Η ψυχοσωµατική διερεύνηση. Ιάκωβος Κλεώπας. 7ο Συµπόσιο της Ελληνικής Ψυχοσωµατικής Εταιρείας

Η ψυχοσωµατική διερεύνηση Ιάκωβος Κλεώπας 7ο Συµπόσιο της Ελληνικής Ψυχοσωµατικής Εταιρείας Θα µπορούσαµε να ορίσουµε την ψυχοσωµατική διερεύνηση ως διερεύνηση της ψυχοσωµατικής ζωής. Αυτόν τον ορισµό υπογραµµισµένο µάλιστα στο κείµενο (1963), ανάγοντας τον σε µία έννοια, προτείνουν οι Marty, de M Uzan και David. Ένας ορισµός σύντοµος αλλά εξαιρετικά περιεκτικός, καθώς εκτείνεται σε κάθε στοιχείο που µπορεί να εκφράζει, να συνθέτει και επίσης να απειλεί ή να αποσυνθέτει την ψυχοσωµατική ζωή. Η γέννηση και η εξέλιξη της ψυχοσωµατικής διερεύνησης σηµατοδοτεί επίσης την γέννηση και την εξέλιξη της ψυχοσωµατικής θεωρίας και της ψυχοσωµατικής κλινικής. Υπό αυτή την έννοια ο Μ αναφέρει (1991) ότι η κατανόηση της ψυχοσωµατικής διερεύνησης είναι η βάση της εκπαίδευσης και κάθε συζήτησης γύρω από την ψυχοσωµατική. Τέλος, ο τρόπος µε τον οποίο διαµορφώθηκε έως και σήµερα το θεωρητικό υπόβαθρο και η µεθοδολογία της ψυχοσωµατικής διερεύνησης, αντανακλά την εξέλιξη του διαλόγου µε την ψυχανάλυση. Άρα, πρόκειται για έναν σχεδόν αυτονόητο διάλογο. Αυτό ανέφερε την δεκαετία του 50 ο Marty όταν ξεκίνησε την εξέταση ασθενών σε παθολογικές και χειρουργικές κλινικές. Ότι δηλαδή πρέπει να είναι κανείς ψυχαναλυτής για να αντιληφθεί τι συµβαίνει, και θα έλεγα ακόµα περισσότερο το τι δεν συµβαίνει, την διάσταση του αρνητικού στην ψυχική λειτουργία ενός σωµατικού ασθενούς. Συγχρόνως είναι ένας δύσκολος, αποκλίνων διάλογος καθώς αναφέρεται σε διαφορετικές έννοιες και σε διαφορετικές µορφές νοσογραφίας. Άλλωστε για πολλά χρόνια o διάλογος υπήρξε συχνά ατυχής και απορριπτικός, λέγοντας για την ψυχοσωµατική προσέγγιση ότι αυτό δεν είναι ψυχανάλυση. Η M. Bonaparte, ασκώντας κριτική σε ένα άρθρο των Marty και Fain, χαρακτηρίζει το θεωρητικό οικοδόµηµα της ψυχοσωµατικής, ως ένα άχρηστο τέρας (monstre inutile). Το άρθρο στο οποίο αναφέρεται η ΜΒ αποτελεί ένα κείµενο αναφοράς της ψυχοσωµατικής αλλά και ευρύτερα για την σύγχρονη ψυχαναλυτική προσέγγιση παθολογιών µε µείζονα ελλείµµατα της ψυχικής οργάνωσης. Αναφέρεται στην σηµασία της κινητικότητας στην σχέση µε το αντικείµενο, ως απαρχή της φαντασιακής ζωής ή ως ένδειξη της αποτυχίας µίας φαντασιακής λειτουργίας. Ο Arnold Rothstein, στο βιβλίο του για το πώς δηµιουργεί κανείς ψυχαναλυτικούς ασθενείς, αναφέρει ότι οι αντιµεταβιβαστικές τάσεις που ανακινούν στον αναλυτή οι σωµατικοί ασθενείς, επηρεάζουν την ικανότητα να διατηρήσει µία ικανοποιητική αναλυτική στάση, έτσι ώστε να υπάρξει µία επιτυχής αναλυτική συνεργασία. Ο Rothstein θέτει ένα κάποιο όριο, διαγνωστικό και θεραπευτικό, πέραν του οποίου, δεν µπορούµε ίσως να µιλάµε για µία επιτυχή αναλυτική συνεργασία. Ποια είναι ωστόσο η επιτυχής αναλυτική συνεργασία; Αυτές οι σκέψεις µας οδηγούν σε ένα κεντρικό ζήτηµα γύρω από το οποίο στρέφεται η ψυχοσωµατική διερεύνηση : την σχέση µε το αντικείµενο και την αντιµεταβιβαστική λειτουργία. Ωστόσο εδώ, όπως σωστά επισηµαίνει ο Rothstein, η ίδια η αντιµεταβίβαση δυσχεραίνει την διατήρηση µίας ικανοποιητικής αναλυτικής στάσης. Ένα νέο ερώτηµα προκύπτει, ποια µπορεί να είναι µια ικανοποιητική αναλυτική στάση. Γύρω από αυτό το θέµα στο οποίο θα επανέλθουµε στην συνέχεια, θα θυµηθούµε ένα άρθρο αναφοράς του Marty, ακριβώς για στις ναρκισσιστικές δυσκολίες του παρατηρητή στην ψυχοσωµατική πράξη. 1

Η νοσογραφία Η διαγνωστική προσέγγιση και η αποτύπωση της κλινικής εικόνας µε την µορφή µίας ταξινόµησης, δεν χαίρουν ιδιαίτερης εκτίµησης στην ψυχαναλυτική σκέψη, δίνοντας προτεραιότητα στην διερεύνηση της αναλυσιµότητας του υποκειµένου (αν και η έννοια της αναλυσιµότητας περιλαµβάνει όλη την ψυχαναλυτική νοσογραφία). Θεωρείται ότι, όταν η κλινική σκέψη επαφίεται σε ταξινοµικά κριτήρια, ψυχοπαθολογικών ή ακόµα ψυχοδυναµικών κατηγοριοποιήσεων, αυτό συχνά αντανακλά µια δυσχέρεια να ακολουθήσει κανείς το υλικό και τις ψυχικές κινήσεις που αναδύονται είτε στις αρχικές συνεντεύξεις είτε στην πορεία µίας ανάλυσης. Ωστόσο από τον Freud καθώς και από τους συνεχιστές του, έχουν διατυπωθεί διάφορες µορφές ψυχαναλυτικής νοσολογικής ταξινόµησης. Ο Green λέει ότι το να αρνείται κανείς κάθε νοσογραφία και κάθε ταξινόµηση ισοδυναµεί µε το να περιπλανάται σε µία άγνωστη χώρα, χωρίς χάρτη και πυξίδα, εµπιστευόµενος αποκλειστικά την αίσθηση προσανατολισµού. Θα απαντούσαµε ότι η αίσθηση ενός προσανατολισµού στην ψυχανάλυση προέρχεται από την αντιµεταβίβαση, την οποία έχουµε να µάθουµε να εµπιστευόµαστε. Ωστόσο για να φτάσουµε µέχρι εκεί, κινούµαστε σύµφωνα µε διάφορους εσωτερικούς χάρτες και σηµεία αναφοράς, κλινικά landmarks, και ανάµεσα από αυτά αναζητάµε και ακολουθούµε τα µονοπάτια της αίσθησης του ψυχαναλυτικού προσανατολισµού µας. Όπως ισχύει σε κάθε επιστήµη, οι άξονες και οι µορφές ταξινόµησης, είναι απόρροια της φύσης του παρατηρούµενου αντικειµένου και κυρίως της µεθόδου που ακολουθούµε. Έτσι τόσο η ψυχαναλυτική όσο και η ψυχοσωµατική νοσογραφία, απέχουν πολύ από το να δίνουν κατευθυντήριες γραµµές ή προκαθορισµένα διαγνωστικά κριτήρια. Όπως θα δούµε στην συνέχεια, η διερεύνηση στην ψυχοσωµατική δεν εξαντλείται για παράδειγµα στην διάγνωση της χρηστικής σκέψης ή της θεµελιώδους κατάθλιψης. Τονίζοντας ωστόσο ότι αυτή η διάγνωση δε είναι πάντα απλή ούτε κλινικά ευδιάκριτη. Μιλώντας για την νοσογραφική ταξινόµηση, µία βασική διάκριση αφορά το παθολογικό και το υγιές. Η έννοια της υγείας στην ψυχανάλυση είναι κάτι ιδιαίτερα σχετικό και σίγουρα δυναµικό. Έχει ίσως ενδιαφέρον το γεγονός ότι ο Freud χρησιµοποιεί τον όρο υγεία σχεδόν αποκλειστικά στην αλληλογραφία του ως επί το πλείστον αναφερόµενος στην σωµατική υγεία και σπανιότερα στην ψυχική υγεία. Στα επιστηµονικά κείµενα αναφέρεται στην ψυχική υγεία, σχεδόν ποτέ στην σωµατική. Ανάµεσα στις δύο, αφήνει να εννοηθεί την ύπαρξη µίας υποκειµενικής διεργασίας. Έτσι, σε µία επιστολή του προς την Andreas Salome (8/5/1930), ενώ βρισκόταν σε αποθεραπεία σε ένα Σανατόριο, γράφει. Έµαθα ότι η υγεία αποκτάται µε ένα κάποιο κόστος. Και καθώς για την υγεία ισχύει το ίδιο µε τα Σιβυλλικά Βιβλία, πλήρωσα το κόστος. Δηλαδή, σταµάτησα πλήρως το κάπνισµα, αφού για 50 χρόνια, µου χρησίµευσε σαν σπαθί και σαν ασπίδα στην µάχη της ζωής. Έτσι τώρα είµαι