ΤΕΙ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕ ΟΝΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ : κα. ΑΡΒΑΝΙΤΗ ΦΩΤΕΙΝΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ : ΤΣΟΜΠΑΝΙΑΝ ΑΝΝΑ Α. Μ : 95 ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ: Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΙΣ ΑΓΧΩ ΕΙΣ ΙΑΤΑΡΑΧΕΣ 1
Υ ΙΜΟΤΕΙΧΟ 2014 2
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα εργασία ασχολείται με τη διερεύνηση του ρόλου του νοσηλευτή σχετικά με τις αγχώδεις διαταραχές και αποτελεί μία βιβλιογραφική ανασκόπηση των συναφών θεωριών και ερευνών σχετικά με το άγχος και τις αγχώδεις διαταραχές. Οι αγχώδεις διαταραχές θεωρούνται οι πιο κοινές ψυχικές διαταραχές, ενώ η επικράτηση τους αυξάνεται συνεχώς. Οι μορφές της διαχωρίζονται βάσει των δύο εγχειριδίων διαγνωστικών κριτηρίων, του DSM-IV και του ICD-10, ενώ η θεραπεία τους είναι φαρμακευτική, με αγχολυτικά και υπνωτικά φάρμακα. Σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή συνίσταται η ψυχοθεραπεία και κυρίως η γνωστική-συμπεριφορική, καθώς τα ερευνητικά δεδομένα την επιδεικνύουν ως αποτελεσματικότερη. Όπως τονίζεται από τη βιβλιογραφία, η ψυχοθεραπευτική προσέγγιση σε συνδυασμό με την κοινωνική στήριξη και την υποστήριξη των μελών της οικογενείας, σε συνδυασμό με την απαραίτητη φαρμακευτική αγωγή, βοηθά τους ασθενείς να επανακτήσουν ένα μεγάλο βαθμό λειτουργικότητας. Ο ρόλος του νοσηλευτή στην αντιμετώπιση των αγχωδών διαταραχών είναι καθοριστικός, καθώς αποτελεί την πρώτη γραμμή για τη διάγνωση της ασθένειας και της μύησης στη φαρμακευτική αγωγή. Ο νοσηλευτής καθοδηγεί και συμβουλεύει τον ασθενή, αναπτύσσοντας μία θεραπευτική σχέση μαζί του και αποτελεί τον πρώτο φορέα επεξήγησης της φύσης και των απαιτήσεων της ασθένειας του. Είναι ωστόσο προφανές πως για να μπορέσει ο νοσηλευτής να εγκαθιδρύσει μία υγιή και αποτελεσματική θεραπευτική σχέση με τον ασθενή θα πρέπει να είναι καταρτισμένος και έμπειρος στα θέματα της ψυχικής υγείας. Λέξεις-κλειδιά: αγχώδεις διαταραχές, DSM-IV, νοσηλευτής, ρόλος, υποστήριξη, θεραπεία 3
ABSTRACT This study aims to investigate the role of nurses on anxiety disorders and constitutes a literature review of relevant theories and research on anxiety and anxiety disorders. The anxiety disorders are considered to be the most common mental disorder and their prevalence is constantly increasing. The separation of the forms of anxiety disorders is on the basis of both manuals diagnostic criteria of DSM-IV and ICD-10, while their main treatment is medication - anxiolytic and hypnotic drugs. In conjunction with medication, psychotherapy is recommended, primarily cognitive-behavioral. As it is emphasized in the literature, the psychotherapeutic approach combined with social support and the support of family members and combined with the necessary medication helps patients to regain a largely functional. The role of the nurse in the treatment of anxiety disorders is crucial, as is the frontline for disease diagnosis and initiation of medication. The nurse mentor and advise the patient developing a therapeutic relationship with him and consists the first institution of explaining the nature and demands of the disease. It is however obvious that to allow the nurse to establish a healthy and effective therapeutic relationship with the patient he should be trained and experienced in matters of mental health. Key-words: anxiety disorders, DSM-IV, nurse, role, support, treatment 4
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 3 ABSTRACT... 4 Πρόλογος... 8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 9 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο : Εξελικτικά στοιχεία του άγχους... 11 1.1 Ιστορική αναδρομή του άγχους... 11 1.2 Ορισμός και αίτια του άγχους... 14 1.3 Αγχώδεις διαταραχές... 16 1.4 Ο νοσηλευτής και οι αγχώδεις διαταραχές... 17 Κεφάλαιο 2 ο : Διαπολιτισμικά στοιχεία του άγχους και των αγχωδών διαταραχών... 19 Κεφάλαιο 3 ο : Στοιχεία και χαρακτηριστικά μη ψυχωσικών διαταραχών και διαταραχών από το φάσμα των ψυχώσεων... 21 3.1. Φοβίες... 21 3.1.1. Ειδική Φοβία (πρώην απλή φοβία)... 21 3.1.2. Κοινωνική Φοβία (διαταραχή κοινωνικού άγχους)... 23 3.1.3. Διαταραχή πανικού με αγοραφοβία... 24 3.1.4. Διαταραχή πανικού χωρίς αγοραφοβία... 26 3.2. Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή... 28 3.3. Ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή... 29 3.4. Διαταραχές που συνδέονται με το στρες... 30 5
