Έλεγχος για μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές: Πότε και πώς

Transcript

1 Έλεγχος για μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές: Πότε και πώς Ν. Τεντολούρης Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική και Ειδική Νοσολογία Πανεπιστημίου Αθηνών & Διαβητολογικό Κέντρο Γ. Ν. Α. Λαϊκό

2 Μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές του Σακχαρώδους Διαβήτη Αμφιβληστροειδοπάθεια Νεφροπάθεια Νευροπάθεια

3 Αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβήτης Ο κίνδυνος εμφάνισης και εξέλιξης της ΔΑ σχετίζεται με τη γλυκαιμική ρύθμιση και στους 2 τύπους του διαβήτη (Α) Ο κίνδυνος εμφάνισης και εξέλιξης της ΔΑ σχετίζεται με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και στους 2 τύπους του διαβήτη (Α)

4 Αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβήτης-πότε Παιδιά και ενήλικες με διαβήτη τύπου 1 ηλικίας 10 ετών: Βυθοσκόπηση μετά από μυδρίαση 5 χρόνια μετά από τη διάγνωση του διαβήτη (Β) Επόμενη εκτίμηση κάθε χρόνο ή ανάλογα με τις εκάστοτε ενδείξεις (Β) Κάθε 2-3 χρόνια Κάθε λίγους μήνες αν υπάρχει επιδείνωση

5 Αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβήτης-πότε Άτομα με διαβήτη τύπου 2: Βυθοσκόπηση και πλήρης οφθαλμολογική εξέταση κατά το χρόνο της διάγνωσης του διαβήτη (Β) Αμφιβληστροειδοπάθεια, γλαύκωμα, καταράκτης, οίδημα ωχράς κηλίδας Επόμενη εκτίμηση κάθε χρόνο ή ανάλογα με τις εκάστοτε ενδείξεις (Β) Κάθε 2-3 χρόνια Κάθε λίγους μήνες αν υπάρχει επιδείνωση

6 Αμφιβληστροειδοπάθεια και διαβήτης-πώς Βυθοσκόπηση μετά από μυδρίαση (Α) Φωτογράφηση του βυθού (Ε) Αξιολόγηση των φωτογραφιών από ειδικό Δεν υποκαθιστά την πλήρη οφθαλμολογική εξέταση

7 Φωτογράφηση του βυθού

8 Αμφιβληστροειδοπάθεια και κύηση Γυναίκες με προϋάρχοντα διαβήτη που εγκυμονούν (Β) Βυθοσκόπηση στο 1 ο τρίμηνο και τακτική παρακολούθηση στη διάρκεια της κύησης Βυθοσκόπηση 1 έτος μετά τον τοκετό

9 Νεφροπάθεια και διαβήτης Ο κίνδυνος εμφάνισης και εξέλιξης της νεφροπάθειας σχετίζεται με τη γλυκαιμική ρύθμιση και στους 2 τύπους του διαβήτη (Α) Ο κίνδυνος εμφάνισης και εξέλιξης της νεφροπάθειας σχετίζεται με τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης και στους 2 τύπους του διαβήτη (Α)

10 Incidence of diabetic nephropathy by duration of diabetes Borch-Johsen et al., Diabetologia 1985, 28: 590-6

11 Νεφροπάθεια και διαβήτης-πότε Άτομα με διαβήτη τύπου 1: Μέτρηση της αποβολής αλβουμίνης 5 χρόνια μετά από τη διάγνωση του διαβήτη και κάθε έτος κατόπιν (Β) Άτομα με διαβήτη τύπου 2: Μέτρηση της αποβολής αλβουμίνης κατά το χρόνο της διάγνωσης του διαβήτη και κάθε έτος κατόπιν (Β) Μέτρηση της κρεατινίνης μια φορά το χρόνο σε όλα τα άτομα με διαβήτη, ανεξάρτητα της ύπαρξης και της τιμής της αλβουμινουρίας, για τον προσδιορισμό του GFR και την ταξινόμηση στα στάδια της χρόνιας νεφρικής νόσου (Ε)

12 Νεφροπάθεια και διαβήτης-πώς

13 Νεφροπάθεια και διαβήτης-πώς Κατηγορία 24ωρη συλλογή (mg/24h) 8ωρη συλλογή (μg/min) Τυχαία συλλογή (mg/g κρ.) Φυσιολογικές τιμές Μικρολευκωματινο υρία < <20 < Κλινική λευκωματινουρία > 300 > 200 > 300

14 Νεφροπάθεια και διαβήτης-πώς

15 Νεφροπάθεια και διαβήτης-πώς

16 Νευροπάθεια και διαβήτης-πότε Όλοι οι ασθενείς πρέπει να εξετάζονται για την ύπαρξη νευροπάθειας (περιφερικής και του καρδιακού αυτόνομου): ΣΔ τύπου 2: κατά τη διάγνωση του διαβήτη και κατόπιν κάθε χρόνο (Ε) Τύπου 1 ΣΔ: 5 χρόνια μετά τη διάγνωση του διαβήτη και κατόπιν κάθε χρόνο (Ε) Ειδικές δοκιμασίες ελέγχου του αυτονόμου νευρικού συστήματος χρειάζονται σπάνια και δεν σχετίζονται με την έκβαση

17 Περιφερική νευροπάθεια και διαβήτης-πώς

18 Περιφερική νευροπάθεια και διαβήτης-πώς Δονήσεις με διαπασών 128 Hz Βελόνα (αντίληψη του πόνου) Μονοϊνίδια 10 g Αχίλλεια αντανακλαστικά Neuropad

19 Περιφερική νευροπάθεια και διαβήτης-πώς

20 Αχίλλεια αντανακλαστικά

21 Βιοθεσιόμετρο Οικονομικό, δεν απαιτεί Σκοπός Πόδι σε κίνδυνο Μελέτες ΚΤΑ ΑΤΑ ΗΜΓ Δοκιμασίες ΑΝΣ Ιστορικό Κλινική εξέταση Δοκιμασίες QST Κλινική Πράξη Συμπεράσματα ιδιαίτερη εκπαίδευση, φορητό, αναλογικό. Δονήσεις 100 Hz με τάση 0-50 volts. Εφαρμογή στην άκρη της τελικής φάλαγγας του πρώτου δακτύλου (αφήνεται να πέσει με το βάρος του). Diabet Med Sep;15(9): Atlas of the Diabetic Foot, 2 nd Ed, 2010, Wiley-Blackwell Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΛΑΪΚΟ».

22 Neuropad Test Σκοπός Πόδι σε κίνδυνο Μελέτες ΚΤΑ ΑΤΑ ΗΜΓ Δοκιμασίες ΑΝΣ Ιστορικό Κλινική εξέταση Δοκιμασίες QST Κλινική Πράξη Συμπεράσματα Neuropad αποδείχθηκε έγκυρο για τη διάγνωση της διαβητικής νευροπάθειας, μέσω της εκτίμησης της ικανότητας του ποδιού για εφίδρωση. Φυσιολογικό Παθολογικό Klinikarzt 2003;32: Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113: Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΛΑΪΚΟ».

23 Εντούτοις Σκοπός Πόδι σε κίνδυνο Μελέτες ΚΤΑ ΑΤΑ ΗΜΓ Δοκιμασίες ΑΝΣ Ιστορικό Κλινική εξέταση Δοκιμασίες QST Κλινική Πράξη Συμπεράσματα Η διαγνωστική αξία του Neuropad 1 Ευαισθησία 86.0% Ειδικότητα 67.2% Θετική διαγνωστική αξία 66.2% Αρνητική διαγνωστική αξία 86.5% Σε 87 διαβητικούς ασθενείς με ΔΝ - 47 χωρίς νευροπάθεια, το Neuropad test έγινε από το γιατρό και από τον ασθενή στο σπίτι. Συμφωνία ιατρού ασθενούς: 90.3% Diabet Med 2007;24(12): Diabetes Care 2008;31:236 Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρείο Διαβητικού Ποδιού, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΛΑΪΚΟ».

24 Φροντίδα ποδιών-πότε Όλα τα άτομα με διαβήτη πρέπει να ελέγχονται μια φορά το χρόνο για την ανίχνευση παραγόντων που προδιαθέτουν στην εμφάνιση ελκών και ακρωτηριασμού (Β)

25 Φροντίδα ποδιών-πότε Τα άτομα με διαβήτη και ιστορικό εξέλκωσης, ακρωτηριασμού ή διαβητικού ποδιού πρέπει να ελέγχονται στα πόδια σε κάθε επίσκεψη (Β)

26 Φροντίδα ποδιών-πώς (Β) Επισκόπηση ποδιών Ψηλάφηση περιφερικών σφύξεων Έλεγχος για διατήρηση της προστατευτικής αισθητικότητας Μονοϊνίδια 10 g + ένα εκ των κάτωθι: Διαπασών 128 Hz Αντίληψη πόνου (βελόνα) Αχίλλεια αντανακλαστικά Ουδός αντίληψης δονήσεων

27 Παράγοντες κινδύνου για έλκη και ακρωτηριασμούς Ιστορικό ακρωτηριασμού Ιστορικό εξέλκωσης Περιφερική νευροπάθεια Περιφερική αγγειοπάθεια Παραμορφώσεις του σχήματος των ποδιών Μειωμένη οπτική οξύτητα Νεφρική βλάβη, ιδιαίτερα η ESRD Κάπνισμα Κακή ρύθμιση του διαβήτη

28 Φροντίδα ποδιών-πώς (Β) Εκπαίδευση στη φροντίδα των ποδιών πρέπει να γίνεται σε όλα τα άτομα με διαβήτη (Β) Οι ασθενείς με έλκη ή ιστορικό ακρωτηριασμού ή πολύ υψηλού κινδύνου πρέπει να αντιμετωπίζονται σε ειδικά ιατρεία διαβητικού ποδιού (Β) Οι ασθενείς με: απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας όσοι καπνίζουν όσοι έχουν παραμορφώσεις όσοι έχουν ιστορικό διαβητικού ποδιού πρέπει να παραπέμπονται σε ειδικά κέντρα διαβητικού ποδιού για έλεγχο και μακροχρόνια παρακολούθηση (C)

29 Νευροπάθεια του καρδιαγγειακού νευρικού συστήματος-πώς Κλασσικές δοκιμασίες κατά Ewing και Clarke Μεταβολή του καρδιακού ρυθμού κατά τη δοκιμασία της βαθιάς αναπνοής (Φ.Τ.>16 σφύξεις/λεπτό) Μεταβολή του καρδιακού ρυθμού κατά τη δοκιμασία Valsalva (Φ.Τ.>1,40) Μεταβολή του καρδιακού ρυθμού κατά τη δοκιμασία της λήψης της όρθιας θέσης από την ύπτια (λόγος 30 : 15) (Φ.Τ.>1,05) Ορθοστατική υπόταση (πτώση της ΣΑΠ 20 mmhg ή οποιουδήποτε βαθμού πτώση της ΔΑΠ)

30 Η δοκιμασία της βαθιάς αναπνοής

31 Η δοκιμασία 30:15

32 Η δοκιμασία Valsalva

33 Ορθοστατική υπόταση Πτώση της ΣΑΠ 20mmHg με ύπαρξη συμπτωμάτων ή πτώση της ΣΑΠ 30mmHg ανεξάρτητα από την ύπαρξη συμπτωμάτων ή οποιουδήποτε βαθμού πτώση της ΔΑΠ κατά την έγερση από την ύπτια θέση.

34 Προσβολή του γαστρενετρικού Διαταραχές της κινητικότητας του οισοφάγου Γαστροπάρεση Διαβητική χολοκυστοπάθεια Διαβητική διάρροια Δυσκοιλιότητα Δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του πρωκτούακράτεια κοπράνων

35 Γαστροπάρεση-διάγνωση Γαστροσκόπηση: Η ύπαρξη άπεπτων τροφών που καταναλώθηκαν πριν από 8-12 ώρες, απουσία πυλωρικής στένωσης, αποτελεί τυπικό εύρημα της γαστροπάρεσης Μελέτη της κένωσης του στομάχου μετά χορήγηση στερεού γεύματος που περιέχει ραδιοσεσημασμένη τροφή Μανομετρία του πυλωρού: σε περίπτωση που τα ευρήματα απ τις αναφερθείσες μεθόδους δεν είναι διαγνωστικά

36 Διαβητική διάρροια Είναι εκκριτική διάρροια Εμφανίζεται συχνά στη διάρκεια της νύκτας Δε σχετίζεται με τη λήψη τροφής Έχει αυξημένο όγκο Υποχωρεί χωρίς θεραπεία Υποτροπές σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα

37 Διάγνωση της νευρογενούς κύστης Υπερηχογράφημα Αύξηση της χωρητικότητας (>1000 ml) Αύξηση του υπολειπόμενου όγκου των ούρων (>200 ml) Ουροδυναμικός έλεγχος Μειωμένη ικανότητα του τοιχώματος της κύστης για σύσπαση (πίεση κατά την ούρηση < 40 cm H 2 O) Μειωμένη ροή ούρων (< 10 ml/sec)

38 Διάγνωση των αιτίων της στυτικής δυσλειτουργίας Κυκλοφορική ανεπάρκεια Ψυχογενής Φάρμακα (αντιυπερτασικά, αντικαταθλιπτικά, στατίνες, φιμπράτες, NSAIDs) Νευροπάθεια του αυτονόμου νευρικού συστήματος

39 Διαγνωστικός έλεγχος Προσδιορισμός της τεστοστερόνης του ορού (9 π.μ.) εάν υπάρχουν ενδείξεις υπογοναδισμού ή μείωση της libido Αν τεστοστερόνη ορού, προσδιορισμός της LH και της προλακτίνης του ορού Γλυκαιμικός έλγχος, ηλεκτρολύτες