καλύτερα αλλά όχι ευτυχέστερος. Η υγεία δεν είναι µία σταθερή κατάσταση, αλλά µία συνεχής διεργασία. Περισσότερο από απουσία νόσου, το υγιές ορίζεται από την δυνατότητα ίασης ενός οργανισµού. Ακολουθώντας µάλιστα την νεοδαρβινική άποψη του Marty, θα λέγαµε ότι ο εξανθρωπισµός και ο πολλαπλασιασµός των δεξιοτήτων που σηµατοδότησε την φυλογενετική εξέλιξη, αύξησε την ευπάθεια του σώµατος σε σχέση µε αυτό το οποίο ήταν πριν την έλευση του λόγου. Ο Freud λέει ότι δεν µπορούµε να ορίσουµε την υγιές παρά µε µεταψυχολογικούς όρους, καθώς τα γεγονότα, ακόµα και βαρύτητας, δεν µπορούν να µας επιτρέψουν να κατανοήσουµε το παθολογικό. Υπάρχουν ωστόσο παθολογικές οντότητες, στις οποίες τα γεγονότα, συνήθως τραυµατικής υφής, είναι καθοριστικά και τα συµπτώµατα 2

εν όλω ή εν µέρει συχνά είναι αυτό το οποίο δείχνουν, χωρίς άλλο νόηµα ή συµβολισµό : κάµψεις της ψυχικής, της νοητικής, της συµπεριφορικής ή της σωµατικής λειτουργίας. Αυτή η κλινική πραγµατικότητα οδήγησε στην διατύπωση (και) διαφορετικών µορφών µεταψυχολογικής κατανόησης και νοσογραφίας και κλινικής διερεύνησης. Ας θυµηθούµε ορισµένες βασικές µορφές ψυχαναλυτικής νοσογραφίας και ταξινόµησης. Στον Freud, πέραν των κλασικών ψυχιατρικών κατηγοριών, ιδίως ενόσω επέκτεινε την ψυχαναλυτική θεωρία και κλινική πρακτική, συναντάµε διάφορους τύπους νοσογραφίας, ταξινόµησης και οπτικές γωνίες µέσα από τις οποίες µπορεί να διερευνηθεί η ψυχική λειτουργία. Θυµίζω την διάκριση µεταξύ µεταβιβαστικών και µη µεταβιβαστικών νευρώσεων ή ναρκισσιστικών νευρώσεων. Την διάκριση και την σχέση libido αντικειµένου και ναρκισσιστική. Την σχέση µεταξύ αρχής της ευχαρίστησης, αρχής της πραγµατικότητας και αρχής της νιρβάνα. Τις θεωρίες των ενορµήσεων, τους µηχανισµούς άµυνας, ή τις πρωτογενείς και τις δευτερογενείς διεργασίες. Βεβαίως όλες αυτές οι διαφοροποιήσεις ή άξονες νοσογραφικής ταξινόµησης συνδέονται και διασταυρώνονται µεταξύ τους. Δύο νεότερες προτάσεις ψυχαναλυτικής νοσογραφίας οι οποίες συνδέουν και επεκτείνουν τις µείζονες παθολογικές οντότητες µε την φροϋδική µεταψυχολογία, είναι του Green και του Bergeret (εικόνες 1&2). Εικόνα 1 & 2 : Νοσογραφική ταξινόµηση του André Green και του Jean Bergeret 3

Μία άλλη μορφή νοσογραφικής ταξινόμησης και ουσιαστικά σύνδεσης μεταξύ ψυχανάλυσης και ψυχοσωματικής, αφορά (εικόνα 3) : τον πυρήνα µίας ενεστώσας νεύρωσης σε κάθε νεύρωση, της νευρασθένειας στην υστερία µετατροπής, της υποχονδρίας στην ψύχωση και την παράνοια, ή της αγχώδους νεύρωσης (ελεύθερου άγχους) στην υστερική αγχώδη διαταραχή (η κλινική εικόνα ενός ασθενούς θα µπορούσε να κατανοηθεί µέσα από τις πιθανές ταλαντώσεις µεταξύ τους). Σε αυτή την σύνδεση θα 4

προσθέταµε ότι κάθε ένας από αυτούς τους πυρήνες, περιέχει ίχνη της ιστορίας και της µνήµης του σώµατος. Από την πλευρά της ψυχοσωματικής. Θα υπενθυμίσουμε ορισμένα βασικά στοιχεία της ψυχοσωματικής σημειολογίας. Στις εικόνες 4 & 5 βλέπουμε τον ορισμό αυτής της κατά κύριο λόγο αρνητικής συμπτωματολογίας. 5

