DEPARTMENT OF HYGIENE AND EPIDEMIOLOGY Επιδημιολογία του καρκίνου Κώστας Τσιλίδης, ktsilidi@cc.uoi.gr http://users.uoi.gr/ktsilidi/teaching
Στόχοι της διάλεξης Τι είναι ο καρκίνος; Ποιοι είναι οι πιο συχνοί καρκίνοι παγκοσμίως; Ποιοι είναι οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνων; Page 2
Χαρακτηριστικά του καρκίνου Είναι μια ομάδα ασθενειών (>100) που χαρακτηρίζονται από ανεξέλεκτη αύξηση και διασπορά μη φυσιολογικών κυττάρων. Η ογκο-γένεση είναι μια διαδικασία πολλαπλών σταδίων που περιλαμβάνει γενετικές (κληρονομικές και επίκτητες) και επιγενετικές αλλοιώσεις Hanahan & Weinberg. The hallmarks of cancer. Cell 2000;100:57-70 Page 3
Π.χ. Καρκίνος παχέος εντέρου www.pathguy.com/lectures/ neo-1.htm Page 4
Εξέλιξη καρκίνου παχέος εντέρου http://www.rockefeller.edu/pubinfo/p53part1.html Page 5
Αδενωματώδης πολύποδες παχέος εντέρου Προ-καρκινική κατάσταση Προηγούνται του καρκίνου κατά 10+ χρόνια Συνήθως ασυμπτωματικοί http://www.vh.org/providers/teachingfiles/giatlas/pages/5-colon/neoplastadenomaimages.html#39 Page 6
Συνήθεις μεταστάσεις καρκίνου παχέος εντέρου Καρκίνος ήπατος Καρκίνος οστών http://edcenter.med.cornell.edu/cumc_pathnotes/ Gastrointestinal/Gastrointestinal.html http://www.surgical-tutor.org.uk/default-home.htm?system/ locomotor/bone_metastases.htm~right Page 7
Ιστοί προέλευσης του καρκίνου Καρκίνωμα επιθήλια (αδενοκαρκίνωμα, πλακώδες επιθήλιο) 80-90% όλων των καρκίνων Σάρκωμα συνδετικοί ιστοί (οστά, μύες, λιπώδης, τένοντες) Μυέλωμα (κύτταρα μυελού οστών) Λευκαιμία (κύτταρα του αίματος) Λέμφωμα (λεμφικός ιστός) Page 8
Σταδιοποίηση του καρκίνου American Joint Committee for Cancer Staging and End Results Reporting T (μέγεθος και διήθηση) N (ύπαρξη όγκου στο τοπικό λεμφικό σύστημα) M (απομακρυσμένες μεταστάσεις) Page 9
Π.χ. Καρκίνος προστάτη Αδενοκαρκίνωμα (95% των περιπώσεων) Σπάνιοι ιστολογικοί τύποι (σάρκωμα, μικροκυτταρικός, πλακώδους επιθηλίου) Ιστολογική διαφοροποίηση Βαθμός 1: καλή διαφοροποίηση (gleason <5) Βαθμός 2: μέτρια διαφοροποίηση (gleason 5-6) Βαθμός 3: κακή διαφοροποίηση (gleason 7) Page 10
Σταδιοποίηση κατά Gleason για καρκίνο προστάτη Δίνονται βαθμοί διαφοροποίησης στις δύο πιο συχνές ιστολογικές εικόνες της βιοψίας (βαθμοί: 1-5), και αυτές προσθέτωνται για συνολικό σκορ από 2-10 Page 11
Περιγραφική επιδημιολογία καρκίνων Page 12
Κύριες αιτίες θανάτου παγκοσμίως American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 13
Νέες περιπτώσεις καρκίνου παγκοσμίως (2008) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90 Page 14
Νέες περιπτώσεις καρκίνου στις ανεπτυγμένες χώρες (2008) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90 Page 15
Θάνατοι από καρκίνο παγκοσμίως (2008) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90 Page 16
Θάνατοι από καρκίνο στις ανεπτυγμένες χώρες (2008) Jemal A, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90 Page 17
Νέες περιπτώσεις καρκίνου ανά έτος στις ΗΠΑ (άνδρες) 250 Rate Per 100,000 200 Prostate 150 100 Lung & bronchus 50 Colon and rectum Urinary bladder 0 Non-Hodgkin lymphoma Melanoma of the skin 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 9 Registries, 1975-2004, National Cancer Institute, 2007. Page 18
Νέες περιπτώσεις καρκίνου ανά έτος στις ΗΠΑ (γυναίκες) 250 Rate Per 100,000 200 150 Breast 100 50 0 Colon and rectum Lung & bronchus Uterine Corpus Ovary Non-Hodgkin lymphoma 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002 Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 9 Registries, 1975-2004, National Cancer Institute, 2007. Page 19
