ΔΗΜΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ (Θ) Παράδοση 1 η (Θ) Τμήμα Διατροφής & Διαιτολογίας ΤΕΙ Κρήτης, 2016 1
Δημο-παθολογία της Διατροφής Δημόσια υγεία Επιδημιολογία της Διατροφής Πρόληψη ασθενειών στον πληθυσμό Αιτίες ασθενειών & πιθανή πρόληψη 2
Έννοιες Δημόσια υγεία: η επιστήμη και η τεχνική της πρόληψης της ασθένειας, της αύξησης της διάρκειας ζωής και της προαγωγής της υγείας μέσω οργανωμένων ενεργειών της κοινωνίας. Στόχος: προστασία, προαγωγή και αποκατάσταση της υγείας του πληθυσμού. 3
Δημόσια Υγεία Σύμφωνα με τον Ν.3370/2005 άρθρο 1 και 2 "Η Δημόσια Υγεία είναι επένδυση για τη διατήρηση και βελτίωση του ανθρώπινου κεφαλαίου της χώρας. Ως Δημόσια Υγεία ορίζεται το σύνολο των οργανωμένων δραστηριοτήτων της πολιτείας και της κοινωνίας, που είναι επιστημονικά τεκμηριωμένες και αποβλέπουν στην πρόληψη νοσημάτων, στην προστασία και την προαγωγή της υγείας του πληθυσμού, στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής...". 4
Έννοιες Δημόσια Υγεία: στόχος είναι ο πληθυσμός σαν σύνολο και όχι τα μεμονωμένα άτομα. Δεν έχει προτεραιότητα η ατομική περίπτωση, αλλά η μελέτη της ασθένειας στον πληθυσμόκαι η λήψη προληπτικών μέτρων για την κοινότητα. Η υγεία δεν αντιμετωπίζεται ως μια αιτία για την λήψη θεραπευτικών μέτρων αλλά ως ένας συνδυασμόςψυχικής, πνευματικής, κοινωνικής και σωματικής υγείας. 5
Έννοιες Η Δημόσια Υγεία στηρίζεται σε διάφορες επιστήμες και τεχνικές όπως η Νοσολογία, η Επιδημιολογία και η Βιο-Στατιστική, η Δημογραφία και οι Κοινωνικές Επιστήμες, οι οποίες συντελούν στο να διερευνηθεί το επίπεδο υγείας και νοσηρότητας του πληθυσμού και να παραχθούν και να αξιολογηθούν μέτρα που προτείνονται από τους ειδικούς, με σκοπό την προάσπιση και προαγωγή της υγείας του πληθυσμού και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. 6
Έννοιες Επιδημιολογία: κλάδος των Ιατρικών Επιστημών που παρακολουθεί και ερμηνεύει την κατανομή και συχνότητα νοσημάτων και νοσηρών καταστάσεων στον ανθρώπινο πληθυσμό, καθώς και των παραγόντων που τις διαμορφώνουν. Βασική επιστήμη της Δημόσιας Υγείας. Σκοπός της είναι επίσης ο έλεγχος και η πρόληψη των ασθενειών. 7
Επιδημιολογία Περιγραφική Επιδημιολογία Αναλυτική Επιδημιολογία Διάφορες μετρήσεις συχνότητας των νόσων Αποτύπωση συχνότητας νοσημάτων στους εξεταζόμενους πληθυσμούς Εξήγηση στην ανάπτυξη νόσων & σύνδεση αποτελεσμάτων με αίτια Στόχος: ανακάλυψη συσχετίσεων ανάμεσα στα αίτια των νόσων 8 & τα αποτελέσματα προληπτικά μέτρα
Δημόσια Υγεία Στενά συνδεδεμένες με την έννοια της Δημόσιας Υγείας είναι οι έννοιες της ανάπτυξης και προαγωγής της υγείας, της εκτίμησης των επιπτώσεων στην υγεία διαφόρων πολιτικών και προγραμμάτων, της διαχείρισης του κινδύνου για την υγεία, της βελτίωσης της ποιότητας των υπηρεσιώνκαι των συνθηκών διαβίωσης, καθώς και των προτεραιοτήτων για την υγεία. 9
Δημόσια Υγεία Στην ευρύτερη έννοια της Δημόσιας Υγείας περιλαμβάνονται, επίσης, ο σχεδιασμός και η αποτίμηση των υπηρεσιών υγείας, καθώς και η κοινωνικοοικονομική αξιολόγηση των υγειονομικών προγραμμάτων και παρεμβάσεων. 10
ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΙΑ & ΠΡΟΛΗΨΗ 11
Πρόληψη Υγειονομική ή μη παρέμβαση που αποσκοπεί στην αποτροπή συμβάντων που προκαλούν κάποια νόσο. Χρησιμοποιείται συχνά στις μέρες μας. Όμως,δαπανείται ο περισσότερος χρόνος στην διάγνωση- θεραπεία της νόσου. Οικονομικότερη μέθοδος απ την θεραπεία: αποτροπή εκδηλώσεων/ μειώσεων ασθενειών λιγότερα χρήματα για θεραπείες. 12
Δημόσια Υγεία Παρεμβάσεις (τομείς δράσης): 1. Προληπτικοί εμβολιασμοίπου από την παιδική ηλικία προστατεύουν τους ανθρώπους από την εκδήλωση πολλών νοσημάτων που πολλά από αυτά είναι μεταδοτικά. 2. Πρόληψηπολλών σύγχρονων &λοιμωδών νοσημάτων- π.χ. AIDS, χολέρα, ελονοσία. 3. Πρόληψηκακοηθών νεοπλασμάτων με την λήψη προληπτικών μέτρων-π.χ. προληπτικά μέτρα για καρκίνο του στήθους. 13
Δημόσια Υγεία 4. Πρόληψη μέσω διασφάλισητης υγιεινής του νερού (στόχος στις αναπτυσσόμενες χώρες). 5. Προαγωγήισορροπημένης & σωστής διατροφής και προγράμματα διατροφικής παρέμβασης σε διάφορες ηλικιακές ομάδες- π.χ. παιδιά. 6. Πρόληψηατυχημάτων που αποτελούν μάστιγα στην σύγχρονη κοινωνία-π.χ. οδήγηση & οινόπνευμα. 14
Πρόληψη Στηρίζεται κυρίως σε μη δαπανηρά μέτρα Ενημέρωση, Επίδειξη, Εθελοντισμός, Διαγνωστικές εξετάσεις, Διαφήμιση. Θεραπεία: Φαρμακευτική αγωγή, Ιατρική παρέμβαση. 15
Επίπεδα Πρόληψης Με βάση το χρονικό διάστημα που ασκήθηκε η πρόληψη κατά την διαδρομή ενός νοσήματος. Αυτή διακρίνεται σε: Πρωτογενή πρόληψη, Δευτερογενή πρόληψη, Τριτογενή πρόληψη. 16
Πρωτογενής Πρόληψη Επικεντρώνεται στην αποφυγή έκθεσης σε βλαπτικούς παράγοντεςή στην ισχυροποίηση του οργανισμού. Στόχος: αποτροπή της νόσησης με την απομάκρυνση ή τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου. 17
Πρωτογενής Πρόληψη Ασκείται συχνά στην κοινότητα-όχι απαραίτητα από τις υγειονομικές αρχές. Παραδείγματα: Εμβολιασμοί, Χλωρίωση του νερού, Παστερίωση γάλακτος, Αποφυγή καπνίσματος. 18
Δευτερογενής Πρόληψη Στόχος: διάγνωση νόσου σε πρώιμο στάδιο & λήψη έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης για την αποτροπή εκδήλωσης νόσου. Βασίζεται στην προ-συμπτωματική & όσο το δυνατότερο πρωϊμότερη διάγνωση της νόσου. Αναστροφή ή αναστολή των παθογενετικών διεργασιών της νόσου. 19
Δευτερογενής Πρόληψη Προ-συμπτωματικός έλεγχος: απαραίτητος για να διαγνώσει τη νόσο ή τον παράγοντα κινδύνου για τη νόσο. Παραδείγματα: Εξέταση προστάτη Εξέταση για τον καρκίνο του στήθους (ψηλάφηση) Οι εξετάσεις του προ-συμπτωματικού ελέγχου μπορεί να χρησιμοποιηθούν και σαν διαγνωστικές εξετάσεις. 20
Δευτερογενής Πρόληψη Η κλινική διάγνωση που περιλαμβάνει όλο τον έλεγχο που θα επιβεβαιώσει την παρουσία της νόσου, θα διαπιστώσει το είδος και τη βαρύτητά της και θα δώσει στο ιατρικό προσωπικό τις απαραίτητες πληροφορίες για ν αποφασίσει την καταλληλότερη θεραπεία. 21
Τριτογενής Πρόληψη Στόχος: περιορισμός επιπλοκών και αύξηση του προσδόκιμου ζωής μετά την εμφάνιση της νόσου. Λειτουργεί συμπληρωματικά με την θεραπευτική πρόληψη. Παράδειγμα: Οφθαλμολογική εξέταση σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (πρόληψη διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας). 22
ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ & ΔΙΑΤΡΟΦΗ 23
24
Δημόσια Υγεία & Διατροφή Η διατροφή συνδέεται με άμεσο τρόπο με την δημόσια υγεία. Τα περισσότερα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζει ο άνθρωπος στην σημερινή εποχή σχετίζονται άμεσα ή έμμεσα με την καθημερινή διατροφή του. Η ποιότητα και η ποσότητα διατροφής σχετίζονται με τις καρδιοπάθειες και πολλές μορφές καρκίνου (π.χ. παχέος εντέρου). 25
Δημόσια Υγεία & Διατροφή Το διατροφικό μοντέλο που επικρατεί στην σημερινή εποχή στις ανεπτυγμένες χώρες είναι του δυτικού τύπου. Χαρακτηρίζεται από κατανάλωση τροφίμων με υψηλά ποσοστά κορεσμένων λιπών, ζάχαρης, ελλιπή πρόσληψη φρούτων/ λαχανικών & συχνή κατανάλωση fast food. Έλλειψη φυσικής δραστηριότητας. Χαρακτηρίζεται από τους γρήγορους ρυθμούς της καθημερινότητας, από τις πολλές ώρες απασχόλησης, από την καθιστική ζωή και την παρακολούθηση πολλών ωρών τηλεόρασης. 26
Δημόσια Υγεία & Διατροφή Στις ανεπτυγμένες χώρες (δυτικός κόσμος) η παχυσαρκία αυτή τη στιγμή είναι το κυριότερο πρόβλημα υγείας καθότι αποτελεί παράγοντα κινδύνου για άλλες παθήσεις και καταστάσεις υγείας: Υπέρταση, Δυσλιπιδαιμίες, Σακχαρώδης διαβήτης, Αναπνευστικά προβλήματα, Είδη καρκίνων. Στις αναπτυσσόμενες χώρες η πείνα αποτελεί την κυριότερη μορφή θανάτου. 27
Δημόσια Υγεία & Διατροφή στην Ελλάδα Αποτέλεσμα: Οι νέοι παρουσιάζουν από τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας παγκοσμίως με ανοδική τάση. Μέση θερμιδική πρόσληψη/ μέρα και το ποσοστό ενέργειας που προέρχεται από το λίπος παρουσιάζει αυξητικές τάσεις σε σχέση με την δεκαετία του 1970 έως τις μέρες μας. 28
Δημόσια Υγεία & Διατροφή στην Ελλάδα Αποτέλεσμα: Επιδημικά επικίνδυνη αύξηση των παχύσαρκων & υπέρβαρων ατόμων με συνέπειες στο επίπεδο υγείας & στην ποιότητα υγείας των Ελλήνων. Στις πρώτες χώρες παγκοσμίως σε χώρους υψηλού επιπολασμού παχύσαρκων και υπέρβαρων ατόμων σ όλες τις ηλικιακές κατηγορίες. 29
Δημόσια Υγεία & Διατροφή στην Ελλάδα Χώρες της Μεσογείου π.χ. Ελλάδα δεκαετίες πριν φημιζόταν για το υψηλό ποσοστό διαβίωσης λόγω της «Μεσογειακού-Τύπου Διατροφής» που ακολουθούσαν οι κάτοικοι, έχουν υιοθετήσει το δυτικό μοντέλο διατροφής. Οι διατροφικές συνήθεις των Ελλήνων σταδιακά παρουσιάζουν πολύ σημαντικές αλλαγές τα τελευταία 30 χρόνια. 30
Δημόσια Υγεία & Διατροφή στην Ελλάδα 2000: πάνω από 50% των ενήλικων είχε ΒΜΙ>25. 2006: επιπολασμός των υπέρβαρων παιδιών-είχε αυξηθεί σε σχέση με το παρελθόν στο 17,94% (WHO, 2006). Αλλαγή της «Μεσογειακής Διατροφής» σε δυτικά πρότυπα. Αλλαγή στις διατροφικές συνήθειες: κατανάλωση δημητριακών, γαλακτοκομικών, πουλερικών, ψαριών & λαχανικών είναι διαφορετική απ αυτή που προτείνει το Υπ. Υγείας & WHO. 31
32
33
Δημόσια Υγεία & Διατροφή στην Ελλάδα Τα Ελληνόπουλα φαίνεται ότι διατηρούν κάποια από τα γνωστά χαρακτηρίστηκα της «Μεσογειακής Διατροφής» ως προς την υψηλή κατανάλωση φρούτων/ λαχανικών. Όμως καταναλώνουν υψηλά ποσά ζάχαρης & κορεσμένων Λ.Ο. λόγω κατανάλωσης μπισκότων, κέικ, fast foods. 34
Συμπέρασμα Η διατροφή παίζει σημαντικό ρόλο στην προάσπιση της δημόσιας υγείας. Η διατροφή αφορά όλο τον πληθυσμό. Με την λήψη προληπτικών μέτρων μπορούν να αντιμετωπιστούν τα προβλήματα που προκύπτουν απ το σύγχρονο μοντέλο διατροφής. Δράσεις δημόσιας υγείας: προώθηση Μεσογειακού πρότυπου Διατροφής & φυσική δραστηριότητα. 35
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΔΙΑΤΡΟΦΙΚΗΣ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ-ΠΡΟΑΓΩΓΗ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΕΙΑΣ 36
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Στο επίκεντρο της πολιτικής για την υγεία. Έχουν εφαρμοστεί διάφορα προγράμματα με σκοπό την επίτευξη της υγείας. Προαγωγή υγείας: διαδικασία της κινητοποίησης των ατόμων ν αυξήσουν την προσοχή τους & να βελτιώσουν την υγεία τους. Στόχος: ενδυνάμωση των ικανοτήτων μεμονωμένων ατόμων & οργάνωση δράσεων που θα στοχεύουν στην βελτίωση της υγείας στην κοινότητα (Nutbeam 1998). 37
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας WHO(1986):επιτακτική η υιοθέτηση μιας σειράς δράσεων-όπως είναι η οργάνωση μιας ορθής πολιτικής για τη δημόσια υγεία, η δημιουργία υποστηρικτικών δομών για την υγεία, η ενδυνάμωση των δράσεων για την υγεία στην κοινότητα, η ανάπτυξη προσωπικών δεξιοτήτων, ο επαναπροσδιορισμός των υπηρεσιών υγείας και ο εκ νέου προσανατολισμός τους προς την κοινωνία και με στόχο την υγεία ΟΛΩΝκαι όχι ως έλλειψη αρρώστιας. 38
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Η υγεία του ανθρώπου εξαρτάται από παράγοντες όπως: Κοινωνικοί, Οικονομικοί, Προσωπικοί, Περιβαλλοντικοί. Υπάρχουν 3 διαφορετικές προσεγγίσεις που μπορεί να προαχθεί η υγεία: Ιατρική, Προσωπική/ συμπεριφοριστική, Κοινωνικοοικονομική. 39
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Με τον συνδυασμό όλων των ειδών προσεγγίσεων επιτυγχάνονται καλύτερα αποτελέσματα στην υγεία των ανθρώπων. Στην προαγωγή της υγείας σημαντικό ρόλο παίζει η ενδυνάμωση (empowerment)-παρακινεί το άτομο μεμονωμένα αλλά και την κοινότητα ως σύνολο να πάρουν τον έλεγχο της υγείας στα χέρια τους, να βελτιώσουν τα αποτελέσματα υγείας (Birse 1998). 40
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Προγνωστικοί παράγοντες για την υιοθέτηση υγιεινών/ ανθυγιεινών επιλογών: Δημογραφικά, Κοινωνικοοικονομικά. Έρευνες έχουν επιβεβαιώσει ότι το μορφωτικό επίπεδο, το φύλο, η ηλικία, η οικονομική κατάσταση και οι κοινωνικές καταβολές επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό την στάση ενός ατόμου στην προαγωγή της υγείας. 41
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Οι ασθένειες που σχετίζονται με την διατροφή βασίζονται σε: Ελλιπή διατροφή λόγω χαμηλού εισοδήματος, Λάθος διατροφή λόγω ελλιπούς ενημέρωσης, Καταναλωτικό διατροφικό πρότυπο των μεγάλων αστικών κέντρων & διατάραξη ισοζυγίου πρόσληψης και κατανάλωσης ενέργειας. Η διατροφική προσέγγιση στην προαγωγή της υγείας είναι τόσο στην συμπεριφοριστική (προσωπική επιλογή) όσο και στην κοινωνικοοικονομική προσέγγιση. 42
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Άνθρωποι στα όρια της φτώχειας ή χαμηλότερων εισοδηματικών ομάδων ακολουθούν διατροφικό μοντέλο χαμηλό σε θρεπτικές ουσίες. Ανάπτυξη διάφορων προβλημάτων υγείαςσε γυναίκες σχετιζόμενα με την διατροφή-λόγος αυξημένης θνησιμότητας (Anderson 2007). Παιδιά οδηγούνται στην παχυσαρκία/ χρόνια προβλήματα υγείας- π.χ. σακχαρώδης διαβήτης. 43
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Οι χρόνιες ασθένειες σχετιζόμενες με την διατροφή αποτελούν παγκόσμιο πρόβλημα της δημόσιας υγείας. Όλη η κοινωνία έχει ευθύνες λόγω των διατροφικών προτύπων που προωθούνται. Συγκεκριμένες ομάδες υποστηρίζουν/ αδιαφορούν για διατροφικά μοντέλα που συνήθως ακολουθείται από ανθρώπους αστικών κέντρων. Ο γεωργικός κλάδος επηρεάζει σημαντικά τη διατροφή (Hawkes 2007). 44
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Τα λάθος διατροφικά πρότυπα στις ανεπτυγμένες χώρες αιτία πολλών προβλημάτων υγείας. Η φτωχή ποιοτικά διατροφή των παιδιών με υποκατάστατα μητρικού γάλατος- χωρίς αιτιολογίαδημιουργούν προβλήματα υγείας. Πιο συχνός παράγοντας: παχυσαρκία που εξελίσσεται ίσως στον πιο απειλητικό παράγοντα για την υγεία. Παιδιά που δεν λάμβαναν μητρικό γάλα, αλλά υποκατάστατα γινόταν κατά 30-50% συχνότερα παχύσαρκα (Smith 2007). 45
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Επιρροές απ το περιβάλλον επηρεάζουν τον τρόπο διατροφής και έχoυν αντίκτυπο στην υγεία. Στα παιδιά έχουν γίνει πολλές προσπάθειες να καταγραφούν οι επιδράσεις στην διατροφή τους τόσο από τις πολιτικές των σχολείων όσο και τις επιλογές του σπιτιού. Αυστραλία: πολιτική για ορθή υγιεινή & ποιοτική διατροφή με στόχο την καταπολέμηση της παχυσαρκίας. Μεγ. Βρετανία: σεφ Jamie Oliver. 46
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας H επίδραση των γονιών στα παιδία σε μικρή ηλικία είναι σημαντική ενημέρωση μέσα από προγράμματα διατροφικής αγωγής (Mendelson, et al.2007). Τα παιδιά-ειδικά αυτά από περιβάλλον χαμηλού εισοδήματος ή που τρώνε βλέποντας τηλεόραση καταναλώνουν σε αυξημένα ποσά τηγανιτά/ τσιπς παχυσαρκία (Colapinto et al.2007). 47
Προαγωγή Δημόσιας Υγείας Το κοινωνικό περιβάλλον επηρεάζει την διατροφή λαών που κατάγονται από μέρη με λιτό διατροφικό τρόπο ζωής. Κινέζοι που ζουν στις ΗΠΑ αντιμετωπίζουν προβλήματα παχυσαρκίας. Έντονη επιρροή από διαφημίσεις και γρήγορα φαγητά μεγάλου μεγέθους σε ποσότητα αλλά φτωχά σε θρεπτικά συστατικά. Περιθώριο υγιεινή διατροφή (Liou& Bauer 2007). 48
Ειδικές Πηγές Anderson A, (2007), Nutrition interventions in women in low-income groups in the UK, Proceedings of the Nutrition Society, 66, p.25 32 Azaıs-Braesco V, Goffi C, Labouze E, (2006), Nutrient profiling: comparison and critical analysis of existing systems, Public Health Nutrition: 9(5), 613 622 Birse E, (1998), The role of health promotion within integrated health systems, Working Group on Integrated Health Systems Colapinto, C., Fitzgerald, A., Taper, J., & Veugelers, P. (2007), Children s preference for large portions: Prevalence, determinants, and consequences, Journal of the American Dietetic Associatioin, 107, p.1183-1190. Hawkes C, Ruel M, Babu S,(2007),Linkages between agriculture and health in science, policy, and practice, Food and Nutrition Bulletin, Supplement, 20:2 Labouze E,Goffi C,Moulay L,Azaïs-Braesco V, (2007), A multipurpose tool to evaluate the nutritional quality of individual foods: Nutrimap,Public Health Nutrition,10(7):690-700 Manios, Y., Detopoulou, V., Visioli, F., Galli, C., 2006. Mediterranean diet as a nutrition education and dietary guide: misconceptions and the neglected role of locally consumed foods and wild green plants. In: Heinrich, M., Muller, W.E., Gallim, C. (Eds.), Local Mediterranean Food Plants and Nutraceuticals. Forum Nutr., vol. 59. Karger, Basel, p.154 170 Nestle M, (2000), Ethical dilemmas in choosing a healthful diet: vote with your fork!, Proceedings of the Nutrition Society, 59:619 629 Nutbeam D, (1998), Health promotion glossary, Health Promotion International, Oxford University Press,13:4 Smith JP, (2007), "The Contribution of Infant Food Marketing to the Obesogenic Environment in Australia", Breastfeeding Review,15:1,p.23-35. WHO Europe, (2006), Highlights on health in Greece 49
Γενικές Πηγές Ανδριώτη Δ., Ρουμελιώτη Α. (2007) Δημογραφία, Δημόσια Υγεία και Πολιτική Υγείας, Παπαζήσης Κορνάρου Ε., Ρουμελιώτη Α. (2007) Η Δημόσια Υγεία στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Θέματα Επιδημιολογίας Μεθοδολογίας της Έρευνας και Στατιστικής. Ενότητα : Μεθοδολογία Επιδημιολογικής Έρευνας, Εκδόσεις Παπαζήσης. Παπαευαγγέλου Γ., Κατοστάρας Θ. (1996) Βιοστατική και Μεθοδολογία Ερευνάς, Εκδόσεις ΖΗΤΑ, Αθήνα. Τριχόπουλος Δ. (2002) Επιδημιολογία, Αρχές, Μέθοδοι, και Εφαρμογές, Επιστημονικές Εκδόσεις Γρ. Παρισιανός. Armitage P., Berry G., Mathews JNS (2002). Statistical Methods in Medical Research. 4th Edition. Blackwell Science. C.D.C. (1992) Principles of Epidemiology. An introduction to Applied Epidemiology and Biostatistics, CDC Publications. Giesecke J. (2002) Modern infectious disease Epidemiology, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden. Haynes B.R., Sachett D., Guyatt G., Tugwell P. (2006) Clinical Epidemiology. How to Do Clinical Practice Research, Lippincott Williams and Wilkins, A Wolters Kluwer Company, New York. Mausner J., Bahn A. (1985) Epidemiology. An Introductory Text. W.B. Saunders Company 2nd edition. Moreira Paulo (2007) Public Health Policy in Action, Book Surge Publishing Olsen J., Saracci R., Trichopoulos D.(2001) Teaching Epidemiology: a Guide for Teachers in Epidemiology, Public Health and Clinical Medicine. 2nd Edition. New York, Oxford University Press. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL (2008). Modern Epidemiology 3rd ed. Rothman KJ, Greenland S, Lash TL eds Philadelphia: Lippincott Raven. 50