Απαντήσεις Οργανισμού Ασφάλισης Υγείας στα ερωτήματα που έθεσε η Κυπριακή Εταιρεία Ορθοπεδικής και Τραυματολογίας (ΚΕΧΟΤ) 1. Θα θέλαμε να μας ενημερώσετε κατά πόσο υπάρχουν πρωτόκολλα σύμφωνα με διεθνή συστήματα Υγείας, τα οποία να διέπουν επιστημονικά τις Ιατρικές πράξεις στην Ορθοπαιδική. Παρακαλούμε όπως ενδεικτικά μας αποσταλούν μερικά. Ο Οργανισμός συνεργάζεται με το ΥΥ και τον ΠΙΣ στην προσπάθεια που ξεκίνησε το ΥΥ για την υιοθέτηση πρωτοκόλλων για όλες ειδικότητες. Ο ΠΙΣ έχει δεσμευτεί να παρέχει προσχέδια πρωτοκόλλων για τις ειδικότητες. Ανεξάρτητα με τα πιο πάνω ο Οργανισμός σε συνεργασία με εξωτερικούς συμβούλους και τις επιστημονικές εταιρείες θα εντοπίσει εκείνες τις περιπτώσεις για τις οποίες χρειάζονται να εφαρμοστούν πρωτόκολλα και σε συνεργασία με τις επιστημονικές εταιρείες θα προχωρήσει στη διαμόρφωση και υιοθέτηση τους. 2. Κατά πόσο υπάρχει ποιοτικός έλεγχος όσον αφορά την χρήση του κατάλληλου υλικού για συγκεκριμένες ορθοπαιδικές χειρουργικές επεμβάσεις. Ο Οργανισμός θα υιοθετήσει ελάχιστα κριτήρια για τα υλικά που θα χρησιμοποιούνται για τις χειρουργικές επεμβάσεις. 3. Κατά πόσο υπάρχει περιθώριο copayment, όσον αφορά την χρήση πιο ακριβών υλικών ή χειρουργικών επεμβάσεων στην Ορθοπαιδική. Ο συμβεβλημένος με το ΓεΣΥ πάροχος αναμένεται να παρέχει υπηρεσίες φροντίδας υγείας με επιδεξιότητα και προσοχή χωρίς δυσμενείς διακρίσεις ανεξαρτήτως της οικονομικής δυνατότητας του ασθενή. Αν οι συγκεκριμένες χειρουργικές επεμβάσεις συμπεριλαμβάνονται στον κατάλογο υπηρεσιών του ΓεΣΥ, τότε η αμοιβή από το ΓεΣΥ προς τον πάροχο θα αφορά ολόκληρη την υπηρεσία. Στα ενδονοσοκομειακά περιστατικά ο ασθενής δεν επιβαρύνεται καμία συμπληρωμή. H αποζημίωση με το σύστημα DRG, αποτελεί τη μέση τιμή αποζημίωσης των περιστατικών ως εκ τούτου ο ιατρός οφείλει να χρησιμοποιεί το πιο κατάλληλο υλικό ανάλογα με την περίπτωση χωρίς να χρεώνει των ασθενή. Συνεπώς, ο πάροχος δεν θα μπορεί να ζητήσει επιπλέον συμπληρωμή. 4. Θεωρούμε πως ο διαχωρισμός ενδο-νοσοκομειακής και έξωνοσοκομειακής ένταξης στο ΓΕΣΥ δημιουργεί προβλήματα δια τον λόγο ότι στους ασθενείς που θα εξετάζονται στα Ιατρεία μας δεν θα τους παρέχεται ενδο-νοσοκομειακή κάλυψη από τον ίδιο θεράποντα ιατρό. Υπάρχουν κάποιοι τρόποι τους οποίους έχετε μελετήσει, ούτως ώστε να ξεπεραστεί αυτό το εμπόδιο για την καλύτερη δυνατή εξυπηρέτηση των ασθενών;