Η οποία, θέτει ένα ιδιαίτερο κλινικό ζήτημα : Πώς να παρατηρήσουμε κάτι το οποίο δεν είναι εκεί, και επίσης πώς να αντιληφθούμε ότι δεν είναι εκεί. Θα επανέλθουμε σε αυτό στην συνέχεια. Αλλά ένα επιπλέον ερώτημα (προς συζήτηση) είναι πώς θα μπορέσουμε να διακρίνουμε αντίστοιχες πτυχές αρνητικού σε μία θεμελιωδώς ψυχικοποιημένη, νοηματοδοτημένη ψυχική λειτουργία με μία θετική συμπτωματολογία. Ένα άλλο καθοριστικό στοιχείο στην διερεύνηση αυτού του στοιχείου αρνητικού, είναι η αντιμεταβιβαστική, αμυντική στάση, να προσδώσουμε μία ψυχική συμβολική αξία σε κάτι το οποίο δεν την διαθέτει αυτόνομα. Θα το συνέδεα με την εγγενή τάση, όχι μόνο ψυχική, αλλά συνολικά της σωματοψυχικής οντότητας - η οποία διαπερνά και οργανώνει συνδέει το σύνολο των πεδίων που την απαρτίζουν - προς μία μεταβατική διεργασία. Σχηματικά, η πορεία μίας αποδιοργάνωσης και πιθανής εμφάνισης μίας σωματοποίησης έχει ως εξής : Πρώτος χρόνος : Τραύµα Δεύτερος χρόνος (Χρηστική σκέψη - ζωή (απονοηµατοδότηση). Η χρηστική ζωή µπορεί επισης να αποτελεί το έδαφος πάνω στο οποίο εκδηλώνεται µία τραυµατική κατάσταση. Τρίτος χρόνος : Θεµελιώδης κατάθλιψη Σωµατοποίηση Βλέποντας αυτό το σχήµα αποδιοργάνωσης προς µία σωµατοποίηση θα µπορούσαµε άραγε να διακρίνουµε µια γραµµική σύνδεση µεταξύ χρηστικής ζωής και σωµατοποίησης; Σχηµατίζοντας υπό αυτή την έννοια µία ταξινόµηση, µεταξύ υγείας (νοηµατοδότησης) και ασθένειας (θεµελιώδους κατάθλιψης και αποδιοργάνωσης); Για τον Marty η επαρκής λειτουργία του προσυνειδητού και άρα η ικανότητα νοηµατοδότησης είναι ένας κεντρικός άξονας της σωµατοψυχικής οικονοµίας και υγείας. Ωστόσο αυτή η παραδοχή δεν σηµαίνει µία θέση του τύπου η θεµελιώδης κατάθλιψη ή η ανεπαρκής νοηµατοδότηση προκαλεί σωµατοποιήσεις. Οι µηχανισµοί µέσα από τους οποίους παράγεται και εκδηλώνεται µία αποδιοργάνωση και µία ασθένεια είναι σαφώς πολυεπίπεδοι και δυναµικοί. Η δυναµική αυτή στην ψυχοσωµατική συνδέεται µε τις κινήσεις και την λειτουργία του συστήµατος παλινδρόµησης και καθήλωσης καθώς και µε την σχέση µε το αντικείµενο. Υπό µία έννοια, όλη η ψυχοσωµατική διερεύνηση οργανώνεται και εκτυλίσσεται, διαχρονικά καθώς επίσης στο εδώ και τώρα της κλινικής πράξης, γύρω από την λειτουργία του συστήµατος παλινδρόµησης και καθήλωσης. Το οποίο εκφράζει επίσης την ατοµική σχέση ψυχισµού και σώµατος του ασθενούς. Η κλινική περιγραφή και η εξέταση του συστήµατος παλινδρόµησης και καθήλωσης είναι διαθέσιµη στον ακόλουθο σύνδεσµο : Το σύστηµα παλινδρόµησης και καθήλωσης συνθέτει ένα προσωπικό σύστηµα αναφοράς και άµυνας, µέσα από το οποίο επεξεργαζόµαστε και νοηµατοδοτούµε τις καταστάσεις διεγέρσεων, τα εσωτερικά και εξωτερικά ερεθίσµατα τα οποία δεχόµαστε και τις απότοκες αποκρίσεις και λειτουργίες που αναπτύσσουµε. Η λειτουργία του συστήµατος παλινδρόµησης και καθήλωσης αποτελεί βασικό µέρος των µηχανισµών αυτορύθµισης, της συνολικής κατάστασης οµοιοστασίας. Η οποία επιτελείται ταυτόχρονα σε πολλά εξελικτικά στάδια ή σε διαφορετικά πεδία της σωµατοψυχικής οργάνωσης. Μία παλινδρόµηση και ένα επίπεδο καθήλωσης εµπεριέχουν, συνδέουν και έχουν ως έρεισµα ένα ευρύ φάσµα συστατικών στοιχείων, ψυχικών αναπαραστάσεων, συναισθηµάτων, όπως επίσης αισθητηριοκινητικά, γνωσιακά, αντιληπτικά, σπλαχνικά τµήµατα. Κάθε ένα από αυτά τα στοιχεία, µπορεί µε την σειρά του να µετέχει ή να λειτουργεί ως έναυσµα ενός 6

άλλου προδρόµου ή ακόµα περισσότερο παλινδροµικού µορφώµατος ή επίσης να προκαλεί ένα ρήγµα που οδηγεί σε κινήσεις αποδιοργάνωσης. Με αυτά τα στοιχεία ας επιστρέψουµε στην ψυχοσωµατική νοσογραφία. Ο Marty προσπάθησε να προσδώσει δηλαδή συγκεκριµένα χαρακτηριστικά στην ατοµική ψυχοσωµατική οργάνωση κάθε ασθενούς, βασιζόµενος κυρίως σε οικονοµικά κριτήρια. Διέκρινε ορισµένες δοµικές οργανώσεις : (1) την νεύρωση συµπεριφοράς, η οποία αναλογεί σε µία κατάσταση ψυχοσωµατικής οικονοµικής αστάθειας, µε έκδηλη την απουσία οργάνωσης και το έλλειµµα ψυχικής επεξεργασίας. Η οµοιοστασία της σωµατοψυχικής οντότητας, άρα η άµυνα ως προς τους τραυµατισµούς διατηρείται υπό τον όρο της συνεχούς στήριξης από τα εξωτερικά, πραγµατικά αντικείµενα - ή αυτά τα οποία σε µία διεργασία µορφοποίησης παράγονται στην µεταβιβαστική κατάσταση 1 της κλινικής σχέσης. (2) Την νεύρωση χαρακτήρα, στην οποία παρατηρούµε προϊούσες αποδιοργανώσεις και ένα µεγάλο φάσµα σωµατοποιήσεων. Και (3) τις ψυχικές νευρώσεις (καθολικές ή µερικές παλινδροµήσεις, αλλά όχι αποδιοργανώσεις). Κάθε µία από αυτές τις κατηγορίες συνδέονται σύµφωνα µε τον P. Marty µε ορισµένους τρόπους λειτουργίας, την ποιότητα της νοηµατοδότησης, την λειτουργική αξία του συστήµατος παλινδρόµησης καθήλωσης και τον τύπο διεργασίας σωµατοποίησης. Κάθε υποκείµενο χαρακτηρίζεται από έναν ατοµικό και µοναδικό συνδυασµό αυτών των συστατικών. Και η ψυχοσωµατική διερεύνηση καλείται να εξηγήσει από µία οικονοµική άποψη, τα τρία επίπεδα λειτουργίας : το ψυχικό, της συµπεριφοράς και το σωµατικό. Στα πρώτα κείµενα της ψυχοσωµατικής σχολής συναντάµε µία νοσολογική περιγραφή της ψυχικής λειτουργίας σε ορισµένες παθήσεις : αλλεργία, κεφαλαλγίες, ραχιαλγίες, υπέρταση, έλκος δωδεκαδακτύλου, γλαύκωµα. Με ένα σκεπτικό ωστόσο πολύ διαφορετικό από τις συσχετίσεις µεταξύ τύπων προσωπικοτήτων ή ψυχικών διαταραχών και τύπων σωµατοποιήσεων που προτείνονται από την ψυχοσωµατική ιατρική. Από το 1991, στα κείµενα του Marty δεν γίνεται αναφορά στην ταξινόµηση νεύρωσης συµπεριφοράς, χαρακτήρα και ανεπαρκώς νοηµατοδοτηµένη. Πλέον θεωρείται ότι κάθε άνθρωπος µπορεί να κατανοηθεί ψυχοσωµατικά και να διερευνηθεί ως προς το σύστηµα παλινδρόµησης και καθήλωσης και ως προς τις κινήσεις αποδιοργάνωσης. Το έτερο καθοριστικό στοιχείο στην οργάνωση καθώς και στην διερεύνηση της ψυχοσωµατικής οντότητας είναι η σχέση µε το αντικείµενο. Στην εισαγωγή της ΨΣ Δ αναφέρεται το εξής : Το ψυχοσωµατικό αντικείµενο παραµένει εικονικό, όχι απτό όπως το νευρωτικό, η σύγκρουση. Και αναδύεται, σηµειώνουν, µέσα από την σχέση µε το αντικείµενο. Και το νευρωτικό αναδύεται µέρα από την σχέση µε το αντικείµενο. Η διαφορά είναι ότι στην νεύρωση θα δούµε την ενδοψυχική σύγκρουση µέσα από την σχέση µε το αντικείµενο, όχι το γεγονός µιας σχέσης ενώ στην ψυχοσωµατική, και όχι µόνον, θα δούµε θα ζήσουµε την ίδια την σχέση στην όπως χαρακτηριστικά έλεγε η Parat στην βασική της µορφή. Στο ένα η σχέση γίνεται πεδίο ερµηνείας της ψυχικής πραγµατικότητας, ή παρατηρούµε κατά πόσο ο αναλυόµενος αναφερόµενος στις σχέσεις του, λειτουργεί ερµηνευτικά ως προς τον εσωτερικό κόσµο. Στην ψυχοσωµατική αυτό απουσιάζει και αυτό το έλλειµµα αναδύεται, πραγµατώνεται στην σχέση όπου ενδεχοµένως µπορεί να ερµηνευθεί να αναπαρασταθεί. Η µορφή της σχέσης είναι η αναγκαστική συνθήκη για την επικαιροποίηση του ψυχοσωµατικού αντικειµένου. έτσι η κλινική εικόνα που συντίθεται είναι το αποτέλεσµα, το γεγονός της διάδρασης µεταξύ του αντικειµένου της διερεύνησης και του διερευνητή. 1 Στην ψυχοσωματική κλινική, θα λέγαμε ότι παράγονται συνήθως μεταβιβαστικές καταστάσεις, παρά μορφές μεταβιβαστικής σχέσης. Πρόκειται για ασταθείς μορφές σχέσεων, οι οποίες αντικατοπτρίζουν την ενδοψυχική αστάθεια και τα ελλείμματα. 7

Η ψυχοσωµατική διερεύνηση Η τυπική ψυχοσωµατική διερεύνηση εκτυλίσσεται σε τρεις χρόνους : Στον πρώτο, λιγότερο παρεµβατικό, αφήνουµε να εκφρασθεί και να αναπτυχθεί η αυθόρµητη λειτουργία του ασθενούς εκτιµώντας µε αυτόν τον τρόπο τα βασικά συστήµατα προσαρµογής του (τραύµα). Σε έναν δεύτερο χρόνο, µέσω µιας περισσότερο ενεργούς πλέον προσέγγισης, διερευνώνται τα αναµνηστικά δεδοµένα, σε αντίστιξη µε τον τρόπο και τις µορφές µε τις οποίες εκτυλίσσεται και βιώνεται η µεταβιβαστική κατάσταση Αυτό, οδηγεί σε ένα τελευταίο στάδιο, όπου ενδιαφερόµαστε για τις παιδικές αναµνήσεις, την ονειρική ζωή, εµβαθύνουµε γύρω από τον συνήθη τρόπο ζωής του ασθενούς και την προοπτική ή προσδοκία που έχει ως προς την εξέταση και το πως εξελίσσεται. Στο τελευταίο µέρος, λαµβάνοντας υπόψη τον αποχωρισµό και τον ενδεχόµενο τραυµατισµό, αφήνουµε να κλείσουν την συνάντηση οι σκέψεις του ασθενούς και οι δικοί του συνειρµοί. Τέλος τίθεται η ένδειξη ψυχοθεραπείας Το υλικό από αυτούς τους τρεις χρόνους, απαντά στα βασικά ερωτήµατα που εξετάζονται σε µία διερεύνηση : 1. Ποια είναι η µορφή ψυχικής οργάνωσης (Ως προς την 1η και 2η τοπική. Ποιότητα του προσυνειδητού. Εάν δίνει συνειρµούς ή όνειρα). 2. Πώς λειτουργεί συνήθως ή λιγότερο συχνά στην προσωπική ζωή και τις σχέσεις του (έννοια των κύριων συνήθων ιδιαιτεροτήτων). 3. Πώς νόσησε, τι µεταβολές υπήρξαν στο ίδιο χρονικό διάστηµα ή πριν την εκδήλωση της ασθένειας (έννοια των κύριων χαρακτηριστικών) Στα δυο τελευταία ερωτήµατα εξετάζουµε την συµπτωµατολογία, νευρωτική, χαρακτηριολογική, συµπεριφοράς, άγχους, συναισθήµατος, ενοχής, τις κινήσεις επενδύσεων, γύρω από την ασθένεια, την παθητικότητα, την παλινδρόµηση και την ποιότητα του µαζοχισµού. Μία ψυχοσωµατική διερεύνηση, µπορεί να πραγµατοποιηθεί σε πολύ διαφορετικές συνθήκες. Άλλοτε πρόκειται για ασθενείς που επισκέπτονται µε δική τους πρωτοβουλία, είτε επειδή νοσούν σωµατικά είτε επειδή αισθάνονται ότι οι ψυχικές φορτίσεις που βιώνουν θα τους αρρωστήσουν. Και άλλοτε ένας ασθενής έρχεται σχεδόν για να νοσήσει, όταν µία σωµατοποίηση λειτουργεί ως µία λύση σε ένα ψυχικό αδιέξοδο, κατά τον Claude Smadja. Άλλοτε έρχονται µετά από παραποµπή από το ιατρό που τους παρακολουθεί, και που ενδεχοµένως ακολουθούν ήδη κάποια θεραπεία για το νόσηµα, ή τέλος, στην διάρκεια µίας νοσηλείας. Πρόκειται έτσι για διαφορετικές καταστάσεις, των οποίων η διερεύνηση ξεκινά από διαφορετικές αφετηρίες