3.4.1. Διαταραχή μετατραυματικού στρες... 31 3.4.2. Οξεία αντίδραση στο στρες... 33 3.5. Ο νοσηλευτής και οι αγχώδεις διαταραχές... 34 Κεφάλαιο 4 ο : Στοιχεία και χαρακτηριστικά κλινικών μορφών άγχους... 35 4.1. Συνηθισμένο αντικειμενικό άγχος... 35 4.2. Συνηθισμένο εξαρτώμενο άγχος... 35 4.3. Το στρες που βιώνεται στις διαταραχές προσωπικότητας ή στις συναισθηματικές διαταραχές... 37 Κεφάλαιο 5 ο : Θεραπείες αγχωδών διαταραχών... 39 5.1. Φαρμακολογικές θεραπείες... 40 5.1.1. Αγχολυτικά... 41 5.2. Ψυχοθεραπευτική προσέγγιση του άγχους... 42 5.2.1. Η ψυχαναλυτική μέθοδος... 44 5.2.2. Γνωσιακή συμπεριφορική μέθοδος... 46 5.2.3. Η ομαδική θεραπεία... 49 5.2.4. Η συστημική θεραπεία... 51 5.3. Αγχώδεις διαταραχές ανθεκτικές σε θεραπεία... 52 Κεφάλαιο 6 ο : Η επιρροή των κοινωνικοοικονομικών στοιχείων στις αγχώδεις διαταραχές. 55 Κεφάλαιο 7 ο : Νοσηλευτικές παρεμβάσεις σε άτομα με αγχώδη διαταραχή ο ρόλος του νοσηλευτή... 57 7.1. Ο νοσηλευτής και η θεραπευτική σχέση... 57 7.2. Η νοσηλευτική παρέμβαση... 62 Κεφάλαιο 8 ο : Ο ρόλος της οικογένειας και της κοινωνίας στη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών... 71 6
8.1. Ο ρόλος της κοινωνικής υποστήριξης... 71 8.2. Ο ρόλος της οικογενειακής υποστήριξης... 72 Συμπεράσματα... 75 Βιβλιογραφία... 80 7
Πρόλογος Η παρούσα εκπόνηση ασχολείται με τη διερεύνηση του ρόλου του Νοσηλευτή σχετικά με τις αγχώδεις διαταραχές. Αποτελεί μία βιβλιογραφική ανασκόπηση των συναφών θεωριών και ερευνών σχετικά με το άγχος, τη φύση του, την κλινική του εικόνα, τη διάγνωση του και τη θεραπεία του, ουσιαστικά με τη παθολογική του φύση. Το «άγχος» είναι ένας όρος-κλειδί για τις συμπεριφορικές, ψυχαναλυτικές, νευροενδοκρινικές και ψυχοφαρμακολογικές παρατηρήσεις και θεωρίες. Το άγχος, συνδέεται με το φόβο και είναι ένα ευρύτατα διαδεδομένο συναίσθημα και μία από τις μάστιγες του «πολιτισμένου» κόσμου. Η μελέτη διευρύνει τις αγχώδεις διαταραχές, οι οποίες παρουσιάζουν μία ανοδική πορεία τα τελευταία έτη, αποτελώντας έτσι μία μάστιγα του σύγχρονου ανθρώπου που βιώνει έντονους ρυθμούς ζωής. Το επάγγελμα του Νοσηλευτή λαμβάνει θέση απέναντι στη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών και εφαρμόζει μία σειρά από θεραπευτικές παρεμβάσεις, ένα γεγονός που θα μελετηθεί αναλυτικά στην παρούσα εργασία. Αρχικά θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στην καθηγήτριά μου κα. Φωτεινή Αρβανίτη για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, για το χρόνο που μου αφιέρωσε, για την πολύτιμη καθοδήγηση και υποστίριξη καθ' όλη τη διάρκεια διεκπεραίωσης της παρούσας πτυχιακής εργασίας. 8
ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το φαινόμενο του μηχανισμού του άγχους αποτελεί έναν πολύ χρήσιμο βιοχημικό μηχανισμό, καθώς αποσκοπεί στην προειδοποίηση του ανθρωπίνου οργανισμού εν όψει κάποιας απειλής. Τα επινεφρίδια παράγουν ποσότητες αδρεναλίνης, προκαλώντας ταχυκαρδία, ταχύπνοια, εφίδρωση και αύξηση της πίεσης του αίματος, κάτι που περιγράφεται ως κατάσταση «φυγής ή πάλης» (fight or flight condition) (Κάττουλας, 2011). Οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν τις πιο κοινές ψυχικές ασθένειες και συνοδεύονται συχνά από την κατάθλιψη και την κατάχρηση ουσιών. Εκτός από την πρόκληση της ανυπολόγιστης ταλαιπωρίας και δυσλειτουργίας, η χειρότερη έκβαση της ψυχικής νόσου είναι η αυτοκτονία, αποτελώντας μια από τις κύριες αιτίες θανάτου στους εφήβους. Οι νοσηλευτές που αντιμετωπίζουν ασθενείς με αγχώδεις διαταραχές έρχονται αντιμέτωποι με διάφορες δυσκολίες, ενώ θα πρέπει να εφαρμόζεται μία σειρά παρεμβατικών στρατηγικών για την ανακούφιση και τη θεραπεία των ασθενών. Οι κατάλληλοι στόχοι για τη νοσηλευτική φροντίδα των ασθενών με αγχώδεις διαταραχές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη μίας σχέσης που στηρίζεται στην κατανόηση και την εμπιστοσύνη, η προώθηση της κατανόησης των χαρακτηριστικών μιας αγχώδους διαταραχής και της θεραπευτικής αντιμετώπισής της, η προώθηση θετικών συμπεριφορών υγείας, συμπεριλαμβανομένης της συμμόρφωσης στη θεραπευτική αγωγή και των υγιεινών επιλογών τρόπου ζωής, η προώθηση της εμπλοκής του ατόμου με την κοινωνική και την υποστήριξη του δικτύου τους, η διασφάλιση της αποτελεσματικής συνεργασίας με άλλους αρμόδιους φορείς παροχής υπηρεσιών μέσω της ανάπτυξης αποτελεσματικών εργασιακών σχέσεων και επικοινωνίας και η υποστήριξη και η προώθηση δραστηριοτήτων αυτοφροντίδα για τις οικογένειες και τους φροντιστές των ασθενών. 9
Αναφορικά με τη δομή της μελέτης, το πρώτο κεφάλαιο αποτελεί μία μελέτη των εξελικτικών στοιχείων του άγχους που περιλαμβάνει την ιστορική αναδρομή του άγχους, τον ορισμό του και τα αίτια που το προκαλούν και τη φύση των αγχωδών διαταραχών. Το δεύτερο κεφάλαιο, αναφέρεται στα διαπολιτισμικά στοιχεία του άγχους και των αγχωδών διαταραχών και συγκεκριμένα στην έκφραση των αγχωδών διαταραχών σύμφωνα με το πλαίσιο. Εν συνεχεία, το τρίτο κεφάλαιο αποτελεί μία μελέτη των στοιχείων και των χαρακτηριστικών των μη ψυχωσικών διαταραχών και διαταραχών από το φάσμα των ψυχώσεων. Το κεφάλαιο αυτό μελετά αναλυτικά το διαχωρισμό των αγχωδών διαταραχών σύμφωνα με το DSM-IV και περιλαμβάνει τις διαταραχές των φοβιών (την ειδική και κοινωνική φοβία), τη διαταραχή του πανικού με αγοραφοβία και χωρίς αγοραφοβία, τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τις διαταραχές που συνδέονται με το στρες και συγκεκριμένα τη διαταραχή μετατραυματικού στρες και την οξεία αντίδραση στο στρες, ενώ το κεφάλαιο ολοκληρώνεται με την αναφορά του ρόλου του νοσηλευτή στις αγχώδεις διαταραχές. Το επόμενο κατά σειρά κεφάλαιο αναφέρεται στα στοιχεία και στα χαρακτηριστικά των κλινικών μορφών άγχους και συγκεκριμένα στο συνηθισμένο αντικειμενικό άγχος, στο συνηθισμένο εξαρτώμενο άγχος και στο στρες που βιώνεται στις διαταραχές προσωπικότητας ή στις συναισθηματικές διαταραχές. Εν συνεχεία, το πέμπτο κεφάλαιο αποτελεί μία ανάλυση των θεραπειών των αγχωδών διαταραχών που περιλαμβάνουν τις φαρμακολογικές θεραπείες, τα αγχολυτικά, τη ψυχοθεραπευτική προσέγγιση του άγχους, και συγκεκριμένα τη ψυχαναλυτική μέθοδος, τη γνωσιακήσυμπεριφορική μέθοδο, την ομαδική θεραπεία και τη συστημική θεραπεία και ολοκληρώνεται με την αναφορά στις αγχώδεις διαταραχές που είναι ανθεκτικές σε θεραπεία. Το έκτο κεφάλαιο αποτελεί μία σύντομη ανάλυση της επιρροής των κοινωνικοοικονομικών στοιχείων στις αγχώδεις διαταραχές, ενώ το έβδομο κεφάλαιο εστιάζει στις νοσηλευτικές παρεμβάσεις σε άτομα με αγχώδη διαταραχή και στο ρόλο του νοσηλευτή. Το τελευταίο κεφάλαιο πραγματεύεται το θέμα του ρόλου της οικογένειας και της κοινωνίας στη θεραπεία των αγχωδών διαταραχών, ενώ η μελέτη ολοκληρώνεται με τα συμπεράσματα. 10
ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο : Εξελικτικά στοιχεία του άγχους 1.1 Ιστορική αναδρομή του άγχους Οι περιγραφές του φόβου και του άγχους ήταν παρούσες αλλά και κοινές στην κλασική λογοτεχνία και έλαβαν μυθολογικές εκφράσεις (όπως οι Φόβος και ο είμος, οι δύο ακόλουθοι του θεού Άρη). Η λέξη άγχος χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά τον 15ο αιώνα και αποτελεί μία συντομευμένη μορφή του κινδύνου. Το άγχος έχει χρησιμοποιηθεί για να περιγράψει τις εξωτερικές δυνάμεις που επιδρούν στη φυσιολογία του ατόμου (Rees, 1976). Οι σύγχρονες ιατρικές περιγραφές του άγχους αναπτύχθηκαν τον 17 ο αιώνα. Το 1621, ο Burton εστίασε στο βάρος της ψυχής, στο συναίσθημα του συναγερμού και της δυστυχίας. Ο δαίμονας του φόβου οδηγούσε τους ανθρώπους να είναι κόκκινοι, να τρέμουν, να ιδρώνουν και ξαφνικά να κρυώνουν και να αυξάνουν τους παλμούς της καρδιάς. Ο