Η πρακτική που περιγράφεται πιο πάνω εφαρμόζεται και σήμερα χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα. Ως εκ τούτου, για ένα χρόνο μετά την εφαρμογή της πρώτης φάσης, οι δικαιούχοι που δεν θα μπορούν να πληρώσουν θα μπορούν να απευθύνονται στο δημόσιο. 5. Έχουμε δώσει τα σχόλια μας εδώ και μήνες για τις έξω-νοσοκομειακές πράξεις τα οποία δυστυχώς δεν αποτυπώνονται στις πράξεις που μας έχετε αποστείλει. Μπορείτε να μας εξηγήσετε τους λόγους; Ένα παράδειγμα είναι τα Παιδορθοπαιδικά. Έχουμε αποστείλει τον επικαιροποιημένο κατάλογο της ορθοπεδικής με βάση τις παρατηρήσεις σας. Για την συμπλήρωση του εν λόγω καταλόγου σας έχουμε αποστείλει το σύνολο των ιατρικών πράξεων του καταλόγου CPT για την ορθοπεδική ώστε να συμπληρώσετε επιπλέον ιατρικές πράξεις εάν χρειάζεται. Όσον αφορά στα παιδορθοπαιδικά, δεν υπάρχουν ξεχωριστοί κωδικοί εφόσον οι ιατρικές πράξεις είναι οι ίδιες. 6. Θα θέλαμε να ρωτήσουμε κατά πόσο επιτρέπεται και αποζημιώνεται η λήψη ακτινογραφιών στα ορθοπαιδικά Ιατρεία. Αυτή τη στιγμή υπάρχουν ορθοπαιδικά ιατρεία τα οποία είναι εγκεκριμένα για λήψη ακτινογραφιών με στόχο την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασθενών. Σε συναντήσεις του Οργανισμού με την Εταιρεία Ακτινολογίας εξέφρασαν έντονες απόψεις ως προς το ποιες ειδικότητες μπορούν να διενεργούν ακτινοδιαγνωστικές και απεικονιστικές εξετάσεις εκτός των ιατρών της ειδικότητας της ακτινολογίας/ακτινοδιαγνωστικής. Ως εκ τούτου για να εξεταστεί και ενδεχομένως να ικανοποιηθεί το πιο πάνω αίτημα θα πρέπει να υποβληθεί από τον Παγκύπριο Ιατρικό Σύλλογο αφού προηγηθεί και η κατάλληλη διαβούλευση με την Εταιρεία Ακτινολογίας. 7. Κατά πόσο υπάρχει πρόνοια για εκπαίδευση σε Ιατρούς που θα συμμετάσχουν στο ΓΕΣΥ. Με βάση το άρθρο 32Β του Νόμου ο Οργανισμός διοργανώνει σε συνεργασία με το Υπουργείο Υγείας, ή/και τους οικείους συνδέσμους/συλλόγους επιμορφωτικά σεμινάρια. Εάν η ερώτηση αναφέρεται σε συμμετοχή σε συνέδρια κλπ στην Κύπρο ή στο εξωτερικό, η συμμετοχή των ιατρών θα συνεχίσει να γίνεται όπως και σήμερα. 8. Πως κρίνετε ότι είναι δυνατόν ένας Ορθοπαιδικός να ενταχθεί στο ΓΕΣΥ, όταν εσείς δεν έχετε συνάψει ακόμα συμφωνίες με τα ιδιωτικά νοσηλευτήρια; Πού θα μπορούμε να χειρουργούμε όταν το νοσηλευτήριο
στο οποίο εμείς εργαζόμαστε δεν ενταχθεί στο ΓΕΣΥ, ενώ εμείς αποφασίσαμε να ενταχθούμε. Η διαβούλευση με τα νοσηλευτήρια έχει ξεκινήσει. Με βάση τις συζητήσεις που είχε ο Οργανισμός όλα αυτά τα χρόνια δεν είχαν δοθεί ενδείξεις ότι αυτά δεν θα ενταχθούν στο ΓεΣΥ. Κατά τους τελευταίους μήνες και εν μέσω διαβουλεύσεων ακούστηκαν διάφορες τοποθετήσεις. Οι ιατροί που δεν είναι υπάλληλοι των νοσηλευτηρίων (συντριπτική πλειοψηφία) θα μπορούν να ενταχθούν στο ΓεΣΥ έστω και εάν τα νοσηλευτήρια που συνεργάζονται δεν ενταχθούν στο ΓεΣΥ. Είναι θέμα πολιτικής του ΟΚΥπΥ κατά πόσον θα επιτρέψει σε ιδιώτες να χειρουργούν στα νοσηλευτήριά του. 9. Θα θέλαμε να μας αποσταλούν δείγματα των συμβολαίων, τα οποία θα υπογραφούν από Ορθοπαιδικούς. Το προσχέδιο του συμβολαίου που θα υπογραφεί από τους ειδικούς ιατρούς ετοιμάζεται και θα σταλεί εντός του πρώτου δεκαπενθημέρου Ιανουαρίου 2019. 10. Σε ποιους ασθενείς και υπό ποιες συνθήκες θα επιτρέπεται σε Ιατρούς που εντάσσονται στο ΓΕΣΥ να ασκούν ιδιωτική Ιατρική. Ενδεικτικές περιπτώσεις που ο συμβεβλημένος με το ΓεΣΥ ιατρός, θα μπορεί να ασκεί ιατρική εκτός ΓεΣΥ είναι οι ακόλουθες: Υπηρεσίες σε μη δικαιούχους του ΓεΣΥ (π.χ. αλλοδαποί κάτοικοι Κύπρου, τουρίστες, κτλ) Υπηρεσίες που δεν εντάχθηκαν στο ΓεΣΥ (π.χ. για δεύτερη άποψη από άλλο Προσωπικό Ιατρό, υπηρεσίες αισθητικής, υπηρεσίες τεχνητής γονιμοποίησης, κατ οίκον επισκέψεις που δεν αποζημιώνονται από το ΓεΣΥ, κτλ) 11. Ζητούμε η αμοιβή χειρουργού και βοηθού χειρουργού για κάθε χειρουργική επέμβαση, να είναι ξεχωριστή από αυτή του νοσηλευτηρίου. Η αμοιβή αυτή επιβάλλεται να καθοριστεί μετά από συζήτηση της Ορθοπαιδικής Εταιρείας με τον ΟΑΥ. Είναι αυτό εφικτό; Θα υπάρχει η δυνατότητα ο ιατρός σε συνεννόηση με το κάθε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο, να ενημερώνει τον ΟΑΥ μέσω της απαίτησης για αποζημίωση, το ποσοστό ή το ποσό που θα καταβάλλεται απευθείας από τον ΟΑΥ στον/στους Ιατρούς. 12. Μπορούν οι ασθενείς, οι οποίοι έχουν υποστεί τραυματισμό καθαρά ορθοπαιδικής φύσεως, να έχουν πρόσβαση στα Ιατρεία μας, αντί στα τμήματα επειγόντων περιστατικών;
Οι ασθενείς που έχουν υποστεί τραυματισμό θα μπορούν να έχουν απευθείας πρόσβαση στα ιατρεία σας εφόσον καταβάλουν 25 Ευρώ για την απευθείας πρόσβαση σε ειδικό ιατρό χωρίς παραπεμπτικό από τον ΠΙ. Σημειώνεται ότι η συμπληρωμή για πρόσβαση στα ΤΑΕΠ είναι 10 Ευρώ. 13. Μέχρι πότε θα μπορούν να δηλώνονται οι ώρες εργασίας στο Ιατρείο μας για αποζημιώσεις; Μέχρι τα μεσάνυκτα της ίδιας μέρας. Η υποβολή απαίτησης απαιτεί από τον ιατρό την καταχώρηση μόνο της διάγνωσης και της ιατρικής πράξης και θα αποτελεί μια πολύ απλή διαδικασία η οποία θα μπορεί να ολοκληρωθεί με το πάτημα ενός κουμπιού κατά την αποχώρηση του ασθενή από το ιατρείο. Οτιδήποτε άλλο π.χ. κλινικές σημειώσεις για τον ασθενή μπορούν να καταχωρηθούν στο σύστημα πληροφορικής μέχρι και 30 ημέρες μετά τη δημιουργία επίσκεψης στο σύστημα. Μετά από αίτημα αρκετών ειδικοτήτων το χρονικό όριο υποβολής της απαίτησης από τη διενέργεια της επίσκεψης μπορεί να παραταθεί μέχρι και την επόμενη μέρα. 14. Μπορεί ένας γιατρός να αποχωρεί και να επανεντάσσεται στο ΓΕΣΥ χωρίς κυρώσεις; Όσοι ιατροί επιθυμούν να παρέχουν τις υπηρεσίες τους στα πλαίσια του ΓεΣΥ εντός των πρώτων τριών (3) από την πρόσκληση που θα εκδοθεί από τον Οργανισμό θα μπορούν να εγγραφούν και στη συνέχεια, εφόσον η εγγραφή τους ολοκληρωθεί με επιτυχία, να προχωρήσουν στην υπογραφή σύμβασης. Ιατροί που επιθυμούν να τερματίσουν την προσφορά υπηρεσιών φροντίδας υγείας στα πλαίσια του ΓεΣΥ θα έχουν το δικαίωμα να τερματίσουν μονομερώς την σύμβασή που έχουν υπογράψει με τον Οργανισμό δίδοντας προειδοποίηση ενός (1) μηνός. Θα υπάρχει το δικαίωμα επανένταξης. 15. Πώς θα δηλώνονται τα αναλώσιμα στο Ιατρείο μας; Πχ βελόνες, γάζες κτλ. Τα αναλώσιμα των ιατρείων θα περιλαμβάνονται στην αποζημίωση της κάθε ιατρικής πράξης. Εξαιρούνται οι γύψοι καθώς και άλλα αναλώσιμα που φαίνονται στο συνημμένο πίνακα δραστηριοτήτων. 16. Πώς θα πραγματοποιείται η χρέωση επισκέψεων μετεγχειρητικών περιστατικών, πότε ξεκινά η χρέωση και μέχρι πόσες επισκέψεις; Με το εξιτήριο θα εκδίδεται παραπεμπτικό από το νοσηλευτήριο για επίσκεψη στο θεράπων ιατρό του δικαιούχου ο οποίος είχε την ευθύνη της περίθαλψης του
δικαιούχου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του για την παροχή ενδονοσοκομειακής φροντίδας υγείας. Το εν λόγω παραπεμπτικό θα ισχύει για τρεις επισκέψεις οι οποίες θα αποζημιώνονται στα πλαίσια της εξωνοσοκομειακής φροντίδα. 17. Αν μπορείτε να μας αποστείλετε τα ενδεικτικά DRGs για τις πιο κάτω επεμβάσεις. α. Αρθροπλαστική ισχίου. β. Ολική αρθροπλαστική γόνατος. γ. Οστεοσύνθεση κατάγματος αυχένα μηριαίου. δ. Οστεοσύνθεση για κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδας. ε. Αρθροσκοπική συρραφή στρογγύλου πετάλου στον ώμο στ. Αρθροσκοπική ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού στο γόνατο. ζ. Αρθροσκόπηση γόνατος για ρήξη μηνίσκου. Παρακαλούμε εξηγήστε πως επηρεάζονται οι πιο πάνω επεμβάσεις από επιπλοκές ή άλλες διαγνώσεις του ασθενούς. Α/Α Ορθοπεδικά περιστατικά 1 Αρθροπλαστική ισχίου 2 Ολική αρθροπλαστική γόνατος 3 Οστεοσύνθεση κατάγματος αυχένα μηριαίου 4 Οστεοσύνθεση για κάταγμα κάτω πέρατος κερκίδας 5 Αρθροσκοπική συρραφή στρογγύλου πετάλου στον ώμο 6 Αρθροσκοπική ανακατασκευή πρόσθιου χιαστού στο γόνατο 7 Αρθροσκόπηση γόνατος για ρήξη μηνίσκου Διάγνωση Δευτερεύουσα διάγνωση με επιπλοκές/ συνοσηρότητα Διαδικασίες Μ16.1 Τ84.7 (με επιπλοκές) 81.51+ Ε11.2+Ν08.3 (με συνοσηρότητα) Cost weight 1,983 99.21 81.51 1,983 Μ17.1 81.54 2,588 Ε11.2+Ν08.3+Ν18.9 (με συνοσηρότητα) 81.54 2,588 S72.00 79.25 1,679 Ε11.5+Τ81.0+Ι79.2 (με επιπλοκές+ συνοσηρότητα) 79.25+ 39.98 1,856 S52.51 79.32 0,868 E10.7+I11.0 (με συνοσηρότητα) Μ75.1 Ι11.9 (με συνοσηρότητα) 80.21+ 83.63 79.32 0,868 0,972 S83.5 81.45 0,837 S83.2 80.26+ 80.6 0,837
Σε ορισμένες περιπτώσεις οι επιπλοκές ή η συνοσηρότητα επηρεάζει τη βαρύτητα του περιστατικού και σε άλλες όχι. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι κάποιες επιπλοκές (εάν είναι συχνές ή/και αναμενόμενες) περιλαμβάνονται ήδη στον υπολογισμό της βαρύτητας του DRG. Όσον αφορά στη συνοσηρότητα, αυτή επηρεάζει τη βαρύτητα εάν κρίνεται ότι επιβαρύνει το κόστος του περιστατικού. Οι πιο πάνω βαρύτητες είναι ενδεικτικές και θα πρέπει να κωδικοποιηθούν πραγματικά περιστατικά με την πραγματική ηλικία, διάρκεια διαμονής στο νοσηλευτήριο, συνοσηρότητες και επιπλοκές. Επιπλέον πληροφορίες προς μέλη ΚΕΧΟΤ Πιο κάτω παρουσιάζονται οι προτάσεις του Οργανισμού για του ειδικούς ιατρούς σε σχέση με τα αιτήματα της Έκτακτης Γενικής Συνέλευσης του ΠΙΣ καθώς και η πρόταση του Υπουργού Υγείας σε σχέση με την παροχή υπηρεσιών εκτός κανονικού πλαισίου. A. ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΟΑΥ ΠΡΟΣ ΠΙΣ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΟΥΣ ΙΑΤΡΟΥΣ 1 Ελάχιστη τιμή μονάδας 13 και μέγιστη τιμή μονάδας στα 17 Εγγύηση της τιμής μονάδας από 13 μέχρι 17, νοουμένου ότι οι επισκέψεις στους Ειδικούς Ιατρούς δεν θα ξεπεράσουν τον ετήσιο όγκο των 2,400,000 επισκέψεων, ήτοι 12,400,000 1 μονάδες. Δηλαδή παρέχεται εγγύηση στην τιμή μονάδας ακόμη και αν υπάρξει αύξηση κατά 20% στον αριθμό επισκέψεων σε σχέση με το μέσο όρο της ΕΕ (2.000.000). Αν διαφανεί ότι οι επισκέψεις προσεγγίζουν τον ετήσιο όγκο των 2.400.000 ήτοι 12.400.000 μονάδες τότε θα ενεργοποιηθεί αρμόδια επιτροπή (ΟΑΥ, ΠΙΣ, ΥΥ) με σκοπό την εξέταση των δεδομένων για το λόγο της αύξησης και ανάλογα θα προχωρήσει στη λήψη μέτρων για συγκράτηση της τιμής μονάδας και του αριθμού των επισκέψεων. 2 Καθορισμός ξεχωριστών προϋπολογισμών για επιλεγμένες ειδικότητες Η εγγύηση της τιμής μονάδας για 2,4 εκ. επισκέψεις όπως περιγράφεται πιο πάνω δεν θα αφορά στις ειδικότητες της (α) Ακτινολογίας (β) Κυτταρολογίας/Ιστοπαθολογίας και (γ) Πυρηνικής Ιατρικής. Για τις πιο πάνω ειδικότητες θα δημιουργηθούν και θα καθοριστούν ξεχωριστοί προϋπολογισμοί. 3 Ξεχωριστή αμοιβή για ενδονοσοκομειακά περιστατικά Το κάθε συμβεβλημένο νοσηλευτήριο σε συνεννόηση με τον/τους Ιατρό/Ιατρούς θα ενημερώνει τον ΟΑΥ, μέσω της απαίτησης για αποζημίωση, το ποσοστό ή το ποσό που θα καταβάλλεται απευθείας από τον ΟΑΥ στον/στους Ιατρό/Ιατρούς. Το πιο πάνω θα εφαρμοσθεί κατόπιν συνεννόησης και με τον Παγκύπριο Σύνδεσμο Ιδιωτικών Νοσηλευτηρίων (ΠΑΣΙΝ). 4 Εφαρμογή Πρωτοκόλλων και Κατευθυντήριων Οδηγιών 1 Υπολογίζεται ότι κατά μέσο όρο η βαρύτητα της επίσκεψης ανέρχεται στις 5,19 μονάδες
Ο Οργανισμός σε συνεννόηση με το Υπουργείο Υγείας και τον Παγκύπριο Ιατρικό Σύλλογο θα προχωρήσει στον καθορισμό και υιοθέτηση πρωτοκόλλων και κατευθυντήριων οδηγιών για την αναβάθμιση της ποιότητας υπηρεσιών και τη συγκράτηση του κόστους. 5 Ξεχωριστοί προϋπολογισμοί ανά Ειδικότητα Διαμόρφωση ξεχωριστών σφαιρικών προϋπολογισμών ανά ειδικότητα μετά τους πρώτους 18 μήνες λειτουργίας του ΓεΣΥ. B. ΠΡΟΤΑΣΗ ΥΠΟΥΡΓΟΥ ΠΡΟΣ ΠΙΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΙΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ Για επισκέψεις που θα διενεργούνται τις καθημερινές μεταξύ 08:00 μ.μ. και 08:00 π.μ., τα Σαββατοκύριακα και τις δημόσιες αργίες ο Υπουργός Υγείας κατέθεσε την ακόλουθη πρόταση προς τον ΠΙΣ: Ο ιατρός θα έχει την δικαίωμα να ζητά από το Δικαιούχο για κάθε επίσκεψη συμπληρωμή 25 (ως επιπλέον αμοιβή) όταν η επίσκεψη γίνεται τις καθημερινές μεταξύ 08:00 μ.μ. και 08:00 π.μ., τα Σαββατοκύριακα και τις δημόσιες αργίες. Το ποσό των 25 θα είναι επιπλέον της κανονικής αμοιβής που θα λαμβάνει από τον ΟΑΥ. Οι Ιατροί που θα επιλέγουν να εξετάσουν το δικαιούχο του ΓεΣΥ για επίσκεψη εντός του πιο πάνω χρονικού πλαισίου, θα μπορούν να χρησιμοποιούν το σύστημα πληροφορικής του ΟΑΥ για να καταχωρούν απαίτηση για την επίσκεψη αλλά και για να εκδίδουν μέσω τους συστήματος συνταγές για φάρμακα και αναλύσεις που θα καλύπτονται από το ΓεΣΥ. Η Συνεισφορά 1 (συμπληρωμή για απευθείας πρόσβαση) δεν θα ισχύει για υπηρεσίες που παρέχονται εντός του πιο πάνω χρονικού πλαισίου. Δηλαδή αν κάποιος δικαιούχος επισκεφθεί ειδικό ιατρό χωρίς παραπεμπτικό από τον ΠΙ εντός του πιο πάνω χρονικού πλαισίου, θα καταβάλλει μόνο 25 τα οποία θα κατακρατεί ο ιατρός. Η συμπληρωμή των 25 δεν θα λογίζεται για σκοπούς υπολογισμού της μέγιστης ετήσιας οροφής. ΟΑΥ Ιανουάριος 2019