ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Κνημοβραχιόνιος δείκτης, δακτυλικές πιέσεις Πηνελόπη Γρηγοροπούλου, MD, PhD Παθολόγος με εξειδίκευση στο Σακχαρώδη Διαβήτη Διαβητολογικό Ιατρείο και Παθολογική Κλινική ΓΝΑ «ΕΛΠΙΣ»
Εκτίμηση ύπαρξης περιφερικής αρτηριοπάθειας Η μέτρηση του κνημοβραχιονίου δείκτη και των δακτυλικών πιέσεων στα κάτω άκρα αποτελούν δύο σημαντικές μεθόδους ανίχνευσης περιφερικής αρτηριοπάθειας (ΠΑ) Η ΠΑ αποτελεί μία από τις κύριες εκδηλώσεις της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 15-30% Αποτελεί το σημαντικότερο παράγοντα κινδύνου για εμφάνιση διαβητικού ποδιού (σε συνδυασμό με την περιφερική νευροπάθεια) και για ακρωτηριασμό Συνυπάρχει με στεφανιαία νόσο (>65%) Σχετίζεται με αυξημένη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα (5-ετής θνησιμότητα 30%)
Κνημοβραχιόνιος δείκτης (ankle-brachial index, ABI) Αναίμακτη Μικρό κόστος Ταχεία Σχετική απλή μέθοδος Φορητό μηχάνημα Doppler (5-10 Hz) Περιχειρίδα με μανόμετρο
Αξιοπιστία του ΑΒΙ την εκτίμηση της ΠΑ Ευαισθησία που κυμαίνεται μεταξύ 70-80% και ειδικότητα μεταξύ 90-97% για τη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας (στο γενικό πληθυσμό ευαισθησία 79% και ειδικότητα 96%) Αντανακλά τη βαρύτητα της ΠΑ Ανεξάρτητο δείκτη καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνητότητας Use and utility of ankle brachial index in patients with diabetes. Potier et al. Eur J Vasc and Endovasc Surg 2011; 41: 110-16. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Tendera et al. Eur Heart J 2011; 32: 2851-906.
Μέτρηση πιέσεων στα άνω άκρα Βήμα 1 : Βήμα 2 : Ασθενής σε ύπτια θέση για 10 min Τοποθέτηση της περιχειρίδας στο βραχίονα Βήμα 3 : Τοποθέτηση του gel και του ηχοβολέα στο σημείο ακρόασης της βραχιονίου αρτηρίας Βήμα 4 : Σταδιακό σφούσκωμα της περιχειρίδας μέχρι 20mmHg πάνω από τη ΣΑΠ, οπότε και εξαφανίζεται και ο ήχος του Doppler Βήμα 5 : Σταδιακή άρση της πίεσης κατά 1mmHg Το σημείο εμφάνισης ήχου-παλμού στο Doppler αποτελεί την ένδειξη της ΣΑΠ της βραχιονίου αρτηρίας Επαναλαμβάνουμε ΚΑΙ στο άλλο άνω άκρο
Μέτρηση πιέσεων στα κάτω άκρα Βήμα 1 : Τοποθέτηση της περιχειρίδας στο κάτω ήμισυ της κνήμης (αμέσως πάνω από τα σφυρά) Βήμα 2 : Τοποθέτηση του gel και της ηχοβολέα στο σημείο ψηλάφησης της ραχιαίας αρτηριάς Βήμα 3 : Φούσκωμα της περιχειρίδας μέχρι να εξαφανιστεί το σήμα Doppler Βήμα 4 : Σταδιακή άρση της πίεσης, μέχρι την επανεμφάνιση του σήματος Το σημείο εμφάνισης ήχου-στο Doppler αποτελεί την ένδειξη της ΣΑΠ της ραχιαίας αρτηρίας ΠΡΟΣΟΧΗ : επαναλαμβάνουμε την ίδια διαδικασία και στην οπίσθια κνημιαία αρτηρία Μέτρηση της πίεσης ΚΑΙ στις δύο αρτηρίες για κάθε κάτω άκρο (λαμβάνεται υπόψη η υψηλότερη πίεση σε κάθε άκρο)
Προτεινόμενη σειρά ΔΕ χέρι ΔΕ πόδι ΑΡ πόδι ΑΡ χέρι η εκτίμηση των πίεσεων στα άνω άκρα κατά την αρχή και το τέλος της εξέτασης παρέχει περισσότερη αξιοπιστία (φυσιολογική επιτρέπεται απόκλειση μεταξύ των δυο μετρήσεων <10mmHg)
Κνημοβραχιόνιος δείκτης Measurement and interpretation of the ankle-brachial index. A scientific statement from the American Heart Association. Aboyans et al. Circulation 2012; 126: 2890-909.
Εκτίμηση του ABI Δεξ ABI = υψηλότερη συστολική αρτηριακή πίεση ΔΕ κάτω άκρου υψηλότερη συστολική αρτηριακή στα άνω άκρα ΣΑΠ= 150 mmhg ΣΑΠ=160 mmhg ABI δεξιού άκρου = 80 / 160 = 0,5 PT SBP 40 mm Hg DP SBP 80 mm Hg PT (posterior tibial) : οπίσθια κνημιαία DP (dorsalis pedis) : ραχιαία
Κριτήρια διάγνωσης της περιφερικής αγγειοπάθειας με βάση τις τιμές του ΑΒΙ 0.91-1.30 φυσιολογικές τιμές Φυσιολογικά η ΣΑΠ του κάτω άκρου είναι 10-15 mmhg μεγαλύτερη από τη ΣΑΠ του άνω άκρου 0.70-0.90 ήπια απόφραξη 0.40-0.69 μέτρια απόφραξη < 0.40 σοβαρού βαθμού απόφραξη (κρίσιμη ισχαιμία) Diabetes Care 2003; 26: 3333-41.
Αβέστωση μέσου χιτώνα ABI > 1.3 Media calcifications ΑΒΙ > 1.30 ασυμπίεστη αρτηρία λόγω ασβέστωσης (σκλήρυνση Mönckeberg, ασβέστωση μέσου χιτώνα αρτηριών) 11
Ενδείξεις μέτρησης ΑΒΙ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Σε όλους τους ασθενείς με συμπτώματα περιφερικής αρτηριοπάθειας Σε όλους τους ασθενείς ηλικίας > 50 ετών, εάν το αποτέλεσμα είναι φυσιολογικό επανάληψη μέτρησης σε 5 χρόνια Ετησίως σε ασθενείς ηλικίας < 50 ετών όταν συνυπάρχουν άλλοι καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου: διάρκεια διαβήτη >10 έτη, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση Peripheral arterial disease in people with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333-41.
Η προγνωστική αξία του ΑΒΙ στη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας Recommendation Trust ABI when low but not when high. Τιμή ΑΒΙ < 0,6 υποδηλώνει σημαντική ισχαιμία σε σχέση με την πιθανότητα επούλωσης ενός έλκους, ενώ τιμή ΑΒΙ > 0,6 έχει μικρή προγνωστική αξία και, ως εκ τούτου πρέπει να μετριώνται οι δακτυλικές πιέσεις (Level 5; Grade D)
Έχει δειχθεί ότι τιμές ΑΒΙ > 1.3 σχετίζονται τόσο με αυξημένη επίπτωση PAD όσο και με υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Τιμές ΑΒΙ < 0.9 και >1.3 είναι υψηλής υποψίας για την ύπαρξη PAD σε ασθενείς με διαβήτη
Δείκτης δακτυλικών πιέσεων (toe-brachial index, TBI)
Δείκτης δακτυλικών πιέσεων Αναίμακτη Ταχεία Σχετικά απλή μέθοδος
Μέθοδος Ασθενής σε ύπτια θέση για 10 min Μία ειδική δακτυλική περιχειρίδα με διάμετρο 1,2 φορές τη διάμετρο του μεγάλου δακτύλου, η οποία είναι συνδεδεμένη μη υδραργυρικό μανόμετρο, τοποθετείται γύρω από τη 1 η φάλαγγα του μεγάλου δακτύλου Ο αισθητήρας του φωτοπληθυσμογράφου τοποθετείται στην πελματιαία επιφάνεια του μεγάλου δακτύλου και καταγράφεται το σφυγμικό κύμα
Μέθοδος Η περιχειρίδα φουσκώνει μέχρι να εξαφανιστεί το σφυγμικό κύμα και στη συνέχεια γίνεται άρση της πίεησης Η τιμή της αρτηριακής πίεσης στο μανόμετρο τη στιγμή που εμφανίζεται το σφυγμικό κύμα αποτελεί τη συστολική πίεσης της δακτυλικής αρτηρίας Η ίδια διαδικασία επαναλαμβάνεται και στα δύο κάτω άκρα Φυσιολογική ροή δακτυλικής αρτηρίας Απόφραξη δακτυλικής αρτηρίας
Ενδεικτικές τιμές δακτυλικών πιέσεων > 50 mmhg φυσιολογικές τιμές (συνήθως 90-100 mmhg) < 30-40 mmhg σχετίζονται με αποτυχία επούλωσης ελκών < 30 mmhg με άλγος ηρεμίας ή < 50 mmhg με ισχαιμικό έλκος ή γάγγραινα υποδηλώνουν κρίσιμη ισχαιμία Peripheral arterial disease in people with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333-41. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Norgren et al. J Vac Surg 2007; 45: S5-67.
Υπολογισμός του TBI TBI = συστολ. αρτηριακή πίεση των δακτυλικών αρτηριών υψηλότερη συστολ. πίεση της βραχιονίου αρτηρίας >0.7 Φυσιολογικές 0.5-0.7 Ήπια στένωση 0.35-0.5 Μέτρια στένωση <0.35 toe pressure < 40 mmhg Μέτρια-σοβαρή <0.35 toe pressure < 30 mmhg Σοβαρή From the Mayo Clinic Vascular Lab
Ενδείξεις μέτρησης ΤΒΙ για την ανίχνευση ΠΑ Στους περισσότερους ασθενείς η εκτίμηση του ΤΒΙ δεν πλεονεκτεί έναντι του ΑΒΙ Η μέτρηση του ΤΒΙ συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ΑΒΙ > 1.3 (μη διαγνωστικό ΑΒΙ) Οι δακτυλικές αρτηρίες δεν εμφανίζουν συχνά ασβέστωση του μέσου χιτώνα (η μέτρησή του μπορεί να είναι αδύνατη όταν υπάρχει έλκος στο μεγάλο δάκτυλο ή ακρωτηριασμός) ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Tendera et al. Eur Heart J 2011; 32: 2851-906.
Αντιστοίχιση τιμών ΑΒΙ με ΤΒΙ ΑΒΙ ΤΒΙ ή δακτυλικές πιέσεις Φυσιολογική 0,9-1,2 0,8-0,9 Ήπια ΠΑ 0,8 0,9 60 mmhg 80 mmhg Μέτρια-σοβαρή ΠΑ 0,4-0,8 40 mmhg 60 mmhg Ισχαιμικός πόνος ηρεμίας < 0,4 < 0,15 ή < 30 mmhg Ισχαιμικά έλκη < 0,5 40mmHg Κρίσιμη ισχαιμία < 0.15 0 Ασβέστωση μέσου χιτώνα > 1,3 Δεν επηρεάζεται Wounds, 2008, 20 : 230-235
Συμπερασματικά Σε ασθενείς με ΣΔ και συμπτώματα περιφερικής αγγειοπάθειας ή ηλικίας > 50 ετών ή ηλικίας < 50 ετών με παράγοντες καρδιαγ.κινδύνου πρέπει να μετράται ο ΑΒΙ
Συμπεράσματα ΑΒΙ 0.90 υποδηλώνουν περιφερική αγγειοπάθεια Τιμές ΑΒΙ < 0.6 έχουν σχετιστεί με αποτυχία επούλωσης των ελκών των κάτω άκρων και ανάγκη επεμβάσεως επαναιμάτωσης των κάτω άκρων Τιμές ΑΒΙ < 0.9 και > 1.3 σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας ΑΒΙ > 1.30 είναι ενδεικτικές ασβέστωσης του μέσου χιτώνα των αρτηριών και περαιτέρω έλεγχος με μέτρηση του ΤΒΙ είναι απαραίτητος, καθώς δεν αποκλείεται η ύπαρξη ΠΑ ΤΒΙ < 0.70 είναι ενδεικτικές περιφερικής αρτηριοπάθειας Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patients with diabetes and ulceration of the foot 2011. Schaper et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: S236-7. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Tendera et al. Eur Heart J 2011; 32: 2851-906.
Σύνοψη Η υπερηχογραφία Duplex-Triplex αποτελεί τη μέθοδο αναφοράς για την αναίμακτη εκτίμηση της περιφερική αγγειοπάθειας Η παρουσία τριφασικής κυματομορφής στις αρτηρίες των κάτω άκρων ουσιαστικά αποκλείει την παρουσία σημαντικής αρτηριακής νόσου
Αντιστοιχία τιμών ΑΒΙ και ΤΒΙ ABI TBI < 0.90 0.54 0.90-1.30 0.55-0.93 > 1.30 0.94 TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Brooks et al. Diabet Med 2001; 18: 528-32.
Σύνοψη Η μέτρηση του ΤΒΙ συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με ΑΒΙ > 1.3 Τιμές ΤcPO 2 < 30 mmhg σχετίζονται με αποτυχία επούλωσης ελκών και με αυξημένη πιθανότητα ακρωτηριασμού
Διαδερμική τάση οξυγόνου (transcutaneous oxygen tension, TcPO 2 ) Αντανακλά την ποσότητα του Ο2 που διαχέεται στους ιστούς από τα τριχοειδή αγγεία του δέρματος άμεσος δείκτης μικροκυκλοφορίας Δίνει πληροφορίες για την παροχή του Ο2 στους ιστούς και εξαρτάται από την αρτηριακή μερική πίεση του Ο2 και την καρδιακή παροχή έμμεσος δείκτης μακροκυκλοφορίας
Ενδεικτικές τιμές TcPO 2 50-70 mmhg φυσιολογικές τιμές < 30 mmhg σχετίζονται με αποτυχία επούλωσης ελκών και με αυξημένη πιθανότητα ακρωτηριασμού < 30-50 mmhg και άλγος ηρεμίας, ισχαιμικό έλκος ή γάγγραινα υποδηλώνουν κρίσιμη ισχαιμία Peripheral arterial disease in people with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333-41. Inter-Society Consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Norgren et al. J Vac Surg 2007; 45: S5-67.
Ο ρόλος της TcPO 2 στη διάγνωση της περιφερικής αγγειοπάθειας σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ισχαιμίας, την εκτίμηση της πιθανότητας επούλωσης των ελκών, την αξιολόγηση του αποτελέσματος των επεμβάσεων επαναιμάτωσης και τον καθορισμό του ύψους των ακρωτηριασμών Οι τιμές της TcPO 2 δεν επηρεάζονται από την παρουσία σκλήρυνσης Mönckeberg Peripheral arterial disease in people with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26: 3333-41.
Υπερηχογραφία Duplex-Triplex αρτηριών κάτω άκρων Μέθοδος αναφοράς για την αναίμακτη εκτίμηση της περιφερική αγγειοπάθειας Δυνατότητα ταχείας εξέτασης της ανατομίας ενός αγγείου, παρέχοντας ταυτόχρονα και αιμοδυναμικές πληροφορίες Ευαισθησία > 80% και ειδικότητα > 90% για τη διάγνωση* *λιγότερο αξιόπιστη για τη διάγνωση στενώσεων των κνημιαίων και κυρίως των περονιαίων αρτηριών
Φυσιολογική κυματομορφή που λαμβάνεται με τη μέθοδο Doppler
Ποιοτική ανάλυση κυματομορφής Τριφασική κυματομορφή Διφασική κυματομορφή Μονοφασική κυματομορφή
Ποιοτική ανάλυση κυματομορφής Η παρουσία τριφασικής κυματομορφής στις αρτηρίες των κάτω άκρων ουσιαστικά αποκλείει την παρουσία σημαντικής αρτηριακής νόσου στο 90% των υπό εξέταση κάτω άκρων. Η παρουσία διφασικής ή μονοφασικής κυματομορφής υποδηλώνει την παρουσία αιμοδυναμικά σημαντικής αρτηριακής νόσου. Οι κυματομορφές δεν επηρεάζονται από την παρουσία σκλήρυνσης Mönckeberg
Ποσοτική ανάλυση κυματομορφής Εκτίμηση του λόγου της μέγιστης συστολικής ταχύτητας της αιματικής ροής (PSV ratio) PSV ratio = PSV στο σημείο της στένωσης χαμηλότερη PSV μετά ή πριν τη στένωση
Ποσοτική ανάλυση κυματομορφής Εκτίμηση της στένωσης των αρτηριών των κάτω άκρων με βάση το PSV ratio PSV ratio βαθμός στένωσης < 2.5 < 50% > 2.5 > 50% > 5.5 > 75%
Κριτήρια για την εκτίμηση της στένωσης των αρτηριών των κάτω άκρων στη φασματική ανάλυση
Άλλες μέθοδοι διάγνωσης της περιφερικής αγγειοπάθειας Μη επεμβατικές: - Ελικοειδής αξονική τομογραφία-αρτηριογραφία (spiral CTA) - Μαγνητικού συντονισμού-αρτηριογραφία (MRA) Επεμβατικές: - Κλασσική αρτηριογραφία - Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA)
Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας
Μέτρηση ΑΒΙ μετά από άσκηση Σε ασθενείς με φυσιολογικές τιμές ΑΒΙ (0.91-1.30) και υποψία περιφερικής αγγειοπάθειας Περπάτημα σε κυλιόμενο τάπητα (3.2 km/h με κλίση 10-20%) μέχρι να επέλθει διαλείπουσα χωλότητα ή για το μέγιστο χρονικό διάστημα των 5 min Πτώση της ΣΑΠ στις αρτηρίες των άκρων > 30 mmhg ή μείωση του ΑΒΙ > 20% αμέσως μετά την άσκηση είναι ενδεικτική περιφερικής αγγειοπάθειας Measurement and interpretation of the ankle-brachial index. A scientific statement from the American Heart Association. Aboyans et al. Circulation 2012; 126: 2890-909.