Οριακά εξαιρέσιμο παγκρεατικό καρκίνωμα Δανιήλ Παραμυθιώτης Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ. Α Πρ. Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης Α.Χ.Ε.Π.Α.
Δανιήλ Παραμυθιώτης Επίκουρος Καθηγητής Χειρουργικής Α.Π.Θ. No conflict of Interest
ΟΡΙΑΚΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Χαρακτηρίστηκε για πρώτη φορά από το National Comprehensive Care Network (NCCN) στις ετήσιες κατευθυντήριες οδηγίες του το 1997 και αποτελεί πλέον μια ξεχωριστή κλινική οντότητα. Ορίζεται ως το νεόπλασμα το οποίο: εμπλέκει σε περιορισμένο βαθμό τα γειτονικά αγγεία άνω μεσεντέριο αρτηρία (SMA), την κοινή ηπατική αρτηρία (CHA), την άνω μεσεντέριο φλέβα (SMV), και την πυλαία φλέβα (PV) η εκτομή του, αν και εφικτή, μάλλον θα οδηγήσει σε θετικά όρια, εφόσον δεν πραγματοποιηθεί εκτομή και αποκατάσταση των εμπλεκόμενων αγγειακών κλάδων εφόσον δεν χορηγηθεί νεοεπικουρική χημειο- ή ακτινοχημειοθεραπεία Malafa MP. Defining borderline resectable pancreatic cancer: emerging consensus for an old challenge. J Natl Compr Canc Netw 2015; 13: 501-504
ΑΝΑΓΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΟΡΙΑΚΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΗΣ ΝΟΣΟΥ 2 συγκεκριμμένα διακριτά σημεία βαρύτητας της νόσου I. Tο όριο μεταξύ εξαιρέσιμης και οριακά εξαιρέσιμης νόσου, πέραν του οποίου αυξάνει συνεχώς ο κίνδυνος μη ριζικής εκτομής, κίνδυνος ο οποίος μπορεί να ελαττωθεί με τη χορήγηση νεοεπικουρικής θεραπείας. II. Tο όριο μεταξύ οριακά εξαιρέσιμης και τοπικά προχωρημένης νόσου, πέραν του οποίου σχεδόν με βεβαιότητα δεν μπορεί να επιτευχθεί ριζική εκτομή και η χορήγηση νεοεπικουρικής θεραπείας είναι περιορισμένης αξίας. Oι ασθενείς των οποίων η νόσος ορίζεται μεταξύ των 2 αυτών διακριτών σημείων, είναι οι ασθενείς οι οποίοι πιθανώς να ωφεληθούν περισσότερο από τη χορήγηση νεοεπικουρικής θεραπείας. Gilbert JW, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: conceptual evolution and current approach to image-based classification, Annals Oncol 2017; 28(9): 2067 2076.
ΟΡΙΑΚΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Πρέπει να σημειωθεί ότι υπήρξε (και υπάρχει) διαφωνία μεταξύ των συνέδρων για το βαθμό εμπλοκής των αγγειακών δομών και την αξιολόγηση αυτού Gilbert JW, et al. Borderline resectable pancreatic cancer: conceptual evolution and current approach to image-based classification, Annals Oncol 2017; 28(9): 2067 2076.
ΟΡΙΑΚΑ ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Απαιτείται η χρήση ειδικού παγκρεατικού πρωτοκόλου με CT εντός των 4 εβδομάδων Multidetector CT high resolution Ογκολογικό συμβούλιο Σύμφωνη με τα NCCN ακτινολογικά κριτήρια Bockhorn M, et al; International Study Group of Pancreatic Surgery. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014; 155: 977-988
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΜΕ CT Απαιτείται απεικόνιση με πολυτομική αξονική τομογραφία (MDCT), (μέθοδος εκλογής) για τη διερεύνηση παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος, με συγκεκριμένο πρωτόκολλο απεικόνισης παγκρέατος και συγκεκριμένη δομή του ακτινολογικού πορίσματος Άνω Κοιλία χωρίς σκιαγραφικό Ελικοειδής Collim: 3mm, recon:1.5, Pitch:1.3-1.5:1 Πολυτομική Collim: 4X1 mm, thick:1.25mm, recon:1mm Collim:64X0.5 mm, thick0.75mm, rec:0.5mm 120 KVp, 220-260mA, 512X512 μήτρα 150-180 ml iv σκιαγραφικό 3.5 ml/sec 20-25/45-50/65-70 scanning delay Άνω κοιλία με σκιαγραφικό Πολυεπίπεδες ανασυνθέσεις (MIP, min-ctcp) Al-Hawary MM, Francis IR, Chari ST, et al. Pancreatic ductal adenocarcinoma radiology reporting template: consensus statement of the society of abdominal radiology and the American Pancreatic Association. Gastroenterology 2014; 146: 291 304.e1
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΜΕ CT Tumor size and location Tumor and veins relationship SMV, portal vein and splenic vein Tumor and arteries relationship SMA, celiac axis, common hepatic artery Presence or absence of distant metastases liver, lung, peritoneum deformity
Jejunal branch of the SMV has been divided and the involved segment of the ileal branch is resected and an IJ interposition graft used to reconstruct the SMV PV Spl V PV SMA IJ SMA SMV SMV 553869
Final path: R0 Lymph nodes: 0/24 Rev saph vein graft divided bile duct PV Spl A CHA saph vein patch Spl V SMV 492495
Tumor
Tumor
SMV Jejunal branch SMA Branch of SMV To ileum
PV CHA Replacement of the SMV-PV confluence with an IJ interposition graft (splenic vein divided) IJ graft Spl V SMA SMV 606785
ΕΚΤΟΜΗ ΑΓΓΕΙΩΝ ΣΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΕΣ Η εκτομή αρτηριακών στελεχών, χαρακτηρίζονται από: αυξημένη νοσηρότητα (30-100%), αυξημένη θνησιμότητα ελαττωμένη επιβίωση στα 1 κ 3 έτη, σε σύγκριση είτε με επεμβάσεις όπου δεν απαιτείται εκτομή αγγειακών στελεχών, είτε με επεμβάσεις στις οποίες εκτέμνονται φλεβικά στελέχη Kasumova GG, Conway WC, Tseng JF. The Role of Venous and Arterial Resection in Pancreatic Cancer Surgery. Ann Surg Oncol 2018; 25: 51-58
ΕΚΤΟΜΗ ΑΓΓΕΙΩΝ ΣΕ ΠΑΓΚΡΕΑΤΕΚΤΟΜΕΣ Η εκτομή φλεβικών στελεχών αποτελεί πλέον συνιστώμενη τακτική, καθώς όχι μόνο δεν αυξάνει τη νοσηρότητα ή θνησιμότητα της επέμβασης, αλλά κ βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης Kasumova GG, Conway WC, Tseng JF. The Role of Venous and Arterial Resection in Pancreatic Cancer Surgery. Ann Surg Oncol 2018; 25: 51-58
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Δια του μεσοκόλου αναγνωρίζονται η SMV και η SMA Όγκοι της αγκιστροειδούς απόφυσης Σε υποψία διήθησης της SMA
ΓΙΑΤΙ ΝΕΟΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ? Επιτρέπει την ανίχνευση πιθανών, αρχικά «σιωπηλών», μικρομεταστάσεων και άρα μπορεί να οδηγήσει στην αποφυγή μη θεραπευτικής χειρουργικής παρέμβασης Όλοι οι ασθενείς θα λάβουν χημειο- ή/κ ακτινοθεραπεία, ενώ αντιθέτως μέχρι κ 20% των ασθενών οι οποίοι υποβάλλονται αρχικά σε χειρουργική επέμβαση, δεν λαμβάνουν επικουρική θεραπεία λόγω ΜΤΧ επιπλοκών, πτωχής ανάρρωσης ή μεταστάσεων. Η νεοεπικουρική ακτινοθεραπεία χορηγείται σε καλύτερα οξυγονούμενα καρκινικά κύτταρα, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της αποτελεσματικότητάς της Στη νεοεπικουρική ακτινοθεραπεία χορηγείται ακτινοβολία σε μικρότερο πεδίο, κ άρα ακτινοβολείται λιγότερο ο γειτονικός φυσιολογικός ιστός Papavasiliou P, et al. How to define and manage borderline resectable pancreatic cancer. Surg Clin North Am 2013;93:663674 He J, et al. Management of borderline and locally advanced pancreatic cancer: Where do we stand? World J Gastroenterol 2014; 20: 2255-2266 Maggino L, et al. Recent Advances in Pancreatic Cancer Surgery. Curr Treat Options Gastro 2017; 15: 520-537
Borderline Resectable PC MDACC Treatment Approach Treatment phase CTX gem combo Chemo-XRT Break ~ 6 wks Restaging Restaging OR Staging CT Classification as Borderline Dropout Dropout Katz MH, et al.borderline resectable pancreatic cancer: the importance of this emerging stage of disease. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46.
Zhan HX, et al. Neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. Cancer Med 2017; 6: 1201-1219 Ποιο το ποσοστό R0 εκτομών?
ΕΠΙΛΟΓΟΣ Το «οριακά εξαιρέσιμο», προκύπτει από ανατομικούς παράγοντες σε απεικόνιση με πολυτομική αξονική τομογραφία (MDCT), με συγκεκριμένο πρωτόκολλο απεικόνισης Επί του παρόντος εξακολουθούν να υπάρχουν διαφορετικοί ορισμοί, οι οποίοι χρησιμοποιούν μη αντικειμενικούς όρους ή κριτήρια (π.χ. < ή > 180 ) Η χορήγηση νέο-επικουρικής θεραπείας στοχεύει στην αύξηση του ποσοστού των R0 εκτομών. Η εκτομή των εμπλεκόμενων αγγειακών δομών αποτελεί πλέον συνιστώμενη τακτική, βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης, ωστόσο απαιτεί εμπειρία Οι νεότερες τεχνικές προσπέλασης αποτελέσματα (artery first) παρουσιάζουν καλύτερα περιεγχειρητικά Οι ασθενείς πρέπει να αξιολογούνται σε πολυεπιστημονική προσέγγιση σε κέντρα υψηλού όγκου.
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