιφάνεια των νεφρών έρχεται σε σχέση με την 11 η 12 η πλευρά και βρίσκεται σε επαφή με τους εξής μυς: μείζον ψοΐτης, τετράγωνος οσφυϊκός και το διάφραγμα. 1 Το νεφρικό σωμάτιο με το ουροφόρο σωληνάριο αποτελούν την ανατομική και λειτουργική μονάδα του νεφρού που λέγεται νεφρώνας. Σε κάθε νεφρό έχουμε συνολικά ένα εκατομμύριο νεφρώνες. Τριχοειδή της νεφρικής αρτηρίας διακλαδίζονται και σχηματίζουν το αγγειώδες σπείραμα. Κάθε ουροφόρο σωληνάριο που έχει μήκος περίπου 5cm αρχίζει με ένα τυφλό άκρο 17

που αναδιπλώνεται προς τα έσω, αγκαλιάζει το αγγειώδες σπείραμα και σχηματίζει μια κοιλότητα σαν κύπελλο που ονομάζεται έλυτρο ή κάψα του BOWMAN. Κάθε έλυτρο του BOWMAN, μαζί με το αγγειώδες σπείραμά του καλείται νεφρικό ή μαλπιγγειανό σωμάτιο. Έτσι το νερό και τα προϊόντα του μεταβολισμού διηθούνται από το αίμα στο ουροφόρο σωληνάριο. Σε διατομή ο νεφρός διακρίνεται σε δύο μοίρες, τη μυελώδη και τη φλοιώδη. Η φλοιώδης μοίρα είναι αγγειοβριθής και φέρει την πλειονότητα των σπειραμάτων. Η μυελώδης μοίρα εμφανίζει 8 18 κωνοειδείς περιοχές, τις ονομαζόμενες νεφρικές πυραμίδες, παριστούν τμήματα του φλοιού που εισέρχονται στη μυελώδη μοίρα, με τη βάση τους προς την περιφέρεια και την κορυφή τους προς το κέντρο του νεφρού. Η κορυφή κάθε πυραμίδας, ονομάζεται θηλή και γύρω από αυτήν υπάρχει ένας ελάσσων νεφρικός κάλυκας, όπου εκβάλλουν τα ουροφόρα σωληνάρια. Στη φλοιώδη ουσία τα ουροφόρα σωληνάρια έχουν σπειροειδή πορεία και στη μυελώδη ουσία έχουν ευθεία πορεία. Στη συνέχεια το ουροφόρο σωληνάριο ακολουθεί πορεία άλλοτε ευθεία και άλλοτε σπειροειδή και αφού ενωθεί με άλλα ουροφόρα σωληνάρια, σχηματίζουν τα αθροιστικά σωληνάρια, που τελικά εκβάλλουν στα τρήματα των νεφρικών πυραμίδων. 3,4 Η αποβολή των ουσιών γίνεται με διήθηση έκκριση και επαναρρόφηση, λειτουργίες που υπόκειται στον έλεγχο σύνθετων νευρικών ορμονικών διαδικασιών. 3,4 Για τα νεφρά υπάρχουν πολλά ακόμα που μπορούμε να αναλύσουμε σε βάθος, ώστε να κατανοήσουμε καλύτερα τη δομή και τη λειτουργία τους, παρόλα αυτά θα αναφερθούμε μόνο στο ότι τα νεφρά λειτουργούν μέσω της αγγείωσης τους, των νεύρων που το διαπερνούν και των νεφρώνων που διαθέτουν. Ο φραγμός διήθησης, η παρασπειραματική συσκευή, τα ουροφόρα σωληνάρια και το διάμεσο συνδετικό υπόστρωμα είναι μερικά ακόμα δομικά στοιχεία που συντελούν στη σωστή λειτουργία και τη δομή των νεφρών. 1.1.2 Νεφρικοί κάλυκες και νεφρική πύελος Οι νευρικοί κάλυκες, διαιρούνται σε μείζονες και ελάσσονες κάλυκες. Οι ελάσσονες κάλυκες, είναι ινομυώδεις σωλήνες, που το ένα τους άκρο βρίσκεται στη θηλή των νευρικών πυραμίδων και το άλλο ενώνεται με τα άκρα 18

άλλων καλύκων, σχηματίζοντας ένα μείζονα κάλυκα. Οι ελάσσονες κάλυκες είναι συνήθως 9, ενώ οι μείζονες 3. Οι μείζονες κάλυκες, διακρίνονται σε άνω μέσω και κάτω. Το ένα άκρο τους σχηματίζεται από τη συμβολή των ελασσόνων καλύκων, ενώ το άλλο καταλήγει στη νεφρική πύελο. 1 Η νεφρική πύελος, που βρίσκεται μέσα στη νεφρική κοιλία, έχει σχήμα κώνου και εμφανίζει δυο μοίρες, την ενδονεφρική και την εξωνεφρική και δέχεται την εκβολή των μειζόνων καλύκων, μεταπίπτοντας στην ουρήθρα, μέσω των ουρητήρων και της κύστεος. 1,3 1.1.3 Ουρητήρες και ουροδόχος κύστη Οι ουρητήρες είναι ινομυώδεις σωλήνες, διαμέτρου 6mm και μήκους 30cm ο καθένας, για τους άντρες, ενώ 29cm για τις γυναίκες και συνδέουν την κορυφή της νεφρικής πυέλου με την ουροδόχο κύστη. Κατά την πορεία του, ο ουρητήρας δεν κινείται ευθεία, αλλά σχηματίζει τρεις καμπές, οι οποίες είναι η νεφρική, η επιχείλια και η πυελική καμπή. Σημαντικό είναι να σημειωθεί πως κάθε ουρητήρας παρουσιάζει και τρεις μοίρες, την κοιλιακή, την πυελική και την κυστική. 1,3 Η ουροδόχος κύστη αποτελεί ινομυώδη σάκο και βρίσκεται πίσω από την ηβική σύμφυση, χρησιμεύοντας αφ ενός για την υποδοχή των ούρων από τους ουρητήρες και αφ ετέρου για την έξοδό τους από την ουρήθρα. 1,3 Η χωρητικότητά της εξαρτάται από την ηλικία, το φύλο και την ψυχική κατάσταση του ατόμου. Συνήθως 200 300ml ούρων προκαλούν αίσθημα ούρησης, σε παθολογικές όμως καταστάσεις η κύστη μπορεί να περιλάβει έως και 4 λίτρα. 1 Τα κυριότερα μορφολογικά γνωρίσματα του εσωτερικού της είναι το κυστικό τρίγωνο, τα ουρητηρικά ογκώματα και το στόμιο της ουρήθρας, ενώ το τοίχωμα της κύστης αποτελείται από τον μυϊκό χιτώνα και τον βλεννογόνο. 1 19