παλινδροµικών κινήσεων και µεταβιβαστικών καταστάσεων. Το γεγονός µίας νοσηλείας ή µίας σωµατικής θεραπείας, οι ιατρικές και νοσηλευτικές πράξεις που εφαρµόζονται (πχ Ca, ΧΝΑ) βιώνονται πιθανώς ως παράπλευρες µεταβιβαστικές καταστάσεις και παλινδροµήσεις. Η συνέντευξη κινείται µεταξύ µίας ενεργούς στάσης, που διαφοροποιείται αρκετά από την ψυχαναλυτική ουδετερότητα, και µίας διαθεσιµότητας του αναλυτή να ακολουθήσει, να γίνει συνοδοιπόρος και συνοµιλητής των σωµατοψυχικών διεργασιών του ασθενούς, χωρίς να διαταράξει όπως λέει ο Marty τους φυσικούς ρυθµούς του, δηλαδή τους µηχανισµούς 8

άµυνας. Ακολουθείται η µέθοδος των συνειρµών, περιλαµβάνοντας ωστόσο κάθε µορφή έκφρασης αυτών των συνειρµών. Έτσι µπορεί να αναφερθούµε σε σωµατικά συµπτώµατα και εκφράσεις, από την ιστορία του ασθενούς ή που συµβαίνουν στην διάρκεια της συνέντευξης, σε σχέση µε το τι διαµείβεται, τι έρχεται στην αφήγηση. Η διαφορά εδώ µε την ψυχαναλυτική τεχνική είναι ότι δεν αναζητάµε αρχικά ένα λανθάνον νόηµα αυτών των σωµατικών, συµπεριφορικών και ευρύτερα γνωσιακών συνειρµών, αλλά προσεγγίζονται ως ένα στοιχείο του διαλόγου, συνδέοντας τις λέξεις, τις εικόνες, τις σωµατικές αισθήσεις, τις συγκινήσεις και τις εκφράσεις. Άρα στην ψυχοσωµατική διερεύνηση και θα έλεγα σε κάθε ψυχαναλυτική διερεύνηση όταν αυτή αγγίζει περιοχές ψυχικής ευθραυστότητας, έχει µεγάλη σηµασία τι και πώς θα θεωρήσουµε ως κλινικό υλικό, όπως επίσης πώς θα το προσεγγίσουµε. Ένα παράδειγµα της σηµασίας του τρόπου προσέγγισης µας δίνεται από τις απαντήσεις εξεταζόµενων σε ερωτήσεις ορισµένων ερευνητικών πρωτοκόλλων µελέτης του ύπνου. Όταν ερωτηθεί ο εξεταζόµενος το όνειρο έβλεπε εάν τον ξυπνήσουν κατά την διάρκεια του NREM ύπνου, απαντά ότι δεν έβλεπε κάποιο όνειρο. Εάν ερωτηθεί τι έβλεπε τότε η απάντηση περιλαµβάνει την περιγραφή εικόνων, οι οποίες κυρίως αναπαράγουν την βιωµένη πραγµατικότητα και όχι ένα ονειρικό φανταστικό περιεχόµενο. Η κλινική σχέση στην ψυχοσωµατική και ήδη στην ψυχοσωµατική διερεύνηση, είναι µία σχέση στην οποία ο ένας, επισκέπτεται, ζητά βοήθεια, θέλει να αλλάξει, µάλιστα πολύ συγκεκριµένα θέλει, έχει ανάγκη να γίνει καλά ή να επιβιώσει. Όµως δεν γνωρίζει ότι δεν θέλει να αποκαλυφθεί το έλλειµµα που κατοικεί µέσα του ή µέσα στο οποίο ο ίδιος κατοικεί, διότι αυτό θα απειλήσει την ναρκισσιστική του υπόσταση και οµοιοστασία. Ενώ ο άλλος, ο ψυχαναλυτής, αναζητά, µερικές φορές αµιγώς αµυντικά, το τι προσδίδει ένα νόηµα στην κακουχία του άλλου, µε τον κίνδυνο να αρχίσει να λειτουργεί πέραν των δυνατοτήτων του εγώ του ασθενούς. Ο P. Marty µίλησε για την ναρκισσιστική δυσκολία του παρατηρητή στην ψυχοσωµατική Αυτή η ναρκισσιστική δυσκολία, η οποία είναι τόσο εµπόδιο και επίσης πολύτιµος αντιµεταβιβαστικός δείκτης της αξίας της διερεύνησης, έγκειται σε ορισµένα χαρακτηριστικά της σχέσης : Η ασυµµετρία της ψυχαναλυτικής κλινικής και θεραπευτικής σχέσης (ο ένας ξεδιπλώνει την ψυχική του ζωή, ο άλλος ακούει, προσέχει και ερµηνεύει στον κατάλληλο χρόνο) έχει ως έρεισµα µια βασική συµµετρία ενός εκατέρωθεν λιβιδινικού υγιούς σώµατος. Αυτή η βασική συµµετρία παύει να υπάρχει στην ψυχοσωµατική. Το ένα σώµα από τα δύο πάσχει, σχεδόν απουσιάζει µέσα στην εκτεθειµένη παρουσία του. Η αίσθηση βαρετού. Η οποία προκαλεί µία προοδευτική αποεπένδυση του ασθενούς. Θα αναρωτηθούµε πώς έχουν νιώσει άλλοι, πώς τον έχουν κάνει άλλοι να νιώσει Η κόπωση του αναλυτή, από την συνεχή και άκαρπη προσπάθεια παρακολούθησης του λόγου του ασθενούς. Άκαρπη έχοντας ως σηµείο αναφοράς την εσωτερική λειτουργία του αναλυτή όταν ακούει τον λόγο ενός αναλυόµενου. Η αίσθηση της κόπωσης είναι αποτέλεσµα της προβολής από τον ασθενή µίας αποδιοργανωµένης βίας. Η οποία αµυντικά µπορεί να µας αναγκάζει σε µία νοητική ετοιµότητα, µέσα από κλισέ ψυχαναλυτικής σκέψης. Μερικές φορές αυτό προκαλεί σωµατικά βιώµατα που µπορεί να είναι µία πρωτογενής ταύτιση µε το βίωµα του ασθενούς. Η απουσία αντιµεταβίβασης. Καθώς ο θεραπευτής δεν επενδύεται. Στην ψυχοσωµατική και στην χρηστική σκέψη έχει περιγραφεί η µορφή του προβλητικού αναδιπλασιασµού, όλος ο 9

κόσµος είναι σαν εµένα είµαι σαν όλον τον κόσµο. Ο Fain ονοµάζει την χρηστική σκέψη ως το σηµείο µηδέν της αντιµεταβίβασης. Και συγχρόνως υφίσταται η αίσθηση ενός επείγοντος που αποπνέει η κατάσταση του άλλου, η εγρήγορση που απαιτείται ιδίως σε κρίσιµες φάσεις της νόσου. Αντιδρώντας σε αυτή την επίθεση, ο αναλυτής τείνει σύµφωνα µε τον Marty, να σχηµατοποιήσει, να φτιάξει την αναπαράσταση, µίας ασχηµάτιστης και µη σχηµατιζόµενης πραγµατικότητας. Και επίσης αµυντικά τείνει να µην αποδεχτεί εντός του την ύπαρξη µίας αυτοκαταστροφικής ενέργειας. Αλλά σε αυτή την περίπτωση είναι σαν να κλείνει τα µάτια σε ένα, και ίσως στο µοναδικό, αυθεντικό διαγνωστικό στοιχείο που εκφράζεται ή και βιώνεται από τον ασθενή. Αναφέραµε και πρωτύτερα την ιδιαίτερη σηµασία και θέση στην διερεύνηση έχει το σώµα και οι εκφράσεις του, οι συµπεριφορές που άρχονται στην θέση των απόντων φαντασιωσικών κινήσεων. Αυτό ονοµάζεται φαντασµατική µιµική. Μιµείται δηλαδή µία συναισθηµατική έκφραση µίας φαντασίωσης που απουσιάζει. Εµβαθύνοντας την έννοια του αρνητικού σε περιπτώσεις µειζόνων ελλειµµάτων ο Green έχει προτείνει την υπόθεση ενός εγώ το οποίο µιµείται την ενορµητική λειτουργία που αποκαλύπτει το αντικείµενο. Ίσως µάλιστα το εγώ ταυτίζεται µε την ενορµητική λειτουργία. Που ωστόσο παράγει µία υποκειµενικότητα χωρίς υποκείµενο ή της οποίας το υποκείµενο θα είναι η εικόνα µίας ανάδυσης, στην θέση ενός υποκείµενου που απουσιάζει. Πρόκειται εποµένως για µια ψεύδη ενόρµηση, η οποία διακινείται από µια µη ψυχική πρόθεση που µιµείται την ενόρµηση. Ο J. André λέει ότι µία ανάλυση ή είναι οριακή ή δεν είναι καθόλου. Εννοώντας ότι σε κάθε ψυχική οργάνωση ενυπάρχει ένα µέρος οριακότητας, στα όρια της ναρκισσιστικής συνοχής κάθε υποκείµενου. Το οποίο έχουµε να διερευνήσουµε. Θα µπορούσαµε να πούµε ότι αντίστοιχα µία ανάλυση ή είναι ψυχοσωµατική ή δεν είναι καθόλου; Μία τέτοια σκέψη µοιάζει ακριβώς στους αντίποδες της κριτικής προς την ψυχοσωµατική ότι αυτό δεν είναι ανάλυση. Η πραγµατικότητα της κλινικής εργασίας, νοµίζω ότι πολύ συχνά ζητά, απαιτεί από εµάς έναν διάλογο µεταξύ ψυχαναλυτικών και ψυχοσωµατικών πτυχών, των ασθενών µας και δικών µας. 10