14 ï ÅÔÇÓÉÏ ÓÅÌÉÍÁÑÉÏ ÓÕÍÅ ÉÆÏÌÅÍÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ

Åíùóç Åðéóôçìïíéêïý Ðñïóùðéêïý Íïóïêïìåßïõ Ï Åõáããåëéóìüò (ÅÅÐÍÅ) 14 ï ÅÔÇÓÉÏ ÓÅÌÉÍÁÑÉÏ ÓÕÍÅ ÉÆÏÌÅÍÇÓ ÉÁÔÑÉÊÇÓ Å Ê Ð Á É Ä Å Õ Ó Ç Ó Γ. Ν. Α. Ï Å Õ Á Ã Ã Å Ë É Ó Ì Ï Ó ÁÈÇÍÁ 16-20 ÖÅÂÑÏÕÁÑÉÏÕ 2009 Äþìá Γ.Ν.Α. Ο Åõáããåëéóìός ÏÑÃÁÍÙÔÉÊÇ ÅÐÉÔÑÏÐÇ Χ. Παπαστεριαδη: Πρόεδρος Π. Φανουργιακης: Αντιπρόεδρος Ν. Αλεβιζοπουλος: Μέλη Θ. Αποστολου Μ. Βασλαματζης Δ. Καρακασης Μ. Παραρα ε. Πολιτης Μ. Σαμαρκος ÅÊÔÅËÅÓÔÉÊÇ ÃÑÁÌÌÁÔÅÉÁ Μ. Σαμαρκοσ: Πρόεδρος ν. Βιαζησ: Μέλη Σ. Δελημπαση γ. Κατσικας Π. Τσερωτας Α. Τσιρογιαννη ÅÊÄÏÔÉÊÇ ÃÑÁÌÌÁÔÅÉÁ Κ. Μαρκογλου: Πρόεδρος Ι. Βλαχογιαννακος: Μέλη Π. Κουτσογιαννη Α. Μουζακιτη Ε. Πλατσουκα Μ. Σχινα ÅÐÉÓÔÇÌÏÍÉÊÇ ÅÐÉÔÑÏÐÇ Θ. Αποστολου: Πρόεδρος Μ. Παραρα: Αντιπρόεδρος Ν. Αλεβιζοπουλοσ: Μέλη Ε. Ανδρεαδησ ε. Αντυπα Χ. Βαδαλα Μ. Βασλαματζησ Β. Βλασοπουλου ε. Βλοντζου Χ. Γαρναβοσ δ. Διπλασ δ. Εξαρχοσ Χ. Ζησησ σ. Καπιρησ Δ. Καρακασησ Δ. Μαλοβρουβασ α. Μανωλησ ν. Ματικασ α. Μελπιδου κ. Νουτσησ Γ. Παπαγεωργιου Χ. Παπαστεριαδη Ε. Περιβολιωτη ε. Πολιτησ Δ. Ροντογιαννη Μ. Σαμαρκοσ Α. Σκουτελησ ι. Σκραπαρη γ. Στρατακοσ γ. Τατσησ α. Χρηστιδου

ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ - ΕΚΔΟΤΗΣ ΕΝΩΣΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ Γ.Ν.Α. «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ», Υψηλάντου 45, 106 76 Αθήνα Tηλ.: 210 7201744, 210 7205102, Fax: 210 7253912 e-mail: sseh@evaggelismos-hosp.gr - info@sseh.gr site: www.sseh.gr - www.sseh.org ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΕΝΩΣΕΩΣ ΕΠΙΣΤ/ΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ Θεοφάνης ΑΝΤΙΠΡΟΕΔΡΟΣ ΥΦΑΝΤΗ Γεωργία ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣ Μιχάλης ΤΑΜΙΑΣ βρυωνησ Ευάγγελος ΜΕΛΗ ζησησ Χαράλαμπος ΚΑΡΑΚΑΛΟΣ Δημήτριος ΠΑΠΑΣΤΕΡΙΑΔΗ Χρύσα ΠΑΠΠΑ Ελένη ΠΑΡΑΡΑ Μυρσίνη ISSN 0369-5700 ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΒΑΣΛΑΜΑΤΖΗΣ Μιχαήλ ANAΠΛ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ αποστολου Θεοφάνης ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΣΑΜΑΡΚΟΣ Μιχαήλ ΜΕΛΗ ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ αλεβιζοπουλοσ Νεκτάριος ΒΙΑΖΗΣ Νικόλαος ΚΑΠΙΡΗΣ Στυλιανός καρακασησ Δημήτριος ΠΑΠΑΔΑΚΗ Θεοδώρα ΠΑΠΑΣΤΕΡΙΑΔΗ Χρύσα παραρα Μυρσίνη ΠΕΤΡΑΚΗ Κωνσταντίνα ΠΛΑΤΣΟΥΚΑ Ευαγγελία ΠΟΛΙΤΗΣ Εμμανουήλ Σκυλακακη Μαρία ΤΖΑΝΕΛΑ Μαρινέλλα ΦΑΝΟΥΡΓΙΑΚΗΣ Παναγιώτης ΕΚΤΥΠΩΣΗ ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ Μ. Αυγέρη 12, 153 43 Αγία Παρασκευή, Αθήνα Τηλ.: 210.6000.643 - Fax: 210.600.22.95 e-mail: techn@hol.gr Eτήσια συνδρομή εσωτερικού 30 Εταιρείες - Οργανισμοί 50 Συνδρομές εξωτερικού 40 Φοιτητές 10 Διεύθυνση υπεύθυνου σύμφωνα με το νόμο: Μ.Μ. Βασλαματζής Θεραπευτήριο Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ TOMOΣ Α NΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΤΕΥΧΟΣ 1 2009 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Εισαγωγή Συντονιστής: Β Κομπορόζος 9 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης Γ Χατζηκωνσταντίνου, Χ Γεωργιάδης 10 H αντιμετώπιση με αντιβιοτικά των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων ΣΑ Καπίρης 21 Η αντιμετώπιση των σηπτικών μετεγχειρητικών επιπλοκών Δ Μαγγανάς 30 Αντιμετώπιση χειρουργικών λοιμώξεων στον ανοσοκατεσταλμένο (μεταμοσχευμένο) ασθενή ΒΝ Βουγάς 36 ΔΙΑΛΕΞΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Εισαγωγή Πρόεδρος: Ο Πανιάρα 38 Στρατηγική χρήσης αντιβιοτικών στο νοσοκομείο Α Σκουτέλης 39 ΔΙΑΛΕΞΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΟΪΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Εισαγωγή Πρόεδρος: Π Αλεξανδράκου 42 Προσέγγιση και αντιμετώπιση του ανοϊκού ασθενούς ΚΙ Αλεξανδρόπουλος 43 ΔΙΑΛΕΞΗ H Καταθλιψη στο Γενικο Νοσοκομειο: Διαγνωστικες και Θεραπευτικες Προσεγγισεις Εισαγωγή Πρόεδρος: Β Τριανταφύλλου 51 H κατάθλιψη στο γενικό νοσοκομείο: Διαγνωστικές και θεραπευτικές προσεγγίσεις ΓΜ Παπαγεωργίου 52 ΔΙΑΛΕΞΗ Καρδιοαναπνευστικh Αναζωογoννηση Νeοι Ορiζοντες Πρόεδρος: Θ Αποστόλου Σ Μεντζελόπουλος, Σ Ζακυνθινός, Χ Ρούσσος 59

ΔΙΑΛΕΞΗ Συνδρομο Υπνικης απνοιας: Μια Συγχρονη Νοσος Πρόεδρος: Α Κορωναίος Ε Φλώρου, Ε Βαγιάκης 66 ΔΙΑΛΕΞΗ Ηθικα, δεοντολογικα και νομικα προβληματα στη γονιδιακη μελετη ατομων υψηλου κινδυνου για αναπτυξη καρκινωματος Εισαγωγή Πρόεδρος: Μ Παραρά 73 Προβλήματα βιοηθικής απο την αύξηση των γνώσεων σε γενετικό επίπεδο και την εφαρμογή γενετικού ελέγχου σε άτομα αυξημένου κινδύνου για την ανάπτυξη κακοήθων νεοπλασμάτων ΜΜ Βασλαματζής 74 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΩΝ ΒΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΩΝ Συντονιστής: Γ Μάντζαρης Στα ρευματικά νοσήματα Χ Σφοντούρης, Χ Γκαμαλούτσος 106 Εφαρμογές των βιολογικών τροποποιητών στη Δερματολογία ΓΧ Αναστασιάδης 117 Θεραπευτικές εφαρμογές των βιολογικών τροποποιητών στη Γαστρεντερολογία Ι Θεοδωρόπουλος 124 ΔΙΑΛΕΞΗ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΡΟΛΟ ΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΩΣ ΣΤΗΝ ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Εισαγωγή Πρόεδρος: ΜΜ Βασλαματζής 133 Ο ρόλος της χειρουργικής στο μικροκυτταρικό καρκίνο πνεύμονα Ι Μπελλένης 135 ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΛΥΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Συντονιστής: Χ Γαρνάβος Διαγνωστική προσέγγιση Σ Πρίγκουρης 137 Αντιμετώπιση καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης Ι Ακριβός 142 Φλεγμονώδης αντίδραση και επιπλοκές σε πολυτραυματίες: Έλεγχος των βαριών ορθοπαιδικών κακώσεων Κ Παπαγιαννάκος 145 Η στρατηγική της σύγχρονης ορθοπαιδικής αντιμετώπισης: Πρώιμη οριστική αντιμετώπιση Ν Τσουτσαίος 153 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ; Συντονιστής: Θ Γούναρης Συντηρητική αντιμετώπιση της οσφυαλγίας Ι Ραφτάκης, Β Παπαδάκος 161 Οσφυαλγία - Ισχιαλγία. Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση Λ Σταυρινού, Γ Στράντζαλης 167 ΔΙΑΛΕΞΗ Αιτια, Διαγνωση και Θεραπεια της Ανθεκτικης ΓΟΠΝ Πρόεδρος: Ι Κουτσουβέλης Ν Βιάζης 171