1.2 Φυσιολογία των νεφρών 1.2.1 Νεφρική αιμάτωση Οι νεφροί των φυσιολογικών ενηλίκων προσλαμβάνουν σε συνθήκες ηρεμίας το 20 25% του κατά λεπτό όγκου αίματος (ΚΛΟΑ), που αντιστοιχεί με 1,2 1,3L αίματος κατά λεπτό. Η ψηλή αυτή παροχή αίματος στους νεφρούς έρχεται σε αντίθεση με τη μικρή σχετικά μάζα τους, που αποτελεί μόνο το 0,5% περίπου του συνολικού σωματικού βάρους. Η αιμάτωση των νεφρών είναι μικρότερη στις γυναίκες σε σχέση με τους άντρες. 4,5 Η παροχή αίματος στο νεφρώνα γίνεται μέσω των νεφρικών αρτηριών. Τα τριχοειδή του σπειράματος λαμβάνουν αίμα από τα προσαγωγά αρτηρίδια και εκβάλουν στα απαγωγά αρτηρίδια, και κατόπιν στα φλεβίδια. Επίσης αρτηρίδια και τριχοειδή διακλαδίζονται και αιματώνουν τον περισωληναριακό τριχοειδικό χώρο, τα αγγεία αυτά κατέρχονται μέσα στο μυελό για να αιματώσουν την καμπύλη του Henle και τα αθροιστικά σωληνάρια. Όλα αυτά τα αγγεία εκβάλουν δια του φλοιού μέσα στις νεφρικές φλέβες. 6 Σπουδαίο ρόλο στην επαρκή νεφρική αιμάτωση παίζει η αρτηριακή πίεση, διότι όσο αυξάνεται τόσο μεγαλύτερη είναι και η ποσότητα του αίματος που περνά στους νεφρούς. Ακόμα το συμπαθητικό νευρικό σύστημα που όταν ενεργοποιείται συστέλλει τα αγγεία των νεφρών με αποτέλεσμα μικρότερη ποσότητα αίματος να διέρχεται από αυτούς. Τέλος όταν τα αγγεία συστέλλονται έντονα η δίοδος του αίματος από τους νεφρούς είναι δυνατόν να σταματήσει τελείως. 3 1.2.2 Σπειραματική διήθηση επαναρρόφηση Το αρχικό βήμα για την παραγωγή των ούρων και την επιτέλεση της ομοιοστατικής λειτουργίας των νεφρών είναι η διήθηση στο σπείραμα. Στον άνθρωπο με την σπειραματική διήθηση παράγονται 150 με 180L υπερδιηθήματος ημερησίως, που είναι σχετικά ελεύθερα σε πρωτεΐνες και προωθούνται στα νεφρικά σωληνάρια. Η διήθηση στα σπειραματικά τριχοειδή, όπως και στο σύνολο των τριχοειδών του σώματος, καθορίζεται από τις δυνάμεις του Starling και είναι ανάλογη της διαπερατότητας του 20

τοιχώματος (φραγμού διήθησης). Συγκεκριμένα, οι δυνάμεις που ευνοούν την διήθηση είναι η υδροστατική πίεση στα σπειραματικά τριχοειδή και η κολοειδοσμωτική πίεση του υπερδιηθήματος στο χώρο του Bowman, ενώ οι δυνάμεις που αντιτίθενται είναι η υδροστατική πίεση στην κοιλότητα του Bowman και η κολοειδοσμωτική πίεση του πλάσματος που εισέρχεται στα σπειραματικά τριχοειδή. 6 Παρότι υπάρχουν διαφορές μεταξύ των ειδών και των τεχνικών που έχουν χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθούν οι πιέσεις στο σπείραμα, γνωρίζουμε ότι η υδροστατική πίεση στα σπειραματικά τριχοειδή είναι περίπου 45mmHg, σημαντικά υψηλότερη από την αντίστοιχη σε άλλα τριχοειδικά δίκτυα και παραμένει σχετικά σταθερή σε όλο το μήκος της τριχοειδικής αγκύλης. Η υδροστατική πίεση στην κοιλότητα του Bowman είναι περίπου 10mmHg. Η κολοειδοσμωτική πίεση στην αρχή της τριχοειδικής αγκύλης είναι περίπου 32mmHg και βαίνει σταδιακά αυξανόμενη στα απώτερα τμήματα της τριχοειδικής αγκύλης καθώς το περιεχόμενό της σε λευκώματα συμπυκνώνεται λόγω της διήθησης. Τέλος, η κολοειδοσμωτική πίεση στη κοιλότητα είναι μηδενική καθότι ο φραγμός διήθησης είναι πρακτικά σε φυσιολογικές καταστάσεις μη διαπερατός σε λευκώματα. Κατά συνέπεια, η πίεση διήθησης που προκύπτει από το αλγεβρικό άθροισμα των πιέσεων είναι 13mmHg στην αρχή της τριχοειδικής αγκύλης και ελαττώνεται σταδιακά για να μηδενισθεί σε ένα σημείο της τριχοειδικής αγκύλης. Το φαινόμενο αυτό είναι μοναδικό χαρακτηριστικό της διήθησης στο σπείραμα και ονομάζεται εξισορρόπηση της διήθησης (filtration equilibrium). Η εξισορρόπηση της διήθησης συμβαίνει φυσιολογικά όταν διηθηθεί περίπου το 20% της νεφρικής ροής πλάσματος, που είναι και η φυσιολογική τιμή του κλάσματος διήθησης. Το υπόλοιπο τμήμα της τριχοειδικής αγκύλης πέραν του σημείου εξισορρόπησης, παρουσιάζει μηδενική διήθηση και αποτελεί μια «ανατομική εφεδρεία» για την αύξηση της σπειραματικής διήθησης σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοσπειραματικής πίεσης. Τα σωληνάρια επαναρροφούν ένα συντριπτικά μεγάλο ποσοστό του όγκου και των διαλυμένων ουσιών (άνω του 99%), ενώ παράλληλα εκκρίνουν τοξικά προϊόντα που παράγονται από τον κυτταρικό μεταβολισμό. Τελικά παράγονται και απεκκρίνονται καθημερινά περί τα 1000cc ούρων. 6 21

