AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ

AΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΚΑΤΣΑΟΥΝΟΥ ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΚΠΑ ΜΟΝΑΔΑ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ- Κ.Ε.Θ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ

ΤΡΑΧΕΙΑ ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΔΕΝΔΡΟ: ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ αεραγωγοί δια μέσω των οποίων ο αέρας μεταφέρεται στους πνεύμονες Ο Τ Α Ν Ε Χ Ε Ι Σ Α Σ Θ Μ Α ΒΡΟΓΧΟΙ Οι βρόγχοι είναι τυλιγμένοι με μυϊκές ίνες ΒΡΟΓΧΙΟΛΙΑ Συσπασμένος μυς Κυψελίδες Το εσωτερικό των κυψελίδων Φλεγμένων αεραγωγός Αυξημένη παραγωγή καλύπτεται με βλέννη Φλεγμαίνων οιδηματώδης αερραγωγός βλέννης Κυψελίδες με παγιδευμένο αέρα στο εσωτερικό τους

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Ή ΚΡΙΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ή ΟΞΥ ΑΣΘΜΑ

ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ-ΟΡΙΣΜΟΣ Παροξύνσεις άσθματος είναι επεισόδια προοδευτικής επιδείνωσης της δύσπνοιας, του βήχα, του συριγμού ή του αισθήματος βάρους στο στήθος ή συνδυασμός των παραπάνω. Οι παροξύνσεις έχουν συνήθως προοδευτική έναρξη αλλά σε μερικούς ασθενείς μπορεί να εμφανιστούν απότομα. Χαρακτηρίζονται από μείωση της εκπνευστικής ροής η οποία μπορεί να μετρηθεί.

ΟΡΙΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ Επιδείνωση Ιογενής λοίμωξη Αλλεργιογόνο Όριο εμφάνισης παροξυσμών Όριο εμφάνισης συμπτωμάτων Άσκηση Άσκηση Περιβαλλοντική ρύπανση Χρόνος

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Βήχας Συριγμός Δύσπνοια Βάρος στο στήθος

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Επεισόδια ταχείας επιδείνωσης των συμπτωμάτων (δύσπνοια, βήχας, συριγμός, σφίξιμο στο στήθος) ή συνδυασμού αυτών, σε διάστημα ωρών ή ημερών. Χαρακτηρίζονται από ελάττωση της εκπνευστικής ροής, η οποία μπορεί να ποσοτικοποιηθεί και να παρακολουθηθεί από τη μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας (PEF, FEV1).

ΟΡΙΟ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΠΑΡΟΞΥΜΩΝ Επιδείνωση Ιογενής λοίμωξη Αλλεργιογόνο ριο εμφάνισης παροξυσμών ριο εμφάνισης συμπτωμάτων Άσκηση Άσκηση Περιβαλλοντική ρύπανση Χρόνος

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Όταν η επιδείνωση είναι πιο βαθμιαία οφείλονται σε ανεπάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας. Σχετίζονται με επίταση της φλεγμονής. Όλοι οι ασθενείς με άσθμα, όσο ήπιο κι αν είναι, μπορούν να παρουσιάσουν σοβαρό παροξυσμό.

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Οι σοβαρές παροξύνσεις μπορεί να είναι απειλητικές για τη ζωή και απαιτούν στενή παρακολούθηση. Ένα ποσοστό ασθματικών (poor perceivers) δεν αντιλαμβάνονται σημαντική αλλαγή των συμπτωμάτων πριν υπάρξει σημαντική πτώση στη ροή (ιστορικό παρ ολίγον θανατηφόρας παρόξυνσης, άρρενες). Ασθενείς με άσθμα υπό έλεγχο μπορεί να παρουσιάσουν παρόξυνση (π.χ. στα πλαίσια ιογενούς λοίμωξης)

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Οι παροξύνσεις άσθματος είναι δυνητικά θανατηφόρες (ΗΠΑ 1976-2001: 0.75 θάνατοι/100,000). Mεγαλύτερη θνητότητα σε ομάδες ασθενών με κακή συμμόρφωση στην αγωγή. Έχουν μεγάλο οικονομικό κόστος. Μειώνουν δραματικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Τι πυροδοτεί τα επεισόδια άσθματος; (Εκλυτικοί παράγοντες) Μπορούν να προκληθούν από λοιμώξεις ανα-πνευστικού (κυρίως από τον ιό του κοινού κρυολογήματος) ή έκθεση σε αλλεργιογόνα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Iογενείς λοιμώξεις (80% στα παιδιά, 60% ενήλικες). Έκθεση σε αλλεργιογόνα (περιβαλλοντικά, εργασιακά). Eρεθιστικές ουσίες (καπνός, χημικά). Aσπιρίνη/NSAID (AERD - Aspirin-exacerbated respiratory disease), β-blockers. Άτυπα βακτήρια Μυκόπλασμα, χλαμύδια

ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΩΣ ΑΙΤΙΟ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ρινοιοί (rhinoviruses). 50% των ιογενών παροξύνσεων σε παιδιά σχολικής ηλικίας και ενήλικες. 47% σε παρολίγο μοιραίο άσθμα. RSV κύρια αιτία παρόξυνσης σε παιδιά προσχολικής ηλικίας. Aδενοιοί : 24% σε παρολίγο μοιραίο άσθμα. Ιοί γρίπης Α και Β. Parainfluenza Coronaviruses

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ

AΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΤΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ Kλινικά χαρακτηριστικά (συμπτώματα από το αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό ) PEF ή FEV1 Αέρια αίματος βοηθούν στην αναγνώριση του σοβαρού άσθματος κανένα δεν είναι παθογνωμονικό, ώστε η απουσία του να αποκλείει σοβαρή ασθματική κρίση. εκτίμηση της σοβαρότητος καθοδηγούν τη λήψη αποφάσεων (νοσηλεία,εξιτήριο) ΓΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟ ΑΛΛΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΕΩΝ ΣΕ ΑΤΥΠΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ή ΣΕ ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Παλμική οξυμετρία επάρκεια της οξυγονοθεραπείας (Στόχος SatO2 92%). ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΑΣΘΜΑΤΙΚΗ ανάγκη για μέτρηση ΑΓΩΓΗ αρτηριακών αερίων αίματος. PEF ( % της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης) : εύκολη φτηνή SatO2 92% (στόχος >92% ή >95% σε παιδιά) στοιχεία άσθματος που απειλεί τη ζωή Ακτινογραφία θώρακος Παράδοξος σφυγμός Δε συνίσταται ως έλεγχος ρουτίνας σε ασθενείς εάν απουσιάζουν τα παρακάτω: Υποψία πνευμοθώρακα ή πνευμομεσοθωράκιου Υποψία πύκνωσης Άσθμα, που απειλεί τη ζωή Αποτυχία ικανοποιητικού θεραπευτικού αποτελέσματος Ανάγκη μηχανικού αερισμού Δείκτης σοβαρότητος της ασθματικής κρίσης

AΡΧΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ, ΤΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ Kλινικά χαρακτηριστικά (συμπτώματα από το αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό ) ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚ0 ΚΥΜΑ ΕΚΠΝΟΗ PEF ή FEV1 Παλμική οξυμετρία βοηθούν στην αναγνώριση του σοβαρού άσθματος κανένα δεν είναι παθογνωμονικό, ώστε η απουσία του να αποκλείει σοβαρή ασθματική κρίση. εκτίμηση της σοβαρότητος καθοδηγούν τη λήψη αποφάσεων (νοσηλεία,εξιτήριο) PEF ( % της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης) : εύκολη φτηνή ΘΩΡΑΚΑΣ ΕΙΣΠΝΟΗ ΑΟΡΤΗ επάρκεια της οξυγονοθεραπείας (Στόχος SatO2 92%). ανάγκη για μέτρηση αρτηριακών αερίων αίματος. Αέρια αίματος ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ Ακτινογραφία ΦΛΕΒΙΚΗ θώρακος ΕΚΠΝΟΗ ΑΠΟΘΗΚΗ Παράδοξος σφυγμός Δ πάνω ΣΥΜΠΙΕ- ΣΙΜΟΙ ΣΩΛΗΝΕΣ SatO2 92% (στόχος >92% ή >95% σε παιδιά) στοιχεία άσθματος που απειλεί τη ζωή Δε συνίσταται ως έλεγχος ρουτίνας σε ασθενείς εάν απουσιάζουν ΕΙΣΠΝΟΗ τα παρακάτω: Υποψία πνευμοθώρακα ή πνευμομεσοθωράκιου Υποψία Δ κάτω πύκνωσης Άσθμα, που απειλεί τη ζωή Αποτυχία ικανοποιητικού θεραπευτικού αποτελέσματος Ανάγκη μηχανικού αερισμού ΚΑΡΔΙΑ Δείκτης σοβαρότητος της ασθματικής κρίσης

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΑΡΤΗΡΙΑΚ0 ΚΥΜΑ ΕΚΠΝΟΗ ΕΙΣΠΝΟΗ ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ ΕΚΠΝΟΗ Δ πάνω ΕΙΣΠΝΟΗ Δ κάτω

ΑΟΡΤΗ ΘΩΡΑΚΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΠΟΘΗΚΗ ΣΥΜΠΙΕ- ΣΙΜΟΙ ΣΩΛΗΝΕΣ ΚΑΡΔΙΑ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑ Στη βάδιση Ομιλία Ηρεμίας ΘΕΣΗ Μπορεί να ξαπλώσει Καθιστή θέση Σκύβει μπροστά ΟΜΙΛΙΑ Προτάσεις Φράσεις Λέξεις ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ Συνήθως συγχυτικός Συνήθως συγχυτικός Βυθισμένος/ Σε έντονη σύγχυση ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟΙ ΜΥΕΣ Αυξημένη Αυξημένη >30/min Συνήθως όχι Συνήθως ναι Συνήθως ναι Παράδοξη κίνηση θώρακα κοιλιάς

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ ΣΥΡΙΓΜΟΣ Ήπιος, συχνά τελοεκπνευ -στικός Έντονος Συνήθως έντονος Απουσία συριγμού ΣΙΩΠΗΛΟΣ ΘΩΡΑΚΑ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ <100 100-120 >120 Βραδυκαρδία PEF (ΜΕΤΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΟΛΗ ή % ΠΡΟΒΛΕΠΟΜ. ή% της βέλτιστης ατομικής) SaO2 % (στον αέρα) 80% 60-80% περίπου <60% (100L/min) ή Ανταπόκριση <2 ώρες >95% 91-95% <90% <90%

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΣ ΗΠΙΑ ΜΕΤΡΙΑ ΣΟΒΑΡΗ ΕΠΙΚΕΙΜΕΝΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ PaO2 (στον αέρα) κφ >60mmHg <60mmHg <60mmHg PaCO2 (στον αέρα) <45mmHg <45mmHg >45mmHg >45mmHg Απουσία = ΠΑΡΑΔΟΞΟΣ ΣΦΥΓΜΟΣ Απουσία <10mmHg 10-25mmHg >25mmHg Κόπωση αναπνευστικών μυών

ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΤΑΘΕΣ-ΕΥΚΟΛΑ ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΟ (BRITTLE) ΑΣΘΜΑ ΟΞΥ ΣΟΒΑΡΟ Επιδείνωση συμπτωμάτων PEF> 50-75% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Απουσία χαρακτηριστικών οξέως σοβαρού άσθματος ΤΥΠΟΣ Ι: Δ PEF (>40% ημερήσια διακύμανση για t> 50% για περίοδο> 150 ημέρες) παρά την εντατική θεραπευτική αγωγή ΤΥΠΟΣ ΙΙ: αιφνίδιες σοβαρές κρίσεις σε έδαφος φαινομε-νικά καλά ρυθμιζόμενου άσθματος Οποιοδήποτε από τα παρακάτω: PEF 33-50% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Αναπνευστική συχνότητα 25 αναπνοές/min Kαρδιακή συχνότητα 110 παλμοί/min Αδυναμία να ολοκληρώσει μια φράση με μια αναπνοή

ΤΥΠΟΣ Ι: εμμένουσα χαοτική διακύμανση της PEF>40%, παρά τη θεραπεία ελέγχου. ΤΥΠΟΣ ΙΙ: Αιφνίδιες, δραματικές πτώσεις της PEF

ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΑΣΘΜΑ ΠΟΥ ΑΠΕΙΛΕΙ ΤΗ ΖΩΗ ΣΧΕΔΟΝ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ ΑΣΘΜΑ Οποιοδήποτε από τα παρακάτω: PEF< 33% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης SatO2<92% PaO2<60mmHg Φυσιολογική PaCO2 (ή ) Σιωπηλός θώρακας Κυάνωση Βραδυκαρδία Ασθενική αναπνευστική προσπάθεια Aρρυθμία Υπόταση Εξάντληση Σύγχυση κώμα PaCO2 ανάγκη μηχανικού αερισμού με αυξημένες πιέσεις

ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ Οι σοβαρές κρίσεις είναι δυνητικά επικίνδυνες για τη ζωή και η αντιμετώπισή τους απαιτεί στενή παρακολούθηση. Οι περισσότεροι ασθενείς με σοβαρές κρίσεις άσθματος θα πρέπει.να αντιμετωπίζονται σε περιβάλλον αυξημένης φροντίδας. Οι ηπιότερες κρίσεις (ΔPEF<20%, νυχτερινές α- φυπνήσεις, αυξημένη χρήση β2-διεγερτών) συνήθως μπορεί να αντιμετωπιστούν στην κοινότητα.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΑΡΟΞΥNΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Ιογενείς λοιμώξεις αναπνευστικού βρογχιολίτιδα σε παιδιά Κοκύτης Λαρυγγίτιδα Ξένο σώμα Στένωση τραχείας ή κύριων βρόγχων Δυσλειτουργία φωνητικών χορδών Αναφυλακτική αντίδραση Πνευμονία Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Κρίση πανικού

ΠΟΙΟΙ ΔΙΑΤΡΕΧΟΥΝ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ Ιστορικό παρ ολίγον θανατηφόρου άσθματος με διασωλήνωση και νοσηλεία στη ΜΕΘ. Νοσηλεία στο Νοσοκομείο ή επίσκεψη στα ΤΕΠ για παρόξυνση άσθματος τον τελευταίο χρόνο. Ιστορικό ψυχιατρικής νόσου, ιδιαίτερα εκείνοι που χρησιμοποιούν κατασταλτικά και υπναγωγά φάρμακα. Ηλικιωμένοι.

ΠΟΙΟΙ ΔΙΑΤΡΕΧΟΥΝ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ Ασθενείς με συνοσηρότητες (καρδιαγγειακές, sleep apnea, παχυσαρκία, ΧΑΠ). Όσοι έχουν πτωχό έλεγχο του άσθματος: χρησιμοποιούν μεγάλες ποσότητες β2-αγωνιστών. Λήψη ή πρόσφατη διακοπή από του στόματος στεροειδών. Όσοι έχουν διακόψει (ενώ θα έπρεπε να λαμβάνουν) εισπνεόμενα στεροειδή. Ιστορικό μη συμμόρφωσης με τη θεραπευτική αγωγή.

ΕΓΚΑΙΡΗ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ Εκπαίδευση του ασθενή για αναγνώριση συμπτωμάτων και σημείων παρόξυνσης. Εκπαίδευση για τροποποίηση της αγωγής στην έναρξη της παρόξυνσης και άμεσης επικοινωνίας με το θεράποντα ιατρό (written asthma action plan). Εκπαίδευση στη χρήση του ροομέτρου ειδικά σε όσους έχουν μέτριο/σοβαρό άσθμα ή/και δεν αντιλαμβάνονται έγκαιρα την επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας (poor perceivers). Στενή συνεργασία και επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥNΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥNΣΗΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Σκοπός της θεραπείας: Η ανακούφιση της απόφραξης των αεραγωγών και της υποξαιμίας το ταχύτερο δυνατόν. Σχεδιασμός για αποφυγή μελλοντικών υποτροπών.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΛΕΙΩΝ ΜΥΙΚΩΝ ΙΝΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΑΛΤΙΚΑ: Βρογχόσπασμος Bρογχική υπεραντιδραστικότητα Υπερτροφία/ Υπερπλασία Απελευθέρωση φλεγμονωδών Διαβιβαστών β2-διεγέρτες Αντιχολινεργικά Θεοφυλλίνη ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ: Ενεργοποίηση/ Διήθηση φλεγμονωδών κυττάρων Οίδημα βλεννογόνου Καταστροφή Επιθηλίου Πάχυνση Βασικής Μεμβράνης Κορτικοειδή ANAKOYΦΙΣΤΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ/ ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ 1. XOΡΗΓΗΣΗ Ο2 Στόχος SatO2 >90-92% ή >95% σε παιδιά. Με ρινικό καθετήρα, μάσκα, ή κάσκα σε παιδιά. ΑΦΕΙΔΩΣ; Η ελεγχόμενη τιτλοποιούμενη οξυγονοθεραπεία ώστε να επιτυγχάνεται SatO2: 90-93%, είναι προτιμώτερη από τη χορήγηση 100% O2. Perrink K.et al., Randomized controlled trial of high concentration, versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma. Thorax 2011

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ 2. β2- διεγέρτες Κύρια βρογχοδιασταλτική αγωγή. Ταxείας δράσης β2-διεγέρτες, θεραπεία εκλογής σε οξείες ασθματικές κρίσεις: Φαινοτερόλη: berotec Τερβουταλίνη: dracanyl Σαλβουταμόλη: aerolin neb vs p.o: λιγότερες παρενέργειες Σοβαρές ασθματικές κρίσεις: ΝΕΒ! Σαλβουταμόλη (aerolin) 5mg (x κάθε 15-20 min).

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ 3. ΑΔΡΕΝΑΛΙΝΗ sc,im 0,1-0.5mg ως 0,1-0.5ml διαλύματος 1/1000 sc, σε 20 min. (adrenaline 1mg/ml) Dmax: 1mg. p.o. με ρυθμό1-4mcg/min (σπάνια). διασωλήνωση σε status asthmaticus. Σε αγγειοοίδημα & αναφυλακτικό shock.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΜΑΤΙΚΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ 4. ΑΝΤΙΧΟΛΙΝΕΡΓΙΚΑ Bρωμιούχο ιπρατρόπιο (atrovent) neb Συνεργική δράση με τους β2- διεγέρτες: Μικρή, αλλά στατιστικά σημαντική βελτίωση PFTs Ταχύτερη ανάνηψη ασθενών με οξύ άσθμα εισαγωγών και t παραμονής στο νοσοκομείο. 0.5 mg ιπρατροπίου σε νεφελοποιητή και επανάληψη x 4-6h Δεν πρέπει να χορηγείται ατροπίνη neb (διαπερνά AEΦ καταστολή κι επιδείνωση του άσθματος).

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ 5. ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ (GINA -BTS) iv. ή p.o. t έναρξης δράσης >>> β2- διεγερτών. βρογχοδιασταλτική δράση:1/4 β2- διεγερτών. Αdd-on tr κρίσεων σοβαρού άσθματος. Δεφόδου 5-6mg/kg i.v. σε 30 min & Δσυντήρησης 0.5mg/kg/h & παρακολούθηση επιπέδων στο πλάσμα [θεραπευτικά (περίπου 10mg/L) μη τοξικά].

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ 5. ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ Βελτιώνουν την οξυγόνωση διασωλήνωση σε παιδιά με status asthmaticus. Βελτίωσης λειτουργίας αν. μυών & αν. Ώσης. Διατήρηση ή παράταση δράσης β2- διεγερτών ταχείας δράσεως, στα ενδιάμεσα χρονικά διαστήματα. Αντιφλεγμονώδη δράση.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ 1. There is insufficient evidence to support the routine use of aminophylline in the management of acute asthma when adequate inhaled beta 2 -agonist treatment is provided. 2. The development of side effects is significantly higher with aminophylline treatment than inhaled beta 2 -agonist therapy alone. 3. Treatments with efficacious agents (e.g., beta 2 -agonists and anticholinergic agents, systemic and inhaled corticosteroids, magnesium sulfate, etc) should be encouraged before consideration is given to intravenous aminophylline therapy. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Nair P, Milan SJ, Rowe BH.. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ 6. MgSO4 Aνταγωνιστής ασβεστίου Όχι σε ρουτίνα χάλαση των λ.μ.ι. 1,2-2,6 (2gr) MgSO4 gr i.v. σε 10-20 min επιπλέον των προηγουμένων φαρμάκων: - εισαγωγές - βελτίωσε Σ σε σοβαρό άσθμα μη ανταποκριθέντων στη συμβατική θεραπεία. - επιτάγχυνε ανάνηψη σε ενήλικες & παιδιά με οξεία ασθματική κρίση & πολύ σοβαρή απόφραξη (FEV1 < 25-30%) & παιδιά που μετά από 1h tr δε βελτιώνουν την FEV1(<60%pr). Σαλβουταμόλης neb + ισοτονικό MgSO4 > Σ + Νacl 0.9%. Μελετάται σε μικρά παιδιά.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ 6. MgSO4 neb 1. Treatment with nebulised MgSO 4 could be considered in addition to inhaled β 2 -agonists and ipratropium bromide in combination as per most national guidelines in asthma exacerbations, particularly in those patients with more severe exacerbations. However this point, regarding severity, requires further investigation in clinical trials. More data are required especially in paediatric studies. 2. There is no evidence that nebulised MgSO 4 can be used as a substitute for inhaled β 2 - agonists. 3. Nebulised MgSO 4 appears to be effective and safe to administer to patients experiencin asthma exacerbation Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Powell C. eta al Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ 7. Κορτικοειδή Iσχυρά αντιφλεγμονώδη 1. Πότε; 2. ΙCS, pos, iv; 3. Δόση; 4. Για πόσο; 5. Φαρμακευτική ουσία

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ 7α. Κορτικοειδή συστηματικά 1. Eνδείκνυνται ισχυρά σε ΌΛΕΣ τις ασθματικές κρίσεις (πλην των πολύ ήπιων) 2. ΟΠΩΣΔΗΠΟΤΕ εφόσον: Η αρχική αντιμετώπιση με β2-διεγέρτες αποτυγχάνει να μονιμοποιήσει τη βελτίωση Ο ασθενής λάμβανε ήδη CS p.o. Στις προηγούμενες κρίσεις είχαν χορηγηθεί CS p.o. 4. Έναρξη δράσης σε 4-6 h

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ 7α. Κορτικοειδή συστηματικά Όσοι έλαβαν κορτικοειδή συστηματικά την πρώτη ώρα της αφιξής τους στα ΤΕΠ, είχαν μειωμένο αριθμό εισαγωγών. Το πλεονέκτημα φάνηκε όταν η απόφαση για την εισαγωγή τους παίρνονταν 4-6 ώρες μετά τη χορήγηση της κορτιζόνης. Κυρίως οφελήθηκαν όσοι δεν είχαν λάβει κορτιζόνη συστηματικά πριν την άφιξή τους στα ΤΕΠ και όσοι είχαν σοβαρό άσθμα. Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cohrane 2008

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή συστηματικά (iv ή pos) Προλαμβάνουν την περαιτέρω επιδείνωση των ασθματικών κρίσεων. επισκέψεις στα επείγοντα νοσηλείες πρώϊμες υποτροπές μετά την αντιμετώπιση στα ΤΕΠ και την απομάκρυνση από αυτά θνητότητα των κρίσεων.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή συστηματικά- Με ποιά οδό; (iv ή pos) pos: - Φτηνότερα iv: - επεμβατικά - σε μη συμμόρφωση

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή συστηματικά- Σε τι δοσολογία; Πρεδνιζολόνης p.o. = Υδροκορτιζόνης i.v. Σοβαρές κρίσεις άσθματος : ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ ΚΟΡΤΙΖΟΛΗ (ΥΔΡΟΚΟΡΤΙΖΟΝΗ) Solucortef amp 100-250-500mg ΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ (Prezolon tbl 5mg-amp 25mg) ΜΕΘΥΛΠΡΕΔΝΙΖΟΛΟΝΗ [ tbl medrol (4mg, 16mg) Amp solumedrol (40mg,125mg,500mg) ] ΑΝΤΙΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΔΡΑΣΗ 160-200mg (400mg/d i.v.=100mgx4) ΔΟΣΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΙΑ 1 20 4 5 40-50mg (80mg/d) 5 4 32-40mg (72mg)

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή συστηματικά Μελετώνται οι διάφορες δόσεις και τύποι κορτιζόνης που πιθανά πλεονεκτούν στην αντιμετώπιση της ασθματικής παρόξυνσης. Δεν προτιμάται η δεξαμεθαζόνη. Different systemic corticosteroid regimens for the emergency management of acute asthma (Protocol). Cohrane 2012

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ Κορτικοειδή Για πόσο; Μετά την αρχική αντιμετώπιση της κρίσης 30-40 mg πρεδνιζολόνης/d. για 5-10d, ανάλογα με τη σοβαρότητα της κρίσης. 7 d. p.o= 14d. Παιδιά 1mg/kgr/d x 3-5 d. Δε χρειάζεται tapering αν δοθούν για 1w ή περισσότερο (αν λαμβάνονται και ICS).

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ ICS Τα ICS δε μπορούν να αντικαταστήσουν τα συστηματικά CS. Τα ICS μειώνουν τις εισαγωγές σε σχέση με το placebo και μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τα CS συστηματικά (ανεπαρκή στοιχεία). Τα ICS είναι καλά ανεκτά με λίγες ΑΕ. Τα ICS μειώνουν τις εισαγωγές τόσο στους ενήλικες όσο και τα παιδιά. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma, Cohrane 2012

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ ICS μετά την απομάκρυνση από τα ΤΕΠ Συνταγογραφούνται ICS από τα ΤΕΠ. Ισοδύναμα με CS p.o. στην πρόληψη υποτροπών. (2.4 BUD vs 40 mg prednisone pos) ΔBUD/d σε 4 δόσεις.

ΙΣΟΔΥΝΑΜΙΑ ΔΟΣΕΩΝ ΦΑΡΜΑΚΟ Beclomethasone CFC (BDP) (becotide-respicort) 250 Χαμηλή ημερήσια δόση (μg) Μέτρια ημερήσια δόση (μg) Υψηλή ημερήσια δόση (μg) 200-500 >500-1000 >1000-2000 Beclomethasone HFA 100-250 >250-500 >500 Fluticasone (FP) (Flixotide) 100-250-500 Budesonide (BUD) (Pulmicort) 200 Ciclesonide (Alvesco) 160 100-250 >250-500 >500-1000 200-400 >400-800 >800-1600 80-160 >160-320 >320-1280

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ -ΘΕΡΑΠΕΙΑ ICS μετά την απομάκρυνση από τα ΤΕΠ 1. ΙCS vs ICS+ CS συστηματικά. ΟΧΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ σε υποτροπές, εισαγωγές, PFTs. Διαφορά την 7η-10 η d. Όφελος vs κόστος. 2. ΙCS vs CS συστηματικά. ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ : - MCID (min clinical importance difference) - less severe relapses Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cohrane 2012

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ Μίγμα 02- Ηe Βελτιώνει τη στροβιλώδη ροή. W αναπνοής, υπερκαπνίας και κόπωσης των αναπνευστικών μυών. Δεν έχουν αναφερθεί σημαντικές παρενέργειες. Δεν έχει περάσει στις επίσημες οδηγίες. Πολύ εξειδικευμένη θεραπεία μη διαθέσιμη στα περισσότερα νοσοκομεία. Δε συνίσταται στα ΤΕΠ.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΛΕΥΚΟΤΡΙΕΝΙΩΝ? σε ασταθές εύκολα μεταβαλλόμενο άσθμα ΤΥΠΟΥ Ι.? σε νυχτερινό άσθμα, σοβαρό άσθμα που δεν ανταποκρίνεται σε χορήγηση στεροειδών ή θεοφυλλίνης p.o. Συνιστώνται εναλλακτικά στο σοβαρό επίμονο άσθμα. Leukotriene receptor antagonists in addition to usual care for acute asthma in adults and children. Cohrane 2012

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ Συνήθως μεταϊογενείς

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΗΡΕΜΙΣΤΙΚΑ -ΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΟΧΙ

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΓΡΑ i.v. / HΛΕΚΤΡΟΛΥΤΕΣ St Eνυδάτωση Bc K (β2-διεγέρτες, CS)

ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΤΑΘΕΣ-ΕΥΚΟΛΑ ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΟ (BRITTLE) ΑΣΘΜΑ Επιδείνωση συμπτωμάτων PEF> 50-75% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Απουσία χαρακτηριστικών οξέως σοβαρού άσθματος ΤΥΠΟΣ Ι: εμμένουσα χαοτική διακύμανση της PEF>40%, παρά τη θεραπεία ελέγχου. ΤΥΠΟΣ Ι: Δ PEF (>40% ημερήσια διακύμανση για t> 50% για περίοδο> 150 ημέρες) παρά την εντατική θεραπευτική αγωγή ΤΥΠΟΣ ΙΙ: αιφνίδιες σοβαρές κρίσεις σε έδαφος φαινομε-νικά καλά ρυθμιζόμενου άσθματος Οποιοδήποτε από τα παρακάτω: PEF 33-50% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Αναπνευστική συχνότητα 25 αναπνοές/min Kαρδιακή συχνότητα 110 παλμοί/min Αδυναμία να ολοκληρώσει μια φράση με μια αναπνοή ΤΥΠΟΣ ΙΙ: Αιφνίδιες, δραματικές πτώσεις της PEF ΟΞΥ ΣΟΒΑΡΟ

ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΜΕΤΡΙΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΤΑΘΕΣ-ΕΥΚΟΛΑ ΜΕΤΑΒΑΛΛΟΜΕΝΟ (BRITTLE) ΑΣΘΜΑ ΟΞΥ ΣΟΒΑΡΟ Επιδείνωση συμπτωμάτων PEF> 50-75% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Απουσία χαρακτηριστικών οξέως σοβαρού άσθματος ΤΥΠΟΣ Ι: Δ PEF (>40% ημερήσια διακύμανση για t> 50% για περίοδο> 150 ημέρες) παρά την εντατική θεραπευτική αγωγή ΤΥΠΟΣ ΙΙ: αιφνίδιες σοβαρές κρίσεις σε έδαφος φαινομενικά καλά ρυθμιζόμενου άσθματος Οποιοδήποτε από τα παρακάτω: PEF 33-50% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης Αναπνευστική συχνότητα 25 αναπνοές/min Kαρδιακή συχνότητα 110 παλμοί/min Αδυναμία να ολοκληρώσει μια φράση με μια αναπνοή

ΕΠΙΠΕΔΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ ΟΞΕΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΩΝ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΑΣΘΜΑ ΠΟΥ ΑΠΕΙΛΕΙ ΤΗ ΖΩΗ ΣΧΕΔΟΝ ΘΑΝΑΤΗΦΟΡΟ ΑΣΘΜΑ Οποιοδήποτε από τα παρακάτω: PEF< 33% της βέλτιστης ατομικής ή της προβλεπόμενης SatO2<92% PaO2<60mmHg Φυσιολογική PaCO2 (ή ) Σιωπηλός θώρακας Κυάνωση Βραδυκαρδία Ασθενική αναπνευστική προσπάθεια Aρρυθμία Υπόταση Εξάντληση Σύγχυση κώμα PaCO2 ανάγκη μηχανικού αερισμού με αυξημένες πιέσεις

> > > > > >

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ Ποιοι απομακρύνονται από τα ΤΕΠ 1. FEV1 (PEF)> 60% pr μετά τη θεραπεία. 2. 60% > FEV1 (PEF)> 40% pr μετά τη θεραπεία, εφόσον είναι βέβαιη η συμμόρφωση και η παρακολούθηση.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΕΤΑ ΤΑ ΤΕΠ 1. Κορτικοειδή p.o. για 7d. (3-5 στα παιδιά). Δεν απαιτείται tapering. 2. Βρογχοδιασταλτικά. 3. To βρωμιούχο ιπρατρόπιο δε χορηγείται περαιτέρω. 4. Έναρξη ή συνέχιση ICS. 5. Έλεγχος τεχνικής εισπνεομένων, Σχέδιο. 6. Εντόπιση εκλυτικών παραγόντων και στρατηγική αποφυγής. 7. Εκτίμηση απόκρισης και γραπτές οδηγίες. 8. Εκτίμηση θεραπείας ελέγχου. Συνταγογράφηση CS p.o. για μελλοντική χρήση. 9. Επικοινωνία με ιατρό σε 24 h και λίγες ημέρες.

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ Ποιοι εισάγονται στο νοσοκομείο 1. FEV1 (PEF)< 25% pr πριν τη θεραπεία. 2. FEV1 (PEF < 40% pr ή ΒΑ μετά τη θεραπεία. 3. Ασθενείς που ενώ PEF>75%pr: Παραπονούνται για έντονα Σ. Δε συνεργάζονται Μένουν μόνοι, κοινωνικά προβλήματα. Φυσική αναπηρία ή μαθησιακές δυσκολίες. Ηx παρολίγον μοιραίου ή brittle άσθατος. Υπό CS p.o. Kύηση. Νυχτερινή παρόξυνση

ΠΑΡΟΞΥNΣΕΙΣ-ΟΔΗΓΙΕΣ ΜΕΤΑ ΤΟ ΕΞΙΤΗΡΙΟ 1. Αποτυχία αυτοελέγχου ασθενούς. 2. Αναγνώριση εκλυτικών παραγόντων. 3. Διακοπή καπνίσματος. 4. Παρακολούθηση από ειδικό.

ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ 02 Mg CS ADR ΘΕΟΦΥΛΛΙΝΗ

ΧΡΟΝΙΟ ΣΟΒΑΡΟ ΟΞΥ ΜΟΙΡΑΙΟ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. http://www.ginasthma.org 2. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3):. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5Suppl):S94-138. 3.Summary of the 2008 BTS/SIGN British Guideline on the management of asthma. Levy ML, Thomas M, Small I, Pearce L, Pinnock H, Stephenson P. Prim Care Respir J. 2009 Jan;18 Suppl 1:S1-16. 4. Guidelines for asthma management: review and comparison of 5 current guidelines. Myers TR. Respir Care. 2008 Jun;53(6):751-67;

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 5. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Summary Report 2007. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3):. J Allergy Clin Immunol. 2007 Nov;120(5Suppl):S94-138. 6. Nair P, Milan SJ, Rowe BH. Addition of intravenous aminophylline to inhaled beta(2)-agonists in adults with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 7. Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA Jr, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 8. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Powell C, Dwan K, Milan SJ, Beasley R, Hughes R, Knopp-Sihota JA, Rowe BH. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας