Το νοσοκομείο ως Οργάνωση (Organisation) 1. Πρώτη ένδειξη ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΘΕΣΜΟΥ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΕΧΟΥΝ ΔΙΑμορφωθεί και έχουν προταθεί πολλαπλές προσεγγίσεις, από διάφορα επιστημονικά πεδία, όπως η οικονομική επιστήμη, η νομική, η διοικητική-management. Τα τελευταία 40 χρόνια σε αυτές τις προσεγγίσεις έρχεται να προστεθεί αυτή της Κοινωνιολογίας. Ένας από τους δυνατούς τρόπους ανάλυσης είναι η Κοινωνιολογία των Οργανώσεων (Sociology of Organizations) ή, κατ' άλλους, η Κοινωνιολογία της Λήψης Αποφάσεων (Sociology of Decision Making). Η βασική υπόθεση εργασίας στις κοινωνιολογικής έμπνευσης προσεγγίσεις είναι ότι το νοσοκομείο αποτελεί μια μορφή Οργάνωσης, δηλαδή είναι και θεσμός και τεχνικό σύστημα. Τα κείμενα που δίνονται στη συνέχεια είναι πια «κλασικά». Τα τελευταία χρόνια νέες θεωρίες έχουν μορφοποιηθεί και μια εκτεταμένη έρευνα με νέα ερμηνευτικά εργαλεία έχει δώσει πολύ ενδιαφέροντα αποτελέσματα*. Από το πλήθος των κειμένων που έχουν γραφτεί σε * Βλέπε ADAM Ph. et HERZLICH CI., Sociologie de la Maladie et de la Medecine, Nathan/Universite, Paris, 1994.
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ αυτό το πνεύμα επιλέγουμε τρία που μπορούν να λειτουργήσουν ως εισαγωγή σε αυτό το είδος της προσέγγισης. Το πρώτο κείμενο «Ένα διπλό σύστημα εξουσίας: το δίλημμα του Νοσοκομείου», μας επιτρέπει να αντιληφθούμε μία από τις ιδιοτυπίες του Νοσοκομείου, τη μόνιμη σύγκρουση ανάμεσα σε δύο τύπους εξουσίας: τη χαρισματική (τα ιατρικά επαγγέλματα ή επαγγέλματα υγείας στη σωστή τους έννοια) και τη διοικητική (τα υπόλοιπα επαγγέλματα υγείας). Δίνονται επίσης οι βασικοί ορισμοί για τις Οργανώσεις, εξηγείται η χρήση των όρων και, στη συνέχεια, παρουσιάζεται ένα παράδειγμα του πώς η νευροκυβερνητική προσεγγίζει την Οργάνωση (7.3) προηγουμένως παρατίθενται κάποια στοιχεία λειτουργίας των ομάδων υπό μία προσέγγιση περισσότερο συστηματική (7.2). Τέλος δίνεται ένα παράδειγμα αποτίμησης (evaluation) μιας μη κυβερνητικής Οργάνωσης, του Κ.Ε.Θ.Ε.Α., που αναπτύσσει πολλαπλές δράσεις στο χώρο της απεξάρτησης (7.4). Με αυτή τη μεταφραστική πρόταση του Τομέα Κοινωνιολογίας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (Ε.Σ.Δ.Υ.)* ελπίζεται να δοθούν κάποια πρώτα στοιχεία αυτής της προβληματικής και να αποτελέσουν έναυσμα για διάλογο ή/και έρευνες τόσο στο επίπεδο της ο ρολογίας όσο και στην υπόσταση των νοσοκομείων στη χώρα μας. * Οι μεταφράσεις που ακολουθούν έγιναν στο πλαίσιο εργασιών από σπουδαστές της Ε.Σ.Δ.Υ., στους οποίους και εκφράζονται ευχαριστίες.
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) 2. Ένα διπλό σύστημα εξουσίας: Το δίλημμα του νοσοκομείου* ΟΥΣΙΑΣΤΙΚΑ, το νοσοκομείο μπορεί να θεωρηθεί ως θεσμός που ε νεργοποιείται από αντιφατικούς σκοπούς. Οι εργαζόμενοι στο νοσοκομείο παραπονούνται ότι βρίσκονται «μεταξύ σφύρας και άκμονος». Αυτή η κατάσταση είναι άμεση συνάρτηση αυτού που θα ονομάσουμε «η θεμελιώδης δυαδικότητα των νοσοκομείων». Ακούει κανείς συχνά να λένε μέσα στα νοσοκομεία: «Αυτό που είναι σοβαρό, είναι η διαφορά ανάμεσα σ' αυτό που λένε πως κάνουμε και σ' αυτό που κάνουμε στην πραγματικότητα». Μελετώντας από πιο κοντά την προκείμενη διαφορά, θα καταλάβουμε καλύτερα τα προβλήματα λειτουργίας της διοίκησης του νοσοκομείου. Ας αρχίσουμε με το σύστημα ελέγχου, την ιεραρχία της εξουσίας σύμφωνα με την οποία λειτουργεί το νοσοκομείο. Βρίσκουμε μεγάλες διαφορές ανάμεσα σε αυτό που το νοσοκομείο λέει ότι κάνει και σε αυτό που κάνει στην πραγματικότητα. Ας πάρουμε για παράδειγμα τα επίσημα οργανογράμματα, τα οποία, στην περίπτωση πολλών νοσοκομείων, αντανακλούν ακριβώς το σχήμα λειτουργίας τους. Συγκρίνοντας τα με τις πραγματικές σχέσεις που υπάρχουν ανάμεσα σ' αυτούς που εργάζονται στο νοσοκομείο, βλέπουμε ότι το οργανόγραμμα του εμφανίζεται ως ένα πολύπλοκο σύστημα διοικητικών ελέγχων. Βλέπουμε λοιπόν μια ιεραρχία, από το διοικητικό συμβούλιο έως τα μέλη του προσωπικού του νοσοκομείου. Η σπουδαιότητα της εξουσίας και της υπευθυνότητας που καταμερίζεται σε κάθε επίπεδο και τα συστήματα επικοινωνιών που υπάρχουν ανάμεσα σ' αυτά τα επίπεδα οριοθετούνται με τρόπο περισσότερο ή λιγότερο λεπτομερή, ανάλογα με τα νοσοκομεία. Αλλά μελετώντας από πιο κοντά τη λειτουργία ενός νοσοκομείου αντιλαμβάνεται κανείς ότι αυτό το σχήμα δεν παρουσιάζει την αληθινή οργάνωση της εργασίας. Η θεμελιώδης διαφορά προέρχεται από το ρόλο των επαγγελματιών, ιδιαίτερα των γιατρών. Δεν υπάρχει πρακτικά καμιά επαναλαμβανόμενη διοικητική διεργασία καθιερωμένη μέσα στα νοσοκομεία, που δεν θα μπορούσε να παραβιαστεί και δεν παραβιάζεται στην πραγματικότητα ή δεν ανατρέπεται από έναν για- * Μετάφραση της γαλλικής εκδοχής του Harvey L. SMITH, TWO lines of authority: The Hospital's dilemma, in E. Gartly JACO, Patient, physicians and illness, 468-477, The Free Press, New York. Μτφρ.: Θ. Γεωργακοπούλου.
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ τρό για επείγοντες ιατρικούς λόγους - ή από δρώντα για λογαριασμό του γιατρού, ο οποίος και επικαλείται την ίδια ιατρική ανάγκη. Με αυτή την παρατήρηση αντιλαμβάνεται κανείς ότι η πραγματική εξουσία του νοσοκομειακού γιατρού είναι πολύ μεγάλη. Παρ' όλο που το οργανόγραμμα βάζει τη θέση του ιατρικού προσωπικού έξω από την ιεραρχία, οι γιατροί ασκούν την εξουσία τους σε όλα τα επίπεδα της δομής του νοσοκομείου, στο νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό, στους αρρώστους και ακόμη (όταν οι γιατροί αποτελούν μέρος του διοικητικού συμβουλίου) σ' αυτούς τους ίδιους τους διευθύνοντες. Έτσι, λοιπόν, υπάρχουν δύο εξουσίες -η μια «εκτελεστική» και η άλλη «επαγγελματική»- στο νοσοκομείο. Υπάρχουν τομείς του νοσοκομείου, οι οποίοι δεν μπορούν να αποδοθούν καθαρά σε καμιά από τις δύο εξουσίες, και όπου μπορούν και οι δύο να σφετερίζονται η μια την άλλη. Μπορεί κανείς να τους αποκαλέσει «υβριδικές ζώνες», και αντιπροσωπεύονται με τυπικό τρόπο στις υπηρεσίες του φαρμακείου, της παθολογίας, της ακτινολογίας, της υποδοχής και διατήρησης των ιατρικών φακέλων. Αυτοί οι τομείς υπέχουν ταυτόχρονα την αρμοδιότητα και την εξουσία των «εκτελεστικών στελεχών» και των «επαγγελματιών». 3. Οι εξουσίες αλληλοεπικαλύπτονται ΑΥΤΗ η δυαδικότητα είναι αποτέλεσμα της πολυπλοκότητας της νοσοκομειακής Οργάνωσης, πολυπλοκότητα που εμφανίζεται φυσικά και σε άλλες ανθρώπινες δομές (στα πανεπιστήμια, ανάμεσα σε άλλες), όπου η επαγγελματική αρμοδιότητα ασκείται μέσα σ' ένα «εκτελεστικό» διοικητικό πλαίσιο. Στην ουσία έχει να κάνει με τη συνύπαρξη δυο διαφορετικών αρχών εξουσίας στο εσωτερικό του ίδιου θεσμού. Το έργο του Max Weber μας επιτρέπει να την αναλύσουμε και να την καταλάβουμε μέσα στην πολυπλοκότητα της. Η εξουσία που ανατίθεται (ή που ασκείται) από την «εκτελεστική» διοίκηση ανήκει σ' έναν τύπο που μας είναι οικείος. Συνάδει σ' αυτό που ο Weber όρισε ως μια γραφειοκρατική εξουσία και λειτουργεί σύμφωνα με μια ιεραρχία καθαρά προσδιορισμένη, ενώ τα ποσοστά εξουσίας και γοήτρου οριοθετούνται για το κάθε ιεραρχικό επίπεδο. Αλλά, όσον αφορά το νοσοκομείο, το πρόβλημα έγκειται στο γεγονός ότι η εξουσία του γραφειοκράτη-εκτελεστικού βρίσκεται σε σύγκρουση με αυτήν του επαγγελματία υγείας, εξουσία την οποία ο Weber
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) χαρακτηρίζει ως «χαρισματική». Αυτός ο όρος, δανεισμένος από τη Θεολογία, όπου σημαίνει στην κυριολεξία «δώρο του Θεού», αντιπροσωπεύει την εξουσία που ασκείται από ένα πρόσωπο, στο οποίο αποδίδουν ιδιαίτερες ικανότητες αυτοί που το αποδέχονται. Αυτό το «χαρισματικό» άτομο περιβάλλεται, λόγω αυτού του γεγονότος, από ένα φόβο γεμάτο σεβασμό. Σύμφωνα με τον Weber, ο γιατρός είναι πρόσωπο χαρισματικό. Ένα από τα χαρακτηριστικά της χαρισματικότητάς του είναι ότι αγνοεί τους διοικητικούς κανόνες, καθώς οι κάτοχοι της χαρισματικότητας αποφεύγουν να υποτάσσονται σε μια γραφειοκρατική Οργάνωση. Αυτό είναι λοιπόν το καθαρό πρόβλημα στο νοσοκομείο: είναι μια δομή διοικητική που πρέπει να ενσωματώνει τους χαρισματικούς επαγγελματίες, οι οποίοι έχουν την τάση να μην υπακούουν στους κανονισμούς των «εκτελεστικών». Κατά συνέπεια, οι διοικητικοί και οι γιατροί προικοδοτούνται με εξουσία, αλλά για λόγους διαφορετικούς και θεμελιακά αντίθετους. Αυτό δημιουργεί, με μια έκφραση, μια κατάσταση διαρκούς δομικής εσωτερικής σύγκρουσης στο πλαίσιο της διοίκησης του νοσοκομείου. 4. Σύγκρουση ανάμεσα σε δύο υποστάσεις Μ ΠΟΡΟΥΜΕ να δούμε το πρόβλημα κάτω από μια άλλη οπτική γωνία, ως σύγκρουση ανάμεσα σε δύο συστήματα υποστάσεων στο εσωτερικό του νοσοκομείου. Οι ιδέες του Chester Barnard μας βοηθούν να καταλάβουμε αυτήν την κατάσταση. Ο Barnard παρατηρεί ότι βρίσκουμε δύο τύπους υποστάσεων σε όλες τις ανθρώπινες
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ Οργανώσεις. Ο ένας από αυτούς είναι η «ιεραρχική» υπόσταση ή υπόσταση που είναι συναφής, καταλαμβάνοντας μια θέση στο εσωτερικό ενός συστήματος ιεραρχίας. Η προαγωγή της τάξης μέσα σε μια Οργάνωση και η προαγωγή υπόστασης βρίσκονται έτσι να συμπίπτουν. Η άλλη μορφή υπόστασης είναι η «λειτουργική» υπόσταση. Αυτή είναι συναφής με ορισμένους τύπους εργασίας, ανεξάρτητα από τη θέση του εργαζόμενου στην κλίμακα της ιεραρχίας. Έτσι, στο νοσοκομείο η διοίκηση αντιπροσωπεύει ένα σύστημα «ιεραρχικής» υ πόστασης και ο γιατρός κατέχει μια υψηλή «λειτουργική» υπόσταση. Το προσωπικό του Νοσοκομείου δέχεται εντολές που πηγάζουν από τους κατόχους και των δύο μορφών υποστάσεων: του διοικητικού τομέα που έχει το «δικαίωμα» να τους «διοικεί» και του οποίου η εξουσία είναι αναγνωρισμένη με τρόπο σαφή, και των γιατρών, των, οποίων το δικαίωμα να δίνουν εντολές είναι λιγότερο καθαρά αναγνωρισμένο. Αλλά αυτές οι εντολές αντανακλούν τη σύγκρουση, τη συναφή με το διπλό σύστημα υπόστασης. Το διπλό σύστημα αξιών που εκφράζεται με αυτές τις συγκρούσεις εκδηλώνεται παντού μέσα στο νοσοκομείο. Ένα νοσοκομείο είναι πολλά πράγματα την ίδια στιγμή: χώρος όπου θεραπεύονται οι ασθενείς, ξενοδοχείο, πλυντήριο, εστιατόριο, θεσμός φροντίδων, επιχείρηση. Αυτοί οι ποικίλοι σκοποί του νοσοκομείου σπάνια συνοψίζονται κάτω από μόνο ένα κυρίαρχο σύμβολο. Περισσότερο, μάλλον, οι υ πάλληλοι του νοσοκομείου έχουν την τάση να δικαιολογούν τη δράση τους σύμφωνα με τα δύο συστήματα αξιών ή κυρίαρχων συμβόλων, το «χρήμα» και την «υπηρεσία», και συχνότερα το «χρήμα» εναντίον της «υπηρεσίας» (ή το αντίστροφο). Πράγμα που σημαίνει ότι ένα νοσοκομείο δεν ξέρει πολύ καλά τι είναι ως Οργάνωση ή τι θα έ πρεπε να είναι. Είναι ένας θεσμός υπηρεσιών ή μια επιχείρηση; Ή και το ένα και το άλλο; Τα νοσοκομεία οφείλουν να προσπαθούν να ι σορροπούν, στο μέτρο του εφικτού, τον προϋπολογισμό τους, γνωρίζοντας ότι πρέπει να εξασφαλίσουν φροντίδα στους αρρώστους, α κόμη και σ' εκείνους που δεν μπορούν ή δεν θέλουν να πληρώσουν. Συνολικά, η διοίκηση έχει την υποχρέωση να ασχολείται με τους χρηματοδοτικούς περιορισμούς, ενώ ο γιατρός φαίνεται γενικά ως έ να πρόσωπο αφιερωμένο στην πλευρά «υπηρεσία» των νοσοκομείων. Το γεγονός ότι διοικητικοί και γιατροί αλλάζουν συχνά στρατόπεδο αποδεικνύει στην πραγματικότητα τη διχοτόμηση αυτών των αξιών. Οι υπάλληλοι του νοσοκομείου, που πρέπει να επιλέγουν ανάμεσα
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) στις αντιφατικές απαιτήσεις του «χρήματος» και της «υπηρεσίας», βρίσκονται ξανά και ξανά αντιμέτωποι με τη διαρκή σύγκρουση στο εσωτερικό του νοσοκομείου. Όλα αυτά δίνουν στο νοσοκομείο μια ιδιαίτερη μορφή δομής της εξουσίας. Οι διακριτικές όψεις της φαίνονται καθαρά εάν συγκρίνουμε το «εξιδανικευμένο» διάγραμμα της δομής της εξουσίας μιας βιομηχανικής εταιρείας με το διάγραμμα, εξίσου «εξιδανικευμένο», της κατανομής της εξουσίας μέσα σ' ένα νοσοκομείο. Ας πάρουμε για παράδειγμα μια βιομηχανία. Εδώ, σε μια εταιρεία μη συνδικαλιζόμενη, η εξουσία βρίσκεται κατανεμημένη από τη διεύθυνση μέχρι τον εργάτη. Εάν υπάρχει ένα συνδικαλιστικό όργανο στην εταιρεία, οι εργαζόμενοι μπορούν να ασκήσουν πίεση επάνω στη διεύθυνση. Τα στελέχη ενεργούν συχνότερα κάτω από τον τίτλο των συμβούλων της διεύθυνσης, παρότι'σε μια εταιρεία οργανωμένη με λειτουργικό τρόπο μπορούν να ασκήσουν μια καθορισμένη σε ορισμένους τομείς εξουσία. Η θεμελιώδης παραγωγική εργασία εκτελείται στο επίπεδο του εργαζόμενου, στο χαμηλό μέρος της κλίμακας των «υποστάσεων». Μέσα σ' αυτές τις Οργανώσεις, η σύγκρουση παρουσιάζεται υπό τη μορφή της αντίθεσης των εργαζομένων με τη διεύθυνση. Μελετώντας τη δομή της εξουσίας ενός νοσοκομείου θα ανακαλύψουμε θεμελιώδεις διαφορές. Υπάρχει βέβαια μια «γραμμή εξουσίας» από τη διεύθυνση στον εργαζόμενο με μικρή συνδικαλιστική αντίσταση στο εσωτερικό του νοσοκομείου. Αλλά στο επίπεδο των στελεχών, οι γιατροί δεν περιορίζονται να συμβουλεύουν, αντίθετα, παρεμβαίνουν ενεργητικά σε όλη την οργανωτική δομή, ασκούν την ε ξουσία τους στο προσωπικό του νοσοκομείου, «παραβιάζουν» τον διοικητικό κανονισμό και, στα νοσοκομεία όπου ανήκουν στο διοικητικό συμβούλιο, μπορούν να ασκούν απευθείας την εξουσία τους πάνω στη διεύθυνση. Εξάλλου, στο επίπεδο τους -αυτό της υψηλής υ πόστασης- εκπληρώνεται η θεμελιώδης παραγωγική εργασία του θεσμού. Είναι σ' αυτό το επίπεδο που εκφράζεται η αντίθεση προς τη διεύθυνση (διοίκηση). Αυτή η ιδιαίτερη δομή εξουσίας μέσα στα νοσοκομεία φωτίζει το πρόβλημα της νοσοκομειακής διοίκησης. ΥΓΕΙΑ, ΑΡΡΩΣΤΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΑ 22
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ 5. Οργάνωση (Organisation)* ΟΡΓΑΝΩΝΩ στην καθομιλουμένη σημαίνει βάζω τάξη στα διάφορα αποθέματα πόρων, έτσι ώστε κάποιο μέσο ή εργαλείο να γίνει χρήσιμο στην πραγματοποίηση ενός σκοπού. Ή οργανώνω μια ομάδα ανδρών για τη δημιουργία μιας μονάδας στρατού σημαίνει: δημιουργώ ανάμεσα τους μια μορφή ιεραρχίας, η οποία θα τους κάνει ικανούς να συνεργάζονται. Πάντως, σε κάθε Οργάνωση τίθεται το πρόβλημα της συνεργασίας και της ιεραρχίας. Αρχίζουμε με την περίπτωση όπου η Οργάνωση είναι συνώνυμη της ένωσης-συνεργασίας. Παρατίθενται δύο μύθοι - δύο ιστορίες. Εξαιτίας μιας κακοκαιρίας εκριζώθηκε ένα δέντρο κλείνοντας το μονοπάτι που εξυπηρετούσε πολλούς καλλιεργητές. Για να ελευθερωθεί το μονοπάτι χρειάζεται να συνεργαστούν, καθώς κανένας μόνος του δεν είναι ικανός να σηκώσει τον κορμό. Για να γίνει πιο αποτελεσματική η εργασία τους απαιτείται κάποιος καταμερισμός, έτσι που ο πιο χειροδύναμος να σηκώνει περισσότερο βάρος από έναν λιγότερο χειροδύναμο. Μπορούμε να φανταστούμε επίσης ότι ανάμεσα σ' αυτούς θα υπάρχει κάποιος που θα συντονίζει την προσπάθεια, θα ελέγχει, θα κάνειτο πρόγραμμα δράσης, θα παίρνει τα απαραίτητα μέτρα για την εκτέλεση, θα έχει την ικανότητα να διακρίνει τους βραδυκίνητους και αδέξιους και να ενθαρρύνει τους επιμελείς και ικανούς. Αυτή η μικρή ομάδα που στοχεύει στην πραγματοποίηση ενός κοινού σκοπού, όπου οι ρόλοι είναι διαφοροποιημένοι και ιεραρχημένοι, αποτελεί μια Οργάνωση-ένωση. Ο δεύτερος μύθος-ιστορία επιτρέπει να κατανοήσουμε την ύπαρξη ενός κοινού στόχου, αλλά ταυτόχρονα τη διαφορά των προτιμήσεων και των προσωπικών ενδιαφερόντων. Υποθέτουμε μια ομάδα κυνηγών με διαφορετικές προτιμήσεις. Όλοι επιθυμούν να φάνε κρέας από κυνήγι, μερικοί όμως προτιμούν το κρέας του λαγού και άλλοι του αγριογούρουνου. Αν ο κάθε ένας στήσει ενέδρα εκεί όπου περιμένει να πετύχει το κυνήγι της προτίμησης του, οι πιθανότητες να μην κάνει τίποτα είναι πολλές. Αντίθετα, αν όλοι μαζί καλύπτουν την περιοχή μην επιτρέποντας να περάσει τίποτα απαρατήρητο, οι πιθανότητες να φάνε κυνήγι -λαγό ή αγριογούρουνο- είναι μεγαλύτερες. Με την προϋπόθεση πάντα ότι δεν θα 8 * BOUDON R., BOURRICAUD Ε, Dictionnaire Critique. Μτφρ. Δάντη Α., Βλαχάβα Μ.
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) υπάρχουν κακοί εταίροι που θα απαιτήσουν το σύνολο της προσπάθειας ή θα θέσουν κάποιον κανόνα απαράδεκτης διανομής. Ο παραπάνω μύθος εμπλουτίζει τη γνώση μας για την Οργάνωση με δύο κύρια σημεία: 1. Ο αντικειμενικός στόχος της οργανωμένης ομάδας δεν είναι απαραίτητα η «πρωταρχική επιλογή» των μελών της. 2. Δεν υπάρχει Οργάνωση χωρίς το «κλειδί της διανομής». Και οι δύο παραβολές έχουν μια κοινή βάση: βλέπουν την Οργάνωση ως μια απλή ένωση. Οι κυνηγοί και οι χωρικοί ενώνονται για να αντιμετωπίσουν μια συγκεκριμένη κατάσταση. Δεν έχουν κανένα λόγο να συνεχίσουν να συνεργάζονται, εκτός και αν επαναληφθούν οι ίδιες καταστάσεις και οι εταίροι διατηρούν 'τις ίδιες προτιμήσεις. Εκείνο που διακρίνει την Οργάνωση από την ένωση είναι πως η ίδια η ανάγκη επιβίωσης της Οργάνωσης συγκροτεί για τα μέλη της ένα στόχο όχι μοναδικό, ούτε πάντοτε άμεσης προτεραιότητας, αλλά βέβαια σημαντικό και σπουδαίο. Αν πρέπει να αποφεύγουμε να εξομοιώνουμε την Οργάνωση με την ένωση, πρέπει επίσης να αποφεύγουμε να βλέπουμε τις κοινωνίες ως Οργανώσεις με την ευρεία τους έννοια, όπως το αντιλαμβάνονται πολλοί κοινωνιολόγοι και ο Durkheim. Γι' αυτούς τους συγγραφείς, μια κοινωνία είναι ένα σύνολο ατόμων, ενωμένων γύρω από κοινές αξίες. Έτσι, σε αρκετές περιπτώσεις, ιδιαίτερα στις καπιταλιστικές επιχειρήσεις, οι συγκρούσεις αφορούν τις διάφορες κατηγορίες συμμετεχόντων, όχι μόνον ως προς τη διανομή του συλλογικού προϊόντος, αλλά ακόμη ως προς τις προτεραιότητες και τις σκοπιμότητες της Οργάνωσης. Μπορεί να ειπωθεί ότι η «ανομία» είναι μια κατάσταση συχνή και σχεδόν φυσιολογική. Είναι αλήθεια πως οι συγκρούσεις θα ήταν λιγότερο βίαιες και θα μπορούσαν να γίνουν διαπραγματεύσιμες αν γινόταν μια συμφωνία, η οποία θα αφορούσε περισσότερο τις αξίες και τις αρχές της νομιμότητας και λιγότερο κάποιους κανόνες λειτουργίας και σωστής διεύθυνσης/διαχείρισης. Στον ορισμό της Οργάνωσης βρίσκουμε τις εντελώς διαφορετικές μεταξύ τους έννοιες του συντονισμού και της συνεργασίας. Στις διάφορες μορφές Οργάνωσης οι μηχανισμοί εξαναγκασμού και οι αρχές νομιμότητας δεν είναι της ίδιας φύσης. Αυτό το γεγονός οδηγεί στη διάκριση και ταξινόμηση πολλών ειδών Οργανώσεων: γραφειοκρατικές Οργανώσεις, οικονομικές Οργανώσεις, μη κερδοσκοπικές Οργα-
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ο νώσεις. Οι πρώτες χαρακτηρίζονται από την αυστηρότητα του συστήματος συντονισμού οι καταστατικές θέσεις τους εγκρίνονται μέσα από σαφείς διαδικασίες, με την έννοια πως όλοι οι υποψήφιοι με εξειδικευμένα προσόντα μπορούν να παρουσιαστούν και η επιλογή γίνεται με κριτήρια αξιοκρατικά. Η γραφειοκρατική Οργάνωση (bureaucracy) χαρακτηρίζεται από τη φύση των στόχων της. Οι στόχοι της δεν ορίζονται από τα μέλη της Οργάνωσης, αλλά από μια ανώτερη δύναμη, την πολιτική. Μια γραφειοκρατία δεν είναι αυτοδιαχειριζόμενη Οργάνωση. Αυτοί που διευθύνουν τις γραφειοκρατίες είναι οι εκτελεστικοί. Η καταστατική εξάρτηση των διευθυντών της γραφειοκρατίας από τις πολιτικές αρχές υπογραμμίζει τον «οργανικό» χαρακτήρα αυτών των Οργανώσεων: συνιστούν μέσα ή εργαλεία στα χέρια των πολιτικών. Τέλος, η γραφειοκρατική Οργάνωση χαρακτηρίζεται από σχετική αδιαφορία ως προς τις αιτιολογήσεις προς τα όργανα της και τις απαιτήσεις του κοινού. Πολλά είναι τα χαρακτηριστικά που διακρίνουν τις οικονομικές -καπιταλιστική επιχείρηση- από τις γραφειοκρατικές Οργανώσεις. Στις γραφειοκρατικές, η διάταξη των θέσεων φθάνει σ' έναν υψηλό βαθμό πολυπλοκότητας. Η πληθώρα «ιεραρχικών επιπέδων» γεννάται από την επιθυμία για προσωπική διάκριση. Όσο όμως πολυάριθμες κι αν είναι οι κατηγορίες και τα σκαλοπάτια, το σύστημα διάταξης παραμένει θεωρητικά ενοποιημένο γύρω από μια αξιοκρατική αρχή τόσο πρόσληψης όσο και προαγωγής. Στην καπιταλιστική επιχείρηση δεν συμβαίνει το ίδιο. Οι ιδιοκτήτες, τα στελέχη και οι εργάτες δεν συνιστούν ιεραρχικά επίπεδα. Επίσης διαφοροποιούνται οι γραφειοκρατικές από τις οικονομικές Οργανώσεις ως προς τον τρόπο χρηματοδότησης. Οι γραφειοκρατικές δεν πετυχαίνουν τη χρηματοδότηση τους από μια διαδικασία εισπράξεων που ακολουθεί τις συναλλαγές στην αγορά: τα έσοδα των γραφειοκρατικών Οργανώσεων εξαρτώνται από μια απόφαση προϋπολογισμού της πολιτικής αρχής. Αυτή η αντίθεση δεν θα πρέπει να προβάλλεται υπερβολικά, γιατί πολλές ιδιωτικές επιχειρήσεις και πολλές γραφειοκρατικές Οργανώσεις έχουν ίδιους πόρους που επιτρέπουν μια κάποια αυτονομία από την πολιτική εξουσία. Διακρίνονται δύο τύποι Οργανώσεων σε ό,τι οι Αμερικανοί ονομάζουν μη κερδοσκοπικές Οργανώσεις. Ακόμη κι αν οι υπηρεσίες και τα προϊόντα που διανέμονται στο κοινό από αυτές τις Οργανώσεις δεν είναι δωρεάν, ωστόσο δεν τιμολογούνται πάντοτε με βάση την τιμή κόστους. Το γεγονός όμως ότι αυτές οι υπηρεσίες δεν μπορούν να προσφέρονται σύμφωνα με τους
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) κανόνες αγοράς, δεν σημαίνει ότι είναι προϊόντα γραφειοκρατικών διαδικασιών. Οι καταναλωτές μπορεί να έχουν διαφοροποιημένες α παιτήσεις που δεν είναι δυνατό να ικανοποιηθούν μέσα στο πλαίσιο των συγκεντρωτικών μεγάλων δημόσιων υπηρεσιών. Από την άλλη μεριά, οι παραγωγοί (π.χ. οι γιατροί νοσοκομείων) αρνούνται να υ ποταχθούν στην ιεραρχική εξουσία και τις οικονομικές υπηρεσίες. Οι Οργανώσεις που παράγουν και διαχειρίζονται δημόσια αγαθά δεν μπορούν να είναι υποταγμένες στο κριτήριο της φερεγγυότητας, ούτε μπορούν να διοικούνται σύμφωνα με τις αρχές της ιεραρχικής και ενωτικής γραφειοκρατίας. Αυτού του είδους οι Οργανώσεις ξεφεύγουν τόσο από το σχήμα του Weber όσο και από το μοντέλο της καπιταλιστικής επιχείρησης. Όλες όμως οι Οργανώσεις έχουν κοινά ορισμένα θεμελιώδη χαρακτηριστικά. Έχουν όλες διαφοροποιημένες δομές. Τα όργανα συντονισμού των δραστηριοτήτων των Οργανώσεων όχι μόνο καταλαμβάνουν θέσεις ιεραρχικά διακριτές, αλλά και είναι διαφορετικά στην προσωπική τους ζωή. Η συνοχή της Οργάνωσης δεν εξαρτάται μόνο από αυτό που συμβαίνει στο εσωτερικό της, αλλά καιίαπό αυτό που κάνουν ή είναι τα μέλη της έξω από αυτήν. Στις γραφειοκρατικές, ο κοινωνιολόγος Μ. Crozier επισημαίνει την πολλαπλότητα των κατηγοριών και των επιπέδων, μεταξύ των ο ποίων κατανέμεται το προσωπικό. Κάθε κατηγορία προσωπικού υπερασπίζεται τα «κεκτημένα δικαιώματα» της και, από την πλευρά της, η ιεραρχική αρχή χρησιμοποιεί λιγότερο ή περισσότερο αποτελεσματικά την αρχή του «διαίρει και βασίλευε». Όσον αφορά τις καπιταλιστικές επιχειρήσεις, το παλιό δυαδικό σχήμα που περιορίζει τη λειτουργία τους στην αντίθεση ανάμεσα στο προλεταριάτο και τους καπιταλιστές εμφανίζεται όλο και περισσότερο ανίσχυρο. Ο καπιταλιστής των ηρωικών χρόνων, άνθρωπος-ορχήστρα, παραχώρησε τη θέση του σε πολλές κατηγορίες λειτουργίας καθαρά διακριτές, τόσο στο εσωτερικό όσο και στο εξωτερικό της επιχείρησης. Όσον αφορά το προλεταριάτο, ο τύπος του τελείως ανειδίκευτου, εκμεταλλευόμενου και κηδεμονευόμενου εργαζόμενου αναμφίβολα δεν έχει ολοκληρωτικά εξαφανιστεί, έχει σταματήσει όμως να ταυτίζεται με τον μισθωτό. Οι περισσότεροι μισθωτοί της καπιταλιστικής επιχείρησης δεν είναι σήμερα ούτε καπιταλιστές ούτε προλεταριάτο, με την παλιά μαρξιστική έννοια. Είναι δυνατό να συσχετισθεί το γεγονός πως κάθε Οργάνωση -ακόμη και η καπιταλιστική- είναι προικισμένη με μια δομή όχι μόνο
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ διαφοροποιημένη, αλλά και πλουραλιστική, με το γεγονός πως οι Οργανώσεις αποτελούν, λόγω της ετερογένειάς τους, συνασπισμούς. Έτσι, η οργανωτική συμπεριφορά ούτε καταλήγει να είναι ένα πεδίο μαχών ούτε τα μέλη της Οργάνωσης συμπεριφέρονται πάντοτε σαν λογικοί παίχτες. Η συνεισφορά κάθε επιπέδου είναι διαφορετικής φύσης και σπουδαιότητας. Οι συμμετέχοντες είναι πολύ διαφορετικά πληροφορημένοι, συναφείς και αποτελεσματικοί, σχετικά με τον καθορισμό και την εκτέλεση των συλλογικών στόχων. Μακροχρόνια πάντως οι Οργανώσεις δεν είναι συνασπισμοί με συμφέροντα αυστηρά αντιτιθέμενα. Η πολιτική δομή των Οργανώσεων είναι και ολιγαρχική και δημοκρατική. Τα πολιτικά φαινόμενα με την ευρεία έννοια (διευθυντές που αντιτίθενται στους εκτελεστικούς) είναι τόσο περισσότερο διακρινόμενα όσο οι Οργανώσεις αποβαίνουν συνασπισμοί. Ο εντοπισμός της δύναμης είναι δύσκολος, καθώς δίπλα στη γραμμή εξουσίας των οργανογραμμάτων υπάρχουν πολύ συχνά παράλληλες ιεραρχίες. Οι διευθυντές ή οι υπεύθυνοι αποτελούν ένα μικρό κομμάτι του προσωπικού και, αν ακόμη αναγορεύονται με εκλογικές διαδικασίες, δεν το αντιπροσωπεύουν ποτέ με τέλειο τρόπο. Από αυτό το αναμφισβήτητο γεγονός που δεν εξαρτάται μόνο από τη σπανιότητα των ταλέντων, αλλά και από την ίδια τη φύση των εντολών και των αποφάσεων, οι υποστηρικτές της ολιγαρχίας καταλήγουν σε υπερβολικές γενικεύσεις. Η ολιγαρχία αυτών που αποφασίζουν δεν συναντάται σε μια μοναδική ομάδα. Το ίδιο άτομο που αποφασίζει για κάποιο άλλο πρέπει να υποταχθεί στις αποφάσεις ενός τρίτου. Και εκτός από αυτό, ο διαχωρισμός μεταξύ εκτελεστικών και διευθυντών δεν είναι απόλυτος, καθώς υπάρχει κάποια κινητικότητα στους ρόλους και τις θέσεις υποταγής/εξάρτησης, αφού, κατά έναν συγκεκριμένο τρόπο, οι διευθυντές εξαρτώνται από τους εκτελεστικούς. Η άρνηση σύμπραξης, η απουσία από την εργασία, η απεργία ζήλου, κάνουν εμφανή την ανάγκη μιας μερικής ταύτισης των εκτελεστικών με τους αντικειμενικούς στόχους της Οργάνωσης και με τους υπευθύνους που είναι επιφορτισμένοι με την εξασφάλιση της εκτέλεσης των εντολών. Οι διαφορετικοί τύποι συμμετοχής εκφράζουν αυτήν την ανάγκη της δημοκρατίας στη διακυβέρνηση των Οργανώσεων. Τέλος, οι Οργανώσεις είναι ανοικτά συστήματα. Η λειτουργία τους δεν εξαρτάται μόνο από εσωτερικές καταστάσεις, όπως η ιεραρχική δομή, αλλά και από τις συναλλαγές με το εξωτερικό περιβάλλον. Αυτές οι συναλλαγές αφορούν ιδιαίτερα την προσέλκυση
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) του προσωπικού και τη χρηματοδότηση των απαραίτητων στη λειτουργία της Οργάνωσης πόρων. Επηρεάζονται δε από την εικόνα που έχει για την Οργάνωση το κοινό ή οι Αρχές από τις οποίες ε ξαρτάται. Όσον αφορά την προσέλκυση πρέπει να υπογραμμισθεί η σπουδαιότητα της απειλής που βαραίνει ένα σώμα το οποίο δεν ανανεώνεται. Όσον αφορά την χρηματοδότηση, οι Οργανώσεις όπως και οι επιχειρήσεις εξαρτώνται από την έγκριση της αγοράς, εφόσον οι δημόσιες γραφειοκρατικές αντλούν τους πόρους τους με αποφάσεις της πολιτικής αρχής. Το κέρδος επικυρώνει την ποιότητα της προσαρμογής μεταξύ της εταιρείας και του περιβάλλοντος. Το κομμάτι του προϋπολογισμού που χορηγεί ένα υπουργείο εκφράζει το λιγότερο τη δύναμη του σε σχέση με άλλους «υπουργούς-τροφοδότες». Το γεγονός ότι το σύστημα είναι ανοικτό στο περιβάλλον δεν σημαίνει πως είναι και παθητικό σ' αυτό. Οι συναλλαγές της Οργάνωσης με το περιβάλλον της διέρχονται από υποχρεωτικές διόδους που συμπεριφέρονται άλλοτε ως «φίλτρα» και άλλοτε ως «φράγματα». Υπάρχει μια τάση να συγχέεται η διαδικασία (processus) της οργάνωσης και του συντονισμού των ειδικευμένων έργων με τη διαδικασία της ορθολογικοποίησης. Αυτή η θέση που αναπτύχθηκε από τον Weber προσκρούει σε σοβαρές δυσκολίες. Οι Οργανώσεις γίνονται όλο και περισσότερο πολύπλοκες και όλο και πιο δύσκολα μπορεί να τις κατευθύνει κάποιος ορθολογικά. Ο αριθμός των ιεραρχικών επιπέδων και κατηγοριών πολλαπλασιάζεται. Οι σχέσεις της Οργάνωσης με το περιβάλλον (τεχνολογικό, οικονομικό, ανθρώπινο) γίνονται όλο και πιο προβληματικές. Οι αντικειμενικοί στόχοι που οι διευθυντές της α κολουθούν γίνονται όλο και πιο ετερογενείς ή «υπερ-καθορισμένοι». Τελικά, η σύγχρονη Οργάνωση υποβάλλεται σ' έναν αυξανόμενο και ποικίλο αριθμό δυσκολιών-περιορισμών. Μέσα σε μια τέτοια κατάσταση, οι αποφάσεις των υπευθύνων της Οργάνωσης δεν μπορούν να χαρακτηρισθούν ως ορθολογικές με την έννοια που η νεοκλασική θεωρία, η σχετική με την επιλογή του καταναλωτή, θέτει ως όρο. Η αυξανόμενη πολυπλοκότητα των Οργανώσεων κάνει τη μεγιστοποίηση των πόρων τους πραγματικά δύσκολη. Παρ' όλες τις προόδους που πραγματοποιούνται στις διάφορες τεχνικές που «βοηθούν την α πόφαση», ο υπεύθυνος αντιμετωπίζει μεγάλη δυσκολία στην εξασφάλιση συνοχής των προτιμήσεων του και στην πρόβλεψη των συνεπειών των επιλογών του μέσα σ' ένα περιβάλλον ακατάληπτο και μεταβαλλόμενο. Η πολυπλοκότητα των Οργανώσεων θέτει ένα όριο στην ανάπτυ-
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ξή τους: οι «οικονομίες κλίμακας» εκμηδενίζονται από τις δυσκολίες διαχείρισης και τα προβλήματα ενός συνόλου, του οποίου η ενότητα απειλείται από την αυξανόμενη ετερογένειά του. 6. Οργανικισμός, Οργάνωση, επιστημονική οργάνωση της εργασίας. Διευκρίνιση όρων* 6.1. Οργανικισμός (Οργανική θεωρία) 0ΟΡΓΑΝΙΚΙΣΜΟΣ ισχυρίζεται ότι υπάρχει μια αναλογία-παραλληλία ανάμεσα στο κοινωνικό σώμα και τη φυσιολογική οργάνωση - ζωντανό οργανισμό. Αυτή η θεωρία ασκούσε πάντα μια ισχυρή γοητεία, από την εποχή του Αριστοτέλη. Αλλά είναι τον 19ο αιώνα που βλέπουμε το βιολογικό μοντέλο να καθιερώνεται με συνεπή τρόπο ως μοντέλο κοινωνιολογικής ερμηνείας, όταν ο J. Β. Lamarck, ο C. Cuvier και υστέρα ο C. Bernard απέδειξαν την ολοκλήρωση των λειτουργιών και των οργάνων σε ένα συνεχές σύνολο, μέσα στους ζωντανούς οργανισμούς. Ο πραγματικός πατέρας του οργανικισμού είναι ο Η. Spencer (1862). Έχοντας εκφράσει το νόμο της εξέλιξης, σύμφωνα με τον οποίον οι κοινωνίες μεταρρυθμίζονται από μόνες τους, αφομοιώνοντας τις αλλαγές και προσαρμοζόμενες στο περιβάλλον, απαριθμεί τα κοινά χαρακτηριστικά του κοινωνικού συστήματος και του φυσιολογικού οργανισμού, χωρίς παρ' όλα αυτά να αποσιωπά τις σημαντικές διαφορές τους. Αυτή η οργανική θεωρία (οργανικισμός) διατηρήθηκε απολήγοντας στη σύγχρονη Κοινωνιολογία με τη μορφή του φονξιοναλισμού (λειτουργισμού) του Β. Malinowski. Αυτός γράφει: «Σε όλους τους τύπους πολιτισμού, κάθε έθιμο, κάθε υλικό αντικείμενο [...] πληροί μια ζωτική χρήση, έχει ένα έργο να επιτελέσει, αντιπροσωπεύει το απαραίτητο μέρος μιας οργανικής ολότητας». Πρέπει να υπογραμμίσουμε τον αμφιλεγόμενο χαρακτήρα αυτών των αναλογιών παραδείγματος χάριν, τονίζοντας, όπως έκανε ο R. Κ. Merton, την ύπαρξη θεσμών ή φαινομένων α-λειτουργικών ή δυσ-λειτουργικών σε όλη την κοινωνία. Αλλά ο οργανισμός δεν είναι ένας απόλυτος φονξιοναλισμός (λειτουργισμός) που δεν επιτρέπει να σκεφθεί κανείς τις κοινωνικές συγκρούσεις και τις κρίσεις παρά ως παθολογικά συμπτώματα. Μένει, πέρα από κάθε τελεολογία, πέρα α- * Dictionnaire de la Sociologie, Paris, Larousse, 1993. Μτφρ.: Τ. Τσέλιου.
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) πό κάθε οργανικισμό, να δοθεί στην έννοια «λειτουργία» μια οριοθέτηση κοινωνιολογικά καρποφόρα. 6.2. Οργάνωση ΗΛΕΞΗ «οργάνωση» περιγράφει ταυτόχρονα ένα κοινωνικό αντικείμενο και ένα κεντρικό πρόβλημα της κοινωνιολογίας της δράσης. Το κοινωνικό αντικείμενο είναι πολύ γνωστό: η δημόσια διοίκηση, οι επιχειρήσεις, βιομηχανικές ή εμπορικές, και οι υπηρεσίες, όπως επίσης τα πολιτικά κόμματα και σωματεία κάθε είδους, στα οποία είμαστε συγχρόνως οι υπάλληλοι, τα μέλη, και/ή οι στρατευμένοι και οι πελάτες, είναι όλα Οργανώσεις, δηλαδή ανθρώπινα σύνολα με κανόνες και ιεραρχία, που σκοπό έχουν να εξασφαλίσουν τη συνεργασία και το συντονισμό των μελών τους για δεδομένους σκοπούς. Αναλόγως με τον καθορισμένο σκοπό, τους μηχανισμούς καταναγκασμού που έχουν δημιουργηθεί στους κόλπους και τους τρόπους νομιμοποίησης της εξουσίας, οι Οργανώσεις διαφέρουν πολύ και έχουν ανόμοια χαρακτηριστικά και μορφές λειτουργίας, που μπορούμε να κατατάξουμε σε διάφορες τυπολογίες. Αλλά, πέρα από τις διαφορές, έχουν πάντα ένα κοινό «πρόβλημα», το να αποσπάσουν από τα μέλη τους το ελάχιστο της συνεργασίας που είναι απαραίτητο για την επιβίωση τους. Αυτό δεν είναι ένα φυσικό δεδομένο, αλλά ένα γεγονός προς ερμηνεία στο μέτρο που προϋποθέτει πάντα την εγκαθίδρυση και τη διατήρηση μιας ελάχιστης συνεργασίας ανάμεσα σε συμπράττοντες, που διατηρούν ο καθένας τους έναν ελάχιστο βαθμό αυτονομίας και των οποίων τα συμφέροντα δεν συμπίπτουν υποχρεωτικά. Ξεκινώντας από μια καθαρά περιγραφική και οργανική θεώρηση των Οργανώσεων, οι ψυχοκοινωνιολογικές και κοινωνιολογικές μελέτες των Οργανώσεων καταλήγουν σε κάποια «προβληματική» της οργανωτικής πράξης, εμμένοντας από τη μια μεριά στο «δομικό» χαρακτήρα μιας οργανωτικής λειτουργίας, και από την άλλη στην ενδογενή δυναμική της, δηλαδή στους μηχανισμούς αυτοσυντήρησης που της παρέχουν μια κάποια αυτονομία. Ο μη φυσικός χαρακτήρας μιας Οργάνωσης προκύπτει από το γεγονός ότι αυτή πρέπει να δομηθεί και να διατηρηθεί σ' ένα πλαίσιο χαραγμένο από μια τριπλή οριοθέτηση: 1. Η περιορισμένη αλληλεξάρτηση των μελών μιας Οργάνωσης:
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ αυτά δεν είναι ποτέ απόλυτα εξαρτημένα το ένα από το άλλο, αλλά έχουν πάντα μια μικρή ελευθερία, την οποία προσπαθούν να υπερασπιστούν και μάλιστα να διευρύνουν στο μέτρο που αυτή αποτελεί πάντα την ίδια τη βάση της ικανότητας τους για δράση μέσα στην Οργάνωση (Crozier, Friedberg, 1977). 2. Ο περιορισμένος ορθολογισμός στη συμπεριφορά όλων των συμμετεχόντων που υιοθετούν τη στάση τους σύμφωνα με θεωρήσεις τοπικές και μονομερείς, οι οποίες είναι και οι μόνες που είναι ικανοί να έχουν (March, Simon, 1958), όπου κανένας ανώτερος και σφαιρικός ορθολογισμός δεν εφαρμόζεται αυθόρμητα. 3. Η περιορισμένη νομιμότητα των σκοπών της Οργάνωσης: αυτοί οι σκοποί δεν έχουν παρά μια περιορισμένη ικανότητα ολοκλήρωσης στο βαθμό που δεν υπάρχουν από μόνοι τους, αλλά βρίσκονται σε ανταγωνισμό με τους στόχους που τα μέλη της Οργάνωσης αναπτύσσουν κατά την επιδίωξη των προσωπικών συμφερόντων τους (Silverman, 1970). Μια Οργάνωση και ο τρόπος λειτουργίας της εμφανίζονται σύμφωνα μ' αυτήν την προοπτική όχι ως μηχανικό προϊόν ενός συνόλου ελατηρίων με τέλεια συναρμογή μεταξύ τους, τοποθετημένων με μια μοναδική λογική, αλλά ως αποτέλεσμα της τυχαίας δομής ενός πεδίου δράσης. Αυτή η δομή επιτελεί λανθάνουσες λειτουργίες, κάνοντας δυνατό και ρυθμίζοντας το πρόβλημα της συνεργασίας ανάμεσα στους συμμετέχοντες που μένουν σχετικά αυτόνομοι και ακολουθούν διαφορετικά συμφέροντα. Και αφού ιδρυθεί, αναπτύσσει μια αυτόνομη δυναμική στο βαθμό που τα χαρακτηριστικά της προκαλούν αθέλητα αποτελέσματα στη συμπεριφορά των μελών της Οργάνωσης, που με τη σειρά τους ωθούν στη διατήρηση και μάλιστα στον τονισμό των παραπάνω χαρακτηριστικών. Αυτό το φαινόμενο είναι γνωστό με το όνομα «φαύλος οργανωτικός κύκλος» (Crozier, 1964). 6.3. Επιστημονική οργάνωση της εργασίας Λ ΛΈ ΤΟΝ όρο επιστημονική οργάνωση της εργασίας (Scientific IVJ. Management ή Scientific Administration) περιγράφονται οι προσπάθειες που έγιναν, από το τέλος του 19ου αιώνα, σε αρκετές χώρες, από διάφορες προσωπικότητες (διευθυντές επιχειρήσεων, μηχανικούς, μερικές φορές συνδικαλιστές...), για να αντικαταστήσουν τον εμπειρισμό και την «αταξία» της τρέχουσας λειτουργίας των επιχει-
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) ρήσεων με γενικές αρχές που θα είχαν επιστημονική βάση, και των ο ποίων η ισχύς θα μπορούσε να επεκταθεί ακόμα και σε άλλους τύπους Οργανώσεων. Η εμφάνιση και το κίνημα των ιδεών του Scientific Management οφείλονται στον Αμερικανό μηχανικό και εφευρέτη F.W. Taylor (1856-1915), εμπνευστή μιας ιδιαίτερης εκδοχής της επιστημονικής οργάνωσης της εργασίας που ονομάστηκε «τεϋλορισμός», η οποία μπορούμε να πούμε πως επικεντρώνεται κυρίως στην οργάνωση των εκτελεστικών εργασιών: είναι η επιστημονική οργάνωση της εργασίας με τη στενή έννοια του όρου. Άλλοι συγγραφείς, που κι αυτοί στάθηκαν ευνοϊκά απέναντι στην επιστημονική οργάνωση της εργασίας, α νάμεσα τους ο Η. Fayol, ενδιαφέρθηκαν κυρίως για τη διοικητική δομή των επιχειρήσεων και των μεγάλων Οργανώσεων (Mottez, 1971). Το σύστημα του Taylor (1901) επιφέρει πέντε μεταρρυθμίσεις: 1. Τα ήδη γνωστά προπαρασκευαστικά μέτρα που τελειοποιεί, όπως ο εξορθολογισμός των μεθόδων αγοράς και αποθεματοποίησης, η τυποποίηση των εργαλείων και των χώρων εγκατάστασης, η μεταρρύθμιση στην επινόηση και τη διάταξη των μηχανών, των διασυνδέσεων και της συντήρησης τους, καθώς και η διαχείριση τους. 2. Ένα σύστημα ελέγχου της παραγωγής ευρισκόμενο σε έναν ειδικό χώρο της εγκατάστασης. Η εξειδίκευση του συστήματος ελέγχου (περισσότερο και από τον ίδιο τον έλεγχο), η πλήρης επεξεργασία του σε όλες τις λεπτομέρειες και η πολυπλοκότητα του ανήκουν στον Taylor. 3. Μια διοίκηση νέου τύπου, που χαρακτηρίζεται «λειτουργική», προορισμένη να αντικαταστήσει τα ελαττώματα της παραδοσιακής ε ξουσίας. 4. Τη χρονομέτρηση των εργασιών, άλλη μια ιδέα που ανήκει στον Taylor και την οποία ανακάλυψε το 1882. 5. Τέλος, τα συστήματα της ανταμοιβής ανάλογα με την παραγωγικότητα, είτε με μια τιμή ορισμένη ανάλογα με τα κομμάτια (σύστημα που εισήχθηκε το 1844), είτε συνδεδεμένη με ένα bonus ανάλογο των καθηκόντων (εισήχθηκε το 1901) (Nelson, 1980). Ο Taylor εκθέτει τις απόψεις του στα άρθρα του «Α piecerate system» (1895) και «Shop management και στο βιβλίο του The Principles of Scientific Management (1911). Μέσα στην έντονη αντιπαράθεση των ιδεών που αναπτύσσονται σε διεθνή κλίμακα όσο ζούσε ο Taylor και, μετά το θάνατο του, στο διάστημα ανάμεσα στους δύο Παγκόσμιους Πολέμους, η επιστημονι-
ΟΡΓΑΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ κή οργάνωση της εργασίας και ο τεϋλορισμός γρήγορα περιορίστηκαν σε τρεις βασικές αρχές: 1. Στον αυστηρό διαχωρισμό ανάμεσα στην επινόηση των έργων και την εκτέλεση τους. 2. Στην ύπαρξη ενός ανεξάρτητου συστήματος πραγματογνωμοσύνης για τον καθορισμό των χρόνων και των ανταμοιβών, θέμα που ξεφεύγει από την παρούσα συζήτηση. 3. Στα συστήματα της ανταπόδοσης που συνδέονται με την καθιέρωση των χρόνων - και αυτά επίσης αδιαμφισβήτητα. Οι πρακτικές εφαρμογές της επιστημονικής οργάνωσης εργασίας και του τεϋλορισμού, μολονότι πολυάριθμες, ήταν πάντα αποσπασματικές και εξαρτημένες από τοπικές συνθήκες (Nelson, 1980' Montmollin, 1981' Pastre, 1984). Τα αποτελέσματα γι' αυτόν το λόγο είναι δύσκολο να καταλογισθούν ως επακόλουθα μόνο της επιστημονικής οργάνωσης εργασίας και του τευλορισμού. Η παραγωγικότητα φαίνεται να έχει αισθητά αυξηθεί (Nelson, 1980' Pastre, 1984). Ο Taylor υποστήριζε ότι το σύστημα του θα εξασφάλιζε στους μισθωτούς εργάτες μια πρόοδο ανάλογη ή ανώτερη από αυτήν της παραγωγικότητας: αυτό το είδος του αποτελέσματος είναι πολύ πιο δύσκολο να μετρηθεί. Αλλά τα συνδικάτα δεν αντιτάχθηκαν ομόφοονα στον τεύλορισμό. Πρέπει επίσης να υπενθυμίσουμε ότι ο Λένιν δήλωσε, από το 1918, ένθερμος οπαδός των ιδεών του Taylor. Από το 1940 και μετά, η επιστημονική οργάνωση εργασίας, με μεγάλη πάντα εφαρμογή στη βιομηχανία, υποκαταστάθηκε ουσιαστικά στους κύκλους της διανόησης από το κίνημα ή τη σχολή των ανθρωπίνων σχέσεων (Human Relations), που εμπεριέχει την αμφισβήτηση των πρωτείων της οικονομικής μέριμνας και της ατομικής οπτικής και αντιπαραβάλλει σε αυτά το αίσθημα του ανήκειν σε ομάδα και τη λογική των συναισθημάτων. Αυτό το κίνημα διευρύνεται με την έρευνα για νέους τύπους οργάνωσης της εργασίας: εμπλουτισμός των καθηκόντων, ημιαυτόνομες ομάδες. Από το 1980 εκδηλώνεται ένα νέο ενδιαφέρον για την ε πιστημονική οργάνωση της εργασίας και τον τεύλορισμό «με ανθρώπινο πρόσωπο» (Montmollin, 1981' Pastre, 1984). Φυσικά, κάθε μορφή οργάνωσης της εργασίας που θέλει να είναι επιστημονική αναφέρεται στις βασικές τεϋλοριανές αρχές. Απαλλαγμένες από τις ιστορικές τους συνέπειες, τις οποίες οι ιστορικοί αρχίζουν να γνωρίζουν καλύτερα, οι αρχές των βάσεων της επιστημονικής οργάνωσης της εργασίας και του τευλορισμού δεν έχουν χάσει, λοιπόν, όλη τους την αποτελεσματικότητα.
ΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΩΣ ΟΡΓΑΝΩΣΗ (ORGANISATION) Βιβλιογραφία 1. CROZIER, M. et FRIEDBERG, Ε. (1977), L'Acteur et le système, Seuil, Paris. 2. MARCH, J. et SIMON, H. (1958), Les Organisations, tr. fr., Dunod, Paris. 3. SILVERMANN, D. (1970), La Théorie des organisations, tr. fr., Dunod, Paris. 4. MOTTEZ, B. (1971), La Sociologie industrielle, Presses Universitaires de France, Paris. 5. CROZIER, M. (1964), Le Phénomène bureaucratique, Seuil, Paris. 6. FRIEDBERG, E. (1992), Organisation in R. BOUDON (ed.) 1992a, 351-387. 7. NELSON, D. (1980), Frederick W. Taylor and the Rise of Scientific Management, The University of Wisconsin Press, Madison, Wisconsin. 8. TAYLOR, F. W. (1903), La Direction des ateliers, tr. fr., Paris, Publications de la Revue de métallurgie. 9. TAYLOR, F. W. (1911), La Direction scientifique des entreprises, Dunod, Paris. 10. COPLEY, F. B. (1923), Frederick W. Taylor: Father of Scientific Management, Augustus & Kelly, New York, 2 Vol. 11. CORIAT, B. (1979), L'Atelier et le chronomètre. Essai sur le taylorisme, le fordisme et la production de masse, Bourgois, Paris. 12. DESMAREZ, P. (1986), La Sociologie industrielle, Armand Colin, Paris.
Φαινόμενα ανθρώπινων ομάδων μέσα στις Οργανώσεις* ΩΣ ΟΜΑΔΑ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΕΝΑ ΣΥΝΟΛΟ ΑΝΘΡΩΠΩΝ, ΟΙ ΟΠΟΙΟΙ ΣΧΕτίζονται μεταξύ τους και τους διακρίνει μια κοινή ιδεολογία ή τουλάχιστον μια κοινή αναφορά. Το πλήθος αυτών των ανθρώπων είναι μάλλον περιορισμένο - συνήθως 2 έως 7, και τούτο για να μπορέσουν να υπάρχουν αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στα μέλη της ο μάδας. Αυτές οι αλληλοεπιδράσεις αποτελούν την «πρώτη ύλη» για τη δημιουργία δομής και ρόλων. Έτσι, με άλλα λόγια, η ομάδα μπορεί να θεωρηθεί ως ένα δίκτυο από σχέσεις, από το οποίο πηγάζουν ρόλοι και δομή. Οι σύγχρονες Οργανώσεις (Organisations) διαφέρουν σε μέγεθος, σκοπό και διάρθρωση. Ένα από τα κοινά φαινόμενα της λειτουργίας τους είναι η δημιουργία ομάδων από εργαζόμενους. Αυτές οι μικρόκοσμοι, γεννημένοι κάτω από ένα γενικότερο ενδιαφέρον ή κάποια συμφωνία ή και ένα κοινό παραδεκτό σύνολο από αξίες και πεποιθήσεις, φέρουν τις επιδράσεις αυτών των πρώτων αιτιών. Στη συνέχεια, όμως, η ομάδα επιδρά η ίδια στα άτομα που την συνέθεσαν. Εφόσον όμως τα αίτια της γέννησης των ομάδων εξελίσσονται-αλλάζουν, η ομάδα για να διατηρήσει την οντότητα της οφείλει να προ- * Μάνατζερ, 14, 10/73.