1.2.3 Οξεοβασική ισορροπία Κατά τον Bronsted, οξύ είναι ο δότης και βάση ο λήπτης υδρογονιόντων (πρωτονίων). Η έκφραση της οξύτητας ή αλκαλικότητας ενός υδατικού διαλύματος γίνεται με το ph του, που είναι ο αρνητικός δεκαδικός λογάριθμος της συγκέντρωσης των υδρογονιώντων. Το υδρογονιόν βρίσκεται στο αίμα σε συγκέντρωση 40 neq/l όπως όλοι οι άλλοι ηλεκτρολύτες, η συγκέντρωση που πρέπει να βρίσκεται μέσα σε ορισμένα όρια για να είναι δυνατή η ζωή. Η πιο πάνω συγκέντρωση του υδρογονιόντος, που αντιπροσωπεύεται από ph 7,4, είναι ένα απειροελάχιστο κλάσμα της καθημερινής πρόσληψης και αποβολής του. Η πρόσληψη του υδρογονιόντος δεν είναι διαιτητική, όπως το νάτριο και το κάλιο. Κάτω από τις μεταβολικές συνθήκες τα κύτταρα παράγουν θειικό και φωσφορικό οξύ από τη διάσπαση αμινοξέων που περιέχουν θείο και φώσφορο, και γαλακτικό, πυροσταφυλικό, κιτρικό, ακετοξεικό και β-υδροξυβουτυρικό οξύ, από τη διάσπαση υδατανθράκων και λιπών. Έτσι, συνεχώς τα κύτταρα προσθέτουν στο εξωκυττάριο υγρό υδρογονιόντα από τα πιο πάνω μη πτητικά οξέα. Τα υδρογονιόντα αυτά πρέπει να αποβληθούν από τους νεφρούς, ώστε η συγκέντρωσή τους να παραμένει σταθερή. Όμως, η μεταφορά στους νεφρούς για αποβολή του επικίνδυνου αυτού ιόντος απαιτεί αρκετό χρόνο. Χρειάζονται, επομένως, αρκετοί επιπρόσθετοι μηχανισμοί για τη διάθεση των υδρογονιόντων. Έτσι, φθάνουμε στο δεύτερο μηχανισμό ομοιόστασης της συγκέντρωσης των υδρογονιόντων, που είναι τα κανονιστικά συστήματα (ρυθμιστικά). 7 Τα κανονιστικά συστήματα είναι ζευγάρια χημικών ενώσεων, που η μία τους είναι ασθενές οξύ και η άλλη άλας του ασθενούς οξέος. Τα ανιόντα του ασθενούς οξέος, που ελευθερώνονται σε μεγάλη αναλογία από τα άλατά τους, δεσμεύουν τα πλεονάζοντα υδρογονιόντα γιατί είναι ισχυρές βάσεις και τα καθιστούν αδρανή, αφού σχηματίζουν το ασθενές οξύ. Στο αίμα υπάρχουν διάφορα κύρια κανονιστικά συστήματα. Τα πιο σπουδαία από αυτά είναι το διττανθρακικό κανονιστικό του πλάσματος και το κανονιστικό της αιμοσφαιρίνης των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η κανονιστική ικανότητα του αίματος ενισχύεται από την αντίστοιχη του διαμεσοκυττάριου υγρού και των κυττάρων. Ανακεφαλαιώνοντας το μεταβολισμό των υδρογονιόντων που 22

προέρχονται από την κυτταρική παραγωγή θειικού, φωσφορικού, πυροσταφυλικού, κιτρικού, β-υδροξυβουτυρικού και ακετοξεικού οξέος, μπορούμε να πούμε ότι: 1. Ο κυτταρικός μεταβολισμός παράγει περίπου 60 εκατομμύρια neq υδρογονιόντων την ημέρα, που, μόλις διαχυθούν στο αίμα, δεσμεύονται από τις βάσεις (ανιόντα ασθενών οξέων), έτσι ώστε η συγκέντρωση τους σε μια δοσμένη στιγμή να είναι μόνο 40 neq/l. 2. Όταν το αίμα φθάσει στους νεφρούς, ο νεφρός αποβάλλει το υδρογονιόν από το ανιόν του ασθενούς οξέος, το απεκκρίνει στα ούρα και επιστρέφει στο αίμα το αρχικό κανονιστικό σύστημα. Το ανθρακικό οξύ δεν σχηματίζεται μέσα στο κύτταρο αλλά στα υγρά του οργανισμού. Ένα από τα τελικά προϊόντα του κυτταρικού μεταβολισμού είναι το διοξείδιο του άνθρακα. Κάθε λεπτό παράγονται περίπου 200ml διοξειδίου του άνθρακα. Το μικρότερο μέρος του διοξειδίου του άνθρακα ενώνεται με νερό και παράγει ανθρακικό οξύ με τη βοήθεια της καρβονικής ανυδράσης. Το ανθρακικό οξύ είναι ασθενές οξύ. Παρά ταύτα, επειδή η ποσότητα του είναι μεγάλη, η συνεισφορά του σε αριθμό υδρογονιόντων είναι επίσης μεγάλη, γεγονός που απαιτεί συνεχή αποβολή του και εξουδετέρωσή του κατά τη μεταφορά. Η αποβολή του γίνεται από τους πνεύμονες, με τη μορφή διοξειδίου του άνθρακα, ενώ η εξουδετέρωσή του γίνεται από τα κανονιστικά συστήματα, κυρίως της αιμοσφαιρίνης. Από τα παραπάνω διαπιστώσαμε δύο μονοπάτια από τα οποία τα υγρά του οργανισμού παίρνουν συνεχώς και απομακρύνουν υδρογονιόντα: το πρώτο, όπου οι νεφροί παίζουν το κύριο ρόλο είναι το μεταβολικό (εξουδετέρωση μη πτητικών οξέων) και το δεύτερο, το αναπνευστικό (εξουδετέρωση πτητικών οξέων). 7 1.2.4 Άλλες νεφρικές λειτουργίες Εκτός από τον πρωταρχικό ρόλο των νεφρών στην αποβολή των προϊόντων του μεταβολισμού και στη διατήρηση του ισοζυγίου υγρών και των ηλεκτρολυτών οι νεφροί έχουν άλλες σπουδαίες ενδοκρινείς λειτουργίες. 23

Έκκριση ρενίνης από την παρασπειραματική συσκευή. Η ρενίνη ενεργοποιεί το αγγειοτενσινογόνο για την παραγωγή αγγειοτασίνης και τελικά ρυθμίζει την έκκριση της αλδοστερόνης. Αυτό είναι καθοριστικό για τη ρύθμιση της συνολικής ποσότητας του νατρίου στο σώμα και του εξωκυττάριου όγκου υγρών. Οι νεφροί παράγουν ερυθροποιητίνη μια ορμόνη η οποία ερεθίζει την παραγωγή ερυθροκυττάρων στο μυελό των οστών και έτσι διατηρεί φυσιολογική τη συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στο αίμα. Οι νεφροί δρουν ως κύρια πηγή ενεργοποίησης της βιταμίνης D. Στους νεφρούς επιτυγχάνεται η υδροξυλίωσή της, σχηματίζοντας 1,25 διυδροχοληκαλσιφερόλη η οποία είναι υπεύθυνη για τις περισσότερες από τις δραστηριότητες της βιταμίνης στο σώμα. Αυτός είναι σπουδαίος μηχανισμός για τη ρύθμιση των ιόντων ασβεστίου στον οργανισμό. 7 1.3 ιούρηση 1.3.1 Ούρα Τα ούρα σχηματίζονται με ένα μέσο ρυθμό περίπου 1ml/min σε φυσιολογική λήψη υγρών. Μεταφέρονται από την πύελο των νεφρών στην κύστη με περισταλτικές κινήσεις σύσπασης του ουρητήρα. Η κύστη μπορεί να συγκρατήσει 200-300ml ούρων με μικρή αύξηση της πίεσης αλλά βαθμιαία, ερεθίσματα από τους υποδοχείς τάσεως στο τοίχωμα της κύστης ερεθίζουν τα αντανακλαστικά σύσπασης των λείων μυών διαμέσου των παρασυμπαθητικών νευρών της ιεράς μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Αυτές οι συσπάσεις συνδέονται με συνειδητοποίηση της διάθεσης προς ούρηση και μπορούν να προωθήσουν τα ούρα στην ουρήθρα. Συνακόλουθη χάλαση του μυός του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας που συνοδεύεται από συνεχόμενη σύσπαση των μυών της κύστης επιτρέπει τη ροή των ούρων δια της ουρήθρας. Εκούσια σύσπαση των μυών της κοιλιάς επιταχύνει τη διαδικασία αυξάνοντας τις ενδοκοιλιακές πιέσεις. Όταν ο υπολειπόμενος όγκος είναι περίπου 10ml οι μύες της κύστης χαλαρώνουν και ο έξω σφιγκτήρας συσπάται επιτρέποντας την εκ νέου συγκέντρωση των ούρων. 6 24

Η ούρηση όπως και η αφόδευση είναι ένα αυτόματο αντανακλαστικό στα 2-3 πρώτα χρόνια της παιδικής ηλικίας αλλά αργότερα ρυθμίζεται από ανασταλτικά ερεθίσματα από υψηλότερα κέντρα τα οποία επιτρέπουν την κατακράτηση των ούρων. Ο εκούσιος έλεγχος της ούρησης ρυθμίζεται από κατιούσες οδούς της σπονδυλικής στήλης οι οποίοι αναστέλλουν τα ερεθίσματα του παρασυμπαθητικού στην κύστη ενώ ερεθίζουν τα σωματικά νεύρα που φτάνουν στον έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Κάθε έλεγχος μπορεί να χαθεί μετά από τραυματισμό ή βλάβη της σπονδυλικής στήλης η οποία οδηγεί σε μη συνειδητή ακράτεια ούρων. Επίσης εάν τα νεύρα της πυέλου που μεταφέρουν τα ερεθίσματα του παρασυμπαθητικού στον μυ καταστραφούν η ικανότητα να αδειάσει η κύστη αποτελεσματικά χάνεται. Κατακράτηση ούρων έχει ως αποτέλεσμα υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις. 6 1.3.2 Σχηματισμός των ούρων Το ουροποιητικό σύστημα παίζει σημαντικό ρόλο στην απομάκρυνση της περίσσειας υγρών και ηλεκτρολυτών από το σώμα καθώς και ποικίλων μεταβολικών προϊόντων. Πρέπει να τονιστεί πως ο σχηματισμός ούρων μπορεί να θεωρηθεί σαν μία διαδικασία δύο σταδίων. Ξεκινώντας από τη διήθηση, η οποία παράγει ένα σημαντικό -ελεύθερο πρωτεϊνών υγρό- που μοιάζει με πλάσμα, υγρό με οσμωτικότητα περίπου 300mosmol/L. Αυτό ακολούθως τροποποιείται με απορρόφηση και έκκριση ουσιών καθώς περνάει δια μέσου του υπόλοιπου νεφρώνα. Μερικές από αυτές τις διαδικασίες είναι ορμονικά ρυθμιζόμενες και επηρεάζουν τον όγκο, την ιοντική σύσταση και τη συνολική οσμωτικότητα των ούρων έτσι ώστε να μεταβάλλονται ανάλογα με τις ομοιοστατικές ανάγκες του σώματος. 6 Ο σχηματισμός των ούρων περιλαμβάνει: Τη διήθηση μέσα στην κάψα του Bowman. Την επαναρρόφηση από τα σωληνάρια. Την έκκριση από τα σωληνάρια. 3 25

2. Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια Τελικού Σταδίου (ΧΝΑΤΣ) 2.1 Ορισμός Η ΧΝΑΤΣ παρουσιάζει συνεχώς αυξανόμενη επίπτωση τα τελευταία 30 χρόνια. Στις αρχές του 21 ου αιώνα, περισσότερο από ένα εκατομμύριο άνθρωποι σε όλο τον κόσμο, υπολογίζεται ότι βρίσκονταν σε μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Υπολογίζεται μάλιστα ότι οι αριθμοί αυτοί θα συνεχίζουν να αυξάνονται με σημαντικούς ρυθμούς και στις επόμενες δεκαετίες. 8 Στη ΧΝΑΤΣ παρατηρείται σταδιακή απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, δηλαδή τα νεφρά αδυνατούν να ρυθμίσουν την ποσότητα και την ποιότητα των προσλαμβανόμενων και αποβαλλόμενων υγρών. Αρχικά τα συμπτώματα της νόσου δεν είναι εμφανή, αλλά παρατηρείται προοδευτική επιδείνωση της κατάστασης των νεφρών, καταστροφή του νεφρικού ιστού και βλάβη των νεφρών. Στα πρώτα στάδια της νόσου τα συμπτώματα που παρατηρούνται είναι ασαφή ή γενικά μη παθογνωμονικά. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι μόνο ένα μέρος του νεφρικού ιστού έχει καταστραφεί και οι εναπομείναντες υγιείς νεφρώνες έχουν υποστεί υπερτροφία. Πιθανά συμπτώματα που εμφανίζονται είναι η απώλεια βάρους ή αναιμία ακαθόριστης αιτιολογίας. Καθώς όμως οι υγιείς νεφρώνες προσπαθούν να προσαρμοστούν στην απώλεια νεφρικής μάζας, η οποία συνεχίζεται, οι νεφροί αδυνατούν να επιτελέσουν τις απαραίτητες για τη ζωή λειτουργίες τους, όπως η ρύθμιση του ισοζυγίου των υγρών και των ηλεκτρολυτών, η οξεοβασική ισορροπία, η αποβολή προϊόντων του μεταβολισμού και των εξωγενών τοξικών και η ενδοκρινική λειτουργία με αποτέλεσμα την εμφάνιση των εκδηλώσεων του ουραιμικού συνδρόμου, που θα αναλύσουμε παρακάτω. 8 2.1.1 Στάδια ΧΝΑ Η μείωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να προσδιοριστεί ως ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διηθήσεως (Glomerular Filtration Rate, GFR) δηλαδή του συνόλου του υπερδιηθήματος που περνά από το αίμα στον 26

αυλό των σωληναρίων στη μονάδα του χρόνου. Οι φυσιολογικές τιμές του GFR, είναι για του άντρες 85 125 ml/min/1,73m 2 και για τις γυναίκες 75 115 ml/min/1,73m 2. Στην κλινική πράξη για την εκτίμηση του GFR χρησιμοποιείται η μέτρηση της καθάρσης της κρεατινίνης. 9 Με βάση το ρυθμό σπειραματικής διήθησης η ΧΝΑ διακρίνεται σε πέντε στάδια: 1. Χαρακτηρίζεται από μείωση των «εφεδρειών» του νεφρού. Η απεκκριτική και οι ρυθμιστικές λειτουργίες του νεφρού διατηρούνται ικανοποιητικά και δεν υπάρχουν συμπτώματα. 2. Έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Γενικά χωρίς έκδηλη συμπτωματολογία. Παρατηρούνται αδυναμία πύκνωσης των ούρων, νυκτουρία, ήπια αναιμία και μικρή αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού. Όταν επιδράσουν παροξυντικά αίτια (αφυδάτωση, υπερκαταβολισμός, νεφροτοξικά φάρμακα), οι ασθενείς μπορεί να μεταπέσουν αιφνίδια στο τρίτο και τέταρτο στάδιο. 3. Είναι το στάδιο της έκδηλης νεφρικής ανεπάρκειας. Παρατηρείται προϊούσα αναιμία, υπασβεστιαιμία, υπερφωσφαταιμία, μεταβολική οξέωση, νυκτουρία, πολυουρία και συχνά υπονατριαιμία. 4. Είναι το της «ουραιμίας». Σε αυτό υπάρχουν εκδηλώσεις από όλα σχεδόν τα συστήματα του οργανισμού. Τα συμπτώματα αυτά βελτιώνονται με ειδική δίαιτα χαμηλής περιεκτικότητας σε λεύκωμα. 5. Οι ασθενείς παρουσιάζουν βαριές ουραιμικές εκδηλώσεις και μπορούν να διατηρηθούν στη ζωή μόνο με υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. 5 Στάδιο ιαταραχή GFR 1 ο Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR 90 2 ο Νεφρική βλάβη με ελαφρώς μειωμένο GFR 60 89 3 ο Μετρίως μειωμένος GFR 30 59 4 ο Σοβαρή μείωση του GFR 15 29 5 ο Τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια 9 15 Πίνακας 2.1.1 Στάδια ΧΝΑ 27

2.1.2 Ουραιμικό σύνδρομο Ο όρος «ουραιμία» ή «ουραιμικό σύνδρομο» περιλαμβάνει το σύνολο των διαταραχών της συμπτωματικής ΧΝΑΤΣ, καθώς και των επιπλοκών που σχετίζονται με την αντιμετώπισή της. Οι εκδηλώσεις του συνδρόμου οφείλονται στη ΧΝΑΤΣ και είναι ανεξάρτητες από το πρωτοπαθές αίτιο που την προκάλεσε. Βέβαια, σε αρχικά στάδια της ΧΝΑΤΣ μπορεί να υπάρχουν μικρές διαφορές στη συμπτωματολογία που οφείλονται στο πρωτοπαθές αίτιο. Έτσι, η ΧΝΑΤΣ που οφείλεται σε διάμεση νεφροπάθεια παρουσιάζει πιο πρώιμη και πιο έκδηλη διαταραχή των σωληναριακών λειτουργιών και μεγαλύτερη απώλεια άλατος, από τη ΧΝΑΤΣ που οφείλεται σε σπειραματοπάθεια. Στο 4 ο στάδιο όμως προέχουν οι ουραιμικές εκδηλώσεις και πολλές φορές ακόμη και η διάγνωση του πρωτοπαθούς αιτίου είναι πολύ δύσκολη. 5 Μετά την εφαρμογή της περιοδικής αιμοκάθαρσης η κλινική εικόνα του ουραιμικού συνδρόμου τροποποιείται σημαντικά. Ορισμένες διαταραχές βελτιώνονται θεαματικά, όπως η υπερφόρτωση με νάτριο και ύδωρ, ενώ άλλες επιμένουν (αναιμία) και χρειάζονται σύνθετες φαρμακευτικές και άλλες παρεμβάσεις. Παράλληλα, νέες διαταραχές αναπτύσσονται στους ασθενείς αυτούς. 5 2.2 Αναιμία Η αναιμία ορίζεται ως χαμηλός αριθμός ερυθρών αιμοσφαιρίων. εδομένου ότι τα ερυθρά κύτταρα του αίματος περιέχουν ένα μόριο γνωστό ως αιμοσφαιρίνη, μετράμε απλά τη συγκέντρωσή της. Εάν το ποσό αιμοσφαιρίνης είναι λιγότερο από 12g, ο ασθενής λέγεται ότι είναι αναιμικός. Εάν η τιμή είναι λιγότερο από 11g, χρειάζεται διερεύνηση. 10,11,12 Τα κύτταρα του σώματος είναι όπως οι μικροσκοπικές μηχανές βενζίνης. Πρέπει να κάψουν τα καύσιμα παρουσία του οξυγόνου για να παράγουν την ενεργειακή έκρηξη που απαιτείται για να εκτελέσουν τις σύνθετες διαδικασίες τους. Το σημαντικό είναι, πώς το οξυγόνο φτάνει σε κάθε μεμονωμένο κύτταρο, φαινόμενο που περιγράφεται ως επίδραση Bohr. Στους πνεύμονές μας, αναπνέουμε ένα ποσοστό του οξυγόνου του αέρα. 28

Εκείνο το οξυγόνο προσελκύεται από το σίδηρο στο μόριο της αιμοσφαιρίνης. 10,11,12 Η συγγένεια της αιμοσφαιρίνης με το οξυγόνο ελαττώνεται στο επίπεδο του κυττάρου επειδή το, περιβάλλον είναι πιο όξινο. Τα μόρια αιμοσφαιρίνης σχετίζονται και με το διοξείδιο του άνθρακα, το οποίο είναι η «εξάτμιση» από τις μικρές μηχανές μας. Ευτυχώς, το χημικό περιβάλλον είναι ακριβώς σωστό, έτσι το μόριο αιμοσφαιρίνης μέσα σε κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο συλλέγει αυτό το διοξείδιο του άνθρακα και το απάγει στους πνεύμονες όπου εκπνέεται. 4,12 Όλες οι διαδικασίες πρέπει να είναι ορθές για να γίνει το ταξίδι του οξυγόνου στο κύτταρο και να επιστρέψει το διοξείδιο. Κατά συνέπεια, οι πνεύμονες πρέπει να λειτουργήσουν κατάλληλα, τα αγγεία να έχουν την κατάλληλη ροή και να υπάρχουν επαρκείς ποσότητες σιδήρου και αιμοσφαιρίνης. 10,11 Ο νεφρός που είναι ένα όργανο που είναι γνωστό για την παραγωγή ούρων, διαδραματίζει επίσης έναν ρόλο στη ρύθμιση του ποσού των ερυθροκυττάρων στο σώμα. Στη φύση, το ποσό οξυγόνου στο αίμα καθορίζει πόσο γρήγορα παράγονται τα ερυθροκύτταρα. Η χαμηλή περιεκτικότητα σε οξυγόνο στα κύτταρα των νεφρών υποκινεί τη σύνθεση της ερυθροποιητίνης η οποία επιδρά στο μυελό των οστών ώστε να μπορεί να παράγει τα ερυθρά αιμοσφαίρια. Χωρίς ερυθροποιητίνη, η παραγωγή των ερυθροκυττάρων είναι μειωμένη. εδομένου ότι ο νεφρός γίνεται σταδιακά ασθενής, μειώνεται και η παραγωγή ερυθροποιητίνης. 10,11,12 Η αναιμία γίνεται εμφανής στο τρίτο στάδιο ΧΝΑΤΣ όταν η σπειραματική διήθηση είναι λιγότερη από 60 ml/min, πολύ πριν την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Καθώς η ανεπάρκεια των νεφρών προχωρεί, η αναιμία επιδεινώνεται. 10,11,12 Η αρχή της αναιμίας στη ΧΝΑΤΣ είναι βαθμιαία και οι ασθενείς δεν μπορούν να συνειδητοποιήσουν ότι έχουν πρόβλημα. Μπορούν να αποδώσουν την κούραση και την αδυναμία στην πίεση ή ότι δεν κοιμούνται αρκετά. Οι ασθενείς που είναι αναιμικοί έχουν λιγότερη ενεργητικότητα και δεν μπορούν να συγκεντρωθούν. Εάν η αναιμία είναι μεγάλη, μπορεί να συνυπάρχει ίλιγγος. 10,12 Οι μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στην αναιμία μπορούν να είναι χαμηλές λόγω χαλάρωσης των αγγείων. Τα μέλη της οικογένειας μπορούν να 29

παρατηρήσουν ότι ο ασθενής φαίνεται χλωμός. Ειδικότερα, ο επιπεφυκότας (1) μπορεί να φανεί ωχρός. 10,11,12 Στους ασθενείς που έχουν και καρδιακή ανεπάρκεια, μπορεί να εμφανιστεί ταχύπνοια και υπερφόρτωση. Εάν η καρδιά δεν μπορεί να ικανοποιήσει τις απαιτήσεις του σώματος σε οξυγόνο που δεν μεταφέρεται λόγω της αναιμίας μπορεί να αναπτυχθεί ταχυκαρδία ή αρρυθμία. Η πρόωρη αρρυθμία μπορεί να συνδεθεί με έναν ξηρό βήχα ή δύσπνοια στη προσπάθεια. 4,12 Συνοψίζοντας καλό είναι να αναφερθεί πως η αναιμία στους αιμοκαθαιρούμενους διορθώνεται με τη συστηματική εξωγενή χορήγηση εριθροποιητίνης, η οποία αποτέλεσε και επανάσταση στον χώρο της νεφρολογίας, αλλά και βελτίωσε στο μέγιστο την ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρούμενων. 10,11,12 2.3 Κλινική εικόνα Η εμφάνιση και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και των σημείων της ουραιμίας συχνά ποικίλει σημαντικά, μεταξύ των διαφόρων ασθενών, αφού εξαρτάται τουλάχιστον σε ένα βαθμό, από το μέγεθος της μειώσεως της νεφρικής μάζας, όπως επίσης και από την ταχύτητα με την οποία χάνεται η νεφρική μάζα. Στα αρχικά στάδια της ΧΝΑΤΣ, όταν ο GFR μειώνεται μέχρι το 35 με 50% του φυσιολογικού, η νεφρική λειτουργία που παραμένει αρκεί για να διατηρήσει τον ασθενή χωρίς συμπτώματα, αν και οι νεφρικές εφεδρείες έχουν μειωθεί. Σε αυτό το στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας οι βασικές απεκκριτικές, βιοσυνθετικές και ρυθμιστικές λειτουργίες του νεφρού διατηρούνται γενικά καλά. Στο επόμενο στάδιο εξελίξεως της ΧΝΑΤΣ (GFR περίπου 20 με 35% του φυσιολογικού) παρουσιάζεται αζωθαιμία και οι πρώτες εκδηλώσεις της ΧΝΑΤΣ. Αν και οι ασθενείς είναι σχετικά ασυμπτωματικοί σε αυτό το στάδιο, οι νεφρικές εφεδρείες έχουν μειωθεί ουσιαστικά και αν προκύψουν έκτακτες καταστάσεις, όπως λοίμωξη, αφυδάτωση ή χορηγηθούν νεφροτοξικά φάρμακα, η νεφρική λειτουργία μπορεί να επηρεαστεί ακόμα περισσότερο και να παρουσιαστούν (1) Λεπτή, υγρή μεμβράνη που ντύνει την εσωτερική επιφάνεια του βλεφάρου και την εξωτερική επιφάνεια του ματιού 30

συμπτώματα και σημεία ουραιμίας. Στις εκδηλώσεις αυτού του σταδίου, εκτός από την ήπια αζωθαιμία, συμπεριλαμβάνονται η νυκτουρία και η αναιμία. 13,14 Περαιτέρω απώλεια νεφρικής λειτουργίας οδηγεί στο στάδιο της έκδηλης νεφρικής ανεπάρκειας, οπότε παρατηρείται σημαντική αναιμία, υπερφωσφαταιμία και υπασβεστιαιμία, όμως η υπερκαλιαιμία δεν είναι συνήθης. Το επόμενο στάδιο είναι το στάδιο του ουραιμικού συνδρόμου, με συμπτωματολογία από τα διάφορα συστήματα, γαστρεντερικό, καρδιαγγειακό, νευρικό, αιμοποιητικό, το δέρμα και άλλα, με κατάληξη το στάδιο της τελικής νεφρικής ανεπάρκειας, όπου η διατήρηση του ασθενή στην ζωή είναι αδύνατη χωρίς υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Κλινικά η ΧΝΑΤΣ μπορεί να παρουσιαστεί με χιλιάδες μορφές και συχνά οι δευτερογενείς εκδηλώσεις της θεωρούνται λανθασμένα ως πρωτογενή προβλήματα των συστημάτων που επηρεάζονται. Συνήθη παραδείγματα είναι, η νεφροπαρεγχυματική υπέρταση να θεωρείται ιδιοπαθής, τα γαστρεντερικά συμπτώματα της ουραιμίας να αποδίδονται σε ελκοπάθεια και η αναιμία σε άλλα αίτια. Η αδυναμία των νεφρών στην προχωρημένη ΧΝΑΤΣ να διατηρήσουν σταθερό το εσωτερικό περιβάλλον, προκαλεί αναπόφευκτα σημεία και συμπτώματα από όλα τα συστήματα, συχνά όμως σε άλλοτε άλλο βαθμό στους διάφορους ασθενείς. Είναι αξιοσημείωτο ότι μια μικρή μόνο μειοψηφία των ασθενών με ΧΝΑΤΣ παρουσιάζεται με συγκεκριμένα νεφρικά ενοχλήματα, ενώ αντίθετα η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών με συγκεκριμένα ενοχλήματα από το ουροποιητικό σύστημα δεν έχει χρόνια νεφρική νόσο. Όταν οι ασθενείς με ΧΝΑΤΣ παρουσιάσουν γενικά συμπτώματα και συγκεκριμένες εξωνεφρικές διαταραχές συνήθως έχει χαθεί τουλάχιστον το 75% της νεφρικής λειτουργίας. 13,14 2.4 Συχνότητα Η ΧΝΑΤΣ τείνει να αυξηθεί στο γενικό πληθυσμό. Η συχνότητα της ΧΝΑΤΣ αυξάνει με την πάροδο των χρόνων, εξαιτίας της αύξησης του μέσου όρου ζωής, την αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας, του διαβήτη και της υπέρτασης καθώς και η βελτίωση των υπηρεσιών υγείας, με αποτέλεσμα να γίνονται περισσότερες διαγνώσεις και περισσότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως χειρουργεία, στεφανιογραφίες, αγγειοπλαστικές. Η 31

συχνότητα της ΧΝΑΤΣ στους ενήλικες, άνω των 20 χρόνων, ανέρχεται στο 16,8%, ενώ σε άτομα άνω των 60 χρόνων στο 39,4%, συμπεριλαμβανομένων όλων των σταδίων. 14 Ειδικότερα η συχνότητα του συνδρόμου της ΧΝΑΤΣ υπολογίζεται έμμεσα πρώτον από τον αριθμό των ασθενών που προσέρχονται για υποκατάσταση της νεφρικής τους λειτουργίας με τεχνητό νεφρό ή συνεχή φορητή περιτοναϊκή κάθαρση και νεφρική μεταμόσχευση και δεύτερον από τη στατιστική της φυσικής κίνησης του πληθυσμού κάθε κράτους, που στηρίζεται στις διαγνώσεις των αιτιών θανάτου κάθε χρόνο. Έτσι κατά μέσο όρο και ανεξάρτητα από την ηλικία μπορεί να θεωρηθεί ότι κάθε χρόνο περίπου 1000 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού καταλήγουν σε ΧΝΑΤΣ ή πεθαίνουν από επιπλοκές της ουραιμίας. Από αυτούς, αν εξαιρέσει κανείς τους υπερήλικες και τα βρέφη ή αυτούς που η νεφρική τους βλάβη συνδυάζεται με βαρύ συστηματικό νόσημα, θα απομείνει το ¼ περίπου δηλαδή για την Ελλάδα γύρω στους 250 νέους ασθενείς το χρόνο που θα πρέπει να προωθηθούν σε ειδικά κέντρα. Με τη σημερινή πραγματικότητα οι άρρωστοι αυτοί, ηλικίας 5 55 χρόνων, μπορούν να βοηθηθούν με τις σύγχρονες μεθόδους υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. 5 Ολοκληρώνοντας θα αναφερθούμε σε ορισμένα στατιστικά στοιχεία όπως το γεγονός ότι, περισσότερα από 500 εκατομμύρια άτομα, δηλαδή 1 στους 10 ενήλικες στο γενικό πληθυσμό πάσχουν από κάποια μορφή χρόνιας νεφρικής νόσου. Κάθε χρόνο γίνονται σε όλο τον κόσμο, 250.000 νέες διαγνώσεις χρόνιας νεφρικής νόσου, ενώ περίπου 1,7 εκατομμύρια άτομα βρίσκονται σε θεραπεία λόγω νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου παγκοσμίως. Τέλος σημαντικό είναι να αναφερθεί ότι η αιμοκάθαρση αντιπροσωπεύει το 2% του προϋπολογισμού για την υγεία σε όλες τις ευρωπαϊκές χώρες. 2.5 Αιτιολογία Ανεξάρτητα από το γεγονός ότι συχνά η υποκείμενη νόσος δεν είναι ιάσιμη, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι η χρόνια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί σε σημαντικό βαθμό να οφείλεται σε δευτερογενείς παράγοντες μη σχετιζόμενους με την αρχική νόσο. Σημαντικότεροι 32

θεωρούνται, η συστηματική και ενδοσπειραματική υπέρταση, η πρωτεϊνουρία, η φλεγμονή του διάμεσου ιστού, η αυξημένη πρόσληψη πρωτεϊνών και φωσφόρου, η υπερλιπιδαιμία και άλλα. 16,17 Ειδικότερα, ταξινομώντας τις ομάδες αιτίων που προκαλούν ΧΝΑΤΣ, παρατηρούμε τέσσερις κατηγορίες, που είναι οι εξής: Ομάδες αιτίων που προκαλούν ΧΝΑΤΣ 1. Πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα: Σπειραματονεφροπάθειες (ιδιοπαθείς) για παράδειγμα μεμβρανοπαραγωγική σπειραματονεφρίτιδα ιαμεσοσωλιναριακές νεφροπάθειες για παράδειγμα χρόνια πυελονεφρίτιδα 2. Αποφρακτικές νεφροπάθειες Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού συστήματος για παράδειγμα υπερτροφία προστάτη Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού συστήματος για παράδειγμα υδρονέφρωση από αμφοτερόπλευρη νεφρολιθίαση 3. Κληρονομικές ή συγγενείς νεφρικές παθήσεις Πολυκυστική νόσος των νεφρών για παράδειγμα τύπος ενήλικα Οικογενειακή νεφρίτιδα για παράδειγμα σύνδρομο Alport 4. Συστηματικές παθήσεις ή τοξικά αίτια που προσβάλλουν τους νεφρούς Αθηροσκλήρωση Αρτηριακή υπέρταση (κακοήθης) Σακχαρώδης διαβήτης Νεφροπάθεια από αναλγητικά Κολλαγονώσεις Ουρική αρθρίτιδα 5 2.6 Επιπλοκές Η φυσική εξέταση είναι το πρώτο βήμα για τη διάγνωση της ΧΝΑΤΣ, φανερώνοντας τα συμπτώματα και τα χαρακτηριστικά σημεία της νόσου, όπως και τις επιπλοκές αυτής, όχι όμως πάντα σε ικανοποιητικό βαθμό. 33

Οι επιπλοκές της νόσου αφορούν όλα τα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού και δεν περιορίζονται άμεσα στο ουροποιητικό σύστημα. Συγκεκριμένα τα συστήματα που προσβάλλονται είναι το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), το μυοσκελετικό σύστημα, το ενδοκρινικό σύστημα, το γαστρεντερικό, το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό σύστημα, όπως επίσης και το δέρμα, το αίμα, οι οφθαλμοί, το περιφερικό νευρικό σύστημα, αλλά και ο μεταβολισμός και η ψυχική σφαίρα. Ως γενικά συμπτώματα κατά την εξέταση παρατηρούνται Εικόνα 2.6 Επιπλοκές η αδυναμία, η εύκολη κόπωση, η ανορεξία και η απώλεια βάρους καθώς και η νυκτουρία και η πολυουρία. Στα συμπτώματα αυτά μπορούν να προστεθούν και η αδυναμία συγκέντρωσης, οι διαταραχές της μνήμης και η διανοητική βραδύτητα που αφορούν κυρίως την ψυχική λειτουργία του ασθενούς. Ξεκινώντας όμως από το ΚΝΣ τα κύρια συμπτώματα που παρατηρούνται είναι η καταβολή, η αδυναμία, οι διαταραχές του ύπνου, η κεφαλαλγία, η μυϊκή υπερδιεγερσιμότητα, η ληθαργική κατάσταση, οι σπασμοί και το κώμα. 5,11 Στο μυοσκελετικό τα συμπτώματα είναι τα οστικά άλγη και τα κατάγματα, όπως και η μυοπάθεια που είναι απόρροια της νεφρικής οστεοδυστροφίας. 5,11,12 Συχνότερες επιπλοκές του ενδοκρινικού συστήματος είναι ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η αμηνόρροια, η στείρωση και οι σεξουαλικές διαταραχές καθώς και η αποβολή του κυήματος και ο πρόωρος τοκετός και η υποθερμία. Πρέπει να σημειωθεί επίσης ότι η επούλωση των τραυμάτων είναι επιβραδυμένη. 11,12 34

Στο γαστρεντερικό σύστημα οι επιπλοκές είναι η αλκαλική γεύση, η ναυτία και οι έμετοι, η ουραιμική απόπνοια, η στοματίτιδα, η γαστρεντερίτιδα, το έλκος και η αιμορραγία που καταλήγει είτε σε αιματέμεση, είτε σε μέλαινα κένωση και εκτιμάται ως βαριά εκδήλωση της ουραιμίας. 5,11 Το καρδιαγγειακό σύστημα έχει επιπλοκές την υπέρταση, την περικαρδίτιδα, την καρδιακή ανεπάρκεια, την μυοκαρδιοπάθεια, την ισχαιμική νόσο και τις διαταραχές της αγωγιμότητας. 5,12 Εν συνεχεία στο αναπνευστικό σύστημα παρατηρούνται ο ουραιμικός πνεύμονας που είναι μια ιδιαίτερη μορφή πνευμονικού οιδήματος, η οξεωτική αναπνοή και η πλευρίτιδα. 5 Στο περιφερικό νευρικό σύστημα (ΠΝΣ) μια από τις πρώιμες εκδηλώσεις είναι το σύνδρομο των ανήσυχων ποδιών και η ονομασία του οφείλεται στην ανακούφιση που αισθάνονται οι ασθενείς με τη γρήγορη και συνεχή κίνηση των ποδιών. Ακόμα στο ΠΝΣ παρατηρούνται η άμβλυνση των αντανακλαστικών, η πτώση των ποδιών και οι παραισθήσεις. 5 Όσον αφορά το δέρμα παρατηρείται ωχρότητα, που οφείλεται στην αναιμία και στην εναπόθεση ουροχρώματος, μελάγχρωση, κνησμός, απολέπιση, διαβρώσεις και εκχυμώσεις, εναπόθεση ασβεστίου και ουραιμική πάχνη, που θεωρείται και συχνότερη εκδήλωση του ουραιμικού συνδρόμου. 5 Η αναιμία είναι η συχνότερη επιπλοκή που παρατηρείται στο αίμα και κατατάσσεται στις πρώιμες εκδηλώσεις της νόσου. Η θεραπεία με πρόσληψη σιδήρου είναι απαραίτητη αλλά όχι πάντα επιτυχής, πριν την εκδήλωση της ΧΝΑΤΣ. Ακολουθεί η αιμορραγική διάθεση που είναι επακόλουθο των λοιμώξεων που συνυπάρχουν με την αναιμία, την κακή διατροφή και τις απώλειες από το μηχάνημα της αιμοκάθαρσης. 11,12 Η επιπεφυκίτιδα, η ασβέστωση του κερατοειδούς και η υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι ορισμένες από τις επιπλοκές της ΧΝΑΤΣ στους οφθαλμούς. 5,11,12 Επιπρόσθετα παρατηρούνται και διαταραχές στον μεταβολισμό και την θρέψη. Όπως η διαταραχή των λευκωμάτων, των υδατανθράκων και των λιπών και η ουρική αρθρίτιδα. Τέλος, οι διαταραχές της ψυχικής σφαίρας των ασθενών με ΧΝΑΤΣ είναι οι διαταραχές της προσωπικότητας, η ανώμαλη συμπεριφορά, η κατάθλιψη και η οργανική ψύχωση. 35

2.7 Συντηρητική αντιμετώπιση ΧΝΑΤΣ Προϋπόθεση για τη συντηρητική αντιμετώπιση της ΧΝΑΤΣ είναι η εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς. Από την εκτίμηση της κατάστασής του θα αποφασιστεί η κατάλληλη αγωγή που θα ακολουθήσει για τη βελτίωση της υγείας του, όπως και των διατροφικών του συνηθειών. Το πρώτο βήμα για την εκτίμηση του ασθενούς είναι η λήψη πληροφοριών πρώτα από τον ίδιο τον ασθενή έπειτα από τη οικογένεια του, τους συγγενείς και τα προηγούμενα ιατρικά και νοσηλευτικά δελτία. Έπειτα είναι αναγκαίο να παρθεί το ιστορικό της υγείας του ασθενούς, ώστε να γίνουν γνωστές βασικές πληροφορίες, όπως η ηλικία, το φύλο, η κοινωνικοοικονομική του κατάσταση, η διανοητική του κατάσταση, οι παθήσεις του οικογενειακού περιβάλλοντος του ασθενούς και το προηγούμενο ιατρονοσηλευτικό ιστορικό, αλλά και η εκτίμηση της όρεξής του και οι διαιτητικές του συνήθειες καθώς και ένα ιστορικό των αλλεργιών και της χρήσης φαρμάκων που κάνει ο ασθενής. Σπουδαίο είναι να αναφερθούν οι δραστηριότητές του κατά τις νυκτερινές ώρες, όπως και το σχήμα της ούρησης του, το σεξουαλικό ιστορικό και οι μεταβολές στο σωματικό είδωλο. Έπειτα διεξάγεται πλήρης φυσική εκτίμηση του ασθενούς από τον αρμόδιο ιατρό, ο οποίος παρατηρεί το δέρμα του ασθενούς, τη μεταβολή του βάρους του. Ελέγχει την αρτηριακή του πίεση και τα ζωτικά του σημεία και ψηλαφά και «ακούει» τον ασθενή, ώστε να παρατηρήσει και να αξιολογήσει όλα τα συστήματα που ίσως να παρεκκλίνουν από το φυσιολογικό. Οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι ζωτικής σημασίας καθώς βοηθούν των ιατρό να κατανοήσει την κατάσταση της υγείας του ασθενούς και τα προβλήματα που αντιμετωπίζει. Σκοποί όλων των προαναφερθέντων είναι η διόρθωση των αναστρέψιμων αιτίων ή άλλων παραγόντων που επιδεινώνουν τη νεφρική λειτουργία, τη μείωση της συσσώρευσης των τοξικών αζωτούχων ουσιών, τη διατήρηση ικανοποιητικής θρέψης, τη διόρθωση των διαταραχών του ισοζυγίου του ύδατος και των ηλεκτρολυτών καθώς και της οξέωσης και την επιβράδυνση ή αναστολή της επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας. 5,19 Ζωτικής σημασίας είναι όμως και η διαιτητική αγωγή και η συμμόρφωση του ασθενούς σε ένα διαφορετικό τρόπο ζωής και συνηθειών, 36