Θάνατοι από καρκίνο ανά έτος στις ΗΠΑ (άνδρες) American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2012 Page 20
Θάνατοι από καρκίνο ανά έτος στις ΗΠΑ (γυναίκες) American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2012 Page 21
Πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου (ΗΠΑ, 2002-2004) Άνδρες All sites 1 in 2 Prostate 1 in 6 Lung and bronchus 1 in 13 Colon and rectum 1 in 18 Urinary bladder 1 in 27 Melanoma 1 in 41 Non-Hodgkin lymphoma 1 in 46 Kidney 1 in 59 Leukemia 1 in 67 Oral Cavity 1 in 71 Stomach 1 in 88 Γυναίκες All sites 1 in 3 Breast 1 in 8 Lung & bronchus 1 in 16 Colon & rectum 1 in 19 Uterine corpus 1 in 41 Non-Hodgkin lymphoma 1 in 53 Melanoma 1 in 61 Ovary 1 in 71 Pancreas 1 in 76 Urinary bladder 1 in 85 Uterine cervix 1 in 142 DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 6.2.1 Statistical Research and Applications Branch, NCI, 2007. http://srab.cancer.gov/devcan Page 22
Ποιοι είναι οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνων; Water Tobacco Air Occupation Soil Chemical Agents Medical Food Alcohol Sun Medical EMF Physical Agents Radon Occupation Genetics / epigenetics inherent factors Cancer Risk Inactivity Lifestyle Factors Obesity Diet Reproductive/ sexual factors Childbearing Hormones Lactation Viruses Biological Agents Bacteria Fungal products Parasites Page 23 Διαφάνεια από Platz, EA. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου Reproduction Medical Other 7% 1% 3% Strong heredity 1% Infection 10% 30% Tobacco Environmental 6% Occupation 4% 3% Alcohol Doll and Peto. JNCI 1981; 66:1191-1308 35% Diet/Obesity/Inactivity Page 24
Κάπνισμα και καρκίνος Αυξάνει με πειστικό τρόπο την επίπτωση καρκίνου: πνευμόνων (90%), στοματικής και ρινικής κοιλότητας, φάρυγγα, λάρυγγα, οισοφάγου, στομάχου, ουροδόχου κύστης, νεφρών, παγκρέατος, ήπατος, τραχήλου μήτρας και μυελοειδούς λευχαιμίας IARC Monographs. http://monographs.iarc.fr/ Page 25
Παχυσαρκία, έλλειψη φυσικής άσκησης, κακή δίαιτα και καρκίνος Αυξάνει με πειστικό τρόπο την επίπτωση καρκίνου: οροφάρυγγα & λάρυγγα (αλκοόλ), οισοφάγου (αλκοόλ, παχυσαρκία), πνευμόνων (αρσενικό στο νερό, συμπληρώματα β- καροτένιου), παγκρέατος (παχυσαρκία), ήπατος (αφυλατοξίνες), παχέος εντέρου (κόκκινο & επεξεργασμένο κρέας, αλκοόλ, καθιστική ζωή, παχυσαρκία), μαστού προ-εμμηνοπαυσιακά (αλκοόλ, έλλειψη γαλουχίας), μαστού μετ-εμμηνοπαυσιακά (αλκοόλ, παχυσαρκία, έλλειψη γαλουχίας), ενδομητρίου (παχυσαρκία), νεφρών (παχυσαρκία) World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, Physical activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007 Page 26
Φρούτα, λαχανικά και καρκίνος Πιθανά μειώνουν την επίπτωση καρκίνου: οροφάρυγγα & λάρυγγα, οισοφάγου, πνευμόνων, στομάχου, παγκρέατος (φυλλικό οξύ), παχέος εντέρου, προστάτη (λυκοπένιο, σελήνιο) World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, Physical activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007 Page 27
Συστάσεις για πρόληψη καρκίνου 1. Be as lean as possible without becoming underweight 2. Be physically active for at least 30 minutes every day 3. Avoid sugary drinks. Limit consumption of energy-dense foods (particularly processed foods high in added sugar, or low in fiber, or high in fat) 4. Eat more of a variety of vegetables, fruits, whole grains and pulses such as beans 5. Limit consumption of red meats (such as beef, pork and lamb) and avoid processed meats 6. If consumed at all, limit alcoholic drinks to 2 for men and 1 for women a day 7. Limit consumption of salty foods and food processed with salt (sodium) 8. Don t use supplements to protect against cancer And, always remember do not smoke or chew tobacco World Cancer Research Fund. Food, Nutrition, Physical activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007 Page 28
Λοιμογόνοι παράγοντες και καρκίνος Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (καρκίνος στομάχου) Ιοί ηπατίτιδας B, C (καρκίνος ήπατος) Ιός ανθρώπινου θηλώματος (καρκίνος τραχήλου μήτρας, πρωκτού, οροφάρυγγα, αιδοίου, πέους) Ιός Epstein-Barr (κάποια λεμφώματα) HIV (καρκίνος πρωκτού, τραχήλου μήτρας, Hodgkin, non-hodgkin, Kaposi) Σχιστόσομα (καρκίνος ουροδόχου κύστης) Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini (χολαγγειοκαρκίνωμα) Cogliano VJ, et al. JNCI 2011;103:1-13 Page 29
Christensen D. Science News 1999; 156:234 http://www.sciencenews.org/sn_arc99/10_9_99/bob1.htm http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2005/illpres/ This picture, taken 8 days after researcher Barry Marshall drank a culture of H. pylori in 1982, helped prove that the bacterium causes stomach inflammation and potentially ulcers. It shows H. pylori (black) on inflamed tissue from Marshall's stomach. (Marshall) The Nobel Assembly at Karolinska Institutet has awarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine jointly to Barry Marshall and Robin Warren for their discovery of the bacterium Helicobacter pylori and its role in gastritis and peptic ulcer disease. Thanks to this pioneering discovery, peptic ulcer disease is no longer a chronic, frequently disabling condition, but a disease that can be permanently cured. Page 30 Διαφάνεια από Platz, EA. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Ορμόνες, αναπαραγωγικοί παράγοντες και καρκίνος Ενδογενείς παράγοντες που αυξάνουν την επίπτωση Καρκίνου μαστού (πρώιμη εμμηναρχή, καμία/χαμηλή τεκνοποίηση, όψιμη ηλικία πρώτης τεκνοποίησης) Καρκίνου ενδομητρίου (πρώιμη εμμηναρχή, όψιμη εμμηνόπαυση) Καρκίνου ωοθηκών (καμία/χαμηλή τεκνοποίηση) Page 31
Ορμόνες, αναπαραγωγικοί παράγοντες και καρκίνος Εξωγενείς παράγοντες (αντισυλληπτικές ορμόνες) Μειώνουν την επίπτωση καρκίνου ενδομητρίου Μειώνουν την επίπτωση καρκίνου ωοθηκών Ίσως μικρή μείωση της επίπτωσης καρκίνου παχέος εντέρου Αύξηση της επίπτωσης καρκίνου τραχήλου μήτρας, αλλά ο κίνδυνος μικραίνει μετά τη διακοπή της χρήσης τους και μηδενίζεται 10 χρόνια μετά Ίσως μικρή αύξηση της επίπτωσης καρκίνου μαστού, αλλά ο κίνδυνος μικραίνει μετά τη διακοπή της χρήσης τους και μηδενίζεται 5 χρόνια μετά Page 32
Ορμόνες, αναπαραγωγικοί παράγοντες και καρκίνος Εξωγενείς παράγοντες (μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες) που αυξάνουν την επίπτωση Καρκίνου μαστού (οιστρογόνα, προγεστερόνη) Καρκίνου ενδομητρίου (οιστρογόνα) Καρκίνου ωοθηκών (οιστρογόνα, προγεστερόνη) Page 33
Μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες και καρκίνος μαστού Women s Health Initiative JAMA 2002;288:321-333 Page 34
Μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες και καρκίνος μαστού Million Women Study LANCET 2003;362:419-427 Page 35
Περιβάλλον και καρκίνος Ηλιακές ακτινοβολίες (καρκίνοι δέρματος, μελάνωμα) Ατμοσφαιρική ρύπανση (καρκίνος πνευμόνων) Βαρέα μέταλλα αρσενικό, μπερύλλιο, κάδμιο, νικέλιο, χρώμιο (καρκίνος πνευμόνων, αναπνευστικών οδών, δέρματος) Αμίαντος (μεσοθηλίωμα, αναπνευστικές οδοί) Ιονίζουσα ακτινοβολία (καρκίνος δέρματος, λευχαιμία, μαστού, πνευμόνων, οστών) Cogliano VJ, et al. JNCI 2011;103:1-13 Page 36