4 ΔΙΑΛΕΞΗ Αντιμετωπιση Κρυπτογενων Εγκεφαλικων Επεισοδιων με Διαδερμικη Συγκλειση Μεσοκολπικων Επικοινωνιων Εισαγωγή Πρόεδρος: ΑΜ Σιδέρης 174 Αντιμετώπιση κρυπτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων με διαδερμική σύγκλειση μεσοκολπικών επικοινωνιών ΑΣ Μανώλης 177 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ H αντιμετωπιση του καρδιαγγειακου κινδυνου στην πρωτοβαθμια φροντιδα Εισαγωγή Συντονίστρια: ΓΚ Υφαντή 183 O καρδιολόγος πριν και μετά την εκδήλωση της καρδιαγγειακής νόσου Γ Ανδρικόπουλος 186 Η συμβολή της πρωτοβάθμιας φροντίδας στην αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Τα ειδικά ιατρεία στην πρόληψη της νόσου - Αντιυπερτασικό Ιατρείο ΕΑ Ανδρεάδης 187 Το ιατρείο δυσλιπιδαιμιών στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψητου καρδιαγγειακού κινδύνου ΓΚ Υφαντή, ΕΙ Διαμαντόπουλος 195 Παχυσαρκία και Σακχαρώδης Διαβήτης ως αντικείμενα της πρωτοβάθμιας φροντίδας Γ Ντάλη, Σ Τσαγκαράκης 205 ΔΙΑΛΕΞΗ Προβληματισμοι στη διαγνωστικη και θεραπευτικη προσπελαση του οζου του θυρεοειδους Πρόεδρος: ΓΚ Παπαγεωργίου Μ Τζανέλα, Α Βαλατσού, Ε Μαργέλλου, Ρ Τόκου 217 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΤΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Εισαγωγή Βασικές οδηγίες Συντονιστής: Μ Πιταρίδης 224 Εντερική διατροφή Χ Γεωργιάδης 228 Παρεντερική διατροφή Σ Κόλιας 238 Τεχνητή θρεπτική υποστήριξη σε ειδικές ομάδες ασθενών Χ Γαβρή 245 Ανοσοδιατροφή Μ Πιταρίδης 253 TOMOΣ Β ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΤΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ Συντονίστριες: Α Μόνιου, Φ Κατσιγιάννη Ανακουφιστική φροντίδα: Αρχές και στόχοι Δ Τσιμπούκη 271 Αντιμετώπιση του πόνου: Καθημερινή κλινική πράξη Α Κατσακιώρη, Σ Κουτάκου 272 Παροχή άνεσης στους ασθενείς με συμπτώματα εκτός πόνου: Ευρύτερη προσέγγιση Κ Γιακουμιδάκης, Α Μόνιου 280 Ψυχικές και πνευματικές ανάγκες ασθενή τελικού σταδίου Ε Μαλλισόβα, Ι Κάλλας 291 Δικαιώματα ασθενών που πεθαίνουν Σ Κωστούρου, Ε Αδάμου 302

Ανακουφιστική φροντίδα και μαθήματα ζωής Α-Μ Τερζή 309 ΕΠΙΚΑΙΡΟ ΘΕΜΑ ΝΕΟΤΕΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Συντονιστής: Γ Μουσούλης Διάγνωση Διαβήτη Στόχοι ρύθμισης (θεραπευτικός αλγόριθμος) Χ Βασιλόπουλος, Ν Μπουντουβής 315 Νεότερα σχήματα ινσουλίνης Α Βεζαλής, Γ Ιωαννίδης 325 Νεότερα αντιδιαβητικά δισκία Μ Σχινά 334 ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΝΤΙΠΑΡΑΘΕΣΗ ΑντιμετΩπιση καρωτιδικης νοσου Εισαγωγή Συντονιστής: ΕΙ Διαμαντόπουλος 340 Αποκατάσταση καρωτιδικών στενώσεων με τη χρήση ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων (Stents) ΔN Φαρσάρης, Β Αναγνωστάκου, Θ Κρατημένος, Π Πιπερόπουλος 344 Καρωτιδική στένωση: Χειρουργική αντιμετώπιση Α Πορτινός 351 ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑ Εισαγωγή Συντονίστρια: ΕΙ Κούτρα 356 Status epilepticus ΠΕ Αγγελιδάκης 357 Nευρομυϊκές διαταραχές και οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Δ Καράκαλος 363 Οξύ αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Α Ταβερναράκης 371 Εκτίμηση της οξείας κεφαλαλγίας στο τμήμα των επειγόντων Δ Κραβαρίτης 384 Τι νεoτερο στην Καρδιοχειρουργικh Εισαγωγή Συντονιστής: Χ Χαρίτος 400 Πέρα απο την κλασσική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας Μ Αργυρίου, Τ Σακελλαρίδης 402 Ενδοαυλική αντιμετώπιση των παθήσεων της αορτής Π Δεδεηλίας 406 Τι νεoτερο ΣΤΗ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑ Συντονιστής: Β Χατζηκωνσταντίνου Νεφρογενής συστηματική ίνωση Θ Αποστόλου 412 Αβο ασυμβατότητα και μεταμόσχευση νεφρού Θ Αποστόλου 416 Θεραπευτικά διλήμματα στις σπειραματονεφρίτιδες νεότερα δεδομένα και προτάσεις Ν Νικολοπούλου 419 Τι νεoτερο ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Συντονιστής: Γ Τάτσης Tι νεότερο στην επεμβατική πνευμονολογία Β Φιλαδιτάκη 427

Τι νεότερο στη Χαπ: Διάγνωση και θεραπεία Ε Μπαλής 435 Τι νεoτερο Στις ΜεταγγΙσεις Εισαγωγή Συντονίστρια: Μ Παραρά 439 Αδρανοποίηση παθογόνων στα προϊόντα αίματος Π Κουτσογιάννη 440 Τυποποίηση αδιευκρίνιστων ομάδων με μοριακό έλεγχο Ε Θεοχάρη 448 Τι νεoτερο ΣΤΑ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Συντονιστής: Α Μανώλης Νεότερες εξελίξεις στα οξέα ισχαιμικά σύνδρομα χωρίς ανάσπαση του ST διαστήματος Δ Σταλίκας 454 Τι νεότερο στις αρρυθμίες ΑΜ Σιδέρης 469 Τι νεότερο στη νόσο των καρωτίδων Αδ Πολυδώρου, Α Πολυδώρου 475 Τι νεoτερο ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ Συντονιστής: Β Βλασοπούλου Η καλή ρύθμιση του Σακχαρώδη Διαβήτη μειώνει τον καρδιακό κίνδυνο; Γ Ιωαννίδης 481 Ποιοί ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να υποβάλλονται σε προληπτικό έλεγχο για στεφανιαία νόσο; Σ Κουλούρης 488 Τι νεoτερο στο ΒΙΟΧΗΜΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Εισαγωγή Συντονίστρια: Α. Μελπίδου 495 Δείκτες κυτταρικού πολλαπλασιασμού, απόπτωσης: Κινάση Θυμιδίνης, Κυτταροκερατίνες Λ Κυρίου - Μάλλη 497 Νέοι βιοχημικοί δείκτες στην Καρδιολογία Ι Βαγιωνάς, Κ Καζάνης 507 Τι νεoτερο ΣΤΗΝ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Εισαγωγή Συντονιστής: ΕΠ Κοκκινάκης 513 Ρανελικό Στρόντιο Ν Κουλλαπής, Ε Κοκκινάκης 515 Βιταμίνη D-διφωσφονικά νεότερης γενιάς Ι Βάσσης, Ε Κοκκινάκης 521 Τι νεoτερο ΣΤΙΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ ΜΥΕΛΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ Συντονιστής: Ι Αποστολίδης Μεταμοσχεύσεις με μειωμένης έντασης σχήματα προετοιμασίας Ι Μπαλταδάκης 529 Μεταμοσχεύσεις ομφαλοπλακουντιακού αίματος Δ Καρακάσης, Ι Μπαλταδάκης, Α Μανάκα 537

ÐÑÏËÏÃÏÓ Η Ένωση Επιστημονικού Προσωπικού του Νοσοκομείου «ο Ευαγγελισμός» (Ε.Ε.Π.Ν.Ε.) με ιδιαίτερη τιμή και χαρά σας καλωσορίζει στο 14ο Ετήσιο Σεμινάριο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης το οποίο οργανώνει και που πραγματοποιείται στο «Δώμα» του Νοσοκομείου, από 16 έως 20 Φεβρουαρίου 2009. Πρόκειται για ένα πολυθεματικό Σεμινάριο, κατά το οποίο γίνεται προσπάθεια, μέσα από εκπαιδευτικά συμπόσια, επίκαιρα θέματα, διαλέξεις και επιστημονικές αντιπαραθέσεις, να παρουσιασθούν και να συζητηθούν, τόσο από θεωρητική όσο και από πρακτική άποψη, ενδιαφέροντα Ιατρικά θέματα και οι τρέχουσες εξελίξεις στον τομέα της Ιατρικής, πάντα στα πλαίσια της Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης. Απευθύνεται σε ειδικευμένους και ειδικευόμενους Ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, αλλά και σε άλλους Επιστήμονες του χώρου Υγείας, καθώς επίσης σε Νοσηλευτικό και Παραϊατρικό προσωπικό. Είναι βέβαιο, ότι οι εξειδικευμένοι και έμπειροι εισηγητές και συντονιστές, θα ανταποκριθούν στις πλέον υψηλές απαιτήσεις του ακροατηρίου, τα δε κείμενα των εισηγήσεων που περιλαμβάνονται στους δύο τόμους των πρακτικών του Σεμιναρίου, θα αποτελέσουν ένα ουσιαστικό βοήθημα. Το Διοικητικό Συμβούλιο της Ε.Ε.Π.Ν.Ε. ευχαριστεί θερμά την εισηγητική για την εκπαίδευση Επιτροπή για την επιτυχή επιλογή των θεμάτων και την κατάρτιση του προγράμματος. Ευχαριστεί επίσης τους εισηγητές, προέδρους και συντονιστές, τόσο για την πρόθυμη συμμετοχή τους, όσο και τη συνέπεια με την οποία ανταποκρίθηκαν στην πρόσκλησή μας. Θα ήταν παράληψη να μην ευχαριστήσουμε την κ. Αικ. Παπαμαλή για την πάντα άψογη γραμματειακή κάλυψη και την εταιρεία ΤΕΧΝΟΓΡΑΜΜΑ για την άρτια εκτύπωση του υλικού του Σεμιναρίου σε δύο Τόμους του περιοδικού «Νοσοκομειακά Χρονικά». Επίσης, ευχαριστούμε τις χορηγούς Εταιρείες ROCHE, AENORASIS, ASTRAZENECA, ELPEN, GENESIS PHARMA, MERCK, PHARMASERVE-LILLY, PFIZER, SANOFI-AVENTIS, με την πολύτιμη βοήθεια των οποίων και φέτος πραγματοποιείται το Σεμινάριο και η έκδοση των Πρακτικών του. Ελπίζοντας ότι και το Σεμινάριο αυτό θα ανταποκριθεί στις προσδοκίες σας, ευχαριστούμε για τη συμμετοχή σας Θ. Αποστόλου Χρ. Παπαστεριάδη Πρόεδρος του Δ.Σ. της Ε.Ε.Π.Ν.Ε. Γ.Ν.Α. «ο Ευαγγελισμός» Πρόεδρος της Οργανωτικής Επιτροής του 14 ου Ετήσιου Σεμιναρίου Σ.Ι.Ε.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΥΜΠΟΣΙΟ 9 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συντονιστής: Β Κομπορόζος Εισαγωγή Ως χειρουργικές λοιμώξεις ορίζονται οι λοιμώξεις που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης,παράλληλα με την χορήγηση αντιβιοτικών. Οι λοιμώξεις αυτές παρουσιάζονται είτε ως επιπλοκή χειρουργικών επεμβάσεων, οπότε ονομάζονται λοιμώξεις εγχειρητικού πεδίου, είτε εμφανίζονται ως αμιγώς φλεγμονώδεις παθήσεις κοίλων σπλάχνων, ή μαλακών μορίων. Οι χειρουργικές λοιμώξεις είναι οι τρίτες σε συχνότητα νοσοκομειακές λοιμώξεις και αποτελούν το 14-16% του συνόλου των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου εξ άλλου αποτελούν τις συχνότερες λοιμώξεις στους χειρουργικούς ασθενείς και καλύπτουν το 38% του συνόλου των λοιμώξεων. Τα δύο τρίτα των λοιμώξεων του εγχειρητικού πεδίου αφορούν στην χειρουργική τομή και το υπόλοιπο 1/3 αφορά χώρους και όργανα που έγιναν προσιτά κατά την εγχείρηση. Οι λοιμώξεις του εν τω βάθει χειρουργικού πεδίου είναι υπεύθυνες για το 77% της συνολικής θνητότητος των χειρουργικών ασθενών. Οι χειρουργικές λοιμώξεις εξακολουθούν να αποτελούν και σήμερα ενα σημαντικό πρόβλημα και αναλίσκουν σημαντικές από τις δυνατότητες του νοσοκομείου και του συστήματος υγείας, όπως υπηρεσίες των επειγόντων εξωτερικών ιατρείων,απεικονιστικές μεθόδους, χειρουργείο, εργαστήριο, αντιβιοτικά, μονάδα εντατικής θεραπείας. Παρά το γεγονός οτι η πλήρης περιστολή των χειρουργικών λοιμώξεων δεν είναι δυνατή, η ελάττωση της συχνότητός των στο ελάχιστο δυνατόν, έχει σαν συνέπεια σημαντικά οφέλη από πλευράς νοσηρότητος και θνητότητος για τον χειρουργικό ασθενή, γεγονός που συνεπάγεται ελάττωση της μετεγχειρητικής νοσηλείας και ευρύτερα οικονομικά οφέλη. Κατά τις αρχές της δεκαετίας του 80, αποδείχθηκε για πρώτη φορά, οτι η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών μειώνει σημαντικά το ποσοστό των λοιμώξεων του εγχειρητικού πεδίου. Με σκοπό εξ άλλου, την μείωση της νοσηρότητος και θνητότητος, τα αντιβιοτικά χορηγούνται θεραπευτικά σε εγκατεστημένη λοίμωξη. Η αντιμετώπιση της ενδοκοιλιακής λοίμωξης διέπεται από τρείς βασικές αρχές: Την εξάλειψη της πηγής της σήψης Την ελάττωση του βαθμού μόλυνσης και Την πρόληψη της υποτροπής. O κατάλληλος χειρουργικός έλεγχος της πηγής της μόλυνσης στις ενδοκοιλιακές λοιμώξεις είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεια τους. Τα αντιβιοτικά παίζουν έναν αναγκαίο και σημαντικό, αλλά όχι πρωτεύοντα ρόλο. Για την αντιμετώπιση των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων υπάρχει ένα ευρύ φάσμα αντιβιοτικών. Υπάρχουν δεδομένα που αναφέρονται στο γεγονός ότι η απουσία ή η ατελής εμπειρική ή οριστική θεραπεία με αντιβιοτικά συντελούν στην μείωση του ποσοστού επιτυχούς αντιμετώπισης, με παράλληλο αύξηση της θνητότητος. Επιπροσθέτως η μη απαραίτητη θεραπεία με αντιβιοτικά συνοδεύεται από άλλα προβλήματα. Το κόστος και η τοξικότητα του φαρμάκου, παραμένει σημαντικός παράγων για την επιλογή του αντιβιοτικού, ενώ η ανάπτυξη αντοχής εντός του χώρου του νοσοκομείου αποτελεί σημαντικότατο πρόβλημα. Η σημερινή στρογγύλη τράπεζα ασχολείται με την περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη, την θεραπεία με αντιβιοτικά των ενδοκοιλιακών λοιμώξεων, την χειρουργική αντιμετώπιση των σηπτικών μετεγχειρητικών επιπλοκών και την αντιμετώπιση των χειρουργικών λοιμώξεων στον ανοσοκατεσταλμένο ασθενή. Αν. Διευθυντής, Γ Χειρουργικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός»

Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης Γ Χατζηκωνσταντίνου 1, Χ Γεωργιάδης 2 summary Hatzikonstantinou G, Georgiades C. Peri-operative Antibiotic Prophylaxis. Introduction: Peri-operative antibiotic prophylaxis comprises a significant tool for surgical site prevention. Material-Methods: A Medline literature (Pubmed database) search was conducted using the key words: surgical site infection, wound infection, antibiotic prophylaxis, bacterial endocarditis. Results: The search yielded 2718 studies. Emphasis was given to randomized control studies, reviews and metaanalysis.when, how, for how long, by which route, the spectrum and dosage of antibiotic prophylaxis are aspects well studied in the literature although some points are not yet clear. Recommendations of various levels through Evidence-based Medicine can be made for various parameters that greatly assist clinical practice. Conclusions: Peri-operative antibiotic prophylaxis when and wherever is needed comprises a founding factor for reducing surgical site infections. Nosokomiaka Chronika, 71, Supplement, 10-20, 2009. xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Key words: Surgical site infection, peri-operative antibiotic prophylaxis, bacterial endocarditis. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης αποτελεί βασικό μοχλό ελέγχου των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Υλικό-Μέθοδος: Διενεργήθηκε βιβλιογραφική αναζήτηση στο Medline (PubMed database) χρησιμοποιώντας τις λέξεις-κλειδιά surgical site infection, wound infection, antibiotic prophylaxis, bacterial endocarditis. Αποτελέσματα: Από τις 2718 εργασίες που απέδωσε η έρευνα, ιδιαίτερη έμφαση δώθηκε σε ανασκοπικά άρθρα, μετα-αναλύσεις και τυχαιοποιημένες μελέτες. Το πότε, πως, από ποια οδό, το φάσμα που πρέπει να καλύπτει, η δοσολογία και η διάρκεια χορήγησης της χημειοπροφύλαξης είναι αρκετά καλά μελετημένα αλλά υπάρχουν ακόμα αρκετά ασαφή σημεία. Με βάση το Evidence-based Medicine σε αρκετές παραμέτρους μπορεί να εξαχθούν συστάσεις διαφόρων επιπέδων που βοηθούν ιδιαίτερα στην κλινική πράξη. Συμπεράσματα: Η περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης όταν και όπου χρειάζεται αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα μείωσης των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Νοσοκ. Χρονικά, 71, Συμπλήρωμα, 10-20, 2009. xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx Λέξεις κλειδιά: Λοίμωξη χειρουργικού πεδίου, περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα 1 Αν. Διευθυντής, 2 Επ. Επιμελητής Β, Γ Χειρουργικό Τμήμα, ΓΝΑ Ο Ευαγγελισμός

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009 11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου [Surgical Site Infections (SSI)] (Πιν. 1) (1, 2) αποτελούσαν και αποτελούν ένα μείζον ιατρικό, κοινωνικό και οικονομικό πρόβλημα από τη γένεση της χειρουργικής. Η συχνότητα των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου στις ΗΠΑ υπολογίζεται στο 2% στο σύνολο των χειρουργικών επεμβάσεων που διενεργούνται στη χώρα αυτή (3). Στις καθαρές εξωκοιλιακές επεμβάσεις το ποσοστό από κέντρο σε κέντρο κυμαίνεται από 2 5% ενώ στις ενδοκοιλιακές επεμβάσεις το ποσοστό ανέρχεται μέχρι και 20% (4). Υπολογίζεται ότι οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου αποτελούν το 25% των νοσοκομειακών λοιμώξεων, καταλαμβάνοντας έτσι τη δεύτερη θέση πίσω μόνο από τις πνευμονίες. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν λοίμωξη χειρουργικού πεδίου έχουν 60% περισσότερες πιθανότητες να εισαχθούν σε μονάδες εντατικής θεραπείας και 5πλάσια πιθανότητα επανεισαγωγής στο νοσοκομείο, Η θνητότητα δε σε ασθενείς που αναπτύσσουν λοίμωξη χειρουργικού πεδίου, υπολογίζεται ότι διπλασιάζεται συγκρινόμενη με ασθενείς που δεν παρουσιάζουν τέτοια λοίμωξη (5). Υπό αυτές τις συνθήκες, η περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης αποτελεί ένα πάντα επίκαιρο θέμα, αφού ο έλεγχος των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου αποτελεί βασική συνιστώσα αυτού που συλλήβδην ονομάζουμε υψηλής στάθμης ιατροφαρμακευτική περίθαλψη του χειρουργικού ασθενή. Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη χειρουργικού πεδίου Αρκετές μελέτες έχουν προσπαθήσει να ταυτοποιήσουν παράγοντες κινδύνου για λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου, όμως τρεις από αυτές χρήζουν ιδιαίτερης μνείας. Η ανακοίνωση του National Academy of Sciences National research Council που δημοσιεύτηκε στο Annals of Surgery αποτέλεσε ορόσημο (6). Η μελέτη αυτή ανέδειξε το μικροβιακό παράγοντα σαν τον πρωταρχικό παράγοντα εμφάνισης λοίμωξης. Κατέληξε δε σε ταξινόμηση των τραυμάτων με βάση τη πιθανότητά τους για λοίμωξη και σε συνάρτηση με την υποκείμενη χειρουργική επέμβαση σε: 1) καθαρά, 2) καθαρά επιμολυσμένα, 3) μολυσμένα, 4) ρυπαρά (Πίν. 2). Η μελέτη SENIC (7) στις αρχές της δεκαετίας του 80 ταυτοποίησε τέσσερις παράγοντες κινδύνου εμφάνισης λοίμωξης χειρουργικού πεδίου: 1) την τάξη του χειρουργικού τραύματος, 2) τη θέση της επέμβασης, 3) τη διάρκεια της επέμβασης και 4) την κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η μελέτη NNIS (8) όμως στις αρχές της δεκαετίας του 90 μείωσε τους παράγοντες κινδύνου σε τρεις: 1) Την τάξη του χειρουργικού τραύματος, 2) τη διάρκεια της επέμβασης και 3) την κατάσταση υγείας του ασθενούς με βάση το ASA score. Οι μελέτες αυτές ενισχύουν την ορθότητα της σύγχρονης αντίληψης για τις λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου που τις θέλει συνάρτηση τριών παραγόντων: 1) λοιμώδης παράγοντας (τάξη του χειρουργικού τραύματος), 2) χειρουργικό περιβάλλον (διάρκεια της επέμβασης) και 3) άμυνα ξενιστή (ASA score) (9). Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης Συνθήκες και αρχές χορήγησης Το αναμενόμενο όφελος από τη χορήγηση προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης για την αποφυγή λοίμωξης χειρουργικού πεδίου αντισταθμίζεται από τις πιθανές βλαβερές συνέπειες από τη χρήση αντιβιοτικών. Αυτές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, τις ανεπιθύμητες ενέργειες των αντιβιοτικών, τις αλληλεπιδράσεις τους με άλλα φάρμακα, τις αλλεργικές αντιδράσεις και το κόστος (10). Επομένως, η χρήση των αντιβιοτικών πρέπει να περιορίζεται στις χειρουργικές επεμβάσεις όπου το πιθανό όφελος υπερσκελίζει τις τυχόν βλαβερές τους συνέπειες. Για το λόγο αυτό η χορήγηση περιεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης είναι αυτονόητο να διέπεται από αρχές. Βασικές αρχές μπορεί να θεωρηθούν οι κάτωθι: 1) Η εφαρμογή χημειοπροφύλαξης πρέπει να αφορά όλες τις επεμβάσεις στις οποίες η χρήση της έχει αποδειχτεί ότι μειώνει τις λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου όπως αυτό τεκμηριώνεται από κλινικές μελέτες ή οι επεμβάσεις στις οποίες η εμφάνιση τέτοιας λοίμωξης θα ήταν καταστροφική για τον ασθενή. 2) Η προεγχειρητική αντιβίωση πρέπει να είναι ασφαλής και χαμηλού κόστους ενώ το φάσμα της πρέπει να καλύπτει το μικροβιακό πληθυσμό που ενδεχομένως να αποτελέσει πρόβλημα για μία δεδομένη χειρουργική επέμβαση. 3) Ο χρόνος χορήγησης της προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης πρέπει να είναι τέτοιος ώστε η συγκέντρωση του φαρμάκου στο πλάσμα και τους ιστούς να βρίσκεται σε βακτηριοκτόνο επίπεδο κατά την ώρα της τομής. 4) Τα επίπεδα του φαρμάκου στο αίμα και στους ιστούς πρέπει να διατηρούνται καθ όλη τη διάρκεια του χειρουργείου καθώς και λίγες ώρες μετά τη σύγκλιση της τομής. Οι παθογόνοι μικροοργανισμοί υπεύθυνοι για τις