Burton υποψιάστηκε πως η ενοχή και οι πανικού μπορεί να είναι συμπτώματα μιας υποκείμενης κατάθλιψης. Μετά το 1800, μια σειρά από περιγραφικούς ιατρικούς όρους έκανε την εμφάνισή τους σε διαφορετικούς πολιτισμούς: οι Γάλλοι ανέφεραν ένα είδος δυστυχίας και αγωνίας, την angoisse, οι Γερμανοί την Angst, όπου αναφερόταν σε ένα σοβαρό φόβο κάποιου μελλοντικού γεγονότος, οι Ισπανοί ανέφεραν τη δύσπνοια και τον πανικό και τα ονόμασαν Angustia, ενώ στην Αγγλία χρησιμοποιήθηκε ο όρος πανικός από το θεό Πάνα. Στη θεωρία της βιολογικής εξέλιξης μέσω της φυσικής επιλογής του αρβίνου, αναφέρθηκε πως τα συναισθήματα είναι προσαρμοστικά εξελικτικά προϊόντα, ενώ η επισκίαση της θεωρίας του από τον Λαμαρκισμό έθεσε τις απόψεις του ως επιφαινόμενα. Η δαρβινική θεωρία της εξέλιξης βέβαια είναι πιο συμβατή και κατατοπιστική σχετικά με τη λειτουργία και όχι με τη δυσλειτουργία και την παθολογία, όμως οι σύγχρονες εξελικτικές θεωρίες 11
αναφέρονται στις συμπεριφορές που θεωρούνται παθολογικές, όπως η ψυχοπάθεια και η μανία και είναι στην πραγματικότητα εξελιγμένες συμπεριφορές από τους νεολιθικούς προγόνους μας (Klein, 2002). Ο Cannon, ο πνευματικός απόγονος του αρβίνου, ανέφερε και τόνισε τις προσαρμοστικές λειτουργίες του θυμού και του φόβου όσον αφορά τη διευκόλυνση της μάχης. Ο Cannon εντυπωσίασε με την ενδελεχή μελέτη του που ανέφερε την εγκεφαλική σύνδεση του φλοιού και του συμπαθητικοαδρενεργικού συστήματος, ως τον πρωταρχικό υποκινητή των συναισθηματικών, σπλαχνικών και αυτόνομων αντιδράσεων. Εν συνεχεία, η εργασία του Pavlov, ο οποίος προσπάθησε να μελετήσει τις νευρώσεις στα ζώα, συνέβαλαν στην κατανόηση του παθολογικού μηχανισμού που εμπεριέχει τους διεγερτικούς και ανασταλτικούς όρους των ερεθισμάτων που οδηγούν σε μία ξέφρενη διέγερση (Klein, 2002). Ο Kraepelin (1899) περιέγραψε τις αυθόρμητες κρίσεις πανικού και την αγοραφοβία, που συνοδεύονται από το φόβο του θανάτου. Επίσης, περιέγραψε τη γενικευμένη κοινωνική φοβία, κατά την οποία οι ασθενείς του παρουσίαζαν ακατανίκητα συναισθήματα αποστροφής όταν έπρεπε να δημιουργήσουν σχέσεις με άλλους ασθενείς. Επιπρόσθετα, περιέγραψε το γενικευμένο άγχος, που συνοδευόταν από διάχυτο φόβο και ανησυχία, τις εμμονές που συνοδεύονταν από το φόβο της μόλυνσης, τον καταναγκασμό, τη σύνδεση μεταξύ του άγχους που προκαλεί εμμονές και της μείωσης του άγχους στις ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές, τις φοβίες, την αγοραφοβία, τις ειδικές κοινωνικές φοβίες και τη γενικευμένη κοινωνική φοβία. Μετά την κλασική εξαρτημένη μάθηση, φως στη φύση του άγχους έριξαν οι συμπεριφοριστές, οι οποίοι υποστήριξαν ότι το άγχος αποτελεί μέρος του φόβου. Σύμφωνα με τον Mowrer (1960), ένα άνευ όρων ερέθισμα, όπως το σοκ, προκαλεί άνευ όρων ανταποκρίσεις, όπως ο φόβος που οδηγεί σε συμπεριφορά διαφυγής. Η φροϋδική θεωρία για το άγχος το αιτιολογεί ως συσσωρευμένη λίμπιντο, όπου η αίτια της μπορεί να ήταν ακόμη και η μη ικανοποιητική σεξουαλική ζωή. Η συνθήκη αυτή οδηγεί σε νεύρωση και η σιωπηρή χρόνια συσσώρευση της λίμπιντο και η χρόνια καταστολή μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο άγχος. 12
Ο Freud (1925) ισχυρίζεται πως υπάρχουν τρεις μορφές άγχους, το αντικειμενικό, το ενστικτώδες και το συνειδησιακό. Το αντικειμενικό άγχος θεωρείται φυσιολογικό, καθώς προκαλείται όταν ο ανθρώπινος εγκέφαλος εντοπίζει κάποια πληροφορία στο χώρο και την μεταφράζει ως κίνδυνο. Το ενστικτώδες άγχος προκαλείται από τον φόβο του εγώ για τα ένστικτα και το συνειδησιακό άγχος προκαλείται από τις απαγορεύσεις που θέτει το υπερεγώ συγκρουόμενο με το αυτό. Ο Freud τοποθέτησε την εμφάνιση άγχους και στα ψυχοσεξουαλικά στάδια της ανάπτυξης της προσωπικότητας, αναφέροντας πως η αύξηση των ανικανοποίητων ενστικτωδών παρορμήσεων από τη βρεφική ηλικία και η απουσία της μάνας που ταυτίζεται με τον πόνο του αποχωρισμού οδηγούν στην απελευθέρωση του άγχους. Για τον Freud, το άγχος αναπτύσσεται σε καταστάσεις που συνδέονται με την επικείμενη τραυματική διέγερση. Η απειλή της τιμωρίας εν όψει της εκτόνωσης των παρορμήσεων της λίμπιντο και των πιεσμένων επιθετικών παρορμήσεων οδηγεί στο αντικειμενικό άγχος, το οποίο διακρίνεται από το φόβο (Freud, 1990). Μια πολύ σημαντική αλλαγή στην νοσολογία των αγχωδών διαταραχών συνέβη το 1980, όταν προέκυψαν οι αλλαγές στην ταξινόμηση που εγκρίθηκαν από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία (APA). Οι αλλαγές αυτές διαχώρισαν την αγχώδη νεύρωση στη ιαταραχή πανικού, η οποία χαρακτηρίζεται από αυθόρμητα επεισόδια έντονου άγχους και στη Γενικευμένη Αγχώδη ιαταραχή, μια υπολειμματική κατηγορία για τους ασθενείς που πάσχουν από χρόνιο άγχος χωρίς κρίσεις πανικού (American Psychiatric Association, 1980). 13
1.2 Ορισμός και αίτια του άγχους Το άγχος είναι το πιο διαδεδομένο ψυχολογικό φαινόμενο της εποχής μας και αποτελεί το βασικό σύμπτωμα των νευρώσεων και των ψυχώσεων. Το άγχος αποτελεί μια κατάσταση ανησυχίας για μία επικείμενη καταστροφή ή απειλή και μπορεί να ενεργοποιηθεί από εξωτερικά ερεθίσματα που ερμηνεύονται ως επικίνδυνα (Spielberger, 1976). Ο Sullivan (1953) όρισε το άγχος ως την κατάσταση έντασης που προκύπτει από τις διαπροσωπικές σχέσεις και χαρακτηρίζεται από την αποδοκιμασία. Ο Mandler (1966) ανέφερε ότι το αίσθημα της απουσίας ελέγχου αποτελεί τον κεντρικό πυρήνα του άγχους και των διαταραχών του. Ο May (1950) θεώρησε το άγχος ως τη συναισθηματική αντίδραση σε μια απειλή για τις ανθρώπινες αξίες. Πράγματι, στο μοντέρνο κόσμο όπου τα άτομα έχουν αυξημένη την επίγνωση της επίτευξής, οποιαδήποτε απειλή για τις αξίες τους μπορεί να προκαλέσει σημαντικό άγχος. Το άγχος περιλαμβάνει ένα σύνολο λειτουργιών, όπως τη φυσιολογία, τη γνωστική λειτουργία και τις συναισθηματικές και συμπεριφορικές πτυχές. Σε γνωστικό επίπεδο, το άτομο βιώνει έναν αβέβαιο κίνδυνο που θα του επιτεθεί, με αποτέλεσμα να αλλοιώνεται η συμπεριφορά του και να διασπάται η προσοχή του. Η διασπαστική επίδραση του άγχους στη συμπεριφορά απεικονίζεται από ένα αριθμό σφαλμάτων στην απόδοση των εργασιών του ατόμου και εκδηλώνεται με ανήσυχη ομιλία, με παύσεις στην ομιλία και τραυλισμό, ενώ η ανησυχία που προκαλεί διεγείρει μία έντονη επαγρύπνηση. Στο επίπεδο της φυσιολογίας, το άγχος συνδέεται με την αύξηση της καρδιακής αντίδρασης στον καρδιακό ρυθμό και στην πίεση του αίματος, την αύξηση της ροής του αίματος προς τις μεγάλες μυϊκές ομάδες, την εφίδρωση, το τρέμουλο και την αυξημένη ενεργοποίηση του αυτόματου νευρικού συστήματος. Στα φυσιολογικά του επίπεδα μπορεί να ερμηνευτεί θετικά, ως έκπληξη, έλξη ή έξαρση, ενώ παθολογικά εκλαμβάνεται ως άγχος, θυμός και φόβος (Κάττουλας, 2011). 14
Η παθολογική μορφή του άγχους ορίζεται από τη δυσλειτουργία του μηχανισμού προειδοποίησης, όταν αυτός εκφράζεται έντονα ή έχει παρατεταμένη διάρκεια και εμφανίζεται χωρίς να υπάρχει λόγος. Το άγχος βέβαια μπορεί να εκδηλωθεί στον ανθρώπινο οργανισμό ως συμπτωματολογία διαφόρων νόσων (ενδοκρινολογικές παθήσεις, νευρολογικές διαταραχές, αυτοάνοσα), ή στα πλαίσια χρήσης ουσιών (αλκοόλ, κάνναβη, αμφεταμίνες) ή συνοδεύει διαταραχές της ψυχικής υγείας, όπως κατάθλιψη ή σχιζοφρένεια (Κάττουλας, 2011). Ο Spielberger (1966) διαχώρισε το άγχος στο περιστασιακό ή μεταβατικό (state anxiety) και στο χαρακτηριστικό ή δομικό (trait anxiety). Το περιστασιακό ή μεταβατικό άγχος αναφέρεται σε αυτό που συνδέεται με τα συναισθήματα της νευρικότητας, της έντασης, της ανησυχίας και του φόβου. Από την άλλη μεριά, το δομικό άγχος αναφέρεται στην ικανότητα του ατόμου να εκλαμβάνει ακίνδυνες καταστάσεις ως επικίνδυνες και απειλητικές. Από τη δεκαετία του 1970 κι έπειτα οι Davidson & Schwartz (1976) εισήγαγαν την έννοια του γνωστικού περιστασιακού άγχους και του σωματικού περιστασιακού άγχους. Το γνωστικό περιστασιακό άγχος προκαλείται από τις αρνητικές σκέψεις και προσδιορίζεται από το φόβο για ένα επερχόμενο γεγονός (Burton 1988). Το σωματικό περιστασιακό άγχος αναφέρεται στις φυσικές μεταβολές λόγω της βίωσης του άγχους (ταχύπνοια, αύξηση της καρδιακής συχνότητας, εφίδρωση). Το άγχος διαφοροποιείται από την ορολογία του στρες. Σύμφωνα με τους Cohen et al (1997), το στρες μπορεί να οριστεί ως τον κίνδυνο που προκύπτει από τις βιολογικές και ψυχολογικές επιπτώσεις στο άτομο εξαιτίας των απαιτήσεων του περιβάλλοντος, όπου υπερβαίνουν τις προσαρμοστικές ικανότητες του. Ο Selye (1974) ορίζει το στρες ως τη μη-ειδική αντίδραση του σώματος σε οποιαδήποτε απαίτηση βασίζεται σε αυτό. Το στρες αποτελεί τη φυσική αντίδραση σε μια κατάσταση που επιδεικνύει απειλή και συχνά συνοδεύεται από τα συναισθήματα της αγωνίας, της απογοήτευσης και του θυμού. Σε φυσιολογικά μέτρα, το στρες είναι φυσιολογικό καθώς προστατεύει το άτομο από επικείμενους κινδύνους, η χρόνια φύση του όμως θεωρείται παθολογική. Οι αγχώδεις διαταραχές περιλαμβάνουν τα χρόνια, εξουθενωτικά 15
και φαινομενικά αυθόρμητα συναισθήματα του φόβου, της νευρικότητας και της ανησυχίας. Τα συμπτώματα του άγχους επιφέρουν μειωμένη ποιότητα ζωής, αυξημένη θνησιμότητα, μειωμένη ικανότητα διεκπεραίωσης των βασικών δραστηριοτήτων της καθημερινής ζωής, απομείωση της υγείας, συνοσηρότητα με χρόνιες ασθένειες και αυξημένα επίπεδα πόνου (Scogin et al., 2000). 1.3 Αγχώδεις διαταραχές Οι αγχώδεις διαταραχές είναι εξουθενωτικές και προκαλούν σημαντική συναισθηματική και σωματική ταλαιπωρία που έχει κοινωνικές και οικονομικές συνέπειες (Andrews & Henderson, 2000). Το άγχος επηρεάζει τη διάθεση, τις προσδοκίες και τα κίνητρα των ανθρώπων και είναι η πιο διαδεδομένη ψυχική διαταραχή (Elder, Evans & Nizette, 2009). Το DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) είναι το ιαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών ιαταραχών το οποίο εκδόθηκε από την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία και αποτελεί την «βίβλο» των ψυχολόγων και των ψυχιάτρων. Προσδιορίζει βάσει δεκάδων ερευνητικών μελετών τις κυριότερες ψυχολογικές διαταραχές που βάλλουν τον άνθρωπο. Σύμφωνα με το DSM-IV TR, οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν τις πιο διαδεδομένες παθήσεις στο γενικό πληθυσμό και περιλαμβάνουν τη γενικευμένη αγχώδη διαταραχή, τη διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία, την ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, τη διαταραχή οφειλόμενη σε γενική ιατρική κατάσταση, το ψυχοτραυματικό στρες, την αγχώδη διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς, τη διαταραχή από οξύ στρες και την αγχώδη διαταραχή προκαλούμενη από ουσίες. Οι παράγοντες, οι οποίοι ενισχύουν την εμφάνιση αγχώδους διαταραχής, είναι οι διάφορες βιολογικές αιτίες (ορμονικής διαταραχής), οι ψυχολογικές αιτίες και οι αιτίες προερχόμενες από το περιβάλλον (όπως ο τρόπος ζωής). Τα άτομα που 16
πάσχουν από αγχώδη διαταραχή και κυρίως από διαταραχή πανικού, βρίσκονται υπό το καθεστώς του άγχους και του φόβου στην καθημερινότητά τους (Μάνος, 1997). Το άγχος και οι αγχώδεις διαταραχές αποτελούν τις πιο διαδεδομένες ψυχιατρικές διαταραχές στο γενικό πληθυσμό. Η πιο κοινή διαταραχή του άγχους είναι η ειδική φοβία με ποσοστό 49% των πασχόντων να αναφέρουν παράλογα έντονο αίσθημα φόβου. Η κοινωνική αγχώδης διαταραχή είναι η επόμενη πιο κοινή αγχώδης διαταραχή με περίπου 13% των ατόμων να πληρούν τα κριτήρια. Η διαταραχή μετατραυματικού στρες πλήττει περίπου το 7,8% του συνολικού πληθυσμού και εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες, σε ποσοστό 12%. Στους στρατιώτες που βιώνουν τη θηριωδία του πολέμου, ο επιπολασμός της διαταραχής φτάνει το 20%. Το παράδοξο είναι πως οι πιο συχνά αναγνωρισμένες από το γενικό πληθυσμό αγχώδεις διαταραχές χαμηλότερα ποσοστά επικράτησης. Η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή έχει ποσοστό επιπολασμού 5% και η διαταραχή του πανικού 3,5%. Οι νοσούντες από τη διαταραχή του πανικού πληρούν τα κριτήρια για την αγοραφοβία. Η ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή βάλλει το 2,5% του πληθυσμού (Sadock & Sadock, 2007). Σχετικά με την επικράτηση των αγχωδών διαταραχών σύμφωνα με το ηλικιακό φάσμα, φαίνεται πως σε μεγαλύτερες ηλικίες λιγότερο συχνές και με λιγότερο υψηλά ποσοστά επικράτησης για το άγχος σε σύγκριση με άλλες ψυχικές διαταραχές και με λιγότερο σημαντική αρνητική επίδραση του άγχους στη ζωή των ηλικιωμένων. Οι αγχώδεις διαταραχές έχουν βρεθεί να είναι δύο φορές συχνότερες από τις συναισθηματικές διαταραχές, και 4-8 φορές πιο συχνές από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (Beck & Stanley, 1997). 1.4 Ο νοσηλευτής και οι αγχώδεις διαταραχές Ο νοσηλευτής θα πρέπει να έχει ανεπτυγμένες κάποιες δεξιότητες προκειμένου να μπορέσει να βοηθήσει ενεργά τον ασθενή με αγχώδεις 17
διαταραχές. Για παράδειγμα, θα πρέπει να γνωρίζει τη φύση των αγχωδών διαταραχών, τις κατηγοριοποιήσεις τους και τα διαγνωστικά κριτήρια τους προκειμένου να κατανοήσει την ασθένεια των ατόμων που αναζητούν περίθαλψη. Ο νοσηλευτής θα πρέπει να γνωρίζει την κατηγοριοποίηση του άγχους σε τέσσερα επίπεδα σύμφωνα με την Peplau (1964): Ήπιο άγχος: αποτελεί μια θετική κατάσταση αυξημένης ευαισθητοποίησης που επιτρέπει στο άτομο να μάθει νέες συμπεριφορές και να επιλύει τα προβλήματά του (αντιληπτικό πεδίο). Μέτριο άγχος: συνεπάγεται το μειωμένο αντιληπτικό πεδίο, όπου δίδεται έμφαση μόνο στην άμεση εργασία και το άτομο μπορεί να μάθει νέες συμπεριφορές ή να λύσει τα προβλήματα του μόνο με βοήθεια. Σοβαρή ανησυχία: αφορά τα συναισθήματα του φόβου και του τρόμου. Το άτομο δεν μπορεί να κατευθυνθεί προς ένα έργο, καθώς εστιάζει μόνο σε σκόρπια στοιχεία και έχει τα συμπτώματα της ταχυκαρδίας, της εφίδρωσης και του πόνου στο στήθος. Άγχος πανικού: συνεπάγεται την απώλεια της λογικής σκέψης, τις παραληρητικές ιδέες, τις ψευδαισθήσεις και την πλήρη σωματική ακινησία και αταραξία. 18
Κεφάλαιο 2 ο : Διαπολιτισμικά στοιχεία του άγχους και των αγχωδών διαταραχών Υπάρχει μία αυξανόμενη αναγνώριση του γεγονότος ότι οι ψυχικές παθήσεις εκφράζονται στο πλαίσιο συγκεκριμένων κοινωνιών και πολιτισμών. Είναι γνωστό ότι ο πολιτισμός μπορεί να επηρεάσει πολλές σημαντικές πτυχές ορισμένων ψυχικών διαταραχών, όπως την εκδήλωση τους και την παθολογία τους και τη συμπτωματολογία τους (Trujilo, 2000). Το άγχος μπορεί να αντανακλά τις εκάστοτε κοινωνικές αξίες και μπορεί να υπάρχουν διαπολιτισμικές διαφορές στην επικράτηση των αγχωδών διαταραχών και στα ποσοστά των αγχωδών συμπτωμάτων. Οι φυλετικές και οι εθνοτικές συγκρίσεις σχετικά με τη διαταραχή πανικού φαίνεται να επιδεικνύουν διαφορετικές τιμές πολιτιστικά- εγκάρσια όσον αφορά την απόκριση σε έναν οξύ στρεσογόνο παράγοντα (Adams & Boscarinο, 2005). Οι διαπολιτισμικές προοπτικές είναι παρούσες στη ψυχοπαθολογία της κοινωνικής αγχώδους διαταραχής. Το χαρακτηριστικό στοιχείο της κοινωνικής αγχώδους διαταραχής είναι ο φόβος της αρνητικής αξιολόγησης από τους τρίτους, με αποτέλεσμα να συνδέεται άμεσα με τα κοινωνικά πρότυπα και τις προσδοκίες του κοινωνικού ρόλου. Αναγνωρίζοντας την περίπλοκη αλληλεπίδραση μεταξύ του πολιτισμού και του κοινωνικού άγχους, η έρευνα έχει επικεντρωθεί στη ψυχοπαθολογική εκδήλωση της κοινωνικής αγχώδους διαταραχής στους πολιτισμούς, αλλά και στη σύγκριση των τυπικών συμπτωμάτων της διαταραχής σε όλους τους πολιτισμούς (Kleinknecht et al., 1997). Την περίοδο του 2001-2002, το National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions διεξήγαγε έρευνα και διαπίστωσε πως οι ιθαγενείς αμερικανοί, σε νέα ηλικία και με χαμηλό εισόδημα αυξάνει τον κίνδυνο για την ανάπτυξη αυτής της διαταραχής, ενώ οι ασιάτες, οι αφρικανοί και οι ισπανοί άνδρες βρίσκονταν σε μικρότερο κίνδυνο (Grant et al., 2005). 19
Οι εθνοτικές διαφορές σε σχέση με την εκδήλωση ψυχιατρικών διαταραχών και άγχους υποδηλώνουν την παρουσία κάποιων προστατευτικών παραγόντων, που προέρχονται από την παιδική ηλικία και έχουν γενικευμένες επιπτώσεις από την εσωτερίκευση των διαταραχών. Οι επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει πως υπάρχουν συγκεκριμένες εκφράσεις της κοινωνικής αγχώδους διαταραχής βάσει του πολιτισμού. Η διαταραχή φαίνεται να εντοπίζεται στους ανθρώπους που ανησυχούν περισσότερο να μην προσβάλλουν ή ενοχλήσουν τα άλλα πρόσωπα παρά το να φέρουν τον εαυτό του σε δύσκολη θέση. Τα συμπτώματα συγκεντρώνονται σε ιδιαίτερα πολιτιστικά χαρακτηριστικά και μπορεί να έχουν ένα συγκεκριμένο όνομα συνδρόμου. Παρά τις διαφορές αυτές στην πολιτιστική έκφραση και στα ποσοστά επικράτησης, υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν διαφορική ανταπόκριση στη θεραπεία της κοινωνικής αγχώδους διαταραχής σε άτομα από διαφορετικές κουλτούρες. Έτσι, φαίνεται πως οι κοινωνικές φοβίες επηρεάζονται σε μεγάλο βαθμό από μια συγκεκριμένη κουλτούρα. Η ίδια κοινωνική συμπεριφορά μπορεί να θεωρηθεί φυσιολογική για έναν πολιτισμό και παράλογη και υπερβολική σε έναν άλλο. Η κοινωνική αγχώδης διαταραχή θα πρέπει να επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως από το ρόλο των δύο φύλων και την αναγνώριση του ρόλου, τις τοπικές ιδέες σχετικά με την ντροπή και τη διαπόμπευση (Okano, 1994). 20
Κεφάλαιο 3 ο : Στοιχεία και χαρακτηριστικά μη ψυχωσικών διαταραχών και διαταραχών από το φάσμα των ψυχώσεων 3.1. Φοβίες Ο όρος φοβία προέρχεται από την ελληνική λέξη φόβος και χρησιμοποιείται στο πλαίσιο της κλινικής ψυχολογίας. Η φοβία αποτελεί έναν τύπο της αγχώδους διαταραχής και εκφράζεται ως τον επίμονο φόβο για μία κατάσταση ή ένα αντικείμενο. Η φοβία θέτει το άτομο σε μία συνεχή κατάσταση αποφυγής, παρόλο που ο φόβος ενδέχεται να μην έχει πραγματική υπόσταση και είναι δυσανάλογος προς τον πραγματικό κίνδυνο (Bourne, 2011). Η φοβία περιλαμβάνει τις ειδικές φοβίες και τις κοινωνικές φοβίες. Οι ειδικές φοβίες αναφέρονται όπως arachnophobia ή ακροφοβία που είναι ειδικές και κοινωνικές φοβίες είναι φοβίες μέσα σε κοινωνικές καταστάσεις, όπως η δημόσια ομιλία και πολυσύχναστες περιοχές. Ορισμένα φοβίες όπως ξενοφοβία επικαλύπτονται με πολλές άλλες φοβίες. 3.1.1. Ειδική Φοβία (πρώην απλή φοβία) Ο όρος ειδική φοβία (πρώην απλή φοβία) είναι γενικός και αναφέρεται σε κάθε διαταραχή άγχους που εκφράζεται μέσω ενός παράλογου ή αδικαιολόγητου φόβου σχετικά με αντικείμενα ή καταστάσεις. Η ειδική φοβία περιλαμβάνει φοβίες όπως η κλειστοφοβία, η υψοφοβία, η αραχνοφοβία, τη φοβία για τα αεροπλάνα, για τα ζώα κλπ. Το αποτέλεσμα της ειδικής φοβίας στο άτομο είναι να προσπαθεί συνεχώς να αποφεύγει ενεργά την άμεση επαφή με τα αντικείμενα ή καταστάσεις που του προκαλούν φόβο. Οι ειδικές 21
φοβίες αποτελούν την τρίτη πιο διαδεδομένη διαταραχή των ψυχικών διαταραχών και ο επιπολασμός της αναφέρεται στο 10-12% του πληθυσμού. Γενικότερα, φαίνεται να επικρατεί η πεποίθηση πως οι ειδικές φοβίες αποτελούν μια σχετικά καλοήθη διαταραχή και πως η αποφυγή της φοβικής κατάστασης θα θεραπεύσει τους πάσχοντες, Όμως, η ειδική φοβία ως αγχώδης διαταραχή μπορεί να είναι εξουθενωτική και η προσπάθεια αποφυγής της να οδηγήσει σε σημαντικά κοινωνικά και επαγγελματικά προβλήματα (Stinson et al., 2007). Η έκθεση στο αντικείμενο ή την κατάσταση του φόβου επιφέρει μια άμεση αντίδραση με αποτέλεσμα το άτομο να μην αντέξει την έντονη ανησυχία και νευρικότητα ή να προσπαθήσει να αποφύγει το αντικείμενο ή την κατάσταση εντελώς. Η δυσφορία που συνδέεται με την φοβία και την ανάγκη να αποφευχθεί το αντικείμενο ή κατάσταση μπορεί να επηρεάσει σημαντικά τη λειτουργικότητα του ατόμου. Η συνήθης ηλικία έναρξης της ειδικής φοβίας είναι η παιδική ηλικία ή η εφηβεία, ενώ οι γυναίκες έχουν διπλάσιες πιθανότητες να νοσήσουν από ειδικές φοβίες συγκριτικά με τους άνδρες (Alasdair, 2004). Οι ενήλικες που πάσχουν από ειδική φοβία μπορούν να αναγνωρίσουν ότι ο φόβος είναι υπερβολικός ή παράλογος αλλά δεν είναι σε θέση να το ξεπεράσουν. Οι ειδικές φοβίες αποτελούν την πιο ιάσιμη διαταραχή μεταξύ των ψυχικών διαταραχών, καθώς ένας ολοκληρωμένος έλεγχος και θεραπεία φαίνεται να έχει ποσοστό ανταπόκρισης της τάξεως του 80-90% (Choy et al., 2007). Το DSM-IV-TR αναφέρει τα εξής διαγνωστικά κριτήρια της ειδικής φοβίας: Όταν το άτομο εκτίθεται στο φοβικό ερέθισμα εκφράζει άμεσα συμπτώματα φόβου και άγχους, τα οποία προσομοιάζουν κρίσεις πανικού. Στα παιδιά ο φόβος και το άγχος μπορεί να εκφράζονται ως κλάμα ή πάγωμα του βλέμματος. 22