Επαγγελματικές εκθέσεις και καρκίνος Καρκίνος πνευμόνων (βιομηχανίες αργιλίου, αμιάντου, σιδήρου, ορυχεία, βαφές, ελαστικά) Καρκίνος ουροδόχου κύστης (βιομηχανίες αργιλίου, βαφές, ελαστικά) Λευχαιμία (βιομηχανία ελαστικών, βενζόλιο) Καρκίνος στομάχου (βιομηχανία ελαστικών) Καρκίνος δέρματος (απόσταξη πίσσας) Cogliano VJ, et al. JNCI 2011;103:1-13 Page 37
Ιατρογενείς εκθέσεις και καρκίνος Ακτινοθεραπεία (καρκίνος θυρεοειδούς, μυελού οστών, μαστού) Χημειοθεραπεία (δευτερογενείς εμφανίσεις πολλών καρκίνων) Cogliano VJ, et al. JNCI 2011;103:1-13 Page 38
Ισχυρή γενετική κληρονομικότητα και καρκίνος Σε αυτήν οφείλεται μικρό ποσοστό (~1%) καρκίνων Υψηλή διεισδυτικότητα (κληρονόμηση της γενετικής αλλοίωσης οδηγεί σε μεγάλη πιθανότητα [~90%] εμφάνισης καρκίνου) Η εμφάνιση του καρκίνου εμφάνιζεται σε πολύ μικρότερη ηλικία από τις σποραδικές περιπτώσεις Παραδείγματα (retinoblastoma, Wilm s tumor, familial adenomatous polyposis, hereditary nonpolyposis colorectal cancer, von Hippel-Lindau syndrome, Li-Fraumeni syndrome, xeroderma pigmentosum, hereditary breast/ovarian cancer, multiple endocrine neoplasia) Cogliano VJ, et al. JNCI 2011;103:1-13 Page 39
Παράγοντες κινδύνου για συγκεκριμένους καρκίνους Page 40
Καρκίνος μαστού American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 41
Καρκίνος μαστού Επιβαρυντικοί παράγοντες μεγάλη ηλικία μεγάλη πυκνότητα αδενώδη ιστού πρώιμη εμμηναρχή καμία/χαμηλή τεκνοποίηση, όψιμη ηλικία πρώτης τεκνοποίησης [>30 ετών] μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες >2 ποτήρια αλκοόλ/ημέρα παχυσαρκία [κυρίως για μετεμμηνοπαυσιακούς καρκίνους] οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού Προστατευτικοί παράγοντες μικρή ηλικία πρώτης τεκνοποίησης γαλουχία Page 42
Καρκίνος προστάτη American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 43
Καρκίνος προστάτη Επιβαρυντικοί παράγοντες μεγάλη ηλικία μαύρη φυλή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου προστάτη Page 44
Καρκίνος πνεύμονος American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 45
Καρκίνος πνεύμονος American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 46
Καρκίνος πνεύμονος Επιβαρυντικοί παράγοντες κάπνισμα (ποσότητα και διάρκεια χρήσης) ραδόνιο παθητικό κάπνισμα αμίαντος Προστατευτικοί παράγοντες ίσως φρούτα και λαχανικά Page 47
Καρκίνος παχέος εντέρου American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 48
Καρκίνος παχέος εντέρου American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 49
Καρκίνος παχέος εντέρου Επιβαρυντικοί παράγοντες μεγάλη ηλικία καθιστική ζωή, παχυσαρκία δίαιτα υψηλή κόκκινο κρέας και χαμηλή σε φρούτα/λαχανικά οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου ή αδενωματωδών πολυπόδων αλκοόλ και χρόνιο κάπνισμα Προστατευτικοί παράγοντες ασπιρίνη και άλλα ΜΣΑΦ (προσοχή έχουν σοβαρές παρενέργειες) ασβέστιο ίσως φυλλικό οξύ Page 50
Καρκίνος στομάχου American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 51
Καρκίνος στομάχου American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 52
Καρκίνος στομάχου ~60% όλων των καρκίνων στομάχου αποδίδονται στη λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Επιβαρυντικοί παράγοντες επεξεργασμένα τρόφιμα, παστό κρέας και ψάρι Προστατευτικοί παράγοντες ίσως φρέσκα φρούτα και λαχανικά Page 53
Καρκίνος ήπατος American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 54
Καρκίνος ήπατος American Cancer Society Global Cancer Facts & Figures 2007 Page 55
Καρκίνος ήπατος ~80% των καρκίνων ήπατος συμβαίνουν σε αναπτυσσόμενες χώρες Επιβαρυντικοί παράγοντες ηπατίτιδες B και C (~40% στις ανεπτυγμένες χώρες) αλκοόλ αφυλατοξίνες παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης Page 56
Καρκίνος ωοθηκών ~3% όλων των καρκίνων στις γυναίκες Επιβαρυντικοί παράγοντες οικογενειακό ιστορικό καρκίνου ωοθηκών και μαστού μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες κάπνισμα (mucinous ovarian cancer) παχυσαρκία Προστατευτικοί παράγοντες αντισυλληπτικές ορμόνες τεκνοποίηση υστερεκτομή Page 57
Μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες και καρκίνος ωοθηκών Tsilidis KK, et al. Cancer Causes Control 2011;22:1075-1084 Page 58
Αντισυλληπτικές ορμόνες και καρκίνος ωοθηκών Tsilidis KK, et al. Br J Cancer 2011;105:1436-1442 Page 59
Καρκίνος ενδομητρίου Επιβαρυντικοί παράγοντες παχυσαρκία μετεμμηνοπαυσιακές ορμόνες (μόνο οιστρογόνα) όψιμη εμμηνόπαυση καμία/χαμηλή τεκνοποίηση σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών σακχαρώδης διαβήτης Προστατευτικοί παράγοντες αντισυλληπτικές ορμόνες φυσική άσκηση Page 60
Καρκίνος ουροδόχου κύστης Επιβαρυντικοί παράγοντες 4 φορές πιο συχνός στους άνδρες κάπνισμα (OR=4, ευθύνεται για ~50% των περιπτώσεων) επαγγελματικές εκθέσεις (βιομηχανίες χρωμάτων, ελαστικών, βυρσοδεψία, αρσενικό στο νερό) Page 61
Καρκίνος παγκρέατος Επιβαρυντικοί παράγοντες κάπνισμα (OR=2) οικογενειακό ιστορικό καρκίνου παγκρέατος παγκρεατίτιδα παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης αλκοόλ Page 62
Καρκίνος δέρματος Στα πλακώδη και βασικά κύτταρα Πολύ συχνός, αλλά ιάσιμος Επιβαρυντικοί παράγοντες ηλιακή ακτινοβολία (αθροιστική δράση, εγκαύματα) ανοιχτό χρώμα δέρματος οικογενειακό ιστορικό καρκίνου δέρματος Πρόληψη αντιηλιακά με δείκτη προστασίας τουλάχιστον 15 ιδιαίτερη προσοχή στα παιδιά Page 63
Μελάνωμα Στα μελανο-κύτταρα του δέρματος Σπάνιος, αλλά πολύ επιθετικός Επιβαρυντικοί παράγοντες σπίλοι ηλιακή ακτινοβολία (δεν είναι απαραίτητη η αθροιστική έκθεση) ανοιχτό χρώμα δέρματος οικογενειακό ιστορικό μελανώματος ιονίζουσα ακτινοβολία Πρόληψη αντιηλιακά με δείκτη προστασίας τουλάχιστον 15 ιδιαίτερη προσοχή στα παιδιά Page 64
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνων Page 65
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου μαστού *Beginning at age 40, annual clinical breast examination should be performed prior to mammography American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 66
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου μαστού αποδοχή από τον πληθυσμό American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 67
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου Colonoscopy should be done if test results are positive American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 68
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου παχέος εντέρου αποδοχή από τον πληθυσμό American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 69
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου προστάτη Information should be provided to men about the benefits and limitations of testing so that an informed decision can be made with the clinician s assistance American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 70
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου τραχήλου μήτρας American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 71
Δευτερογενής πρόληψη καρκίνου τραχήλου μήτρας αποδοχή από τον πληθυσμό American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 72
Δευτερογενής πρόληψη άλλων καρκίνων American Cancer Society Cancer Prevention and Early Detection Facts & Figures 2007 Page 73