12 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Κριτήρια ορισμού λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. [SURGICAL SITE INFECTION (SSI)]* Επιπολής λοίμωξη χειρουργικού τραύματος Λοίμωξη που επισυμβαίνει τις πρώτες 30 ημέρες από την επέμβαση και η λοίμωξη αφορά το δέρμα και τον υποδόριο ιστό της τομής Και ισχύει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1. Εκροή πυώδους υγρού, με ή χωρίς εργαστηριακή επιβεβαίωση, από το επιπολής τμήμα της τομής. 2. Απομόνωση μικροοργανισμών μετά καλλιέργεια υγρού ή ιστού που έχει συλλεγεί με άσηπτο τεχνική από το επιπολής τμήμα της τομής. 3. Τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα σημεία ή συμπτώματα λοίμωξης:πόνος ή ευαισθησία, τοπικό οίδημα, ερυθρότητα, ή αυξημένη θερμοκρασία και το επιπολής τμήμα της τομής σκοπίμως έχει διανοιχθεί από χειρουργό, εκτός αν η τομή είναι αρνητική στην καλλιέργεια. 4. Η διάγνωση της επιπολής λοίμωξης χειρουργικού τραύματος έχει γίνει από χειρουργό ή τον παρακολουθούντα τον ασθενή ιατρό. Τα εξής δεν πρέπει να δηλώνονται ως επιπολής λοίμωξη χειρουργικού τραύματος: 1. Αποστημάτια ραμμάτων (ελάχιστη φλεγμονή και εκροή υγρού από τα σημεία εισόδου των ραμμάτων). 2. Λοίμωξη επισιοτομής ή περιτομής σε νεογέννητο. 3. Λοίμωξη τραύματος από έγκαυμα. 4. Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος που επεκτείνεται στις υποκείμενες απονευρώσεις και μύες (βλ. εν τω βάθει λοίμωξη χειρουργικού τραύματος) Σημ: Ειδικά κριτήρια έχουν καθοριστεί για τον καθορισμό λοίμωξης επισιοτομής, περιτομής σε νεογέννητο ή τραύματος από έγκαυμα. Εν τω βάθει λοίμωξη χειρουργικού τραύματος Λοίμωξη που επισυμβαίνει τις πρώτες 30 ημέρες από την επέμβαση σε απουσία ξένου σώματος ή μέσα στο πρώτο έτος σε παρουσία ξένου σώματος και η λοίμωξη φαίνεται να συσχετίζεται με την επέμβαση και Η λοίμωξη αφορά τους εν τω βάθει ιστούς της τομής (π.χ. απονευρώσεις και μύες) Καθώς και ένα από τα ακόλουθα: 1. Εκροή πυώδους υγρού από το εν τω βάθει τμήμα της τομής αλλά όχι από τα όργανα ή χώρους του χειρουργικού πεδίου. 2. Αυτόματη ή σκοπίμως διανοιχθείσα εν τω βάθει τομή όταν ο ασθενής παρουσιάζει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα σημεία ή συμπτώματα: πυρετό (>38ΊC), περιοχικό άλγος, ή ευαισθησία, εκτός αν η τομή είναι αρνητική στην καλλιέργεια. 3. Απόστημα ή άλλες αποδείξεις λοίμωξης που αφορούν την εν τω βάθει τομή και που αποκαλύπτονται από την απευθείας εξέταση της τομής ή κατά τη διάρκεια επανεπέμβασης ή μετά ιστολογική ή ακτινολογική μελέτη. 4. Η διάγνωση της εν τω βάθει λοίμωξης χειρουργικού τραύματος έχει γίνει από χειρουργό ή τον παρακολουθούντα τον ασθενή ιατρό. Σημ: 1. Λοιμώξεις που αφορούν τόσο το επιπολής όσο και το εν τω βάθει τμήμα της τομής πρέπει να δηλώνονται σαν εν τω βάθει λοιμώξεις χειρουργικού τραύματος Χειρουργικές λοιμώξεις οργάνων/χώρων Λοίμωξη που επισυμβαίνει τις πρώτες 30 ημέρες από την επέμβαση σε απουσία ξένου σώματος ή μέσα στο πρώτο έτος σε παρουσία ξένου σώματος και η λοίμωξη φαίνεται να συσχετίζεται με την επέμβαση και Η λοίμωξη αφορά οποιοδήποτε τμήμα της ανατομίας (π.χ. όργανα ή χώροι) πλην της τομής που προσπελάστηκε διεγχειρητικά Καθώς και ένα από τα ακόλουθα: 1. Εκροή πυώδους υγρού από παροχέτευση που διέρχεται από σημείο εκτός τομής μέσα στο όργανο ή χώρο. 2. Απομόνωση μικροοργανισμών μετά καλλιέργεια υγρού ή ιστού που έχει συλλεγεί με άσηπτο τεχνική από το όργανο ή χώρο. 3. Απόστημα ή άλλες αποδείξεις λοίμωξης που αφορούν όργανο ή χώρο και που αποκαλύπτονται από την απευθείας εξέταση του οργάνου ή του χώρου ή κατά τη διάρκεια επανεπέμβασης ή μετά ιστολογική ή ακτινολογική μελέτη. 4. διάγνωση της εν τω βάθει λοίμωξης χειρουργικού τραύματος έχει γίνει από χειρουργό ή τον παρακολουθούντα τον ασθενή ιατρό. Ορισμός από το National Nosocomial Infection Surveillance: ένα μη ανθρώπινο εφαρμοζόμενο ξένο σώμα (π.χ. προσθετική καρδιακή βαλβίδα, μη ανθρώπινο αγγειακό μόσχευμα, μηχανική καρδιά ή υλικά αρθοπλαστικής) που τοποθετούνται μόνιμα σε ένα ασθενή κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης. Εαν η περιοχή γύρ ω από το αντιστόμιο μιας παροχέτευσης υποστεί λοίμωξη, δεν θεωρείται λοίμωξη χειρουργικού πεδίου. Θεωρείται λοίμωξη δέρματος ή μαλακών μορίων ανάλογα με το βάθος εντόπισης.

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009 13 ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Ταξινόμηση χειρουργικών τραυμάτων Κατηγορία I/Καθαρά: Ένα μη μολυσμένο χειρουργικό τραύμα, στο οποίο δεν υπάρχει καμία φλεγμονή και η αναπνευστική, πεπτική, γεννητική, ή μη μολυσμένη ουροποιητική οδός δεν έχει διανοιχτεί. Επιπρόσθετα τα καθαρά τραύματα συγκλίνονται σε πρώτο σκοπό και αν υπάρχει ανάγκη παροχετεύονται με παροχετεύσεις κλειστού τύπου. Εγχειρητικά τραύματα που έπονται μη διατιτραίνοντα (αμβλέα) τραύματα πρέπει να περιλαμβάνονται σε αυτή την κατηγορία αν πληρούν τα κριτήρια. Κατηγορία II/Καθαρά-επιμολυσμένα: Ένα χειρουργικό τραύμα στο οποίο η αναπνευστική, πεπτική, γεννητική, ή μη μολυσμένη ουροποιητική οδός έχει διανοιχτεί υπό ελεγχόμενες συνθήκες. Ειδικότερα επεμβάσεις που αφορούν το χοληφόρο δένδρο, τη σκωληκοειδή απόφυση, τον κόλπο και το στοματοφάρυγγα συμπεριλαμβάνονται σε αυτή την κατηγορία, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν ενδείξεις λοίμωξης και δεν υπάρχει μείζον απόκλιση στην τεχνική. Κατηγορία III/επιμολυσμένα: Ανοιχτά, φρέσκα τραύματα από ατυχήματα. Επιπροσθέτως επεμβάσεις με μείζων απόκλιση από την άσηπτη τεχνική ή εκσεσημασμένη διασπορά περιεχομένου από τη γαστρεντερική οδό και τομές στις οποίες απαντούνται οξείες μη πυώδεις φλεγμονές. Κατηγορία IV/Ρυπαρά-Λοιμώδη: Παλιά τραύματα από ατυχήματα με παρουσία νεκρωμένων ιστών και αυτά που περιλαμβάνουν ενεργό κλινική λοίμωξη ή διατρηθέν κοίλο σπλάχνο. Ορισμός εισηγείται ότι οι οργανισμοί που προκαλούν την μετεγχειρητική λοίμωξη ήταν παρόντες στο χειρουργικό πεδίο πριν την επέμβαση. λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου διαφέρουν από επέμβαση σε επέμβαση. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η μικροβιολογία των λοιμώξεων του χειρουργικού πεδίου έχει παραμείνει σταθερή τα τελευταία χρόνια (10, 11). Το μόνο ίσως που έχει αλλάξει είναι η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών (12). Ιδιαίτερα ανησυχητική είναι η σχετική αύξηση των προκαλούμενων από ανθεκτικούς στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντες σταφυλόκοκκους λοιμώξεις του χειρουργικού πεδίου. Σύμφωνα με τη μελέτη NNISS (11) οι συχνότεροι απαντούμενοι μικροοργανισμοί στις λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου είναι κατά σειρά συχνότητας ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, οι αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι, οι εντερόκοκκοι, το κολοβακτηρίδιο, η ψευδομονάδα και τα εντεροβακτηριοειδή. Αυτοί ευθύνονται για το 70% περίπου των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Η εμφάνιση λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου από μύκητες είναι σπάνια και εμφανίζεται σε ποσοστό 0,03% των ασθενών. Το ανησυχητικό στις λοιμώξεις αυτές είναι ότι παρουσιάζουν αυξητική τάση και αυτό μπορεί να οφείλεται στην αύξηση του ποσοστού των ανοσοκατεσταλμένων χειρουργικών ασθενών καθώς και στην διαδεδομένη πλέον χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Στις καθαρές χειρουργικές επεμβάσεις όπου η πεπτική, γυναικολογική ή αναπνευστική οδός δεν παραβιάζονται, ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος προερχόμενος από το εξωγενές περιβάλλον ή το δέρμα του ασθενούς αποτελεί τον παράγοντα που απομονώνεται συχνότερα. Στις επεμβάσεις οισοφάγου, στομάχου και δωδεκαδάκτυλου τα συνήθη παθογόνα είναι gram(-) βάκιλοι και gram(+) κόκκοι, στα χοληφόρα gram(-) βάκιλλοι εντερόκοκκοι και κλωστηρίδια, ενώ στο παχύ έντερο gram(-) βάκιλλοι εντερόκοκκοι και αναερόβια μικρόβια. Στο ουρογεννητικό συνήθη παθογόνα είναι οι gram(-) βάκιλλοι και οι εντερόκοκκοι ενώ στις γυναικολογικές επεμβάσεις προστίθενται αναερόβια και στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β. Στις επεμβάσεις κεφαλής και τραχήλου όπου διανοίγεται ο βλεννογόνος του στόματος ή του ρινοφάρυγγα, συνήθη παθογόνα είναι τα αναερόβια του στόματος, gram(-) βάκιλοι και ο σταφυλόκοκκος. Στις επεμβάσεις αγγείων, προβλήματα συνήθως προκαλούνται από τους σταφυλόκοκκους και τους στρεπτόκοκκους ενώ στη μηροβουβωνική χώρα απαντώνται και gram(-) βάκιλοι καθώς και κλωστηρίδια. Το αντιβιοτικό που θα χορηγηθεί πρέπει να είναι δραστικό απέναντι στους πιο πιθανούς παθογόνους μικροοργανισμούς αλλά δεν είναι απαραίτητο να καλύπτει όλους τους μικροοργανισμούς που θα απαντηθούν σε μια επέμβαση. Στις επεμβάσεις όπου αποφεύγεται η είσοδος σε χρονίως εποικισμένες κοιλότητες του οργανισμού, πιο πιθανοί παθογόνοι μικροοργανισμοί προέρχονται από τη χλωρίδα του δέρματος και αφορούν στελέχη σταφυλόκοκκων και στρεπτόκοκκων και κυρίως τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, όταν η χορήγηση προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση ενός και μόνο αντιβιοτικού είναι επαρκής και σχεδόν πάντα οι κεφαλοσπορίνες α και β γενιάς είναι κατάλληλες. Σε επεμβάσεις παχέος εντέρου, σε επεμβάσεις λεπτού εντέρου με στάση του εντερικού περιεχομένου, σε επείγουσες κοιλιακές επεμβάσεις καθώς και στα διατιτραίνοντα τραύματα τα αναερόβια μικρόβια αποτελούν υπολογίσιμο τμήμα της μικροβιακής χλω-

14 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης ρίδας και παρουσιάζουν σημαντική απειλή ανάπτυξης λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. Στις περιπτώσεις αυτές η αναερόβια κάλυψη θεωρείται επιβεβλημένη. Η πρόκληση λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου από ανθεκτικά στελέχη μικροβίων και ιδίως από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (ΜRSA) είναι ένα διαρκώς επιδεινούμενο πρόβλημα (3). Αυξημένα ποσοστά εποικισμού με MRSA παρατηρούνται σε ασθενείς μετά την πέμπτη μέρα παραμονής σε κάποιο νοσοκομείο (13-16). Ένα ερώτημα που χρήζει απάντησης σε αυτό τον τομέα είναι τι θεωρείται περιβάλλον με υψηλά επίπεδα αντίστασης στη μεθικιλλίνη αφού παρά τις όποιες εισηγήσεις δεν υπάρχει ομοφωνία στην επιστημονική κοινότητα και ούτε έχει οριστεί κάποια ουδός ως προς τούτο. Οι Finkelstein και συν. (17) σε καρδιοχειρουργικό περιβάλλον με θεωρούμενη υψηλή αντοχή στη μεθικιλλίνη τυχαιοποίησαν 885 ασθενείς σε προφύλαξη με βανκομυκίνη ή κεφαζολίνη. Διαφορά στο ποσοστό λοιμώξεων του χειρουργικού πεδίου δεν παρατηρήθηκε ανάμεσα στις δύο ομάδες (κεφαζολίνη: 9%, βανκομυκίνη: 9,5%, p = 0.8), αν και στις περιπτώσεις που χορηγήθηκε κεφαζολίνη το ποσοστό λοιμώξεων του χειρουργικού πεδίου που προκλήθηκε από MRSA ήταν υψηλότερο σε σχέση με αυτό της βανκομυκίνης. Σε άλλη μελέτη οι Manian και συν. (18) έδειξαν ότι αποφυγή χρήσης της βανκομυκίνης σαν προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη δεν συνδυάζεται με λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου από MRSA. Από τις μελέτες αυτές εξάγεται το συμπέρασμα ότι η χορήγηση βανκομυκίνης δεν έχει πιθανώς κανένα ρόλο στην προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη ρουτίνας. Στον αντίποδα, όμως, οι Zanetti και συν. (19) συγκρίνοντας με μοντέλο ανάλυσης αποφάσεων τη χρήση βανκομυκίνης σε σχέση με την κεφαζολίνη ή καμία αντιβίωση ανέδειξαν υπεροχή στη χρήση βανκομυκίνης με μείωση των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου κατά 7% σε σχέση με την κεφαζολίνη ενώ αυτό συνδυαζόταν και με ευνοϊκότερα συμπεράσματα στον τομέα κόστος-αποτέλεσμα. Με αυτά τα δεδομένα η βανκομυκίνη ενδεχομένως να αποτελεί την προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη επιλογής σε ασθενείς που είναι εποικισμένοι με MRSA. Αν και έχει προταθεί σα μέτρο πρόληψης, η λήψη καλλιεργειών ρουτίνας κατά την εισαγωγή των ασθενών για την ανίχνευση MRSA (14) οι Harbarth και συν. σε παρεμβατική μελέτη τυχαιοποίησης χειρουργικών ασθενών έδειξαν ότι ο ταχύς έλεγχος εποικισμού με MRSA με PCR δεν μειώνει την επίπτωση των προκαλούμενων από MRSA λοιμώξεων (20). Τα βιβλιογραφικά κενά στον τομέα της χρήσης βανκομυκίνης στην προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη δημιουργούν μια γκρίζα ζώνη ως προς την ωφέλεια ή τις βλαπτικές συνέπειες από τη χρήση της. Η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη με βανκομυκίνη δεν συνιστάται σε κανένα είδος επεμβάσεις σαν επιλογή ρουτίνας (CDC evidence-based class of recommendation 1Β) (8). Σε κλινικές συνθήκες, όμως, όπου εμφανίζονται λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου από MRSA σε αυξημένο ποσοστό, η χρήση βανκομυκίνης σύμφωνα με τις οδηγίες του CDC θα μπορούσε να θεωρηθεί δικαιολογημένη. Στην προσπάθεια μείωσης των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου και ιδίως των οφειλόμενων σε χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο προτάθηκε η τοπική περιεγχειρητική χορήγηση μουπιροσίνης ενδορινικά. Η τεχνική ελέγχθηκε σε αρκετές μελέτες σε μία πλειάδα χειρουργικών επεμβάσεων (21-23). Αν και η ενδορίνεια φορεία χρυσίζοντος σταφυλόκοκκου μειώνεται με τη χορήγηση μουπιροσίνης, η πλειοψηφία των μελετών δεν κατάφερε να αποδείξει μείωση των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Η χρήση κεφαλοσπορινών 3 ης ή 4 ης γενιάς στην αντιμικροβιακή προφύλαξη αντενδείκνυται γι αρκετούς λόγους. Παρά το γεγονός ότι έχουν ευρύτερο μικροβιακό φάσμα από τις κεφαλοσπορίνες 1 ης και 2 ης γενιάς, εν τούτοις, τα παθογόνα στελέχη έναντι των οποίων δρουν, σπάνια προκαλούν λοίμωξη χειρουργικού πεδίου, ενώ υστερούν σε αποτελεσματικότητα κατά των σταφυλόκοκκων συγκρινόμενες με τις κεφαλοσπορίνες 1 ης και 2 ης γενιάς (10). Η χρήση τους δε, οδηγεί σε ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών ιδίως εντεροκόκκων. Σε μία εποχή δε όπου τα οικονομικά δεδομένα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη λήψη αποφάσεων το μειονέκτημα των κεφαλοσπορινών 3 ης και 4 ης γενιάς είναι προφανές. Η παρουσία εστίας λοίμωξης στον οργανισμό αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. Αποτελεί δε σύσταση του CDC (evidence-based class of recommendation 1Α) η ανίχνευση και αντιμετώπιση όλων των απομακρυσμένων λοιμώξεων καθώς και η αναβολή εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης μέχρι η απομακρυσμένη λοίμωξη να έχει ελεγχθεί (8). Όταν όμως μια επέμβαση δεν μπορεί να αναβληθεί παρά την παρουσία κάποιας εστίας λοίμωξης τότε η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη πρέπει να τροποποιείται ούτως ώστε το φάσμα της να περιλαμβάνει και την εν λόγω λοίμωξη. Ο σκοπός της προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης είναι η επίτευξη ιστικής συγκέντρωσης φαρμάκου μεγαλύτερης από το MIC (minimum inhibitory concentration) ή το MBC (minimum bactericidal concentration), καθ όλη τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης με στόχο την αποτροπή βακτηριακού ενοφθαλμισμού και ανάπτυξης λοίμωξης χειρουργικού πεδίου. Η συγκέντρωση του φαρμάκου στους ιστούς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως ο βαθμός αγγείωσης

