Ασθενής με πνευμονική εμβολή και ανοιχτό ωοειδές τρήμα Η χρησιμότητα του διακρανιακού doppler

Παρουσίαση Περιστατικού Ασθενής με πνευμονική εμβολή και ανοιχτό ωοειδές τρήμα Η χρησιμότητα του διακρανιακού doppler Ισαάκ Χούρης 1, Μαρία Στουγιάννη 1, Αντώνιος Σαμαράς 2, Μαρία Γεωργίου 1, Δημήτριος Λαγονίδης 1 1 Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, 2 Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. Γιαννιτσών Λέξεις-κλειδιά: - Ανοικτό ωοειδές τρήμα, - Διακρανιακή Doppler Υπερηχογραφία, - Πνευμονική Εμβολή, - Υπερηχοκαρδιογραφία Αντίθεσης, - Υποξυγοναιμία Περiληψη. Παρουσιάζεται η περίπτωση άνδρα 46 ετών, παχύσαρκου καπνιστή, ο οποίος λίγες ώρες μετά από αρθροσκόπηση αριστερού γόνατος, εμφάνισε αιφνίδια δύσπνοια και υποξυγοναιμία. Μετά την είσοδό του στη ΜΕΘ εξ αιτίας σοβαρής υποξυγοναιμίας, και με τη διάγνωση πνευμονικής εμβολής ενδιάμεσου κινδύνου, ο ασθενής τέθηκε σε θεραπευτική δόση χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης και ασενοκουμαρόλη. Εξαιτίας της ανθεκτικής υποξυγοναιμίας με παράλληλη επιδείνωσή της σε έντονο χειρισμό Valsalva, ετέθη η υποψία ύπαρξης ενδοκαρδιακής (μεσοκολπικής) επικοινωνίας (shunt) από τα δεξιά προς τα αριστερά, οφειλόμενης πιθανώς σε ανοιχτό ωοειδές τρήμα (PatentForamenOvale, PFO) ή σε έλλειμμα του μεσοκολπικού διαφράγματος (ΑtrialSeptalDefect, ASD). Εξαιτίας της σοβαρήςυποξυγοναιμίας και της αντιπηκτικής αγωγής που είχε ο ασθενής, κρίθηκε σκόπιμη η αρχική εκτίμηση του με διακρανιακό Doppler (TranscranialDoppler, TCD) με τη δοκιμασία φυσαλίδων, η οποία επιβεβαίωσε την υποψία. Τελικά το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδίας (TransesophagealEchoca rdiography, TEE) με τη δοκιμασία φυσαλίδων απέδειξε την ύπαρξη PFO. Η μέθοδος που προτείνεται πρόσφατα για την ανίχνευση PFO είναι τοtcd, διότι είναι μη επεμβατική, φθηνότερη, ταχύτερη και συγκρίσιμη με την TEE, ως προς την ειδικότητα και την ευαισθησία. Η διείσδυση των μικροσυσκευών υπερηχογραφίας στην καθημερινή πρακτική, καθιστά ευκολότερη στους κλινικούς ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων την εφαρμογήτου TCD. Πνεύμων 2013, 26(2):162-167. Αλληλογραφία: Ισαάκ Χούρης Δημητράκου 19 61100 Κιλκίς e-mail: ischouris@yahoo.gr Τηλ. (εργασίας): 23823 50227 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πνευμονική εμβολή είναι μία από τις σημαντικές επιπλοκές μετά από ορθοπεδικά χειρουργεία, αν και είναι σπανιότερη μετά από αρθροσκοπήσεις. Κατατάσσονται σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου, ανάλογα με την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς και την ύπαρξη

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 163 σημείων δυσλειτουργίας των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων. Η αντιμετώπιση καθώς και το περιβάλλον που θα νοσηλευτεί ο ασθενής (ΜΕΘ, στεφανιαία μονάδα ή τμήμα) υπαγορεύονται από τη βαρύτητα της κατάστασης και τους συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου. Η υποξυγοναιμία που συνοδεύει την πνευμονική εμβολή συνήθως ανατάσσεται εύκολα με τη συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου. Ανθεκτική υποξυγοναιμία εγείρει την υποψία για επιπρόσθετη συνυπάρχουσα διαταραχή της οξυγόνωσης που χρήζει διερεύνησης. Ειδικότερα, μέχρι πρόσφατα, η εκτίμηση ύπαρξης ενδοκαρδιακού shunt γινόταν μόνο με υπερηχοκαρδιογράφημα, που απαιτούσε ειδικές γνώσεις Καρδιολογίας. Νεότερες τεχνολογίες, όπως το διακρανιακό Doppler, μας δίνουν περισσότερες και πιο εύχρηστες επιλογές. Ο ασθενής που παρουσιάζεται έδωσε τη συγκατάθεσή του για ανώνυμη δημοσίευση των δεδομένων που παρατίθενται. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΣΤΙΚΟΥ Άνδρας 46 χρονών ετών, παχύσαρκος (BMI 35,6), βαρύς καπνιστής και με ελεύθερο λοιπό ιστορικό, εισήχθη σε επαρχιακό γενικό νοσοκομείο και υπεβλήθη σε προγραμματισμένη αρθροσκοπική επέμβαση αριστερού γόνατος λόγω ρήξης μηνίσκου. Μετεγχειρητικά, κατά τις απογευματινές ώρες, παρουσίασε αιφνίδια δύσπνοια με υποξυγοναιμία (SpO 2: 87% σε ατμοσφαιρικό αέρα) και ταχυκαρδία.με βάση το ιστορικό και λαμβάνοντας υπόψη τα τροποποιημένα κριτήρια Wells για πνευμονική εμβολή, σύμφωνα με τα οποία ο ασθενής συγκεντρώνει 6 πόντους, εκτιμήθηκε ότι πρέπει να υποβληθεί σε έλεγχο για πνευμονική εμβολή. Τα δε ευρήματα της κλινικής εξέτασης καθιστούσαν λιγότερο πιθανά άλλα αίτια υποξυγοναιμίας (όπως πχ πνευμονικό οίδημα, λιπώδης εμβολή).διενεργήθηκε επείγουσα αξονική αγγειογραφία (CT) θώρακα (Philips Tomoscan AV, spiral CT), η οποία ανέδειξε σοβαρή υποψία ελλειμμάτων πλήρωσης σε τμηματικούς κλάδους των κάτω λοβών άμφω. Με τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής και λόγω της ανθεκτικής στη χορήγηση οξυγόνου υποξυγοναιμίας, ο ασθενής προσεκομίσθη στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, κυρίως διότι κρίθηκε απαραίτητη η εξασφάλιση επαρκούς monitoring, κάτι που δεν ήταν δυνατό να γίνει στην Ορθοπεδική Κλινική, ενώ δεν υπήρχε ούτε η δυνατότητα εισαγωγής στη Στεφανιαία Μονάδα του Νοσοκομείου. Κατά την εισαγωγή του ο ασθενής ήταν απύρετος, εναργής, προσανατολισμένος και τετρακινητικός, με αναπνευστική συχνότητα 25/min, αιμοδυναμικά σταθερός με ήπια ταχυκαρδία (καρδιακή συχνότητα 100/min, αρτηριακή πίεση 163/82 mmhg). Η ακρόαση πνευμόνων ήταν χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα, τα αέρια αίματος (σε μάσκα μη-επανεισπνοής στα 10L/min): ph=7,398, pco 2=44,0mmHg, po 2=76,9mmHg, HCO 3=26,5mmol/L, Sat=97% και το APACHEII = 6. Ο υπερηχογραφικός διαθωρακικός έλεγχος καρδιάς (Acuson 128XP/10c) ανέδειξε ελαφρά διάταση αριστερών και δεξιών κοιλοτήτων, παράδοξη κινητικότητα μεσοκοιλιακού διαφράγματος, μικρή περικαρδιακή συλλογή, χωρίς άλλα ιδιαίτερα παθολογικά ευρήματα. ProBNP <60pg/ml (probnp, ROCHE), troponinettest (TQuantitive, ROCHE), αρνητικό σε δύο δοκιμασίες, D-dimers: 891ng/ ml. Το ΗΚΓ έδειξε φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ενώστην ακτινογραφία θώρακος κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ απεικονίστηκε επίταση του βρογχοαγγειακού δικτύου και διάταση των κεντρικών πνευμονικών αγγείων (Εικόνα 1), ενώ η προεγχειρητική ακτινογραφία ήταν φυσιολογική. Με δεδομένη τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής ενδιάμεσου κινδύνου (intermediate-riskpulmonaryembolism) 1 ο ασθενής ετέθη σε θεραπευτική αντιπηκτική αγωγή, αρχικά με μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη και στη συνέχεια (από την τρίτη ημέρα) σε ασενοκουμαρόλη (Sintrom). Επετεύχθη θεραπευτικό INR από την πέμπτη ημέρα νοσηλείας. Την τρίτη ημέρα νοσηλείας επαναλήφθηκε ο διαθωρακικός υπερηχογραφικός έλεγχος της καρδιάς, που έδειξε καλή συσταλτότητα (κλάσμα εξώθησης 73%), μικρού βαθμού ανεπάρκεια αορτικής και πνευμονικής βαλβίδας, χωρίς παράδοξη κινητικότητα του μεσοκοιλι- Εικόνα 1. Ακτινογραφία θώρακος (ύπτια) κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ, που απεικονίζει επίταση του βρογχοαγγειακού δικτύου και διάταση των κεντρικών πνευμονικών αγγείων.

164 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ακού διαφράγματος. Από την τρίτη έως και την έκτη ημέρα νοσηλείας του στη ΜΕΘ ο ασθενής παρέμενε υποξυγοναιμικός με σημαντικές ανάγκες σε οξυγόνο (σε μάσκα μη-επανεισπνοής στα 10-15L/min), και χωρίς ιδιαίτερη αναπνευστική βελτίωση, διατηρώντας SpO 2 96-98%. Παρατηρήθηκαν ωστόσο επανειλημμένα ολιγόλεπτα επεισόδια αποκορεσμού με πτώση του SpO 2 έως 85%, με πολύ έντονη δύσπνοια και με κακή ανταπόκριση στην αύξηση της ροής του χορηγούμενου οξυγόνου και βραδεία βελτίωση της υποξυγοναιμίας. Η ύπαρξη αυτών των καθημερινών εκδηλώσεων υποξυγοναιμίας και έντονης αναπνευστικής δυσχέρειας οδήγησαν στην παράταση της παραμονής του ασθενούς στη ΜΕΘ, διότι κρίθηκε ότι το επίπεδο παρακολούθησης του ασθενούς στην Ορθοπεδική Κλινική δεν θα ήταν το επιβεβλημένο. Αυτά τα επεισόδια συνέπιπταν πάντα με προσπάθεια για εντερική κένωση ή ούρηση. Η επιδείνωση της ανθεκτικής υποξυγοναιμίας με τον έντονο χειρισμό Valsalva έθεσε την υποψία συνυπάρχοντος παροδικού μηχανισμού ενδοκαρδιακού shunt (δεξιά προς αριστερά). Παρ όλα αυτά ο χειρισμός αυτός μετά από ιατρικό παράγγελμα σε ημικαθιστή θέση δεν προκάλεσε σημαντικό αποκορεσμό, πιθανότατα λόγω ανεπαρκούς συνεργασίας του ασθενούς. Αξίζει να τονιστεί ότι δε μετρήθηκε το SpO 2 σε καθιστή ή ύπτια θέση. Αποφασίστηκε η παραπομπή του ασθενούς σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο για διερεύνηση ενδεχόμενου ανοικτού ωοειδούς τρήματος (patentforamenovale PFO) ή άλλου είδους ελλείμματος στο μεσοκολπικό διάφραγμα(ενώ η ύπαρξη ενδοπνευμονικού shunt ως αιτίου υποξυγοναιμίας - π.χ. ατελεκτασία, πνευμονία, πνευμονικό οίδημα, πνευμονικό έμφαρκτο -θεωρήθηκε λιγότερο πιθανή, με βάση τους απεικονιστικούς ελέγχους). Αυτή η επιλογή κατέστη αναγκαία λόγω έλλειψης εμπειρίας των διενεργούντων την εξέταση στην εκτέλεση δοκιμασίας φυσαλίδων με διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα. Ο ασθενής υπεβλήθη σε έλεγχο με διακρανιακό Doppler με τη δοκιμασία φυσαλίδων (TranscranialDoppler TCD bubblestudy), χρησιμοποιώντας το προτεινόμενο από Διεθνείς Θέσεις Ομοφωνίας πρωτόκολλο διάγνωσης 2, με χορήγηση του διαλύματος μικροφυσαλίδων 5 δευτερόλεπτα πρίν από την εφαρμογή του χειρισμού Valsalvaγια 10 δευτερόλεπτα (μία μόνο φορά), και με παρακολούθηση για 20 δευτερόλεπτα. Ο έλεγχος ήταν θετικός για την ύπαρξη μεσοκολπικής επικοινωνίας ή PFO και κατηγοριοποιήθηκε ως βαθμού II προς ΙΙΙ (SpencerPFOgradingscale) (Εικόνα 2α, 2β). Εδώ πρέπει να συμπληρωθεί ότι η επιλογή του διοισοφάγειου υπερηχοκαρδιογραφικού ελέγχου (tra nsesophagealechocardiography TEE) με δοκιμασία Εικόνα 2α. Διακρανιακό Doppler, δοκιμασία φυσαλίδων, αυτόματη αναπνοή χωρίς χειρισμό Valsalva, καταγράφονται ελάχιστα σήματα υψηλής έντασης (highintensitysignals HITS), γεγονός που αντανακλά την πολύ μικρή παρουσία φυσαλίδων στη μέση εγκεφαλική αρτηρία. Εικόνα 2β. Διακρανιακό Doppler, δοκιμασία φυσαλίδων κατά τη διάρκεια χειρισμού Valsalva. Ανίχνευση φυσαλίδων στην μέση εγκεφαλική αρτηρία, που αντανακλούν τους υπερήχους και παρουσιάζονται ως υψηλής έντασης σήματα (highintensitysignals HITS). φυσαλίδων δεν πραγματοποιήθηκε λόγω της άρνησης του ασθενούς να υποβληθεί στην εξέταση. Την όγδοη ημέρα νοσηλείας η βελτιωμένη κατάσταση του ασθενούς και οι ελαττωμένες ανάγκες σε οξυγόνο (ph=7,41, pco 2=41,9mmHg, po 2=76,5mmHg, HCO 3=26,0mmol/L, SpO 2 94-96% σε ρινικούς καθετήρες με ροή οξυγόνου στα 6L/min) επέτρεψαν τη μεταφορά του ασθενούς στην Παθολογική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση, ενώ κανονίστηκε η παραπομπή του για τακτικό πνευμονολογικό έλεγχο, καθώς επίσης και για καρ-

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 165 διολογική εκτίμηση με σκοπό την ακριβέστερη διάγνωση του είδους του ελλείμματος μεσοκολπικού διαφράγματος, αλλά και για την εκτίμηση της βαρύτητας και της ανάγκης αντιμετώπισης της μεσοκολπικής επικοινωνίας. Η απαραίτητη ολοκλήρωση της διερεύνησης με διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο με δοκιμασία φυσαλίδων προσέκρουσε στην άρνηση του ασθενούς αρχικά. Παρά τις αντιρρήσεις του θεωρήθηκε επιβεβλημένη η σε δεύτερο χρόνο συμπληρωματική μελέτη με ΤΕΕ για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους, παρά το δεδομένο της υψηλότερης πιθανότητας για ύπαρξη PFO συγκριτικά με άλλη μορφή ASD. Ο ασθενής πείσθηκε τελικά για την ανάγκη ολοκλήρωσης της διερεύνησης με δοκιμασία φυσαλίδων με TEE, η οποία έγινε δύο μήνες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Η δοκιμασία (με GeneralElectricVividE9, multiplaneprobe) απέδειξε την ύπαρξη PFO και ταυτόχρονα απέκλεισε άλλη καρδιακή παθολογία (Εικόνα 3α, 3β). Θα πρέπει εδώ να συμπληρωθεί ότι κατά τη χρονική στιγμή διενέργειας της εξέτασης δεν απεικονίστηκε σημαντικού βαθμού δεξιοαριστερή διαφυγή. Πιστεύουμε ωστόσο ότι θα πρέπει να συνεκτιμηθεί η παρέλευση δύο μηνών μετά την οξεία πνευμονική εμβολή, όταν από τη μία πλευρά η κλινική κατάσταση του ασθενούς είχε αποκατασταθεί, ενώ από την άλλη, η εξέταση με ΤΕΕ δεν κατέγραψε σημεία πνευμονικής υπέρτασης που πιθανότατα θα επιδείνωναν το shunt. Δεξιός κόλπος Μεσοκολπικό Διάφραγμα Αριστερός κόλπος Εικονα 3α. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα, απεικόνιση (στις 50 μοίρες) των δύο κόλπων και του μεσοκολπικού διαφράγματος, προ της δοκιμασίας φυσαλίδων. ΣΥΖΗΤΗΣΗ PFO Εικονα 3β. Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα με δοκιμασία φυσαλίδωνκαι χειρισμό Valsalva: δεξιός κόλπος πλήρης φυσαλίδων, ανίχνευση παρουσίας φυσαλίδων στον αριστερό κόλπο, δηλωτικό ύπαρξης ανοικτού ωοειδούς τρήματος. Στη μεσότητα του μεσοκολπικού διαφράγματος απεικονίζεται η οπή. Το ανοικτό ωοειδές τρήμα (PFO) αποτελεί μια μορφή μεσοκολπικής επικοινωνίας και είναι κατάλοιπο της εμβρυϊκής ζωής. Πιο συγκεκριμένα πρόκειται για μια ανατομική ανωμαλία της καρδιάς κατά την οποία αποτυγχάνει η φυσιολογική σύγκλειση του ανοίγματος ανάμεσα στο πρωτογενές και το δευτερογενές μεσοκολπικό τμήμα στο ύψος του ωοειδούς βοθρίου. Αυτό επιτρέπει, κάτω από ορισμένες συνθήκες, την δεξιοαριστερή ενδοκαρδιακή επικοινωνία (shunt) στο επίπεδο των καρδιακών κόλπων. Οι περισσότεροι ασθενείς με PFO είναι ασυμπτωματικοί, όμως είναι πιθανή η εμφάνιση αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων 3,4 ή ημικρανίας 5. Η συχνότητά του PFO στο γενικό πληθυσμό εκτιμάται σε περίπου 25-30% 6, γεγονός που σημαίνει ότι πρέπει να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας, ιδιαίτερα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς που εμφανίζουν ανθεκτική υποξυγοναιμία με αναντίστοιχα ακτινογραφικά ευρήματα (που δεν παραπέμπουν σε σοβαρή πνευμονική παρεγχυματική βλάβη), ή ακόμα και σε περιπτώσεις παράδοξης εμβολής, όπου το εμβολικό υλικό περνά στην αρτηριακή κυκλοφορία μέσω της ενδοκαρδιακής επικοινωνίας. Καταστάσεις που αυξάνουν την πίεση στις δεξιές κοιλότητες της καρδιάς και μεταβάλλουν τη διαφορά πιέσεων μεταξύ των κόλπων μπορούν να διανοίξουν το ωοειδές τρήμα δημιουργώντας έτσι συνθήκες ενδοκαρ-

166 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 διακής επικοινωνίας (shunt). Τέτοιες καταστάσεις που προκαλούν πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδία (corpulmonale) είναι συνηθισμένες στους ασθενείς της ΜΕΘ, ιδιαίτερα σε όσους πάσχουν από πνευμονική εμβολή, ARDS, ή ακόμη και ως αποτέλεσμα του μηχανικού αερισμού με θετικές πιέσεις 7,8. Το αποτέλεσμα είναι συνήθως εμφάνιση ή η επιδείνωση προϋπάρχουσας υποξυγοναιμίας. Σε μελέτη σε 203 ασθενείς ΜΕΘ με ARDS διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς με συνυπάρχον PFO είχαν πτωχή ανταπόκριση της οξυγόνωσης στις αυξημένες θετικές τελοεκπνευστικές πιέσεις (PEEP), μεγαλύτερη ανάγκη συμπληρωματικών θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως η πρηνής θέση και η χρήση ΝΟ, και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ 9. Επίσης μια άλλη προοπτική μελέτη παρατήρησης σε 139 διαδοχικούς ασθενείς με πνευμονική εμβολή και PFO έδειξε ότι διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο παράδοξης εμβολής (αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή περιφερικό αρτηριακό εμβολισμό) και εμφανίζουν υψηλότερη θνητότητα συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς PFO. Συνολικά η ύπαρξη PFO σήμαινε 5,2 φορές υψηλότερο κίνδυνο για επιπλεγμένη ενδονοσοκομειακή πορεία 10. Άλλη μελέτη σε περιστατικά με πνευμονική εμβολή και αιμοδυναμική αστάθεια, έδειξε ότι οι ασθενείς με PFO είχαν σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών, όπως αυξημένες ανάγκες σε κατεχολαμίνες, διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό 11. Σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή που επιπλέκονται με παράδοξη εμβολή συνιστάται διερεύνηση για μεσοκολπική επικοινωνία, με σκοπό την εκτίμηση του κινδύνου υποτροπής και την ενδεχόμενη παραπομπή τους για σύγκλειση του PFO 12. Η κατανόηση της παθοφυσιολογίας που οδηγεί στην υποξυγοναιμία βοηθά σημαντικά στην αντιμετώπιση των επεισοδίων σοβαρού αποκορεσμού που μπορεί να εμφανιστούν αιφνίδια, όπως συνέβη και με το περιστατικό που παρουσιάστηκε. Η αύξηση των πιέσεων στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες ακόμη κι αν αυτή είναι παροδική, όπως σε χειρισμό Valsalva προκαλεί διάνοιξη του ωοειδούς τρήματος και ενδοκαρδιακό shunt. Αυτό με τη σειρά του μειώνει τον κορεσμό του μικτού φλεβικού αίματος σε οξυγόνο και οδηγεί στην εμφάνιση της υποξυγοναιμικής πνευμονικής αγγεισύσπασης και περαιτέρω επιδείνωση των πιέσεων στη δεξιά καρδία 13. Πυροδοτείται με αυτόν τον τρόπο ένας φαύλος κύκλος που τείνει να συντηρεί το φαινόμενο του shunt. Αξίζει να επισημανθεί ότι η αναπνευστική υποστήριξη με θετικές πιέσεις μπορεί να επιτείνει την υποξυγοναιμία, αφού η αύξηση των ενδοθωρακικών πιέσεων είναι από μόνη της ικανή να διανοίξει το ωοειδές τρήμα, ιδιαίτερα όταν χρησιμοποιούνται υψηλές τιμές ΡΕΕΡ 14. Η υποξυγοναιμία στους ασθενείς με πνευμονική εμβολή συνήθως δεν είναι ανθεκτική στη χορήγηση οξυγόνου, με την εξαίρεση των περιπτώσεων μαζικής πνευμονικής εμβολής με πολύ σοβαρή διαταραχή αερισμού - αιμάτωσης. Η ανθεκτική υποξυγοναιμία σε αυτές τις καταστάσεις πρέπει να εγείρει υποψία για ύπαρξη άλλων ή συμπληρωματικών παραγόντων υποξυγοναιμίας και η προσοχή πρέπει να στραφεί στη διερεύνηση ενδεχόμενου μηχανισμού shunting (ενδοπνευμονικού ή ενδοκαρδιακού). Το PFO λόγω της αυξημένης συχνότητάς του στο γενικό πληθυσμό (20-30%) αποτελεί μια πολύ πιθανή εξήγηση. Εκτός από το PFO, το δεξιοαριστερό shunt στο επίπεδο της καρδιάς μπορεί να οφείλεται και σε έλλειμμα μεσοκολπικού διαφράγματος (atrialseptaldefect ASD) που είναι και η συχνότερη συγγενής καρδιακή βλάβη. Απαντάται σε περίπου 1 του υγιούς πληθυσμού (25-30% των συγγενών καρδιοπαθειών που διαγιγνώσκονται σε ενήλικες) 15. Παρά το πρόσθετο φορτίο που επιβαρύνει τις δεξιές καρδιακές κοιλότητες αυτή η κατάσταση μπορεί επί πολλά έτη να αντιρροπείται επαρκώς. Σε προχωρημένα στάδια πάντως, όταν αναπτύσσεται αντιδραστική πνευμονική υπέρταση, λαμβάνει χώρα διαφυγή από δεξιά προς αριστερά, ενώ το ίδιο παρατηρείται και σε καταστάσεις που προκαλούν οξεία επιβάρυνση της δεξιάς καρδιάς (πνευμονική εμβολή, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με συνοδό δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, ARDS, σοβαρή ανεπάρκεια τριγλώχινας) 13. Για τη διάγνωση του PFO απαιτείται υπερηχογραφικός καρδιολογικός έλεγχος. Ο παρακλίνιος υπερηχογραφικός έλεγχος διαθωρακικά (transthoracicechocardiography TTE) μπορεί να ανιχνεύσει τη βλάβη, όμως η χρήση της διοισοφάγιας τεχνικής έχει μεγαλύτερη ευαισθησία και έχει βελτιώσει σημαντικά τη διαγνωστική ικανότητα 16. Η δοκιμασία φυσαλίδων (έγχυση σε μεγάλα φλεβικά στελέχη ή στο δεξιό κόλπο φυσιολογικού ορού που περιέχει μικρές φυσαλίδες μετά από ανάδευση) υπερέχει στην ανίχνευση PFO συγκριτικά με την έγχρωμη απεικόνιση των ροών με τη χρήση Doppler. Η δοκιμασία γίνεται πριν και μετά από χειρισμό Valsalva, ο οποίος πολλές φορές είναι απαραίτητος για τη διάνοιξη και την απεικόνιση του ωοειδούς τρήματος 7. Περιορισμό για την ΤΕΕ αποτελεί το γεγονός ότι πρόκειται για ημιεπεμβατική μέθοδο που εξαρτάται από την καλή συνεργασία του ασθενούς, όσον αφορά στην εκτέλεση αποτελεσματικού χειρισμού Valsalva. Πρόσφατα η μέθοδος που προτείνεται για τον εντοπισμό PFO είναι η χρήση διακρανιακού Doppler (transcranialdoppler TCD) 17,18. Η μέθοδος αυτή είναι λιγότερο επεμβατική, φθηνότερη, ταχύτερη και συγκρίσιμη,

ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 2ο, Τόμος 26ος, Απρίλιος - Ιούνιος 2013 167 ως προς την ειδικότητα και την ευαισθησία, σε σχέση με την TEE. Επιπλέον είναι πιο εύκολη η συνεργασία από την πλευρά του ασθενούς 17,18. Η δοκιμασία των φυσαλίδων είναι θετική όταν οι φυσαλίδες που έχουν παραβιάσει το ωοειδές τρήμα ανιχνεύονται στις εγκεφαλικές αρτηρίες. Όπως και στην TEE έτσι και εδώ γίνεται χειρισμός Valsalva για πρόκληση συνθηκών διάνοιξης του ωοειδούς τρήματος. Βέβαια η TCD μέθοδος δεν μπορεί να εκτιμήσει το μέγεθος του ανοίγματος μεταξύ των κόλπων, ενώ αυτό πουθεωρητικά εκτιμά είναι το πόσο εμβολικό υλικό μπορεί να περάσει από το φλεβικό σκέλος της κυκλοφορίας στις εγκεφαλικές αρτηρίες. Η χρήση των μικροφυσαλίδων όχι μόνο είναι ασφαλής αλλά δίνει και άμεση απάντηση στο ερώτημα εάν υπάρχει μεσοκολπική επικοινωνία 19. Δεν πρέπει να λησμονείται ότι σημαντικό πλεονέκτημα της TEE είναι η αναγνώριση του είδους της μεσοκολπικής επικοινωνίας, δηλαδή εάν πρόκειται για PFO ή για κάποια μορφη ASD 20. Στο περιστατικό που παρουσιάστηκε, επελέγη η TCD (διακρανιακή υπερηχογραφία) για τη διάγνωση του πιθανολογούμενου PFO,λόγω των σχετικά χαμηλών απαιτήσεων συνεργασίας από τον ασθενή που, θυμίζουμε, είχε αρνηθεί να υποβληθεί σε ΤΕΕ. Στον συγκεκριμένο ασθενή, παρά τις αρχικές αντιρρήσεις του θεωρήθηκε επιβεβλημένη η σε δεύτερο χρόνο συμπληρωματική μελέτη με ΤΕΕ για διαφοροδιαγνωστικούς λόγους. Συμπερασματικά, συστήνεται να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας για PFOόταν υφίσταται ανθεκτική υποξυγοναιμία, που δεν μπορεί να εξηγηθεί από άλλη αιτία και εφόσον επικρατούν συνθήκες που ευνοούν την αύξηση της πίεσης στο δεξιό κόλπο (πνευμονική εμβολή, εφαρμογή μηχανικού αερισμού, αύξηση της υπεζωκοτικής πίεσης) και επομένως τη διαφυγή αίματος προς τον αριστερό κόλπο. Το διακρανιακό Doppler (TCD) προτείνεται για τηναρχική διάγνωση ανοιχτού ωοειδούς τρήματος, διότι είναι μέθοδος μη επεμβατική, φθηνότερη, ταχύτερη και συγκρίσιμη, ως προς την ειδικότητα και την ευαισθησία, σε σχέση με τη διοισοφάγειο υπερηχογραφία της καρδιάς (TEE). Η εξέλιξη της ιατρικής τεχνολογίας και η διείσδυση της στην κλινική καθημερινότητα, με την εισαγωγή αξιόπιστων και εύχρηστων, φορητών συσκευών υπερηχογραφίας, σε συνδυασμό με την ασφάλεια της δοκιμασίας μικροφυσαλίδων, καθιστά ευκολότερη και πιο προσβάσιμη στους κλινικούς ιατρούς την εφαρμογή αυτών των τεχνικών, προσθέτοντας ένα ακόμη όπλο στο διαγνωστικό τους οπλοστάσιο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (Βλέπε αγγλικό Κείμενο)