Α.Τ.Ε.Ι ΛΑΡΙΣΑΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ & ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΜΑΘΗΜΑ: ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΉ II ΘΕΜΑ: ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟΥΣ ΕΦΗΒΟΥΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: Κ.ΚΥΠΑΡΙΣΗ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ: ΒΗΚΑ ΕΛΕΝΗ ΛΑΡΙΣΑ 2010
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ...3 2. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ.5 3. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ..6 4. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 7 5. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ.7 6. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ 8 7. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ.8 8. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ...9 9. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ 10 10.ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ.12 11. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 13 12. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...14 2
ΔΙΑΣΠΑΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΟΥΣ ΕΦΗΒΟΥΣ (ΔΠΥ) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Διάσπαση Προσοχής Υπερκινητικότητα (ΔΠΥ) χαρακτηρίζεται από δυσανάλογα για την ηλικία του ατόμου προβλήματα στην προσοχή, με συχνή συνύπαρξη Υπερκινητικότητα. Είναι μακροχρόνια διαταραχή που αρχίζει στη παιδική ηλικία, αλλά που όμως μπορεί να αλλάζει κλινικές εκδηλώσεις με την ανάπτυξη του παιδιού από την προσχολική ηλικία ως την ενήλικη ζωή. Τα παιδιά με ΔΠΥ συχνά αποστέλλονται στο παιδίατρο για εκτίμηση και θεραπεία. Επαρκής γνώση του θέματος από τον παιδίατρο είναι απαραίτητη, γιατί αυτός διαδραματίζει σημαντικό ρόλο, τόσο στην έγκαιρη αναγνώρισή της, όσο και στον συντονισμό των ενεργειών για τη σωστή αντιμετώπισή της. Επί πλέον, ο παιδίατρος είναι αυτός που θα πρέπει να κρίνει αν και πότε χρειάζεται να παραπέμψει το παιδί σε ειδικούς και θα πρέπει να επιβλέπει πάντοτε αν τηρούνται σωστά από το παιδί, την οικογένεια και τους δασκάλους τα παρεχόμενα θεραπευτικά μέτρα. Από το 1902 μέχρι σήμερα, η ΔΠΥ έχει αλλάξει από 25 ονόματα για να φθάσει στον σημερινό ορισμό, όπως περιγράφεται στο Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (DSM-IV, 1994). Τα συνώνυμα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: Υπερκινητικότητα, υπερκινητική αντίδραση της παιδικής ηλικίας, σύνδρομο της ελάχιστης εγκεφαλικής βλάβης ή της ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Στη δεκαετία του 60, επικρατούσε η άποψη ότι το παιδί που εκδηλώνει Υπερκινητικότητα πάσχει από κάποιου βαθμού εγκεφαλική βλάβη, επειδή είναι γνωστό ότι ορισμένα νοσήματα, τα οποία αποδεδειγμένα προκαλούν βλάβη στον εγκέφαλο (π.χ. εγκεφαλίτιδα), συνοδεύονται μερικές φορές από επίκτητη Υπερκινητικότητα. Στα χρόνια που ακολούθησαν και αφού διαπιστώθηκε ότι τα υπερκινητικά παιδιά έχουν φυσιολογική νοημοσύνη και δεν παρουσιάζουν αδρά παθολογικά σημεία κατά τη νευρολογική εξέταση, θεωρήθηκε ότι η Υπερκινητικότητα είναι αποτέλεσμα μιας άγνωστης νευροφυσιολογικής διαταραχής και έτσι αυτή μετονομάσθηκε σε σύνδρομο της ελάχιστης εγκεφαλικής δυσλειτουργίας. Το βασικό χαρακτηριστικό της ΔΠΥ είναι η απροσεξία και η υπερκινητικότητα / παρορμητικότητα. Συμπεριφορολογικά, αυτό μεταφράζεται ως ανικανότητα ρύθμισης της συμπεριφοράς. Τα παιδιά μπορεί να έχουν δυσκολία αφοσίωσης στην σχολική εργασία ή στο να ασκούν τις υποδείξεις στο σπίτι. Αυτό μπορεί να έχει αρνητική επίδραση στη μάθηση και την επικοινωνία. Σύμφωνα με το ICD-10 οι υπερκινητικές διαταραχές είναι μια ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζονται από : 1) πρώιμη έναρξη, 2) συνδυασμό υπερκινητικότητας με έντονη απροσεξία και 3
έλλειψη επιμονής κατά την ενασχόληση με μια εργασία και 3) εμφάνιση αυτών των συμπεριφοριολογικών χαρακτηριστικών σε όλες τις περιστάσεις καθώς και επιμονή τους στο χρόνο. Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες, η αμιγής μορφή, δηλαδή η διαταραχή της κινητικότητας και της προσοχής, και μια μεικτή μορφή, η υπερκινητική διαταραχή διαγωγής. Οι διαταραχές υπερκινητικού τύπου εμφανίζονται πάντοτε νωρίς κατά την περίοδο της ανάπτυξης (συνήθως μέχρι την ηλικία των 5 ετών). Τα προβλήματα παραμένουν τόσο κατά την σχολική όσο και την μετέπειτα ζωή, αλλά πολλά από τα άτομα με υπερκινητικού τύπου διαταραχές παρουσιάζουν βαθμιαία βελτίωση στη δραστηριότητα και την προσοχή. Συχνά τα υπερκινητικά παιδιά είναι επιρρεπή προς τα ατυχήματα και υφίστανται τιμωρίες, επειδή παραβαίνουν μάλλον απερίσκεπτα τους κανόνες (χωρίς να τους αψηφούν εκ προθέσεως ). Επίσης συχνά οι σχέσεις τους με τους ενήλικους χαρακτηρίζονται από έλλειψη κοινωνικών αναστολών και από έλλειψη τυπικότητας και συστολής, ενώ δεν είναι αγαπητά στα άλλα παιδιά και μπορεί να απομονώνονται. Οι διαταραχές υπερκινητικού τύπου είναι πολύ συχνότερες στα αγόρια σε σχέση με τα κορίτσια. Συνήθως, συνδυάζονται με δυσκολίες στην ανάγνωση (ή / και με άλλα μαθησιακά προβλήματα). Η ελλειματική προσοχή εκδηλώνεται με την πρώιμη διακοπή ανατιθέμενης εργασίας ή ασχολίας και ως εκ τούτου με τη μη ολοκλήρωση των δραστηριοτήτων. Τα παιδιά μεταπηδούν συχνά από τη μια δραστηριότητα στη άλλη. Αυτή η έλλειψη επιμονής και προσοχής θα διαγνωστούν μόνο αν δεν είναι συμβατές με την ηλικία και το δείκτη νοημοσύνης του παιδιού. Ο όρος υπερκινητικότητα υποδηλώνει υπερβολική ανησυχία, ειδικά σε περιστάσεις που απαιτούν σχετική ηρεμία. Ενδέχεται, ανάλογα με την περίσταση, το παιδί να τρέχει να χοροπηδάει, ή να σηκώνεται από τη θέση του όταν απαιτείται να παραμείνει καθιστό, ή να είναι υπερβολικά ομιλητικό και θορυβώδες, ή να κουνά ένα μέρος του σώματός του και να στριφογυρίζει ακόμα και σε καταστάσεις ηρεμίας. Το κριτήριο αξιολόγησης θα πρέπει να είναι η υπερβολικά μεγάλη κινητικότητα σε σχέση με την κινητικότητα που απαιτείται στη δεδομένη περίσταση, και σε σύγκριση με αυτήν που αναμένεται από παιδιά της ίδιας χρονολογικής και νοητικής ηλικίας. Αυτή η συμπεριφορά είναι περισσότερο εμφανής σε δομημένες και οργανωμένες καταστάσεις, που απαιτούν υψηλό βαθμό αυτοελέγχου της συμπεριφοράς. Τα συνοδά χαρακτηριστικά δεν είναι επαρκή ούτε αναγκαία για τη διάγνωση αλλά την ενισχύουν: η έλλειψη αναστολών στις κοινωνικές σχέσεις, η απερισκεψία σε καταστάσεις που εμπεριέχουν κίνδυνο και η παρορμητική καταπάτηση των κοινωνικών κανόνων (όπως το να παρεμβαίνουν, ή να διακόπτουν τις δραστηριότητες των άλλων, ή να πετάγονται πρόωρα να απαντήσουν σε μια ερώτηση πριν καν αυτή ολοκληρωθεί, ή να δυσκολεύονται να περιμένουν τη σειρά τους). 4
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ Για τη διάγνωση θα πρέπει να είναι παρούσες τόσο η ελλειματική προσοχή όσο και η Υπερκινητικότητα. Τα διαγνωστικά κριτήρια της ΔΠΥ σύμφωνα με τη DSM-IV που πρέπει να πληρούνται για τη διάγνωση είναι : ΚΡΙΤΗΡΙΟ Α: Παρουσία τουλάχιστον έξι από τα πιο κάτω συμπτώματα διάσπασης προσοχής ή/ και υπερκινητικότητας - παρορμητικότητας. Τα συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα τουλάχιστον για έξι μήνες και με βαθμό σοβαρότητας δυσανάλογο προς το αναπτυξιακό και νοητικό επίπεδο του ατόμου. Συμπτώματα διάσπασης προσοχής: 1) Δεν δίνεται προσοχή στις λεπτομέρειες ή γίνονται λάθη απροσεξίας στην σχολική εργασία ή τις άλλες δραστηριότητες. 2) Υπάρχουν δυσκολίες στη διατήρηση της προσοχής σε διάφορες εργασίες ή παιχνίδια. 3) Το άτομο δείχνει να μην ακούει, όταν του απευθύνουν το λόγο. 4) Δεν εφαρμόζονται σε σχετικές εντολές και αφήνεται ημιτελής η εργασία, οι δουλειές του σπιτιού ή άλλα επαγγελματικά καθήκοντα (όχι επειδή δεν θέλει το άτομο να πειθαρχήσει ή επειδή δεν κατάλαβε τις σχετικές εντολές). 5) Υπάρχουν δυσκολίες στην οργάνωση των δραστηριοτήτων και των υποχρεώσεων. 6) Αποφεύγονται ή εκτελούνται με δυσαρέσκεια εργασίες που απαιτούν παρατεταμένη διανοητική προσπάθεια (όπως η σχολική εργασία). 7) Χάνονται πράγματα που είναι απαραίτητα για τις διάφορες εργασίες (όπως βιβλία, μολύβια, σχολικά έγγραφα και διάφορα εργαλεία). 8) Η προσοχή διασπάται εύκολα από εξωτερικά ερεθίσματα. 9) Παραμελούνται οι καθημερινές εργασίες ή υποχρεώσεις. Συμπτώματα υπερκινητικότητας : 1) Υπάρχει συνεχής ενασχόληση με τα χέρια ή τα πόδια ή συνεχές κούνημα, όταν το άτομο κάθεται σε καρέκλα. 2) Εγκαταλείπει εύκολα τη θέση στη σχολική τάξη ή σε άλλες καταστάσεις, όπου απαιτείται παραμονή στην ίδια θέση. 3) Υπάρχει άσκοπο τρέξιμο ή συνεχές ανεβοκατέβασμα σε σκάλες ή σε άλλους χώρους, όπου αυτό συχνά δεν είναι επιτρεπτό. 5
4) Δεν υπάρχει ηρεμία και ησυχία κατά την διάρκεια του παιχνιδιού. 5) Υπάρχει διαρκώς κίνηση, σαν να υπάρχει μέσα στο άτομο ένα μηχάνημα. 6) Παρατηρείται υπερβολική ομιλία και συζήτηση. Συμπτώματα παρορμητικότητας : 7) Η απάντηση ξεστομίζεται, πριν να ολοκληρωθεί η ερώτηση. 8) Υπάρχουν δυσκολίες το να περιμένει το άτομο τη σειρά του (όπως σε ένα ομαδικό παιχνίδι). 9) Διακόπτονται αιφνιδιαστικά ή ενοχλούνται άλλα άτομα (σε συζήτηση ή στο παιχνίδι). ΚΡΙΤΗΡΙΟ Β: Μερικά από τα ανωτέρω συμπτώματα πρέπει να υπάρχουν σε σημαντικό βαθμό πριν από την ηλικία των 7 ετών. ΚΡΙΤΗΡΙΟ Γ: Προβλήματα λόγω των ανωτέρω συμπτωμάτων πρέπει να παρουσιάζονται σε τουλάχιστον δύο διαφορετικούς χώρους (σχολείο, σπίτι ). ΚΡΙΤΗΡΙΟ Δ: Θα πρέπει να δημιουργούνται σημαντικά κοινωνικά, εκπαιδευτικά ή επαγγελματικά προβλήματα, λόγω των ανωτέρω συμπτωμάτων. ΚΡΙΤΗΡΙΟ Ε: Τα συμπτώματα δεν πρέπει να οφείλονται σε κάποια άλλη νοητική ή ψυχιατρική διαταραχή. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Η κλινική εικόνα που δίνουν τα συμπτώματα ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία του ατόμου. Τα παιδιά 4-6 ετών τρέχουν από τη μια μεριά του δωματίου στην άλλη, ψάχνουν τις τσάντες των επισκεπτών, μιλούν συνέχεια, βγαίνουν από το σπίτι τρέχοντας χωρίς να ειδοποιήσουν τους γονείς τους, δεν κοιτούν αριστερά- δεξιά όταν περνούν τον δρόμο, σπάζουν και χάνουν τα παιχνίδια τους, ανεβαίνουν στα έπιπλα, δεν κάθονται σ ένα μέρος, κουνούν συνέχεια τα πόδια τους, πηδούν από τη μια ασχολία στην άλλη, κοιμούνται αργά, ξυπνούν νωρίς, γενικά εξαντλούν παντελώς τους γονείς τους. Όταν τα παιδιά αυτά πάνε σχολείο, δεν μπορούν να εστιάσουν την προσοχή τους, μοιάζουν αφηρημένα, δεν ακούν τι λέει ο δάσκαλος, σηκώνονται από τη θέση τους, η προσοχή τους διασπάται με το παραμικρό, δεν μπορούν να ολοκληρωθούν τα μαθήματά τους, ξεχνούν τα βιβλία τους και τα μολύβια τους, απαντούν στον δάσκαλο χωρίς να περιμένουν τη σειρά τους ή χωρίς να ερωτηθούν, διακόπτουν, δεν περιμένουν στη γραμμή για να μπουν στην τάξη, δεν ακολουθούν τους κανόνες των παιχνιδιών όταν παίζουν με τα άλλα παιδιά. Τα άτομα αυτά συχνά εμφανίζουν εκρήξεις θυμού, ανυπομονησία, ισχυρογνωμοσύνη, έντονη απαιτητικότητα, ευμετάβλητο συναίσθημα, έντονη πτώση του ηθικού, χαμηλή αυτοεκτίμηση, υφίστανται απόρριψη, παρουσιάζουν χαμηλή επίδοση στα μαθήματα. 6
Καθώς τα παιδιά ωριμάζουν, τα συμπτώματα γίνονται λιγότερο εμφανή, ώστε στην εφηβεία η όλη απροσεξία/ Υπερκινητικότητα/ παρορμητικότητα παρουσιάζεται συνήθως σαν εξωτερική και εσωτερική ανησυχία. Η ΔΠΥ μπορεί επίσης να διαγνωστεί για πρώτη φορά στην εφηβική ή στην ενήλικη ζωή. Οι προϋποθέσεις είναι ίδιες, αλλά η διάσπαση της προσοχής και η Υπερκινητικότητα θα πρέπει να αξιολογούνται σε σχέση με τα φυσιολογικά όρια που αντιστοιχούν στο συγκεκριμένο αναπτυξιακό επίπεδο. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επιδημιολογικές μελέτες σε διάφορες χώρες αναφέρουν ότι η επίπτωση της ΔΠΥ ανέρχεται γενικά σε 3-5% των παιδιών του δημοτικού σχολείου. Επιδημιολογικές μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής έχουν επανειλημμένα διαπιστώσει ότι η επίπτωση της ΔΠΥ είναι μεγαλύτερη από εκείνη που αναφέρεται στην Ευρώπη και κυμαίνεται από 5% μέχρι 10%. Οι διαφορές στην επίπτωση μεταξύ Ευρώπης και Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής μπορεί να είναι φαινομενικές και να οφείλονται στους κανόνες που χρησιμοποιούνται για τη διαγνωστική εκτίμηση, στην διαφορετική αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, στο είδος των διαγνωστικών εργαλείων που χρησιμοποιούνται, στα άτομα που δίνουν τις πληροφορίες, στο δείγμα του πληθυσμού που χρησιμοποιείται και στην ταυτόχρονη παρουσία άλλων διαταραχών. Η ΔΠΥ είναι γενικά πιο συχνή στα αγόρια και συγκεκριμένα αναφέρονται αναλογίες από 4:1 ως 9:1 σε διάφορες μελέτες. ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Σε πολλά παιδιά με ΔΠΥ συνυπάρχουν μαθησιακές δυσκολίες, μειωμένη επίδοση στο σχολείο, διαταραχές της γλώσσας και της ομιλίας, διαταραχές συμπεριφοράς, άγχος, συναισθηματικές διαταραχές, χρόνιες καθ έξιν κινήσεις, ενούρηση και αδεξιότητα. Η παρουσία τους πρέπει να αναζητείται, αλλά δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση. Η συνύπαρξη αυτών των διαταραχών δυσκολεύει την διάγνωση και μπορεί να επηρεάσει την πρόγνωση και την αντιμετώπιση των παιδιών και εφήβων με ΔΠΥ. Από αρκετές μελέτες έχει βρεθεί ότι 60% - 80% των παιδιών με ΔΠΥ έχουν ταυτόχρονα τουλάχιστον μία άλλη διαταραχή. Το είδος των συνυπαρχουσών διαταραχών ποικίλει ανάλογα με τον τύπο της ΔΠΥ και το φύλο του παιδιού. Έτσι, ο τύπος της ΔΠΥ με επικρατούσα την απροσεξία συνδέεται συνήθως με μαθησιακές και συναισθηματικές διαταραχές, ενώ επιθετικότητα και προβλήματα συμπεριφοράς παρατηρούνται συχνότερα στον τύπο της ΔΠΥ με επικρατούσες την Υπερκινητικότητα και την παρορμητικότητα. Επίσης, τα κορίτσια έχουν συχνότερα μαθησιακά 7
προβλήματα και σπανιότερα διαταραχές συμπεριφοράς και γι αυτό διαγιγνώσκονται λιγότερο συχνά και επομένως υποθεραπεύονται. Διαταραχές συμπεριφοράς, δηλαδή ανυπακοή ή επιθετικότητα και άλλες αντικοινωνικές εκδηλώσεις, όπως ψέματα ή κλεψιές εμφανίζονται στο 20-30% των παιδιών και 40-60% των εφήβων με ΔΠΥ. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Όταν υποπτευόμαστε ότι ένα παιδί έχει ΔΕΠΥ, το διαγνωστικό μας πρωτόκολλο θα πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα βήματα: Συλλογή στοιχείων από πολλές πηγές και άμεση επικοινωνία με τους γονείς. Διάφορα ειδικά ερωτηματολόγια για τη συμπεριφορά του παιδιού, όπως τα ερωτηματολόγια Conners, μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Λεπτομερές ιστορικό της περιγεννητικής περιόδου και της ψυχοκινητικής ανάπτυξης, ούτως ώστε να αποκλεισθούν νευρολογικά νοσήματα που συνοδεύονται από δευτεροπαθή Υπερκινητικότητα. Καταγράφεται το οικογενειακό ιστορικό υπερκινητικών διαταραχών, ψυχιατρικών νοσημάτων, μαθησιακών προβλημάτων και σωματικών νόσων. Εξέταση του παιδιού και έλεγχος για τυχόν παρουσία συμπτωμάτων άλλων διαταραχών. Ειδικές βαθμολογημένες κλίμακες αξιολόγησης μπορεί να χρησιμοποιηθούν. Εκτίμηση της νοημοσύνης (π.χ. χρησιμοποιώντας την Weschler Intelligence Scales για παιδικά), όταν υποψιαζόμαστε νοητική καθυστέρηση. Τα προβλήματα στην ομιλία και στη γλώσσα φαίνονται συχνά με τα δεδομένα της κλινικής εκτίμησης. Σε ειδικές περιπτώσεις, η εργοθεραπευτική εκτίμηση μπορεί να παρέχει περισσότερες πληροφορίες όσον αφορά την αδεξιότητα στις κινήσεις και τις προσαρμοστικές ικανότητες. Εκτίμηση της σχολικής απόδοσης, της ανάπτυξης των ακαδημαϊκών ικανοτήτων και της συμπεριφοράς στην τάξη με άμεση επικοινωνία με το δάσκαλο. Πλήρη κλινική και νευρολογική εξέταση, κοινές αιματολογικές εξετάσεις και έλεγχο θυρεοειδικής λειτουργίας κατά περίπτωση. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Παρά τις εκτενείς έρευνες, μια συγκεκριμένη υποκείμενη νευροανατομική, παθοφυσιολογική, βιοχημική ή ψυχολογική αιτία δεν έχει ακόμα βρεθεί και πιστεύεται ότι δεν υπάρχει μια και μοναδική αιτία. Οι σύγχρονες απόψεις επικεντρώνονται κυρίως στις νευροχημικές ανωμαλίες και στις ανατομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου, στα κληρονομικά αίτια και στους κοινωνικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. 8
Νευροχημικές διαταραχές: Πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι στα παιδιά με ΔΠΥ υπάρχει κάποια ατέλεια στο ρυθμό της παραγωγής της ντοπαμίνης και της νορεπινεφρίνης στο ΚΝΣ. Ανατομικές ανωμαλίες του εγκεφάλου: Απεικονιστικές εξετάσεις του εγκεφάλου με μαγνητική τομογραφία έχουν δείξει μειωμένο όγκο σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και κυρίως του μετωπιαίου λοβού. Η απεικόνιση του εγκεφάλου με μεθόδους που δείχνουν την λειτουργία του, όπως είναι ή τομογραφία ποζιτρονίων και η λειτουργική μαγνητική τομογραφία διαπιστώνουν μειωμένο μεταβολισμό και υπολειτουργία στο προμετωπιαίο φλοιό και στα βασικά γάγγλια. Κληρονομικότητα: Η αυξημένη συχνότητα εμφάνισης διαφόρων ψυχιατρικών διαταραχών μεταξύ βιολογικών συγγενών- ειδικά η διαταραχή διαγωγής, η αντικοινωνική προσωπικότητα, ο αλκοολισμός, η συναισθηματική διαταραχή και η υπερκινητικές διαταραχές- και η σχετικά υψηλή συμφωνία ως προς τα επίπεδα κινητικότητας μεταξύ των μονοζυγωτικών διδύμων. Μελέτες σε διδύμους έχουν επανειλημμένα δείξει ότι η ΔΠΥ αποτελεί ένα από τα πιο συχνά κληρονομούμενα νοσήματα και έχει βρεθεί ότι αρκετοί πάσχοντες έχουν κάποιο γονέα, ο οποίος στην παιδική ηλικία είχε ανάλογα συμπτώματα. Κοινωνικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες: Υπάρχουν αρκετές ενδείξεις για τον αιτιολογικό ρόλο των κοινωνικών παραγόντων στην εμφάνιση της ΔΠΥ. Σε μερικές περιπτώσεις, όμως, όπως είναι για παράδειγμα η ακατάλληλη συμπεριφορά των γονέων, θα μπορούσε οι υπερβολικές απαιτήσεις και η υπερβολική επίβλεψη εκ μέρους των να είναι μια αντίδραση στα προβλήματα των υπερκινητικών παιδιών, παρά να αποτελούν την πρωτογενή αιτία τους. Επίσης, διάφορες έρευνες αναφέρουν την ύπαρξη σε μερικά από τα άτομα με τη διαταραχή αυτή ιστορικού κακοποίησης ή παραμέλησης, λοιμώξεων (π.χ. εγκεφαλίτιδα), δηλητηρίασης από μόλυβδο, προγεννητικών (π.χ. χρήση ουσιών) ή περιγεννητικών (π.χ. χαμηλό βάρος στη γέννηση) προβλημάτων, μειωμένων μεταβολιτών νορεπινεφρίνης και ντοπαμίνης, ΗΕΓ ανωμαλιών. Οι ψυχοκοινωνικές θεωρίες τονίζουν την αρνητική συμβολή του άγχους και της απειρίας των γονέων και της επικοινωνίας του άγχους αυτού και της αδυναμίας τους να εξασκήσουν έλεγχο της συμπεριφοράς στο παιδί. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η Υπερκινητικότητα, η απροσεξία και η παρορμητικότητα, ως ένα βαθμό εμφανίζονται σε πολλά φυσιολογικά παιδιά και θα πρέπει ιδιαίτερα να τονισθεί ότι η υπερβολική σωματική δραστηριότητα δεν είναι πάντοτε παθολογική. Μερικά παιδιά μπορεί να έχουν μια δύσκολη ιδιοσυγκρασία. 9
Θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση της ΔΕΠΥ από άλλες καταστάσεις που εκδηλώνουν παρόμοια συμπτώματα. Προβλήματα προσοχής και Υπερκινητικότητα μπορεί να προκαλέσουν τα οξέα ή χρόνια σωματικά νοσήματα, οι διαταραχές της όρασης και της ακοής, οι επιληπτικές αφαιρέσεις, οι λοιμώξεις και οι τραυματισμοί του εγκεφάλου, το εμβρυικό σύνδρομο αλκοόλης, η δηλητηρίαση από μόλυβδο, η σιδηροπενική αναιμία, τα εκφυλιστικά νοσήματα του ΚΝΣ, οι παθήσεις του θυρεοειδούς αδένος, οι διαταραχές του ύπνου και το σύνδρομο Tourette μπορεί να έχουν διάσπαση προσοχής στην προσπάθειά τους να αποφύγουν τις καθ έξιν κινήσεις. Οι διαταραχές συμπεριφοράς, το άγχος, ο πανικός, η κατάθλιψη, η φυσική ή σεξουαλική κακοποίηση, η εγκατάλειψη, τα οικογενειακά προβλήματα, τα κοινωνικοοικονομικά προβλήματα και οι ακατάλληλες εκπαιδευτικές συνθήκες μπορεί να προκαλέσουν Υπερκινητικότητα και απροσεξία. Η χορήγηση ποικίλων φαρμάκων, όπως είναι το αντιεπιληπτικό φάρμακο φαινοβαρβιτάλη, και οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους μπορεί να επηρεάσουν την προσοχή και να προκαλέσουν Υπερκινητικότητα. Παρόμοια προβλήματα μπορεί να προκαλέσουν η χρήση εθιστικών ουσιών και τα οινοπνευματώδη ποτά. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Εξαιτίας του μεγάλου αριθμού συμπτωμάτων και προβλημάτων, η θεραπευτική αντιμετώπιση των υπερκινητικών παιδιών πρέπει να είναι πολύπλευρη και να περιλαμβάνει τη συνεργασία πολλών ειδικών. Είναι απαραίτητη η ομαδική δουλειά με συμμετοχή του παιδιάτρου, του παιδονευρολόγου, του παιδοψυχιάτρου, του ψυχολόγου, του δασκάλου, της κοινωνικής λειτουργού, της οικογένειας και βασικά του παιδιού, γιατί βασικός σκοπός μας είναι η συμμετοχή του. Η ΔΕΠΥ πρέπει να αντιμετωπισθεί κατάλληλα, γιατί αν αφεθεί χωρίς θεραπεία οδηγεί στην εμφάνιση ψυχολογικών και κοινωνικών διαταραχών αργότερα στη ζωή των παιδιών. Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει ενημέρωση και εκπαίδευση του παιδιού, των γονέων του και των δασκάλων, παρέμβαση σε οικογενειακά, συναισθηματικά και κοινωνικά θέματα, εκπαιδευτική παρέμβαση, τροποποίηση της συμπεριφοράς, και φαρμακευτική θεραπεία, όταν ενδείκνυται. Η αντιμετώπιση των τυχόν συνυπαρχουσών διαταραχών απαιτούν την εφαρμογή ειδικών αγωγών. Αν και πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι η χορήγηση μόνο της φαρμακευτικής αγωγής ή συνδυασμένης με ψυχοκοινωνική θεραπεία είναι αποτελεσματική από τη εφαρμογή μόνο της ψυχοκοινωνικής θεραπείας ή απλών πρακτικών οδηγιών, η φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να προορίζεται κυρίως για τα άτομα τα οποία έχουν σημαντικά προβλήματα συμπεριφοράς, κακή σχολική απόδοση και προβλήματα με το κοινωνικό περιβάλλον και δεν θα πρέπει να είναι η μοναδική παρέμβαση. 10
Η έγκαιρη αναγνώριση και η κατάλληλη αντιμετώπιση των συναισθηματικών διαταραχών και των ποικίλων ψυχοκοινωνικών επιπτώσεων αποτελούν απαραίτητη προϋπόθεση για τη σωστή αντιμετώπιση του παιδιού και εφήβου με ΔΕΠΥ. Η φαρμακευτική αγωγή και κυρίως τα διεγερτικά φάρμακα του κεντρικού συστήματος αποτελούν μια χρήσιμη θεραπεία για τα παιδιά με ΔΕΠΥ, βελτιώνοντας ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων. Τα διεγερτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η μεθυλοφαινιδάτη, η δεξτροαμφεταμίνη και η πεμολίνη. Θα πρέπει να έχουμε υπ όψη τις ακόλουθες κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη χρήση των διεγερτικών : 1) Δε θα πρέπει να υπάρχει εξάρτηση από τα φάρμακα ούτε 2) χρόνια επίμονα τικς ή σύνδρομο Tourette στην οικογένεια. Το τελευταίο μπορεί να προκληθεί σε παιδιά ευάλωτα από τα διεγερτικά φάρμακα. 3) Το παιδί, οι γονείς και οι δάσκαλοι πρέπει να ενημερώνονται για τις δράσεις και τις παρενέργειες του φαρμάκου. 4) Λαθεμένες αντιλήψεις και μύθοι όπως οι κατασταλτικές δράσεις ή η ανάπτυξη εξάρτησης από τα φάρμακα πρέπει να εξαλειφθούν. 5) Η δόση πρέπει να εξατομικεύεται. 6) Τα φαρμακευτικά αποτελέσματα πρέπει να ελέγχονται ανά τακτικά διαστήματα. 7) Πρέπει να λαμβάνεται υπ όψη η στάση του παιδιού απέναντι στη φαρμακευτική αγωγή, ειδικά εάν πιστεύει ότι μπορεί να λειτουργεί φυσιολογικά μόνο όταν βρίσκεται σε αγωγή με διεγερτικά. 8) Το ύψος, το βάρος, οι σφίξεις, η αρτηριακή πίεση πρέπει να ελέγχονται τακτικά. 9) Θα πρέπει να ελέγχεται η συμμόρφωση με τη θεραπεία και 10) να καθιερώνονται διακοπές των φαρμάκων για να ελέγχεται εάν είναι απαραίτητη ή όχι η συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής. Τα αποτελέσματα της φαρμακευτικής αγωγής ποικίλλουν πολύ περισσότερο στα παιδιά της προσχολικής ηλικίας, ενώ είναι πιο ικανοποιητικά στα παιδιά της σχολικής ηλικίας και στου εφήβους. Τα διεγερτικά εξακολουθούν να είναι αποτελεσματικά στην εφηβική ηλικία, αλλά η μη συμμόρφωση με τη θεραπεία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η αγωγή πρέπει να διακόπτεται στην εφηβεία, λόγω αυξημένου κινδύνου εξάρτησης από τα φάρμακα. Παιδιά με ψυχικές διαταραχές ή νοητική καθυστέρηση, που έχουν σημαντικά συμπτώματα απροσεξίας, παρορμητικότητας και Υπερκινητικότητα, μπορεί να ωφεληθούν από τη χορήγηση διεγερτικών φαρμάκων. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες όλων των διεγερτικών είναι παρόμοιες σε συχνότητα και σοβαρότητα και η σοβαρότητα και το είδος τους ποικίλει στα διάφορα άτομα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των διεγερτικών είναι παροδικές, μικρής ως μέτριας βαρύτητας, κυρίως σχετίζονται με τις αδρενεργικές δράσεις των φαρμάκων και μπορούν συνήθως να εξαλειφθούν μειώνοντας την δόση του φαρμάκου. Στα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά φάρμακα που έχουν μελετηθεί για την αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ περιλαμβάνονται η ιμιπραμίνη, η δεσιπραμίνη και η νορτριπτυλίνη. Κλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι τα τρικυκλικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά σε 60-70% των παιδιών με ΔΕΠΥ, η Υπερκινητικότητα 11
και η παρορμητικότητα μπορεί να βελτιωθούν μέσα σε μερικές ημέρες, αλλά ικανοποιητική ανταπόκριση μπορεί να επέλθει σε αρκετές εβδομάδες. Άλλα νεότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της ΔΕΠΥ είναι η γκουανφασίνη, ένας εκλεκτικός άλφα-2 αδρενεργικός αγωνιστής, η φλουεξιτίνη, ένας εκλεκτικός αναστολέας της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης και της νορεπινεφρίνης. ΕΚΒΑΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΓΝΩΣΗ Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι οι βασικές δυσκολίες που εμφανίζονται στη ΔΕΠΥ έχουν τη τάση να επιμένουν σε σημαντικό ποσοστό και στην εφηβεία, αρκετές φορές και στην ενήλικη ζωή. Αν και η Υπερκινητικότητα ελαττώνεται, τα λοιπά προβλήματα όπως είναι τα εκπαιδευτικά, τα συναισθηματικά και τα κοινωνικά παραμένουν σε αρκετές περιπτώσεις. Η έκβαση των υπερκινητικών διαταραχών στην εφηβεία ποικίλλει σημαντικά. Τα παιδιά με αμιγείς υπερκινητικές διαταραχές χωρίς συνύπαρξη διαταραχών διαγωγής είναι πιθανόν να έχουν χαμηλή επίδοση στο σχολείο. Τα παιδιά στα οποία συνυπάρχουν προβλήματα διαγωγής, δεν παρουσιάζουν μόνο προβλήματα στη σχολική απόδοση αλλά μπορεί επίσης να εκδηλώνουν παραπτωματική συμπεριφορά. Ενώ η ελλειμματική προσοχή και η Υπερκινητικότητα τυπικά υποχωρούν, προβλήματα μπορεί να προέλθουν από την ανυπακοή και την παραβίαση κοινά αποδεκτών κανόνων με αποτέλεσμα, μεγαλύτερο κίνδυνο για τροχαία ατυχήματα. Πολλοί έφηβοι με ιστορικό υπερκινητικότητας κατά την παιδική ηλικία συνεχίζουν να έχουν αισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης, κατάθλιψη και χαμηλή κοινωνική αποδοχή. Συχνά παραπονιούνται για διαπροσωπικά προβλήματα και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για απόπειρες αυτοκτονίας. Υπάρχει ισχυρή σχέση με τον αλκοολισμό καθώς πάνω από τον ένα τέταρτο των ατόμων αυτών παρουσιάζει το πρόβλημα. Ωστόσο αυτό το ποσοστό δε διαφέρει από εκείνο των μη-υπερκινητικών αδελφών τους. Επομένως για τη μεταβίβαση του αλκοολισμού ίσως να ευθύνονται η κοινή γενετική προδιάθεση ή το οικογενειακό περιβάλλον και όχι η διαταραχή. Προγνωστικοί παράγοντες κακής έκβασης περιλαμβάνουν χαμηλή νοημοσύνη, συνοδό διαταραχή διαγωγής, μικρή αποδοχή από τους συνομηλίκους, συναισθηματική αστάθεια και μεγαλύτερο βαθμό γονεϊκής ψυχοπαθολογίας. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι εντατική και μακροχρόνια θεραπευτική αντιμετώπιση κατά τη διάρκεια της εφηβείας επηρεάζουν θετικά την έκβαση. Κατά τη διάρκεια της εφηβείας, μερικοί έφηβοι εκδηλώνουν αντικοινωνική συμπεριφορά, που μπορεί να τους οδηγήσει στο δικαστήριο για κλοπή ή αλητεία. Πολλά προβλήματα μπορεί να προέλθουν από 12
την ανυπακοή και την παραβίαση κοινά αποδεκτών κανόνων με αποτέλεσμα μεγαλύτερο κίνδυνο για τροχαία ατυχήματα. Μερικοί έφηβοι, οι οποίοι έχουν υποφέρει για πολλά χρόνια τις συνεχείς αποτυχίες, την απόρριψη και το διαρκή αυτοέλεγχο, αποκτούν δευτεροπαθή ψυχολογικά προβλήματα, όπως επιθετικότητα, αισθήματα χαμηλής αυτοεκτίμησης, κατάθλιψη και διάφορα ψυχοσωματικά συμπτώματα. Η θυελλώδης πορεία στην εφηβική ηλικία μπορεί να ακολουθηθεί από μια σχετικά καλή προσαρμογή στην ενήλικη ζωή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα τελευταία χρόνια έχουν γίνει πρόοδοι στην κατανόηση των προβλημάτων που παρουσιάζονται σε παιδιά και εφήβους με ΔΕΠΥ. Η επιμονή των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ και οι επιπτώσεις τους στην εφηβεία και στην ενήλικη ζωή έχει αναγνωριστεί, και τα θεραπευτικά προγράμματα πρέπει να επεκτείνονται στο χρόνο, ώστε να είναι δυνατόν να παρέχεται συνεχιζόμενη φροντίδα. Σε όλες τις περιπτώσεις χρειάζονται ικανοποιητικές γνώσεις, καλή πρακτική, συνέπεια, ευελιξία και διαρκείς αναπροσαρμογές. Είναι φανερό ότι δύσκολες περιπτώσεις υπάρχουν, ιδίως με παιδιά και εφήβους που εμφανίζουν και περιβάλλονται με σύνθετα προβλήματα και μπορεί να υπάρξει αποτυχία ακόμα και μετά από παρατεταμένες προσπάθειες. Αυτό, όμως, δεν πρέπει να μας καταβάλλει και οι προσπάθειές μας θα πρέπει να γίνουν ακόμη εντονότερες. Θα πρέπει να τονισθεί, ιδιαίτερα, ότι τα παιδιά με ΔΕΠΥ έχουν φυσιολογική νοημοσύνη και μπορεί να είναι προικισμένα σε διάφορους τομείς, και γι αυτό είναι εξαιρετικά δημιουργικά και χρειάζονται την βοήθειά μας για μια καλύτερη τύχη. Είναι σαφές ότι για θέματα τόσο σύνθετα και τόσο ουσιαστικά ο ρόλος του παιδιάτρου είναι σημαντικός και θα πρέπει να είναι ενήμερος σε όλες τις τρέχουσες απόψεις και σε όλες τις πτυχές που αναφέρθηκαν ανωτέρω. Θα πρέπει να υπάρχει συνεργασία με άλλους ειδικούς όπως είναι οι παιδονευρολόγοι, οι παιδοψυχίατροι, οι εκπαιδευτικοί και οι άλλοι ειδικοί. Η κατανόηση της ανάγκης για συνεργασία μπορεί να ενισχύσει όλες τις πλευρές να αναλάβουν πιο ενεργά το ρόλο τους, με τελικό στόχο την φυσιολογική ανάπτυξη των παιδιών και εφήβων με ΔΕΠΥ. 13
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΕΠΡΑΓΜΕΝΑ ΣΥΜΠΟΣΙΟΥ. Παιδιά με υπερκινητικό σύνδρομο και διαταραχές διαγωγής: Πρόκληση για τους ειδικούς και το σχολείο. Παιδοψυχιατρική Εταιρεία Ελλάδας. ΑΘΗΝΑ (7-8 Μαΐου 1992. Η ΕΦΗΒΕΙΑ ΚΑΙ ΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΤΗΣ. 3 ο ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ 2000, ΑΘΗΝΑ 2000. ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΖΗΤΑ. Β Παιδιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών. ICD-10.Ταξινόμηση ICD-10,Ψυχικών Διαταραχών και Διαταραχών της Συμπεριφοράς. ΑΘΗΝΑ 1997. ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΒΗΤΑ. ΒΑΣΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ. ΝΙΚΟΥ ΜΑΝΟΥ. ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 1997.ΕΚΔΟΣΕΙΣ UNIVERSITY STUDIO PRESS. Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής- Υπερκινητικότητα. Κέντρο πληροφόρησης για την ψυχική υγεία Παιδιού και Εφήβου. http://www.childmentalhealth.gr/index.php 14