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009 15 του ιστού, η παρουσία φλεγμονής, η διαπερατότητα των τριχοειδών, η κλίση συγκέντρωσης (concentration gradient) ανάμεσα σε ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο, το ποσοστό σύνδεσης του φαρμάκου με τις πρωτεΐνες του ορού και η κατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Η συγκέντρωση ελεύθερου φαρμάκου στον εξωκυττάριο χώρο εξαρτάται γραμμικά από τη συγκέντρωσή του στον ορό καθώς η ενδοφλέβια bolus χορήγηση του φαρμάκου οδηγεί σε μεγάλη κλίση συγκέντρωσης του φαρμάκου και αυτό με τη σειρά του σε μεγαλύτερες εξωκυττάριες συγκεντρώσεις. Συνεπώς, είναι σκόπιμο να επιλέγεται ο συγκεκριμένος τρόπος χορήγησης, εφόσον είναι εφικτός (24). Η σύνδεση του φαρμάκου με τις πρωτεΐνες οδηγεί σε μειωμένη κάθαρσή του. Με τον τρόπο αυτό ένα αντιβιοτικό παραμένει σε υψηλά επίπεδα στον ορό για αρκετό χρονικό διάστημα και παρατείνεται έτσι ο χρόνος ημίσειας ζωής. Κατά πόσο οι επιλογές στη χημειοπροφύλαξη πρέπει να τροποποιούνται σε ασθενείς με υπολευκωματιναιμία και κακή θρέψη (σύνηθες εύρημα στους χειρουργικούς ασθενείς) μένει να αποδειχτεί. Ο ρόλος της νεφρικής λειτουργίας στην επίτευξη και διατήρηση των κατάλληλων επιπέδων φαρμάκου στους ιστούς είναι προφανής. Οι επιλογές έτσι σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ) πρέπει να τροποποιούνται (25). Οι Stone και συν. (26) εφαρμόζοντας χημειοπροφύλαξη που χορηγείτο μέσα σε 60 min προ της τομής του δέρματος έδειξαν ότι οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου μπορούν να μειωθούν σημαντικά. Έδειξαν, επίσης, ότι η έναρξη της χημειοπροφύλαξης μετά το χειρουργείο δεν είχε καμία επίδραση στο ποσοστό λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Ιδανικά όπως συμπεραίνουν αρκετοί ερευνητές (26-31) η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη πρέπει να χορηγείται όσο το δυνατό πιο κοντά στο χρόνο τομής του δέρματος. Η έναρξη χορήγησης του αντιβιοτικού μέσα στα 60 min προ της τομής τελεί υπό την ευρεία συναίνεση πολλών ερευνητών. Η έναρξη χορήγησης 120 min πριν την τομή αυξάνει το ποσοστό λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου (27-30). Μόνη εξαίρεση στον κανόνα αυτό αποτελούν η βανκομυκίνη και οι κινολόνες β γενιάς για τις οποίες η έγχυση πρέπει να αρχίζει μέσα στα 120 min προ της τομής για να αποφευχθεί η εκδήλωση ανεπιθύμητων ενεργειών. Για το αν η έγχυση πρέπει να ολοκληρώνεται προ της τομής δεν υπάρχει συναίνεση (4). Στις περιπτώσεις που απαιτείται ίσχαιμη περίδεση πρέπει να εφαρμόζεται αφού ολοκληρωθεί η έγχυση της αντιβίωσης (4). Όσον αφορά τη δοσολογία, τα βιβλιογραφικά δεδομένα είναι ανεπαρκή. Η επικρατούσα άποψη θέλει τη θεραπευτική δόση σαν την ενδεικνυόμενη. Προσοχή χρειάζεται σε υπέρβαρους ή λιποβαρείς ασθενείς όπου η δόση πρέπει να υπολογίζεται βάση του βάρους ή του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ - BMI). Στη μελέτη των Forse και συν. (32) ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υπεβλήθησαν σε γαστροπλαστική παρατηρήθηκε μικρότερη επίπτωση λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου σε όσους χορηγήθηκαν 2 gr κεφαζολίνης σε σχέση με αυτούς που έλαβαν δόση 1 gr. Πέρα από τη χορήγηση της προεγχειρητικής αντιβίωσης στη σωστή χρονική στιγμή μεγάλη σημασία έχει και η διατήρηση της στάθμης του αντιβιοτικού σε υψηλά επίπεδα κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Έτσι σε ασθενείς όπου ο χρόνος της επέμβασης υπερβαίνει το διπλάσιο του χρόνου ημίσειας ζωής του φαρμάκου πρέπει να χορηγείται επαναληπτική δόση. Ο χρόνος αυτός για τις κεφαλοσπορίνες συνήθως είναι 3 με 4 ώρες. Επίσης, επαναληπτική δόση απαιτείται σε επεμβάσεις με μεγάλη απώλεια αίματος (μεγαλύτερη από 4 λίτρα ενώ κατά άλλους μεγαλύτερο από 2 λίτρα) (2). Η συνέχιση της χορήγησης αντιβίωσης μετά τη σύγκλιση της τομής υπήρξε αντικείμενο πολλών μελετών. Η πλειοψηφία των μελετών δεν έδειξε κανένα όφελος ούτε καν από τη χορήγηση επιπρόσθετης αντιβίωσης μετά τη σύγκλιση της τομής (33-43). Υπάρχει η εσφαλμένη αντίληψη από πολλούς χειρουργούς ότι η παραμονή καθετήρων πρέπει να συνοδεύεται από χημειοπροφύλαξη. Ενδείξεις για όφελος από αυτή την πρακτική δεν υπάρχουν καθώς βάση μελετών δε φαίνεται με τον τρόπο αυτό να μειώνονται οι λοιμώξεις χειρουργικού πεδίου. Η πρακτική αυτή, όχι μόνο είναι απαράδεκτη από πλευράς κόστους- αποτελέσματος αλλά οδηγεί και στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών (33-35). Οι οδηγίες προς τούτο είναι σαφείς. Η χημειοπροφύλαξη πρέπει να τερματίζεται στο πρώτο 24ωρο. Εξαίρεση αποτελούν οι καρδιοχειρουργικοί ασθενείς όπου το American Society of Healthsystem pharmacist συστήνει συνέχιση της αντιβίωσης μέχρι τις 72 ώρες μετεγχειρητικά (38). Παρά το ότι αυτό αποτελεί συνήθη πρακτική στην καρδιοχειρουργική, η πλειοψηφία των ερευνητών συμφωνεί ότι προφύλαξη έως 24 ώρες πιθανώς είναι επαρκής (4). Προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη στην κλινική πράξη Καθαρές επεμβάσεις Προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη δεν χρειάζεται σε καθαρές επεμβάσεις. Εξαίρεση σε αυτό είναι: 1) Η παρουσία 2 από τους εξής παράγοντες κινδύνου:

16 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης ASA Score>3, επέμβαση με προβλεπόμενη διάρκεια> 2 ώρες, είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα. 2) Η τοποθέτηση προσθετικών υλικών (δεδομένου ότι λοίμωξη σε αυτές τις επεμβάσεις θα είχε ολέθριες επιπτώσεις στην υγεία του ασθενούς). Στις περιπτώσεις αυτές η χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης α ή β γενιάς θεωρείται επαρκής προφύλαξη. Σε περιπτώσεις αλλεργίας στις β λακτάμες, η βανκομυκίνη ή η κλινδαμυκίνη θεωρούνται ως χημειοπροφύλαξη επιλογής. Ειδικότερα, στις επεμβάσεις αποκατάστασης κηλών με τοποθέτηση πλεγμάτων από διάφορες μελέτες φαίνεται ότι η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη μειώνει την πιθανότητα λοίμωξης χειρουργικού πεδίου (44, 45).Σε άλλες μελέτες αυτό δεν φαίνεται να ισχύει (46). Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση πάντως η περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης δεν φαίνεται να μειώνει το ποσοστό λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου (47). Η απευθείας εφαρμογή αντιβιοτικού στο τραύμα ή / και το πλέγμα είναι τεχνικές που δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς και η εξαγωγή συμπερασμάτων είναι δυσχερής. Αρκετές υποσχέσεις έχει δώσει μια μελέτη που περιλαμβάνει την τεχνική τοποθέτησης απορροφήσιμου υλικού μπροστά από το πλέγμα που βραδέως απελευθερώνει αντιβίωση (48). Στις Καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις με ή χωρίς τοποθέτηση προσθετικού υλικού η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη έχει σαφή ένδειξη. Η ανάγκη διατήρησης της μέχρι τις 72 ώρες μένει να αποδεικτεί. Στις ορθοπεδικές επεμβάσεις η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη ενδείκνυται στην αποκατάσταση τόσο των ανοικτών όσο και των κλειστών καταγμάτων (49-51). Για την διαγνωστική ή θεραπευτική αρθροσκοπική χειρουργική η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη πιθανώς είναι περιττή (52). Δεδομένης της επίπτωσης που θα είχε στην υγεία του ασθενούς τυχόν λοίμωξη μετά αρθροπλαστική η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη θεωρείται αναγκαία (49). Κατά πόσο το εμποτισμένο σε αντιβίωση τσιμέντο προσφέρει κάποια περαιτέρω προστασία μένει να αποδεικτεί (4). Η ένδειξη του προς το παρόν έγκειται στη δεύτερη φάση μιας αναθεωρητικής αρθροπλαστικής δύο φάσεων. Στις αγγειακές επεμβάσεις με τοποθέτηση προσθετικού υλικού η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη έχει σαφή ένδειξη. Ένδειξη υπάρχει και στις αρτηριακές επεμβάσεις καθώς και στις αγγειακές επεμβάσεις στην κοιλιά και τα κάτω άκρα. Η τοποθέτηση κεντρικών φλεβικών γραμμών για χημειοθεραπεία, αιμοκάθαρση, σίτιση, τοποθέτηση βηματοδότη ή όποιο άλλο σκοπό και οι αρτηριο-φλεβώδεις επικοινωνίες επιμολύνονται κυρίως λόγω απόκλισης από την τεχνική και προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη δεν χρειάζεται να χορηγείται. Μετα-ανάλυση τυχαιποιημένων μελετών σε εγκεφαλο-περιτοναϊκά shunts έδειξε όφελος από την εφαρμογή προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης (53) ενώ πρόσφατη τυχαιοποίηση προφύλαξης με βανκομυκίνη ή κεφαζολίνη έδειξε όφελος από τη χρήση βανκομυκίνης (54). Κατά πόσο καθετήρες εμποτισμένοι με αντιβίωση είναι πιο αποτελεσματικοί στον έλεγχο των λοιμώξεων μένει να αποδεικτεί. Η εφαρμογή προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης στη νευροχειρουργική φαίνεται να μειώνει τις λοιμώξεις μετά κρανιοτομή αν και υπάρχει αμφισβήτηση με το επιχείρημα ότι αυτό αφορά κυρίως ασθενείς υψηλού ρίσκου (50, 55, 56). Στις επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη είναι μάλλον περιττή εκτός αν η διάρκεια της είναι μεγάλη ή τοποθετούνται προσθετικά υλικά (57). Καθαρές- επιμολυσμένες επεμβάσεις Κοιλιακές επεμβάσεις Στις επεμβάσεις στα χοληφόρα η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη χρειάζεται μόνο σε περιπτώσεις έρευνας των χοληφόρων, οξείας χολοκυστίτιδας ή ηλικίας > 70 ετών. Στις επεμβάσεις ήπατος και παγκρέατος η χρήση προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης είναι αναγκαία πάντοτε. Κατά τη διενέργεια ERCP η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη είναι επίσης αναγκαία. Στις επεμβάσεις στομάχου και δωδεκαδάκτυλου προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη επιβάλλετε για τις περιπτώσεις που συνοδεύονται από καρκίνο, έλκος, απόφραξη, μειωμένη οξύτητα ή μειωμένη κινητικότητα (32). Οι ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία πρέπει να λαμβάνουν διπλή δόση. Η παρατεταμένη παραμονή στο νοσοκομείο δεν φαίνεται να αλλάζει τη χλωρίδα του στομάχου (58). Στις επεμβάσεις παχέος εντέρου, πέρα από την προεγχειρητική χρήση καθαρτικών, η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη προστατεύει από λοίμωξη το χειρουργικό πεδίο. Οι μελέτες σε αυτό τον τομέα είναι πάρα πολλές, με πολλούς συνδυασμούς αντιβιοτικών, σε διάφορες δόσεις και τρόπους χορήγησης και με διάφορες παραμέτρους να εξετάζονται. Ο συνδυασμός κεφαλοσπορίνης β γενιάς ή αμινογλυκοσίδης με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη φαίνεται ως ο καλύτερος από πολλές απόψεις (59). Από αρκετές μελέτες η από του στόματος χορήγηση ερυθρομυκίνης και νεομυκίνης την παραμονή του χειρουργείου φέρεται εξίσου αποτελεσματικός με την προεγχειρητική ενδοφλέβια χορήγηση (60). Κατά πόσο ο συνδυασμός των δύο μειώνει περαιτέρω τις λοιμώξεις μένει να αποδεικτεί.

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009 17 ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Kατηγορίες για κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας με βάση τον ασθενή Υψηλός κίνδυνος - Προσθετικές βαλβίδες - Ιστορικό ενδοκαρδίτιδας - Σύμπλοκες κυανωτικές καρδιοπάθειες - Χειρουργικά δημιουργηθείσα πνευμονοσυστηματική επικοινωνία Μέτριος κίνδυνος - Συγγενείς καρδιακές δυσγενεσίες πλην συμπλόκων κυανωτικών καρδιοπαθειών - Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια - Ρευματοειδής και άλλες επίκτητες, δομικές βαλβιδικές ανωμαλίες - Πρόπτωση μιτροειδούς με πεπαχυσμένη ή συνεχώς παλινδρομούσα βαλβίδα Χαμηλός κίνδυνος (όπως γενικού πλυθησμού) - Μεμονωμένα ελλείμματα δευτερογενούς κολπικού διαφράγματος - Χειρουργικώς αποκατασταθέντα: ελλείμματα κολπικού διαφράγματος, ελλείμματα κοιλιακού διαφράγματος, ή ανοιχτός αρτηριακός πόρος. - Ιστορικό στεφανιαίας παράκαμψης - Εμφύτευση καρδιακού βηματοδότη ή απινιδωτή - Ιστορικό νόσου Kawasaki ή ρευματικού πυρετού χωρίς βαλβιδική δυσλειτουργία - Πρόπτωση μιτροειδούς χωρίς πεπαχυσμένη ή συνεχώς παλινδρομούσα βαλβίδα - Καλοήθη φυσήματα Εντυπωσιακό είναι ότι στις επεμβάσεις αυτές παρατηρείται η χαμηλότερη συμμόρφωση στους κανόνες προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης από κάθε άλλη κατηγορία επεμβάσεων (61). Στη σκωληκοειδεκτομή υπάρχει ένδειξη χορήγησης προεγχειρητικής χημειοπροφύλαξης που να καλύπτει και για αναερόβια μικρόβια. Σε περιπτώσεις διάτρησης και με οδηγό την κλινική εικόνα η αντιβίωση συνεχίζεται σαν θεραπεία. Η επείγουσα λαπαροτομία χωρίς διάγνωση χρειάζεται προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη τόσο για αερόβια όσο και αναερόβια μικρόβια Επεμβάσεις κεφαλής τραχήλου: Η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη ενδείκνυται στις περιπτώσεις διάνοιξης του βλεννογόνου. Ουρολογικές επεμβάσεις Προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη δεν χρειάζε- ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Kατηγορίες για κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας με βάση την επέμβαση: Επεμβάσεις ανώτερης αναπνευστικής ή πεπτικής οδού με ορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Επεμβάσεις που παραβιάζουν το βλεννογόνο του στόματος, του οισοφάγου ή του εντέρου Προφυλακτικός οδοντικός καθαρισμός με αναμενόμενη αιμορραγία Εκτομή οδόντων και εμφυτευμάτων Περιοδοντική χειρουργική Περιοδοντικοί χειρισμοί ή ενέσεις Ενδοδοντική χειρουργική πέραν της κορυφής Αρχική τοποθέτηση ορθοδοντικών ταινιών αλλά όχι στεφάνης Αμυγδαλεκτομή Εκτομή αδενοειδών εκβλαστήσεων Βρογχοσκόπηση με άκαμπτο όργανο Σκληροθεραπεία και διαστολή οισοφάγου Χειρουργική χοληφόρων περιλαμβανομένης της ERCP Επεμβάσεις ανώτερης αναπνευστικής ή πεπτικής οδού με περιορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Επανορθωτική οδοντιατρική Τοπική αναισθησία που δεν περιλαμβάνει τους οδοντικούς συνδέσμους Ενδο-αυλική ενδοδοντική Αφαίρεση ραμμάτων Προσαρμογή ορθοδοντικών συσκευών Ενδοτραχειακή διασωλήνωση Βρογχοσκόπηση με εύκαμπτο όργανο Τυμπανοστομία Δι-οισοφάγειος υπερηχοτομογραφία καρδιάς Γαστροσκόπηση με ή χωρίς βιοψία Επεμβάσεις κατώτερης πεπτικής ή ουρογεννητικής οδού με ορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Χειρουργική προστατικού αδένα Κυστεοσκόπηση Διαστολή ουρήθρας Επεμβάσεις κατώτερης πεπτικής ή ουρογεννητικής οδού με περιορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Διακολπική υστερεκτομία Φυσιολογικός τοκετός Καισαρική τομή Διαστολή και απόξεση μήτρας Θεραπευτική έκτρωση Απολίνωση ωαγωγών Εισαγωγή και αφαίρεση ενδομητρικών συσκευών Καθετηριασμός ουρήθρας

18 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης ΠΙΝΑΚΑΣ 5. Επεμβάσεις ανώτερης αναπνευστικής ή πεπτικής οδού με ορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας. Σε ασθενείς υψηλού ή μετρίου κινδύνου. Χωρίς αντένδειξη στη λήψη πενικιλλίνης Per Os: Αμοξυκιλλίνη 2 gr 1 ώρα προ της επεμβάσεως IV: Αμπικιλλίνη 2 gr ½ ώρα προ της επεμβάσεως Σε αντένδειξη στη λήψη πενικιλλίνης Per Os: Κλινδαμυκίνη 600 mg ή κεφαλεξίνη 2 gr ή κεφαδροξίλη 2 gr ή αζιθρομυκίνη 500 mg 1 ώρα προ της επεμβάσεως IV: Κλινδαμυκίνη 600 mg ή κεφαζολίνη 1 gr ½ ώρα προ της επεμβάσεως Επεμβάσεις κατώτερης πεπτικής ή ουρογεννητικής οδού με ορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου Χωρίς αντένδειξη στη λήψη πενικιλλίνης: IV: Αμπικιλλίνη 2 gr και γενταμυκίνη1,5 mg/kg ½ ώρα προ της επεμβάσεως Και 6 ώρες μετά Αμοξυκιλλίνη 1 gr ΡΟ ή Αμπικιλλίνη 1 gr IV Σε αντένδειξη στη λήψη πενικιλλίνης: Βανκομυκίνη 1 gr IV 1 ½ ώρα και γενταμυκίνη1,5 mg/kg ½ ώρα προ της επεμβάσεων Σε ασθενείς μετρίου κινδύνου Per Os: Αμοξυκιλλίνη 2 gr 1 ώρα προ της επεμβάσεως IV: Αμπικιλλίνη 2 gr ½ ώρα προ της επεμβάσεως Σε αντένδειξη στη λήψη πενικιλλίνης Βανκομυκίνη 1 gr IV 1 ½ ώρα ται παρά μόνο στις διουρηθρικές επεμβάσεις στον προστάτη. Γυναικολογικές επεμβάσεις Η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη προφυλάσσει από λοίμωξη σε περιπτώσεις καισαρικής (62), κολπικής ή κοιλιακής υστερεκτομής και κατά τις εκτρώσεις Τραύμα: Πιθανώς η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη για 24 ώρες είναι επαρκής. Σε περιπτώσεις που χρειάζεται λαπαροτομία η αναερόβια κάλυψη είναι αναγκαία. Μεταμοσχεύσεις: Ισχύει ότι και σε ασθενείς χωρίς ανοσοκαταστολή. Επιμολυσμένες επεμβάσεις & Ρυπαρές-λοιμώδεις επεμβάσεις Εξ ορισμού η αντιβίωση δεν έχει ρόλο προφύλαξης στις περιπτώσεις αυτές αλλά θεραπείας. Προστασία από ενδοκαρδίτιδα Η ενδοκαρδίτιδα είναι μια ασυνήθης αλλά απειλητική για τη ζωή λοίμωξη. Η λοίμωξη προκαλείται λόγω εναπόθεσης μικροβίων σε ανώμαλες ή προσθετικές βαλβίδες από παροδική βακτηριαιμία στα πλαίσια κάποιας χειρουργικής ή οδοντιατρικής επέμβασης. Υπό την αιγίδα του American Heart Association, ειδικοί στο θέμα εξέδωσαν οδηγίες για την πρόληψη από βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (63). Ταξινόμησαν έτσι τους ασθενείς ανάλογα με την πάθησή του σε κατηγορίες κινδύνου: Υψηλού, μετρίου και χαμηλού (Πίν. 3). Ταξινόμησαν επίσης και τις επεμβάσεις ανάλογα με τη θέση και τον κίνδυνο βακτηριαιμίας που πηγάζει από την κάθε επέμβαση (Πίν. 4). Ο συνδυασμός των δύο παραμέτρων εκφράζει τον κίνδυνο για ενδοκαρδίτιδα με βάση αυτόν εξάγεται η σύσταση για προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη. Έτσι σε επεμβάσεις ανώτερης αναπνευστικής ή πεπτικής οδού καθώς και σε επεμβάσεις κατώτερης πεπτικής ή ουρογεννητικής οδού με ορισμένο κίνδυνο βακτηριαιμίας σε ασθενείς υψηλού ή μετρίου κινδύνου η προεγχειρητική χημειοπροφύλαξη έχει σαφή ένδειξη (Πίν. 5). Συμπεράσματα: Η περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης όταν και όπου χρειάζεται αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα μείωσης των λοιμώξεων χειρουργικού πεδίου. Η πιστή τήρηση των κανόνων που διέπουν τη χορήγησή της και που πηγάζουν μέσα από καλά σχεδιασμένες μελέτες, προστατεύει τον ασθενή τόσο από παραλείψεις όσο και από υπερβολές, αμφότερες καταστροφικές και επιζήμιες για την υγεία τόσο του ιδίου όσο και του κοινωνικού συνόλου. Βιβλιογραφiα 1. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13(10):606-8. 2. Meakins JL. MBJ. Prevention of Postoperative Infection. ACS Surgery: Principles and practice 2005. 3. Nichols RL. Preventing surgical site infections: a surgeon s perspective. Emerging infectious diseases. 2001;7(2):220-4. 4. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. American journal of surgery. 2005;189(4):395-404. 5. Kirkland KB, Briggs JP, Trivette SL, et al. The impact of surgical-site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs.

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ, ΤΟΜΟΣ 71, ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑ, 2009 19 Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(11):725-30. 6. Chapter IV. Factors Influencing the Incidence of Wound Infection. Annals of Surgery. 1964;160(Suppl 2):32-81. 7. Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. A simple multivariate index of patient susceptibility and wound contamination. American journal of epidemiology. 1985;121(2):206-15. 8. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. American journal of infection control. 1999;27(2):97-132; quiz 3-4; discussion 96. 9. Anonymous. New classification of physical status. Anesthesiology. 1963;24:111. 10. Weed HG. Antimicrobial prophylaxis in the surgical patient. The Medical clinics of North America. 2003;87(1):59-75. 11. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. American Journal of infection control. 1996;24(5):380-8. 12. Schaberg DR. Resistant gram-positive organisms. Annals of Emergency Medicine. 1994;24(3):462-4. 13. Jernigan JA. Is the burden of Staphylococcus aureus among patients with surgical-site infections growing? Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(6):457-60. 14. Muto CA, Jernigan JA, Ostrowsky BE, et al. SHEA guideline for preventing nosocomial transmission of multidrug-resistant strains of Staphylococcus aureus and enterococcus. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003; 24(5):362-86. 15. Arnold MS, Dempsey JM, Fishman M, et al. The best hospital practices for controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: on the cutting edge. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23(2):69-76. 16. Farr BM, Jarvis WR. Would active surveillance cultures help control healthcare-related methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections? Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23(2):65-8. 17. Finkelstein R, Rabino G, Mashiah T, et al. Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2002;123(2):326-32. 18. Manian FA, Meyer PL, Setzer J, et al. Surgical site infections associated with methicillin-resistant Staphylococcus aureus: do postoperative factors play a role? Clin Infect Dis. 2003;36(7):863-8. 19. Zanetti G, Goldie SJ, Platt R. Clinical consequences and cost of limiting use of vancomycin for perioperative prophylaxis: example of coronary artery bypass surgery. Emerging infectious diseases. 2001;7(5):820-7. 20. Harbarth S, Fankhauser C, Schrenzel J, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. Jama. 2008;299(10):1149-57. 21. Perl TM, Cullen JJ, Wenzel RP, et al. Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. The New England journal of medicine. 2002;346(24):1871-7. 22. Suzuki Y, Kamigaki T, Fujino Y, et al. Randomized clinical trial of preoperative intranasal mupirocin to reduce surgical-site infection after digestive surgery. The British journal of surgery. 2003;90(9):1072-5. 23. Laupland KB, Conly JM. Treatment of Staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: an evidence-based review. Clin Infect Dis. 2003;37(7):933-8. 24. Wittmann DH. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen. Pharmacokinetic basis for short courses of antimicrobial therapy. Eur J Surg Suppl. 1996(576):19-23. 25. Redington J, Ebert SC, Craig WA. Role of antimicrobial pharmacokinetics and pharmacodynamics in surgical prophylaxis. Reviews of infectious diseases. 1991;13 Suppl 10:S790-9. 26. Stone HH, Hooper CA, Kolb LD, et al. Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery. Annals of surgery. 1976;184(4):443-52. 27. Burke JF. The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery. 1961;50:161-8. 28. Polk HC Jr, Trachtenberg L, Finn MP. Antibiotic activity in surgical incisions. The basis of prophylaxis in selected operations. Jama. 1980;244(12):1353-4. 29. DiPiro JT, Vallner JJ, Bowden TA Jr, Clark BA, Sisley JF. Intraoperative serum and tissue activity of cefazolin and cefoxitin. Arch Surg. 1985;120(7):829-32. 30. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. The New England journal of medicine. 1992;326(5):281-6. 31. Fukatsu K, Saito H, Matsuda T, et al. Influences of type and duration of antimicrobial prophylaxis on an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and on the incidence of wound infection. Arch Surg. 1997;132(12):1320-5. 32. Forse RA, Karam B, MacLean LD, et al. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidly obese patients. Surgery. 1989;106(4):750-6; discussion 6-7. 33. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, et al. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000;101(25):2916-21. 34. Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest. 2001;120(6):2059-93.

20 Περιεγχειρητική χορήγηση χημειοπροφύλαξης 35. Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients: current patterns of misuse with an emphasis on the antianaerobic spectrum of activity. Archives of internal medicine. 2003;163(8):972-8. 36. Page CP, Bohnen JM, Fletcher JR, McManus AT, Solomkin JS, Wittmann DH. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care. Arch Surg. 1993 Jan;128(1):79-88. 37. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. The Infectious Diseases Society of America. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15(3):182-8. 38. ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. American Society of Health-System Pharmacists. Am J Health Syst Pharm. 1999;56(18):1839-88. 39. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(4):250-78; quiz 79-80. 40. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 2001;43(1116-1117):92-7. 41. Meijer WS, Schmitz PI, Jeekel J. Meta-analysis of randomized, controlled clinical trials of antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery. The British journal of surgery. 1990;77(3):283-90. 42. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations. Meta-analysis of thirty years of clinical trials. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 1992;104(3):590-9. 43. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, et al. Single- versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. The Australian and New Zealand journal of surgery. 1998;68(6):388-96. 44. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, et al. Effect of singledose prophylactic ampicillin and sulbactam on wound infection after tension-free inguinal hernia repair with polypropylene mesh: the randomized, double-blind, prospective trial. Annals of surgery. 2001;233(1):26-33. 45. Celdran A, Frieyro O, la Pinta JC, et al. The role of antibiotic prophylaxis on wound infection after mesh hernia repair under local anesthesia on an ambulatory basis. Hernia. 2004;8(1):20-2. 46. Gilbert AI, Felton LL. Infection in inguinal hernia repair considering biomaterials and antibiotics. Surgery, gynecology & obstetrics. 1993;177(2):126-30. 47. Nash GF. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of antibiotic prophylaxis in prevention of wound infection after mesh repair of abdominal wall hernia (Br J Surg 2006; 93: 5-10). The British journal of surgery. 2006;93(7):891-2. 48. Musella M, Guido A, Musella S. Collagen tampons as aminoglycoside carriers to reduce postoperative infection rate in prosthetic repair of groin hernias. Eur J Surg. 2001 Feb;167(2):130-2. 49. Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008;16(5):283-93. 50. Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, et al. Randomised controlled trial of single-dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures: the Dutch Trauma Trial. Lancet. 1996;347(9009):1133-7. 51. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2001(1):CD000244. 52. Segreti J. Is antibiotic prophylaxis necessary for preventing prosthetic device infection? Infectious disease clinics of North America. 1999;13(4):871-7. 53. Langley JM, LeBlanc JC, Drake J, et al. Efficacy of antimicrobial prophylaxis in placement of cerebrospinal fluid shunts: meta-analysis. Clin Infect Dis. 1993;17(1):98-103. 54. Tacconelli E, Cataldo MA, Albanese A, et al. Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cerebrospinal shunt placement in a hospital with a high prevalence of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. The Journal of hospital infection. 2008;69(4):337-44. 55. Young RF, Lawner PM. Perioperative antibiotic prophylaxis for prevention of postoperative neurosurgical infections. A randomized clinical trial. Journal of neurosurgery. 1987;66(5):701-5. 56. Shapiro M, Wald U, Simchen E, et al. Randomized clinical trial of intra-operative antimicrobial prophylaxis of infection after neurosurgical procedures. The Journal of hospital infection. 1986;8(3):283-95. 57. Dimick JB, Lipsett PA, Kostuik JP. Spine update: antimicrobial prophylaxis in spine surgery: basic principles and recent advances. Spine. 2000;25(19):2544-8. 58. Voros D, Datsis A, Demeridou S, et al. Effects of prolonged stay in hospital on gastric flora. Eur J Surg. 1999;165(9):852-4. 59. Song F, Glenny AM. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials. The British journal of surgery. 1998;85(9):1232-41. 60. Nathens AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg. 1999;134(2):170-6. 61. Gul YA, Lian LH, Jabar FM, et al. Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery. ANZ journal of surgery. 2002;72(4):275-8. 62. Olsen MA, Butler AM, Willers DM, et al. Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29(6):477-84; discussion 85-6. 63. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Jama. 1997;277(22):1794-801. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxx