Τα Μακροχρόνια Αϖοτελέσµατα της Χειρουργικής Αντιµετώϖισης των Καταγµάτων της Κοτύλης

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Η.Ε ΛΑΜΠΙΡΗΣ Τα Μακροχρόνια Αϖοτελέσµατα της Χειρουργικής Αντιµετώϖισης των Καταγµάτων της Κοτύλης ιδακτορική ιατριβή ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Γ. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΠΟΥΛΟΣ Χειρουργός Ορθοϖαιδικός ΠΑΤΡΑ 2006 1

2

Τριµελής Συµβουλευτική Επιτροπή Λαµπίρης Ηλίας, επιβλέπων καθηγητής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Παναγιωτόπουλος Ηλίας, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Τυλλιανάκης Μίνως, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Επταµελής Εξεταστική Επιτροπή Λαµπίρης Ηλίας, µέλος τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Παναγιωτόπουλος Ηλίας, µέλος τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Τυλλιανάκης Μίνως, µέλος τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. ηµακόπουλος Παναγιώτης, Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Σιαµπλής ηµήτριος, Καθηγητής Ακτινολογίας Πανεπιστηµίου Πατρών. Παναγιωτάκης Γεώργιος, Καθηγητής Ιατρικής Φυσικής Πανεπιστηµίου Πατρών. Μέγας Παναγιώτης, Αναπληρωτής Καθηγητής Ορθοπαιδικής Πανεπιστηµίου Πατρών. 3

Στους δασκάλους µου Η. Λαµπίρη και Η. Παναγιωτόπουλο Στους γονείς µου Στη σύζυγό µου Ζωή και τα παιδιά µου Γιώργο, Παναγιώτη και Ευφροσύνη 4

Περιεχόµενα ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ευχαριστίες.....3 1. Ανατοµία...6 2. ιάγνωση και Ταξινόµηση κατά Judet Letournel. 12 3. Ταξινόµηση ΑΟ...13 4. Ταξινόµηση Tile...15 5. Αξονική τοµογραφία 16 6. Κατάγµατα οπισθίου τοιχώµατος.19 7. Κατάγµατα οπίσθιας κολώνας..22 8. Κατάγµατα προσθίου τοιχώµατος....25 9. Κατάγµατα πρόσθιας κολώνας.27 10. Εγκάρσια κατάγµατα 30 11. Κατάγµατα τύπου Τ..32 12. Κατάγµατα οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος.35 13. Εγκάρσια και οπισθίου τοιχώµατος κατάγµατα...37 14. Πρόσθια (κολώνας ή τοιχώµατος) και οπίσθια ηµιεγκάρσια κατάγµατα 39 15. Κατάγµατα και των δύο κολωνών...42 16. Γενικές αρχές χειρουργικής θεραπείας.45 17. Χειρουργική αντιµετώπιση των καταγµάτων...55 18. Οστεοσύνθεση µε σύρµα..61 19. Επιπλοκές.63 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 20. Γενικά...70 21. Υλικό και Μέθοδος..71 22. Αποτελέσµατα..75 23. Συζήτηση..79 24. Περίληψη..94 25. Abstact..94 26. Βιβλιογραφία 95 5

Ευχαριστίες Από τη θέση αυτή, θέλω να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου στον Καθηγητή της Ορθοπαιδικής κ. Ηλία Λαµπίρη για την εµπιστοσύνη που µου έδειξε και για την ευκαιρία που µου παρείχε να εκπονήσω διδακτορική διατριβή, τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Ηλία Παναγιωτόπουλο ο οποίος µε τη βοήθειά του, την παρότρυνσή του και το συνεχή έλεγχο καθ όλη τη διάρκεια της εκπόνησης έκανε την παρούσα διατριβή πραγµατικότητα, τον Αναπληρωτή ιευθυντή ΕΣΥ κ. Κωνσταντίνο Μουσαφείρη για τις συµβουλές του, τον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Μίνω Τυλλιανάκη για την πολύτιµη βοήθειά του και τον καθηγητή Μικροβιολογίας κ. Ευάγγελο Αναστασίου ο οποίος µε την µεγάλη πείρα του και τις πολύπλευρες γνώσεις του, µε βοήθησε σηµαντικά. Επίσης, ευχαριστώ τη φιλόγογο κα Ευαγγελία Τσελέντη που επιµελήθηκε το κείµενο φιλογογικά µε µεγάλη προθυµία και τις γραµµατείς της Ορθοπαιδικής Κλινικής κες Αθηνά Λιόλη, Βάλη Ράπτη και Φούλα Κυρίτση για τη βοήθεια που µου προσέφεραν στη συγκέντρωση του υλικού από το αρχείο της κλινικής. 6

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 7

1 Ανατοµία Βασική ανατοµική ανωνύµου οστού Κοτύλη είναι η ηµισφαιροειδής κοιλότητα του ανωνύµου οστού, η οποία υποδέχεται την κεφαλή του µηριαίου για να σχηµατίσουν την άρθρωση του ισχίου. Το κάθε ανώνυµο οστούν αποτελεί τη συνοστέωση στην περιοχή του κοτυλιαίου βόθρου τριών οστών: του λαγονίου, του ηβικού και του ισχιακού. Το λαγόνιο οστούν αποτελείται από το σώµα και την πτέρυγα, τα οποία διαχωρίζονται από την τοξοειδή γραµµή, η οποία βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια του λαγονίου. Το άνω όριο της πτέρυγας του λαγονίου εµφανίζει τη λαγόνια ακρολοφία που µπροστά καταλήγει στην πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα και πίσω στην οπίσθια άνω λαγόνια άκανθα. Οι λαγόνιες άκανθες (πρόσθια και οπίσθια), αποτελούν σηµαντικά οδηγά κλινικά σηµεία. Το σώµα του λαγονίου συνέχεται µε το σώµα του ισχιακού οστού. Το ισχιακό οστούν αποτελείται από το σώµα και τον κλάδο. Στο σώµα του ισχιακού οστού υπάρχει η ισχιακή άκανθα, που χωρίζει τη µείζονα ισχιακή εντοµή από την ελάσσονα ισχιακή εντοµή, ενώ ο κλάδος συνέχεται, µέσω του ηβοϊσχιακού κλάδου, µε τον κάτω κλάδο του ηβικού οστού και αφορίζουν το κάτω όριο του θυροειδούς τρήµατος. Το ηβικό οστούν, τέλος, αποτελείται από σώµα, άνω κλάδο και κάτω κλάδο. Ο άνω και ο κάτω κλάδος αφορίζουνν το πρόσθιο και κάτω όριο του θυροειδούς τρήµατος. Από το σώµα του ηβικού οστού ξεκινά η κτενιαία γραµµή που συνεχίζει προς τα άνω µέχρι την τοξοειδή γραµµή του λαγονίου, ενώ στο όριο τους υπάρχει το λαγονοκτενικό όγκωµα. Η κοτύλη έχει σχήµα ηµισφαιροειδές και εµφανίζει 8

µηνοειδή αρθρική επιφάνεια, που καταλήγει εµπρός στο πρόσθιο κέρας και πίσω στο οπίσθιο κέρας. Στον πυθµένα βρίσκεται ο κοτυλιαίος βόθρος, το κατώτερο όριο του οποίου είναι ανοικτό και αποτελεί την κοτυλιαία εντοµή, η οποία κλείνεται από τον εγκάρσιο σύνδεσµο της κοτύλης. Η κοτύλη πήρε την ονοµασία της από το σχήµα της, που µοιάζει µε το αρχαίο αγγείο µε δύο λαβές, την κοτύλη ή σκύφο. Χειρουργική ανατοµική Για το χειρουργό που ασχολείται µε τα ιδιαίτερα απαιτητικά κατάγµατα της κοτύλης, η γνώση της χειρουργικής ανατοµικής του ανωνύµου οστού είναι πρωταρχικής σηµασίας. Παραδοσιακά, η κοτύλη διακρινόταν σε πρόσθιο τοίχωµα, οπίσθιο τοίχωµα και άνω τοίχωµα ή οροφή. Ο Letournel, στηριζόµενος κυρίως στις ανατοµικές µελέτες του Rouvière (1940), κατέδειξε τη σπουδαιότητα της γνώσης του οστού που περιβάλει και υποστηρίζει την κοτύλη. Έτσι, λαµβάνοντας υπόψη τις αρχές αυτές, εφήρµοσε ένα νέο περιγραφικό σύστηµα που βρίσκει την πρακτική του εφαρµογή κατά την οστεοσύνθεση των καταγµάτων και την προσπάθεια αποκατάστασης της αρχιτεκτονικής της κοτύλης. Το σύστηµα αυτό, διακρίνει δύο κολώνες, µία οπίσθια ή λαγονοϊσχιακή και µία πρόσθια ή λαγονοηβική, µε την πρόσθια κολώνα µεγαλύτερη και ισχυρότερη. Η κοτύλη µοιάζει να βρίσκεται µεταξύ των σκελών ενός ανεστραµµένου Υ, που αποτελούν τις κολώνες. Πρόσθια κολώνα Οπίσθια κολώνα Σχήµα 1. Έξω επιφάνεια δεξιού ανωνύµου οστού. Απεικονίζονται οι κολώνες καθώς και ο ηβοϊσχιακός κλάδος (πορτοκαλί). Σχήµα 2. Έσω επιφάνεια δεξιού ανωνύµου οστού. ιακρίνεται η ωτοειδής αρθρική επιφάνεια για την άρθρωση µε το ιερό και η εσωτερική άποψη των δύο κολωνών. 9

Οπίσθια κολώνα Η οπίσθια κολώνα ονοµάζεται και λαγονοϊσχιακή καθώς περιλαµβάνει τµήµα τόσο του λαγονίου όσο και του ισχιακού οστού. Ξεκινά, από κάτω προς τα άνω, από το όριο του κλάδου του ισχιακού, διέρχεται δια της µεσότητας της κοτύλης και συνεχίζει προς τα άνω για να καταλήξει στη µεσότητα της µείζονος ισχιακής εντοµής. Η ισχιακή άκανθα είναι σηµαντικό οδηγό σηµείο και βρίσκεται 1 εκ. πάνω από το οπίσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης (Σχήµα 1). Η οπίσθια κολώνα αποτελείται από παχύ σπογγώδες οστούν και παρέχει ισχυρή στήριξη κατά την οστεοσύνθεση των καταγµάτων. Πρόσθια κολώνα Καλείται και λαγονοηβική κολώνα, καθώς σχηµατίζεται από τµήµα του λαγονίου και του ηβικού οστού. Εκ των κάτω προς τα άνω, ξεκινά από το όριο του κάτω κλάδου του ηβικού, διέρχεται δια της κοτύλης και καταλήγει στη µεσότητα της µείζονος ισχιακής εντοµής. Έτσι διακρίνεται σε ηβικό, κοτυλιαίο και λαγόνιο τµήµα. Η σύνδεση του ηβικού µε το κοτυλιαίο τµήµα γίνεται δια της λαγονοκτενιαίας γραµµής, η οποία πάντοτε διασπάται σε κατάγµατα της πρόσθιας κολώνας. Το λαγονοκτενικό όγκωµα βρίσκεται στο ύψος του προσθίου κέρατος της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης και απέχει 1 εκ. από το άνω όριο του θυροειδούς τρήµατος (Σχήµα 1,2). Ακτινοανατοµία Το ανώνυµο οστό είναι αρκετά πολύπλοκο στην κατασκευή του και επιπλέον τα διάφορα τµήµατά του εµφανίζουν και διαφορετική κλίση σε σχέση µε το στεφανιαίο επίπεδο. Έτσι, το επίπεδο της κοτύλης στρέφεται στις 45 ο προς τα πρόσω και έξω, το επίπεδο του θυροειδούς τρήµατος στις 45 ο προς τα πρόσω και το επίπεδο της πτέρυγας του λαγονίου περίπου στις 45 ο οπισθίως και έσω. Τα παραπάνω έχουν µεγάλη σηµασία κατά την ερµηνεία των ακτινολογικών ευρηµάτων καθώς πρέπει πάντα να έχουµε κατά νου πως η ακτινογραφία αποτελεί την απεικόνιση σε ένα επίπεδο µιας τρισδιάστατης δοµής. Για τη µελέτη των καταγµάτων της κοτύλης είναι απαραίτητες τέσσερις ακτινολογικές προβολές: µία προσθιοπισθία ακτινογραφία λεκάνης ισχίων, µία προσθιοπισθία ακτινογραφία επικεντρωµένη στην κοτύλη, µία πρόσθια λοξή ακτινογραφία µε το πάσχον πλάγιο στραµµένο 45 ο εµπρός από την ακτινολογική πλάκα, και µία οπίσθια λοξή ακτινογραφία µε το πάσχον πλάγιο στραµµένο 45 ο προς την ακτινολογική πλάκα. Είναι προφανής η αδυναµία λήψης µιας πλάγιας ακτινογραφίας της κοτύλης και για το λόγο αυτό πολλοί µελετητές (Teufel 1930, 10

Waller 1955, D Aubigné 1968) προσπάθησαν να περιγράψουν διάφορες ακτινολογικές προβολές για την τρισδιάστατη κατανόηση των καταγµάτων καθώς απαιτούνται τουλάχιστο δύο ακτινογραφίες σε κάθετα µεταξύ τους επίπεδα για το σκοπό αυτό. Την αδυναµία αυτή παρακάµπτει η χρήση των λοξών ακτινογραφιών κατά τις οποίες η πτέρυγα του λαγονίου και το θυροειδές τρήµα απεικονίζονται εναλλάξ κάθετα στην ακτινολογική δέσµη. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία λεκάνης ισχίων Η ακτινογραφία αυτή είναι απαραίτητη κατά τη µελέτη ενός κατάγµατος κοτύλης αλλά και βασική ακτινολογική εξέταση σε ένα τραυµατία. Με την ακτινογραφία αυτή µπορεί ν αποκαλυφθεί: - εξάρθρηµα µιας από τις αρθρώσεις του πυελικού δακτυλίου, είτε στην ηβική σύµφυση είτε στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις, - αµφοτερόπλευρο κάταγµα κοτύλης, - άλλο κάταγµα του πυελικού δακτυλίου ανεξάρτητο από το κάταγµα της κοτύλης, - συνυπάρχον κάταγµα του ιερού. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία κοτύλης Στην ακτινογραφία αυτή, µε την ακτινολογική δέσµη επικεντρωµένη στην περιοχή της κοτύλης πρέπει να περιλαµβάνεται και ολόκληρο το ανώνυµο οστούν. Είναι απαραίτητο ν αναγνωριστούν έξι ακτινολογικά σηµεία ή γραµµές (Σχήµα 3): 1. λαγονοκτενιαία γραµµή 2. λαγονοϊσχιακή γραµµή 3. ακτινολογικό δάκρυ ή U 4. οροφή 5. πρόσθιο χείλος κοτύλης 6. οπίσθιο χείλος της κοτύλης 5 6 4 1 2 3 Λαγονοκτενιαία γραµµή Αντιπροσωπεύει το έσω χείλος της πυέλου. Φαίνεται να ξεκινά µαζί µε την λαγονοϊσχιακή γραµµή από το λαγόνιο και συνεχίζει προς τα κάτω και προσθίως προς τον άνω κλάδο του ηβικού. ιάσπαση της γραµµής αυτής παρατηρείται στα κατάγµατα της πρόσθιας κολώνας. Σχήµα 3. Σχηµατική παράσταση προσθιοπισθίας ακτινογραφίας κοτύλης µε τα έξι βασικά ακτινολογικά σηµεία Λαγονοϊσχιακή γραµµή Έκ των άνω προς τα κάτω, φαίνεται να ξεκινά µαζί µε τη λαγονοκτενιαία γραµµή από το 11

λαγόνιο. Συνεχίζει προς τα κάτω και πίσω, διασταυρώνεται µε το ακτινολογικό δάκρυ και καταλήγει στο έξω όριο του θυροειδούς τρήµατος. ιάσπασή της παρατηρείται στα κατάγµατα της οπίσθιας κολώνας. Ακτινολογικό δάκρυ ή U Στο ακτινολογικό δάκρυ διακρίνουµε έξω, κάτω και έσω όριο, το καθένα από τα οποία σχηµατίζεται από διαφορετική δοµή στο στεφανιαίο επίπεδο. Το έξω όριο σχηµατίζεται από τµήµα του κοτυλιαίου βόθρου, το κάτω από την κοτυλιαία εντοµή και το έσω όριο από τη θυροειδή αύλακα. Οροφή Η ακτινολογική οροφή αντιπροσωπεύει το κεντρικό τµήµα της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης που προβάλλεται κάθετα στην ακτινολογική δέσµη. Προεκτείνοντας την οροφή προς τα κάτω προβάλλεται ο κοτυλιαίος βόθρος που καταλήγει στο έξω όριο του ακτινολογικού U (Σχήµα 4). Πρόσθιο χείλος Ξεκινά από το έξω όριο της ακτινολογικής οροφής και προεκτεινόµενο προς τα κάτω και προσθίως αλλάζει κλίση και γίνεται πιο κάθετο και σχεδόν παράλληλο προς το οπίσθιο χείλος. Φιλµ Λυχνία Λυχνία Φιλµ Οπίσθιο χείλος Είναι ακτινολογικά ορατό σαν µια γραµµή σχεδόν κάθετη που καταλήγει στο οπίσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας. Στο τέλος της πορείας του προς τα κάτω επιπροβάλλεται µε το ισχιακό κύρτωµα. Σχήµα 4. Ο σχηµατισµός της ακτινολογικής οροφής 12

Πρόσθια κολώνα Οπίσθιο χείλος Σχήµα 5. Σχηµατική παράσταση θυροειδούς λοξής ακτινογραφίας κοτύλης πτέρυγα του λαγονίου έχει τη µέγιστη προβολή και απεικονίζεται κατά µέτωπο και το θυροειδές τρήµα έχει την ελάχιστη προβολή και δεν απεικονίζεται. Η εµφάνιση αυτή του λαγονίου έχει δώσει και την ονοµασία στην προβολή αυτή, ως λαγόνια λοξή που έχει επικρατήσει. Με την προβολή αυτή ελέγχεται καλύτερα η οπίσθια κολώνα, το πρόσθιο χείλος της κοτύλης και η πτέρυγα του λαγονίου (Σχήµα 6). Πρόσθια λοξή ακτινογραφία Κατά τη λήψη αυτή το πάσχον πλάγιο στρέφεται κατά 45 ο προς τα εµπρός µακριά από το ακτινολογικό φιλµ. Με τη στροφή αυτή η πτέρυγα του λαγονίου έρχεται παράλληλη µε την ακτινολογική δέσµη ενώ το θυροειδές τρήµα κάθετο. Εξαιτίας του γεγονότος αυτού η προβολή αυτή έχει επικρατήσει να ονοµάζεται θυροειδής λοξή προβολή. Επιτρέπει την καλύτερη µελέτη της πρόσθιας κολώνας και του οπισθίου χείλους της κοτύλης καθώς και την ακεραιότητα του θυροειδούς τρήµατος (Σχήµα 5). Οπίσθια λοξή ακτινογραφία Στην προβολή αυτή το πάσχον πλάγιο στρέφεται κατά 45 ο προς το ακτινολογικό φιλµ. Με τη στροφή αυτή η πτέρυγα του λαγονίου εµφανίζεται κάθετη προς την ακτινολογική δέσµη, ενώ το θυροειδές τρήµα έρχεται παράλληλα προς αυτή. Έτσι, η Πρόσθιο χείλος Σχήµα 6. Σχηµατική παράσταση λαγόνιας λοξής προβολής. Οπίσθια κολώνα 13

2 ιάγνωση και Ταξινόµηση κατά Judet - Letournel Πριν επιχειρηθεί χειρουργική θεραπεία ενός κατάγµατος κοτύλης, είναι απαραίτητη η ακριβής διάγνωση που θα βασιστεί στις ακτινογραφίες. Μετά την αναγνώριση ενός κατάγµατος, ακολουθεί η ταυτοποίησή του µαζί µε την εκτίµηση της παρεκτόπισης των κατεαγότων τµηµάτων. Είναι βασικό να υπολογίζουµε κατά τη µελέτη των ακτινογραφιών ότι µια καταγµατική γραµµή δεν πρέπει να θεωρείται απαρεκτόπιστη εκτός αν αυτό πιστοποιείται από δύο ακτινολογικές προβολές. Σήµερα έχει επικρατήσει η ταξινόµηση των καταγµάτων της κοτύλης κατά Letournel και Judet (1961), που τα διακρίνει σε δύο βασικές κατηγορίες τα απλά ή στοιχειώδη και τα σύνθετα ή συνδυασµένα, κάθε µια από αυτές περιλαµβάνει πέντε υποτύπους. Απλά ή στοιχειώδη κατάγµατα - κατάγµατα οπισθίου τοιχώµατος - κατάγµατα οπίσθιας κολώνας - κατάγµατα προσθίου τοιχώµατος - κατάγµατα πρόσθιας κολώνας - εγκάρσια κατάγµατα Σύνθετα ή συνδυασµένα κατάγµατα - κατάγµατα τύπου Τ - κατάγµατα οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος - εγκάρσια και οπισθίου τοιχώµατος (µε οπίσθιο ή κεντρικό εξάρθρηµα της µηριαίας κεφαλής) - πρόσθιας κολώνας ή προσθίου τοιχώµατος µε οπίσθιο ηµιεγκάρσιο κάταγµα - κατάγµατα και των δύο κολωνών 14

3 Ταξινόµηση ΑΟ Η ΑΟ/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesenfragen Association for the Study of Internal Fixation) έχει προτείνει ένα διαφορετικό σύστηµα ταξινόµησης των καταγµάτων της κοτύλης που βασίζεται σε τρεις οµάδες (Σχήµα 7): Τύπου Α Συµµετέχει µόνο µία κολώνα της κοτύλης, η άλλη κολώνα παραµένει ανέπαφη. Α1 Κάταγµα οπισθίου τοιχώµατος και παραλλαγές. Α2 Κάταγµα οπίσθιας κολώνας και παραλλαγές. Α3 Κατάγµατα προσθίου τοιχώµατος και πρόσθιας κολώνας. Τύπου Β Χαρακτηρίζεται από ένα εγκάρσιο στοιχείο, όπου ένα τµήµα της οροφής παραµένει προσκολληµένο στο ανέπαφο λαγόνιο. Β1 Εγκάρσιο κάταγµα και εγκάρσιο και οπισθίου τοιχώµατος. Β2 Κάταγµα Τ µε παραλλαγές. Β3 Κάταγµα προσθίου τοιχώµατος ή πρόσθιας κολώνας µε οπίσθιο ηµιεγκάρσιο. Τύπου C Κατάγµατα δύο κολωνών. χαρακτηρίζονται από καταγµατικές γραµµές της πρόσθιας και της οπίσθιας κολώνας, αλλά διαφέρουν από τα τύπου Β στο ότι όλα τα αρθρικά τµήµατα, περιλαµβανοµένης της οροφής, είναι αποκολληµένα από το εναποµείναν τµήµα του ανέπαφου λαγονίου. C1 Κάταγµα πρόσθιας κολώνας που επεκτείνεται στη λαγόνιο ακρολοφία. C2 Κάταγµα πρόσθιας κολώνας που επεκτείνεται στο πρόσθιο χείλος του λαγονίου. C3 Καταγµατικές γραµµές που εισέρχονται στην ιερολαγόνιο άρθρωση. 15

Σχήµα 7. Ταξινόµηση καταγµάτων κοτύλης κατά ΑΟ. 16

4 Ταξινόµηση Tile Ο Marvin Tile έχει προτείνει ένα διαφορετικό σύστηµα ταξινόµησης των καταγµάτων της κοτύλης µε σκοπό να βοηθηθεί ο χειρουργός στην επιλογή της χειρουργικής προσπέλασης, λαµβάνοντας υπ όψη το µηχανισµό κάκωσης και την πρόγνωση του κατάγµατος. Έτσι, τα διακρίνει σε τρεις τύπους: Τύπος Ι Οπίσθια µε ή χωρίς οπίσθιο εξάρθρηµα 1. Κατάγµατα οπίσθιας κολώνας 2. Κατάγµατα οπισθίου τοιχώµατος 3. Συνδυασµένα κατάγµατα οπισθίου τοιχώµατος και εγκάρσια Τύπος ΙΙ Πρόσθια µε ή χωρίς πρόσθιο εξάρθρηµα 1. Κατάγµατα πρόσθιας κολώνας 2. Κατάγµατα προσθίου τοιχώµατος 3. Συνδυασµένα προσθίου τοιχώµατος, πρόσθιας κολώνας και εγκάρσια Τύπος ΙΙΙ Εγκάρσια µε ή χωρίς κεντρικό εξάρθρηµα. 1. Αµιγώς εγκάρσια κατάγµατα 2. Κατάγµατα τύπου Τ 3. Συνδυασµένα εγκάρσια και τοιχώµατος 4. Κατάγµατα δύο κολωνών Τα κατάγµατα που περιλαµβάνονται στον τύπο Ι έχουν τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: Α. Συνήθως προκαλούνται από πλήξη στο κεκαµένο γόνατο και ως εκ τούτου συνοδές κακώσεις του γόνατος είναι συχνές. Β. Το οπίσθιο εξάρθρηµα του ισχίου είναι συχνό. Γ. Η ύπαρξη οπισθίου εξαρθρήµατος επιδεινώνει την πρόγνωση, καθώς αυξάνει την επίπτωση άσηπτης νέκρωσης της µηριαίας κεφαλής και βλαβών του ισχιακού νεύρου. Τα κατάγµατα του τύπου ΙΙ έχουν τα εξής χαρακτηριστικά: Α. Συνήθως προκαλούνται από πλήξη στο µείζονα τροχαντήρα µε το κάτω άκρο ευρισκόµενο σε έξω στροφή. Β. Το πρόσθιο εξάρθρηµα του ισχίου δεν είναι συχνό. Γ. Οι επιπλοκές των πρόσθιων καταγµάτων είναι λιγότερο συχνές. Η πρόγνωση είναι καλύτερη σε σχέση µε τους άλλους τύπους. Τα κατάγµατα του τύπου ΙΙΙ έχουν τα εξής χαρακτηριστικά: Α. Είναι συνήθως κακώσεις υψηλότερης ενέργειας. Β. Το κεντρικό εξάρθρηµα είναι συχνό. Γ. Προεξάρχει το εγκάρσιο στοιχείο. 17

5 Αξονική τοµογραφία Η έλευση της αξονικής τοµογραφίας έφερε πραγµατική επανάσταση στη διαγνωστική ακτινολογία. Η εφαρµογή της στα κατάγµατα της κοτύλης είναι πολύ σηµαντική καθώς απαιτείται τρισδιάστατη µελέτη αυτών των καταγµάτων. Εντούτοις, η απεικόνιση των καταγµάτων της κοτύλης σε ένα επίπεδο µόνο, µπορεί να προκαλέσει σύγχυση. Έτσι, η αξονική τοµογραφία µπορεί να προσφέρει ουσιαστική βοήθεια όταν µελετάται σε συνδυασµό µε τις απλές ακτινογραφίες. Η αξονική τοµογραφία είναι µοναδική στην απεικόνιση των καταγµάτων των τοιχωµάτων της κοτύλης, οστικών τεµαχίων στην άρθρωση της κοτύλης, της συµπίεσης της αρθρικής επιφάνειας, του βαθµού της συντριπτικότητας, του εξαρθρήµατος του ισχίου και τις ακεραιότητας της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Κατάγµατα των τοιχωµάτων της κοτύλης Μία τοµή αξονικής τοµογραφίας δια του κέντρου του κοτύλης αναδεικνύει καθαρά το πρόσθιο και οπίσθιο τοίχωµα. Μελετώντας αρκετές τοµές η έκταση του κατάγµατος των τοιχωµάτων µπορεί να διακριθεί µε ακρίβεια. Επίσης διακρίνεται καθαρά η παρεκτόπιση του κατάγµατος του οπισθίου τοιχώµατος καθώς και η ύπαρξη οπισθίου εξαρθρήµατος. Μετά την ανάταξη του εξαρθρήµατος µπορεί να διακριθεί η παραµένουσα παρεκτόπιση που είναι υπεύθυνη για την αστάθεια του ισχίου. Ενδαρθρικά οστικά τεµάχια Τα µικρά ενδαρθρικά οστικά τεµάχια είναι δυνατό να διαφύγουν µε τη µελέτη µόνο των απλών ακτινογραφιών, εξαιτίας της επιπροβολής µε άλλες ακτινολογικές σκιές. Με την αξονική τοµογραφία όµως η απεικόνισή τους καθίσταται αλάνθαστη. Συµπίεση της αρθρικής επιφάνειας Με το εξάρθρηµα της µηριαίας κεφαλής είναι δυνατό να συµβεί συµπίεση του οστού και του αρθρικού χόνδρου στο όριο της αρθρικής επιφάνειας. Η προσεκτική µελέτη της αξονικής τοµογραφίας καταδεικνύει τη συµπίεση καλύτερα από κάθε άλλη τεχνική. Συντριπτικότητα Είναι φανερό ότι η αξονική τοµογραφία απεικονίζει καθαρά τη 18

συντριπτικότητα των οστικών τεµαχίων. Αυτό είναι σηµαντικό στη λήψη απόφασης αν είναι δυνατή η σταθεροποίηση του κατάγµατος ή όχι. Εξάρθρηµα Το εξάρθρηµα του ισχίου είναι επίσης ορατό στις απλές ακτινογραφίες, αλλά η απεικόνιση του µε αξονική τοµογραφία δεν αφήνει περιθώρια αµφιβολίας. Ιερολαγόνιος άρθρωση Η αξονική τοµογραφία είναι κατά πολύ ανώτερη των απλών ακτινογραφιών στην εκτίµηση της ιερολαγόνιας άρθρωσης. Απεικονίζεται όχι µόνο η βλάβη καθαυτή, αλλά και η φύση της, π.χ. συµπιεσµένη και σταθερή ή διασπασµένη και ασταθής. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΗΣ Ο J. Borrelli και συν. (Borrelli και συν. 2002) στηριζόµενος σε εργασίες των Cole και συν. οι οποίοι περιέγραψαν µία µέθοδο εκτίµησης της παρεκτόπισης στα ενδαρθρικά κατάγµατα του κάτω πέρατος της κερκίδας µε χρήση αξονικής τοµογραφίας, ανέπτυξε µία παρόµοια µέθοδο εκτίµησης του µεγέθους της παρεκτόπισης στα κατάγµατα της κοτύλης και τη σύγκρινε µε τις απλές ακτινογραφίες. Κατά το πρόσφατο παρελθόν είχαν δηµοσιευθεί και άλλες εργασίες (Magid και συν. 1986, Mandelbaum και συν. 1987, Grasso και συν. 1990, White 1991) που έδειχναν την χρησιµότητα της αξονικής τοµογραφίας στην απεικόνιση των καταγµάτων της κοτύλης. Εκτίµηση παρεκτόπισης µε βάση τις απλές ακτινογραφίες Από τη σειρά των τριών ακτινογραφιών ενός κατάγµατος κοτύλης, επιλέγεται η ακτινογραφία που εµφανίζει τη µεγαλύτερη παρεκτόπιση (διάσταση ή «σκαλοπάτι»). Χρησιµοποιείται ένα κυκλικό διαφανές πρότυπο που να ταιριάζει µε το άθικτο µέρος της κοτύλης και σχεδιάζεται ένα αντιπροσωπευτικό τόξο. Το όριο του κατάγµατος στο άθικτο µέρος της κοτύλης ονοµάζεται σηµείο Α, και το όριο του κατάγµατος στο παρεκτοπισµένο τµήµα, ονοµάζεται σηµείο C. Ακολούθως σχεδιάζεται µία ευθεία γραµµή από το κέντρο Οροφή Πρότυπο ιάσταση = AB Σκαλοπάτι = ΒC Σχήµα 8. Εκτίµηση παρεκτόπισης µε βάση τη θυροειδή λοξή προβολή ενός εγκαρσίου κατάγµατος κοτύλης. 19

του κύκλου πρς το σηµείο C. Το σηµείο που η γραµµή αυτή τέµνει τον κύκλο ονοµάζεται σηµείο Β. Η απόσταση BC ορίζεται ως «σκαλοπάτι» και η απόσταση ΑΒ ορίζεται ως διάσταση (Σχήµα 8). Εκτίµηση παρεκτόπισης µε βάση την αξονική τοµογραφία Αρχικά αναγνωρίζεται το φορτιζόµενο τµήµα της αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης και επιθεωρούνται οι εικόνες που αντιστοιχούν στα ανώτερα 10 χιλ. της κοτύλης. Επιλέγεται η εικόνα µε τη µεγαλύτερη παρεκτόπιση. Χρησιµοποιείται ένα διαφανές κυκλικό πρότυπο που να ταιριάζει στο υποχόνδριο τόξο της κοτύλης. Το σηµείο του κατάγµατος στο άθικτο τµήµα της κοτύλης ονοµάζεται σηµείο Α και το σηµείο του κατάγµατος στο Πρότυπο ιάσταση = ΑΒ Σκαλοπάτι = BC Σχήµα 9. Εκτίµηση βαθµού παρεκτόπισης ενός κατάγµατος οπισθίου τοιχώµατος µε βάση την αξονική τοµογραφία. παρεκτοπισµένο τµήµα, ονοµάζεται σηµείο C. Ακολούθως σχεδιάζεται µία ευθεία γραµµή από το κέντρο του κύκλου προς το σηµείο C και το σηµείο που αυτή τέµνει τον κύκλο ονοµάζεται σηµείο Β. Το τµήµα ΑΒ αντιστοιχεί στη διάσταση και το τµήµα BC αντιστοιχεί στο «σκαλοπάτι» (Σχήµα 9). Συµπεράσµατα Τα ευρήµατα της µελέτης των Borrelli και συν. ήταν πως οι απλές ακτινογραφίες είχαν σηµαντικά χαµηλότερη ευαισθησία στην ανίχνευση ενδαρθρικής διάστασης σε σχέση µε την αξονική τοµογραφία και ελαφρώς µικρότερη στην ανίχνευση «σκαλοπατιού». Μάλιστα σε µερικούς τύπους καταγµάτων, όπως τα κατάγµατα που αφορούν σε µία κολώνα της κοτύλης, η ευαισθησία των απλών ακτινογραφιών ήταν µηδενική. Οι δύο απεικονιστικές µέθοδοι είχαν εξίσου υψηλή ειδικότητα. Με βάση τα ανωτέρω, καθίσταται εµφανές ότι η αξονική τοµογραφία αποτελεί αναπόσπαστο µέρος της µελέτης των καταγµάτων της κοτύλης, σε συνδυασµό µε τις τρεις κλασικές ακτινολογικές προβολές. Επιπλέον, πιθανώς θα πρέπει να λαµβάνεται υπ όψη στη µετεγχειρητική εκτίµηση της ανάταξης ως προγνωστικού παράγοντα του κλινικού αποτελέσµατος. 20

ΤΡΙΣ ΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ Ο Lawrence Burk και συν. (Burk et al 1985), µελέτησε το ρόλο της τρισδιάστατης αξονικής τοµογρα-φίας σε 20 ασεθενείς µε πρόσφατο κάταγµα κοτύλης. Από τους 20 ασθενείς, οι 15 είχαν παρεκτο-πισµένο κάταγµα κοτύλης. Στους ασθενείς αυτούς η τρισδιάστατη αξονική τοµογραφία κατέδειξε ευ-κρινώς το κάταγµα. Οι τρισδιάστα-τες εικόνες παρείχαν σηµαντική βοήθεια στην ερµηνεία των κλα-σικών ακτινογραφιών και των εικόνων της αξονικής τοµογραφίας. Όλοι οι ως άνω ασθενείς υπεβλή-θησαν σε χειρουργική αντιµετώ-πιση των καταγµάτων µε εσω-τερική οστεοσύνθεση. Πέντε από τους 20 ασθενείς είχαν απαρεκτόπιστο κάταγµα κοτύλης. Στους ασθενείς αυτούς η κατάδειξη του κατάγµατος µε την τρισδιάστατη αξονική τοµογραφία κρίθηκε πτωχή. Στις περιπτώσεις αυτές το κάταγµα ανεδείχθη καλύτερα µε τις κλασικές ακτινογραφίες και την αξονική τοµογραφία. Η τρισδιάστατη αξονική τοµογραφία µπορεί να προσφέρει βοήθεια στην ερµηνεία των κλασικών ακτινογραφιών σε περιπτώσεις σύνθετων καταγµάτων κοτύλης. Στα κατάγµατα αυτά η αξιολόγηση των κλασικών ακτινογραφιών µπρορεί, µερικές φορές, να παρουσιάσει δυσκολίες. Τέτοια κατάγµατα είναι τα τύπου Τ και των δύο κολωνών. Η τεχνική αυτή έχει θέση στα σύνθετα αυτά κατάγµατα, όµως δεν πρέπει να παραβλέπεται η χρησι- µότητα των κλασικών ακτινογραφιών και της αξονικής τοµογραφίας στα απαρεκτόπιστα κατάγµατα της κοτύλης. Στα απαρεκτόπιστα κατάγµατα κοτύλης η ευαιθησία της τρισδιάστατης αξονικής τοµογραφίας είναι εξαιρετικά µικρή. 21

6 Κατάγµατα οπισθίου τοιχώµατος Τα κατάγµατα του οπισθίου τοιχώµατος αφορούν σε τµήµα της οπίσθιας επιφάνειας της κοτύλης και αφήνουν ανεπηρέαστο το µεγαλύτερο µέρος της οπίσθιας κολώνας. Συχνά επιπλέκονται µε οπίσθιο εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου. Όταν συνυπάρχει εξάρθρηµα, το αποχωρισθέν τµήµα του οπισθίου τοιχώµατος µπορεί να παραµείνει προσκολληµένο στο θύλακο είτε όχι. Στην πρώτη περίπτωση η ρήξη του θυλάκου διευκολύνει την εµφάνιση του εξαρθρήµατος, ενώ στη δεύτερη καθώς η κεφαλή εξαρθρώνεται προκαλεί συµπίεση ενός οστεοχόνδρινου τµήµατος στο γειτονικό οστό (Σχήµα 10). Είναι σηµαντική η αναγνώριση της συµπίεσης αυτής για την αποκατάστασή της, µε πιθανή υποστήριξη µε σπογγώδες οστό κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Ο πρώτος τύπος κατάγµατος καλείται απλό κάταγµα-εξάρθρηµα και ο δεύτερος κάταγµα-εξάρθρηµα µε τοιχωµατική συµπίεση. Τύποι καταγµάτων οπισθίου τοιχώµατος (Σχήµα 11). - αµιγές οπισθίου τοιχώµατος - οπίσθιο-ανώτερο κάταγµα - αµιγές ανώτερο κάταγµα - οπίσθιο-κατώτερο κάταγµα - συντριπτικό οπισθίου Α Β Α Β Σχήµα 10. ιάγραµµα κατάγµατος οπισθίου τοιχώµατος. Α. Απλό κάταγµα - εξάρθρηµα Β. Κάταγµαεξάρθρηµα µε τοιχωµατική συµπίεση. 22 Γ Σχήµα 11. Τύποι καταγµάτων οπισθίου τοιχώµατος

τοιχώµατος Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια ακτινογραφία. Με µόνη αυτή την προβολή δεν µπορεί να προσδιοριστεί ούτε το µέγεθος ούτε η θέση του κατεαγότος τµήµατος. Εντούτοις πέντε από τις έξι βασικές ακτινολογικές γραµµές παραµένουν άθικτες: η οροφή, η λαγονοκτενιαία γραµµή, η λαγονοϊσχιακή γραµµή, το ακτινολογικό δάκρυ και το πρόσθιο χείλος της κοτύλης, ενώ µπορεί να διακριθεί η διάσπαση του οπισθίου χείλους της κοτύλης τοιχώµατος επιπροβάλλεται µε την πτέρυγα του λαγονίου και συχνά Σχήµα 13. Κάταγµα οπισθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα λαγόνιας λοξής προβολής. Σχήµα 12. Κάταγµα οπισθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας ακτινογραφίας (Σχήµα 12). Β) Λαγόνια λοξή προβολή. Μ αυτή επιβεβαιώνεται ότι το οπίσθιο χείλος του ανωνύµου οστού, το πρόσθιο χείλος της κοτύλης η πτέρυγα του λαγονίου παραµένουν άθικτα. Το αποχωρισθέν τµήµα του οπισθίου είναι δύσκολο να διακριθεί (Σχήµα 13). Γ) Θυροειδής λοξή προβολή. Είναι η προβολή που δίνει τις περισσότερες πληροφορίες στο κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος. Η λαγονοκτενιαία γραµµή και το θυροειδές τρήµα παραµένουν 23

ακέραια. Μπορεί να διακριθεί το ακριβές µέγεθος και η παρεκτόπιση του κατεαγότος τµήµατος του οπισθίου τοιχώµατος, καθώς και αν υπάρχει συντριπτικότητα ή όχι (Σχήµα 14). Εγκλωβισµένο τεµάχιο Σχήµα 14. Κάταγµα οπισθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα θυροειδούς λοξής προβολής. 24

7 Κατάγµατα οπίσθιας κολώνας Α Στα κατάγµατα αυτά ολόκληρη η οπίσθια κολώνα αποκολλάται συνήθως σε ένα τµήµα. Η γραµµή του κατάγµατος ξεκινά από τη µείζονα ισχιακή εντοµή και κατευθύνεται αρχικά προς τα πρόσω και κάτω και διασπά την οροφή της κοτύλης. Ακολούθως ακολουθεί κατακόρυφη πορεία διαµέσου της κοτύλης, διασπά το κοτυλιαίο βοθρίο στο οπίσθιο τµήµα του, χωρίς έτσι να διαταράσσει τις δοµές που σχηµατίζουν το ακτινολογικό δάκρυ και διασπά τέλος το ανώτερο τµήµα του θυροειδούς τρήµατος. Σε µερικές περιπτώσεις το Β Σχήµα 15. Τύποι καταγµάτων οπίσθιας κολώνας. Α. Τυπικό Β. εκτεταµένο. ακτινολογικό δάκρυ παραµένει προσκολληµένο στην οπίσθια κολώνα και παρεκτοπίζεται µαζί µε αυτήν. Ο τύπος αυτός του κατάγµατος καλείται εκτεταµένο κάταγµα της οπίσθιας κολώνας. Συνήθης είναι η επίσης η διάσπαση του ηβοϊσχιακού κλάδου (Σχήµα 15). Μερικές φορές συνυπάρχει κάταγµα του άνω κλάδου του ηβικού που είναι εξωαρθρικό και δε συνιστά στοιχείο του κατάγµατος της κοτύλης. Ο οπίσθιος θύλακος παραµένει ακέραιος. Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια προβολή - Η µηριαία κεφαλή παρεκτοπίζεται προς τα µέσα ως επί κεντρικού εξαρθρήµατος. - Η οροφή της κοτύλης διατηρεί τη φυσιολογική της πυκνότητα και θέση. - Η λαγονοκτενιαία γραµµή από την ιερολαγόνια άρθρωση µέχρι την ηβική σύµφυση είναι ακέραια, βασικό στοιχείο για τη διαπίστωση της ακεραιότητας της πρόσθιας κολώνας. 25

- Το πρόσθιο χείλος της κοτύλης είναι ακέραιο και συνήθως διακρίνεται καθαρότερα εξαιτίας της πρόσθιας παρεκτόπισης της οπίσθιας κολώνας. - Το ακτινολογικό δάκρυ είναι ακέραιο και διατηρεί τη φυσιολογική του σχέση µε την λαγονοϊσχιακή γραµµή (Σχήµα 16). Στο εκτεταµένο κάταγµα της οπίσθιας κολώνας το ακτινολογικό δάκρυ παρεκτοπίζεται µαζί µε αυτή (Σχήµα 17). - Η λαγονοϊσχιακή γραµµή είναι διασπασµένη και παρεκτοπισµένη προς τα µέσα σε σχέση µε το ακτινολογικό δάκρυ. ακέραιο πρόσθιο χείλος της κοτύλης. Ακέραια είναι επίσης η οροφή της κοτύλης, η πτέρυγα του λαγονίου και η λαγόνια ακρολοφία (Σχήµα 18). Γ) Θυροειδής λοξή προβολή Με την προβολή αυτή επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα της λαγονοκτενιαίας γραµµής και της πρόσθιας κολώνας και διακρίνεται η ακριβής θέση του κατάγµατος του ηβοϊσχιακού κλάδου (Σχήµα 19). Β) Λαγόνια λοξή προβολή ιακρίνεται η διάσπαση της µείζονος ισχιακής εντοµής και το Λαγονοϊσχιακή γραµµή Οπίσθιο χείλος κοτύλης Σχήµα 17. Εκτεταµένο κάταγµα οπίσθιας κολώνας. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. ιακρίνεται η παρεκτόπιση του ακτινολογικού δακρύου Σχήµα 16. Τυπικό κάταγµα οπίσθιας κολώνας. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. 26

Πρόσθιο χείλος κοτύλης Σχήµα 18. Τυπικό κάταγµα οπίσθιας κολώνας. Λαγόνια λοξή προβολή. Σχήµα 19. Τυπικό κάταγµα οπίσθιας κολώνας. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 27

8 Κατάγµατα προσθίου τοιχώµατος Τα κατάγµατα του προσθίου τοιχώµατος αφορούν σε διαχωρισµό του προσθίου τµήµατος της αρθρικής επιφάνειας µαζί µε ένα µεγάλο τµήµα του µέσου τριτηµορίου της πρόσθιας κολώνας. Η καταγµατική γραµµή ξεκινά λίγο κάτω από την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα και προχωρά προς τα κάτω αποκολλώντας το πρόσθιο τοίχωµα µε άλλοτε άλλο τµήµα της οροφής της κοτύλης. Ακολούθως κατέρχεται κατακόρυφα στην κοτύλη περνώντας λίγο πίσω από το πρόσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας, διασχίζει το άνω όριο του θυροειδούς τρήµατος και τέλος τέµνει τον άνω κλάδο του ηβικού προς τα πρόσω και µέσα Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια προβολή ιακρίνεται η ακεραιότητα της λαγονοϊσχιακής γραµµής και του οπισθίου χείλους της κοτύλης. ιάσπαση παρατηρείται: - στη λαγονοκτενιαία γραµµή στο µέσο τριτηµόριο. - στον άνω κλάδο του ηβικού από τη σχεδόν οριζόντια καταγµατική γραµµή Το ακτινολογικό δάκρυ συνήθως παρεκτοπίζεται προς τα µέσα σε σχέση µε τη λαγονοϊσχιακή γραµµή (Σχήµα 21). Σχήµα 20. Σχήµα κατάγµατος προσθίου τοιχώµατος Σχήµα 21. Κάταγµα προσθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα (Σχήµα 20). προσθιοπίσθιας προβολής. 28

Β) Λαγόνια λοξή προβολή Μ αυτή την προβολή επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα του οπισθίου χείλους του ανωνύµου οστού καθώς και της πρόσθιας κάτω λαγόνιας άκανθας µαζί µε την πτέρυγα του λαγονίου (Σχήµα 22). Γ) Θυροειδής λοξή προβολή Είναι η προβολή που αναδεικνύει καλύτερα το κάταγµα του προσθίου τοιχώµατος και είναι βασική για τη διάγνωσή του. ιαπιστώνεται επίσης η ακεραιότητα του οπισθίου χείλους της κοτύλης καθώς και το σηµείο του κατάγµατος του θυροειδούς τρήµατος (Σχήµα 23). Σχήµα 23. Κάταγµα προσθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα θυροειδούς λοξής προβολής. Σχήµα 22. Κάταγµα προσθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα λαγόνιας λοξής προβολής. 29

9 Κατάγµατα πρόσθιας κολώνας Στα κατάγµατα της πρόσθιας κολώνας υπάρχει διαχωρισµός ενός τµήµατος από το µέσο του ηβοϊσχιακού κλάδου έως ένα σηµείο προς τα άνω που µπορεί να φθάνει έως το µέσο της λαγόνιας ακρολοφίας. Ανάλογα µε το ύψος του σηµείου αυτού τα κατάγµατα της πρόσθιας κολώνας διακρίνονται σε τέσσερις κατηγορίες: πολύ χαµηλά, χαµηλά, ενδιάµεσα και υψηλά (Σχήµα 24). Στα κατάγµατα της πρόσθιας κολώνας µπορεί να συνυπάρχει πρόσθιο εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου. Πολύ χαµηλά κατάγµατα Η καταγµατική γραµµή περνά οριζόντια από το πρόσθιο τοίχωµα, διασχίζει κατακόρυφα τον κοτυλιαίο βόθρο και τέλος διασπά τον ηβοϊσχιακό κλάδο. Χαµηλά κατάγµατα Η καταγµατική γραµµή ξεκινά ακριβώς κάτω από την πρόσθια Πολύ χαµηλό Χαµηλό Ενδιάµεσο Υψηλό Σχήµα 24. Σχήµα καταγµάτων πρόσθιας κολώνας 30

κάτω λαγόνια άκανθα, διασπά την κοτύλη στο ύψος της οροφής, διαπερνά τον κοτυλιαίο βόθρο και τέλος διασπά τον ηβοϊσχιακό κλάδο. Ενδιάµεσα κατάγµατα Η καταγµατική γραµµή ξεκινά από το ύψος της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας. Υψηλά κατάγµατα Η καταγµατική γραµµή ξενικά περίπου από τη µεσότητα της λαγόνιας ακρολοφίας και ακολουθεί σχεδόν κατακόρυφη πορεία. Φθάνοντας στον κοτυλιαίο βόθρο είναι δυνατό να ακολουθήσει οριζόντια πορεία διασπώντας το πρόσθιο τοίχωµα της κοτύλης αντί να κατέλθει προς το θυροειδές τρήµα, δηµιουργώντας έτσι µια παραλλαγή υψηλού κατάγµατος. Σχήµα 26. Ενδιάµεσο κάταγµα πρόσθιας κολώνας. ιάγραµµα προσθιοπισθίας προβολής. Σχήµα 25. Πολύ χαµηλό κάταγµα πρόσθιας κολώνας. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Ακτινολογική διάγνωση Βασικό στοιχείο αποτελεί η ακεραιότητα της οπίσθιας κολώνας αναγνωρίζοντας στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία το οπίσθιο χείλος της κοτύλης και τη λαγονοϊσχιακή γραµµή. Α) Προσθιοπίσθια ακτινογραφία Παρατηρείται διάσπαση της λαγονοκτενιαίας γραµµής σε διαφορετικό κατά περίπτωση ύψος ανάλογα µε τον τύπο του κατάγµατος. Έτσι στα πολύ χαµηλά κατάγµατα η διάσπαση συµβαίνει στη µεσότητά της, λίγο κάτω από το ύψος της οροφής (Σχήµα 25). Στα χαµηλά η διάσπαση συµβαίνει κατάγµατα περίπου στο ύψος της οροφής και στα ενδιάµεσα κατάγµατα πάνω από το ύψος της οροφής (Σχήµα 26). Στα πολύ χαµηλά κατάγµατα µερικές φορές 31

παρατηρείται διπλασιασµός στο ακτινολογικό δάκρυ (Σχήµα 27). Στα υψηλά κατάγµατα διακρίνεται το κάταγµα της πτέρυγας του λαγονίου που µπορεί να φθάνει έως τη λαγόνια ακρολοφία (Σχήµα 28). Β) Λαγόνια λοξή προβολή Επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα της οπίσθιας κολώνας, αλλά δε διακρίνεται µε σαφήνεια η καταγµατική γραµµή. Γ) Θυροειδής λοξή προβολή ιακρίνεται το ύψος της διάσπασης της λαγονοκτενιαίας γραµµής σε σχέση µε την οροφή καθώς και το κάταγµα του ηβοϊσχιακού κλάδου (Σχήµα 29). Σχήµα 28. Υψηλό κάταγµα πρόσθιας κολώνας. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής Σχήµα 27. Πολύ χαµηλό κάταγµα πρόσθιας κολώνας. ιακρίνεται ο διπλασιασµός του ακτινολογικού δακρύου. Σχήµα 29. Χαµηλό κάταγµα πρόσθιας κολώνας. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 32

10 Εγκάρσια κατάγµατα Στα κατάγµατα αυτά η καταγµατική γραµµή διασχίζει εγκάρσια την κοτύλη από το πρόσθιο προς το οπίσθιο τοίχωµα. Ανάλογα µε το ύψος της καταγµατικής γραµµής σε σχέση µε την ισχιακή άκανθα, διακρίνονται σε χαµηλά, ενδιάµεσα και υψηλά. Στα χαµηλά η καταγµατική γραµµή τέµνει την ισχιακή άκανθα, στα ενδιάµεσα διέρχεται λίγο πάνω από αυτήν και στα υψηλά διέρχεται δια της µείζονος ισχιακής εντοµής (Σχήµα 30). Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια ακτινογραφία. Συχνά είναι επαρκής για τη διάγνωση. ιακρίνεται η διάσπαση του οπισθίου χείλους, της λαγονοϊσχιακής γραµµής, του πρόσθιου χείλους και της λαγονοκτενιαίας γραµµής από την εγκάρσια καταγµατική γραµµή. Το θυροειδές τρήµα δεν επηρεάζεται. Αν το επίπεδο του κατάγµατος διέρχεται δια του κοτυλιαίου βόθρου και δεν επηρεάζεται η οροφή, πρόκειται για χαµηλό εγκάρσιο κάταγµα (Σχήµα 31), ενώ αν διέρχεται δια της οροφής πρόκειται για ενδιάµεσο ή υψηλό (Σχήµα 32). Μπορεί να παρατηρηθεί κεντρικό εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου. Β) Λαγόνια λοξή προβολή Στην προβολή αυτή διακρίνεται το ύψος της διάσπασης της µείζονος ισχιακής εντοµής (Σχήµα 33). Γ) Θυροειδής προβολή Με αυτή επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα του θυροειδούς Α Β Γ Σχήµα 30. Σχήµα εγκαρσίων καταγµάτων. Α. Χαµηλό. Β. Ενδιάµεσο. Γ. Υψηλό. 33

τρήµατος που είναι βασικό χαρακτηριστικό του εγκαρσίου κατάγµατος και διακρίνεται το επίπεδο του κατάγµατος στο οπίσθιο τοίχωµα της κοτύλης (Σχήµα 34). Σχήµα 31. Χαµηλό εγκάρσιο κάταγµα. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Σχήµα 33. Υψηλό εγκάρσιο κάταγµα. ιάγραµµα λαγόνιας προβολής. Σχήµα 32. Υψηλό εγκάρσιο κάταγµα. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Σχήµα 34. Υψηλό εγκάρσιο κάταγµα. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 34

11 Κατάγµατα τύπου T Τα κατάγµατα αυτά αποτελούνται από ένα εγκάρσιο και ένα κάθετο στοιχείο. Το εγκάρσιο ακολουθεί τους τύπους του απλού εγκαρσίου κατάγµατος (χαµηλό, ενδιάµεσο, υψηλό) ενώ η κατεύθυνση του κάθετου στοιχείου διακρίνει τα κατάγµατα αυτά σε οπίσθια, κάθετα και πρόσθια (Σχήµα 35). Ένα τµήµα της αρθρικής επιφάνειας παραµένει πάντα προσκολληµένο στην πτέρυγα του λαγονίου. Αυτό το στοιχείο τα διακρίνει από τα κατάγµατα και των δύο κολωνών. Οπίσθια κατάγµατα τύπου Τ. Η κάθετη καταγµατική γραµµή κατέρχεται δια του κοτυλιαίου βόθρου κοντά στο οπίσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας και ακολουθεί λοξή πορεία προς τα κάτω και οπισθίως στο ισχιακό οστούν στο χείλος του θυροειδούς τρήµατος. Συνήθως το θυροειδές τρήµα παραµένει ακέραιο. Κάθετα κατάγµατα τύπου Τ. Είναι τα συνηθέστερα. Η καταγµατική γραµµή διέρχεται δια της µεσότητας του κοτυλιαίου βόθρου και διασχίζει κάθετα το θυροειδές τρήµα και τέλος προκαλεί κάταγµα στον ηβοϊσχιακό κλάδο σε ένα ή δύο σηµεία. Πρόσθια κατάγµατα τύπου Τ. Η καταγµατική γραµµή διέρχεται κοντά στο πρόσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης, διασπά το θυροειδές τρήµα προσθίως και Α Β Γ Σχήµα 35. Σχήµα καταγµάτων τύπου Τ. Α. Κάθετο. Β. Οπίσθιο. Γ. Πρόσθιο. 35

προκαλεί κάταγµα στον κάτω κλάδο του ηβικού. Ακτινολογική διάγνωση Απαιτείται αναγνώριση τόσο του εγκάρσιου όσο και του κάθετου στοιχείου. Έτσι, η εγκάρσια καταγµατική γραµµή διακρίνεται στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία καθώς προκαλεί ρήξη του οπισθίου χείλους της κοτύλης, του πρόσθιου χείλους, της λαγονοϊσχιακής γραµµής και της λαγονοκτενιαίας γραµµής (Σχήµα 36). Πάντοτε παραµένει ένα τµήµα της οροφής προσκολληµένο στην πτέρυγα του λαγονίου, η οποία είναι ακέραια. Το κάθετο στοιχείο είναι πιο δύσκολο στην αναγνώρισή του. Στο οπίσθιο κάταγµα τύπου Τ µπορεί να διακριθεί η ακεραιότητα του θυροειδούς τρήµατος και το κάταγµα στο ισχιακό οστό στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία και ακόµα ευκρινέστερα στη θυροειδή λοξή (Σχήµα 37). Οµοίως στο κάθετο κάταγµα διακρίνεται η διάσπαση του θυροειδούς τρήµατος και το κάταγµα του ηβοϊσχιακού κλάδου στη προσθιοπίσθια και τη θυροειδή λοξή ακτινογραφία (Σχήµα 38). Στο πρόσθιο κάταγµα και στις ίδιες προβολές διακρίνεται το κάταγµα του κάτω κλάδου του ηβικού (Σχσήµα 39). Α Β Σχήµα 36. Κάθετο κάταγµα Τ. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Σχήµα 37. Οπίσθιο κάταγµα Τ. Α. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής Β. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 36

Α Α Β Β Σχήµα 38. Κάθετο κάταγµα Τ. Α. ιάγραµµα λαγόνιας προβολής. Β. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. Σχήµα 39. Πρόσθιο κάταγµα Τ. Α. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Β. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 37

12 Σύνθετα κατάγµατα οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος Στα κατάγµατα αυτά, που είναι συχνά, συνυπάρχει κάταγµα της οπίσθιας κολώνας µε κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος. Συχνά συνυπάρχει οπίσθιο εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου. Το κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος µπορεί να είναι οποιουδήποτε τύπου τους ήδη περιγραφέντες. Το κάταγµα της οπίσθιας κολώνας µπορεί και αυτό να είναι τυπικό ή εκτεταµένο, µπορεί όµως η καταγµατική γραµµή να µη διασπά το θυροειδές τρήµα (Σχήµα 40). Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια προβολή Αναγνωρίζεται αρχικά η ακεραιότητα της λαγονοκτενιαίας γραµµής που σηµαίνει ότι δεν έχει επηρεαστεί η πρόσθια κολώνα και το οπίσθιο εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου, αν υπάρχει (Σχήµα 41). Η παρεκτόπιση της οπίσθιας κολώνας µπορεί να µην είναι σηµαντική και στην περίπτωση αυτή το ακτινολογικό δάκρυ διατηρεί τη σχέση του µε την λαγονοϊσχιακή γραµµή. Σχήµα 40. Σχήµα τύπων σύνθετων καταγµάτων οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος. 38

Β) Λαγόνια προβολή Στην προβολή αυτή διακρίνεται η παρεκτόπιση της οπίσθιας κολώνας, το επίπεδο της ρήξης στη µείζονα ισχιακή εντοµή και πιστοποιείται η ακεραιότητα του πρόσθιου χείλους της κοτύλης (Σχήµα 42Α). Γ) Θυροειδής προβολή Επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα της λαγονοκτενιαίας γραµµής και άρα της πρόσθιας κολώνας, διακρίνεται καθαρά το µέγεθος του κατάγµατος του οπισθίου τοιχώµατος και η κάθετη γραµµή που αποκολλά την οπίσθια κολώνα που είτε διασπά το θυροειδές τρήµα είτε όχι. (Σχήµα 42Β). Α Β Σχήµα 41. Σύνθετο κάταγµα οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Σχήµα 42. Σύνθετο κάταγµα οπίσθιας κολώνας και οπισθίου τοιχώµατος. Α. Λαγόνια προβολή. Β. Θυροειδής προβολή 39

13 Σύνθετα κατάγµατα εγκάρσια και οπισθίου τοιχώµατος Είναι συχνά κατάγµατα και συνοδεύονται από οπίσθιο ή κεντρικό εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου σε υψηλό ποσοστό. Επιπλέον εµφανίζουν σε υψηλό ποσοστό παράλυση του ισχιακού νεύρου καθώς και δευτεροπαθή οστεονέκρωση της κεφαλής του µηριαίου. Το εγκάρσιο στοιχείο ακολουθεί τους τύπους του απλού εγκάρσιου κατάγµατος, µπορεί να είναι δηλαδή χαµηλό, ενδιάµεσο ή υψηλό. Οµοίως και το κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος ακολουθεί τους τύπους του απλού κατάγµατος του οπισθίου τοιχώµατος (Σχήµα 43). Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια προβολή Αναγνωρίζεται το οπίσθιο ή κεντρικό εξάρθρηµα. Μπορεί να διακριθεί το κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος και διακρίνεται ρήξη σε όλες τις ακτινολογικές γραµµές (οπίσθιο χείλος της κοτύλης, λαγονοϊσχιακή γραµµή, πρόσθιο χείλος και λαγονοκτενιαία γραµµή). Το θυροειδές τρήµα είναι ακέραιο. Το ακτινολογικό δάκρυ διατηρεί τη φυσιολογική του σχέση µε τη λαγονοϊσχιακή γραµµή. Η οροφή είναι ακέραια και το κατώτερο Α Β Σχήµα 43. Σχήµα σύνθετων καταγµάτων εγκαρσίων και οπισθίου τοιχώµατος. Α. Χαµηλό εγκάρσιο Β. Ενδιάµεσο εγκάρσιο. 40

λοξότητα του εγκαρσίου κατάγµατος (Σχήµα 45Β). Α Σχήµα 44. Σύνθετο κάταγµα χαµηλό εγκάρσιο και οπισθίου τοιχώµατος µε οπίσθιο εξάρθρηµα. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. τµήµα του ανωνύµου οστού (λαγονοηβικό) είναι παρεκτοπισµένο προς τα µέσα (Σχήµα 44). Β) Λαγόνια λοξή προβολή Επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα της πτέρυγας του λαγονίου και της οροφής της κοτύλης. Εντοπίζεται το σηµείο της ρήξης και της παρεκτόπισης του οπισθίου χείλους του ανωνύµου και διακρίνεται η ρήξη του πρόσθιου χείλους της κοτύλης (Σχήµα 454Α). Γ) Θυροειδής λοξή προβολή Φαίνεται καθαρά το οπίσθιο ή κεντρικό εξάρθρηµα και το ακριβές µέγεθος του κατάγµατος του οπισθίου τοιχώµατος. Το θυροειδές τρήµα είναι ακέραιο και φαίνεται η Β Σχήµα 45 Σύνθετο κάταγµα χαµηλό εγκάρσιο και οπισθίου τοιχώµατος. Α. ιάγραµµα λαγόνιας λοξής προβολής. Β. ιάγραµµα θυροειδούς προβολής. 41

14 Σύνθετα κατάγµατα πρόσθια και οπίσθια ηµιεγκάρσια Στα κατάγµατα αυτά υπάρχει κάταγµα του προσθίου τοιχώµατος ή της πρόσθιας κολώνας µαζί µε κάταγµα της οπίσθιας κολώνας που είναι ακριβώς το οπίσθιο µισό ενός εγκαρσίου κατάγµατος. Αν υπάρχει κάταγµα της πρόσθιας κολώνας, ακολουθεί τους τύπους του απλού κατάγµατος της πρόσθιας κολώνας, διακρίνεται δηλαδή σε πολύ χαµηλό, χαµηλό, ενδιάµεσο και υψηλό. Το εγκάρσιο κάταγµα της οπίσθιας κολώνας µπορεί να είναι κι αυτό χαµηλό, ενδιάµεσο ή υψηλό. Συχνά συνυπάρχει πρόσθιο εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου. Η παρεκτόπιση της πρόσθιας κολώνας είναι πάντα σηµαντική. Στα κατάγµατα αυτά υπάρχει πάντα ένα τµήµα της αρθρικής επιφάνειας προσκολληµένο στην πτέρυγα του λαγονίου, διακρίνοντάς τα έτσι από τα σύνθετα κατάγµατα και των δύο Α Β Σχήµα 46. Σχήµα σύνθετων καταγµάτων προσθίων και ηµιεγκάρσιων οπισθίων. Α. Προσθίου τοιχώµατος και ηµιεγκάρσιο οπίσθιο. Β. Ενδιάµεσο πρόσθιας κολώνας και ηµιεγκάρσιο οπίσθιο. 42

κολωνών (Σχήµα 46). Ακτινολογική διάγνωση Το κάταγµα της πρόσθιας κολώνας ή τοιχώµατος διακρίνεται στην προσθιοπίσθια προβολή και τη θυροειδή λοξή όπως έχει ήδη περιγραφεί για τα αντίστοιχα απλά κατάγµατα. Η κύρια δυσκολία είναι η αναγνώριση του οπίσθιου ηµιεγκάρσιου στοιχείου. Α) Προσθιοπίσθια προβολή Το οπίσθιο χείλος της κοτύλης διασπάται από µια γραµµή που φθάνει ως τη λαγονοϊσχιακή γραµµή και µερικές φορές τη διασπά. Η γραµµή είναι συνήθως εγκάρσια ή µερικές φορές λοξή προς τα άνω (Σχήµα 47). Αν υπάρχει υψηλό κάταγµα της πρόσθιας κολώνας διακρίνεται το κάταγµα της πτέρυγας του λαγονίου που µπορεί να φθάνει ως τη λαγόνια ακρολοφία. Αναγνωρίζεται επίσης το κάταγµα στο οπίσθιο χείλος του ανωνύµου που µπορεί να διασπά την ισχιακή άκανθα ή να φθάνει στο ύψος της µείζονος ισχιακής εντοµής (Σχήµα 48). Σχήµα 48. Σύνθετο κάταγµα προσθίου τοιχώµατος και ηµιεγκάρσιο οπίσθιο. ιάγραµµα λαγόνιας λοξής προβολής. Σχήµα 47. Σύνθετο κάταγµα προσθίου τοιχώµατος και ηµιεγκάρσιο οπίσθιο. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Β) Λαγόνια προβολή Γ) Θυροειδής προβολή ιακρίνεται ευκρινέστερα το κάταγµα του οπισθίου τοιχώµατος (Σχήµα 49). Ακτινολογική διαφορική διάγνωση Τα κατάγµατα αυτά πρέπει να διακριθούν από τα κατάγµατα τύπου Τ και τα κατάγµατα και των δύο κολωνών. 43

Α) Κατάγµατα τύπου Τ Στα κατάγµατα αυτά η πρόσθια κολώνα διασπάται σε διαφορετικό κατά περίπτωση ύψος, αλλά το επίπεδο του κατάγµατος είναι αυτό ενός αµιγούς εγκαρσίου κατάγµατος. Στα πρόσθια και ηµιεγκάρσια οπίσθια κατάγµατα µόνο το οπίσθιο προσοµοιάζει αυτό ενός εγκαρσίου κατάγµατος. Β) Κατάγµατα και των δύο κολωνών Στα κατάγµατα αυτά υπάρχει πλήρης διαχωρισµός της αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης. Στην πτέρυγα του λαγονίου δεν παραµένει τµήµα της αρθρικής επιφάνειας προσκολληµένο σε αυτήν. Σχήµα 49. Σύνθετο κάταγµα προσθίου τοιχώµατος και ηµιεγκάρσιο οπίσθιο. ιάγραµµα θυροειδούς λοξής προβολής. 44

15 Σύνθετα κατάγµατα και των δύο κολωνών Στα κατάγµατα αυτά η κάθε κολώνα διαχωρίζεται πλήρως από την άλλη, µε την οροφή να παραµένει στην πρόσθια κολώνα. Η πτέρυγα του λαγονίου δεν φέρει κανένα τµήµα της αρθρικής επιφάνειας και η καταγµατική γραµµή µπορεί να φθάνει ως την ακρολοφία ή το πρόσθιο χείλος του λαγονίου (Σχήµα 50). Κάταγµα οπίσθιας κολώνας Η καταγµατική γραµµή µπορεί να ξεκινά από τη µείζονα ισχιακή εντοµή και να ακολουθεί λοξή πορεία προς τα κάτω και πρόσω και φθάνει στο χείλος της αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης. Ακολούθως προχωρά προς τα κάτω κοντά στο πρόσθιο κέρας της µηνοειδούς αρθρικής επιφάνειας, διασπά το θυροειδές τρήµα και Α Β Σχήµα 50. Σχήµα καταγµάτων και των δύο κολωνών. Α. Εκτεινόµενο στη λαγόνια ακρολοφία. Β. Εκτεινόµενο στο πρόσθιο χείλος του λαγονίου. 45

προκαλεί κάταγµα στον ηβοϊσχιακό κλάδο σε άλλοτε άλλο ύψος, σε ένα ή περισσότερα σηµεία. Κάταγµα πρόσθιας κολώνας Η καταγµατική γραµµή µπορεί να ξεκινά από τη λαγόνια ακρολοφία ή από το πρόσθιο χείλος του λαγονίου και κατευθυνόµενη προς τα κάτω και πίσω φθάνει στην αρθρική επιφάνεια της κοτύλης και ενώνεται µε την καταγµατική γραµµή της οπίσθιας κολώνας. Η πρόσθια κολώνα αποκολλάται σε ένα τµήµα, µερικές φορές όµως µπορεί να υπάρχει συντριπτικότητα. Ακτινολογική διάγνωση Α) Προσθιοπίσθια προβολή Υπάρχει συνήθως κεντρικό εξάρθρηµα της µηριαίας κεφαλής. Η οπίσθια κολώνα παρεκτοπίζεται προς τα µέσα. Υπάρχει διάσπαση της λαγονοκτενιαίας γραµµής υποδηλώνοντας κάταγµα της πρόσθιας κολώνας. Η οροφή είναι παρεκτοπισµένη προς τα κάτω και µέσα, αλλά µερικές φορές διατηρεί τη σχέση της µε τη µηριαία κεφαλή. Για να διαπιστωθεί η παρεκτόπιση της οροφής είναι συνήθως απαραίτητη η σύγκριση µε το άλλο ισχίο στην ακτινογραφία ολόκληρης της λεκάνης. ιακρίνεται το κάταγµα της πτέρυγας του λαγονίου που µπορεί να φθάνει ως τη λαγόνια ακρολοφία ή το πρόσθιο χείλος του λαγονίου. Υπάρχει διάσπαση του θυροειδούς τρήµατος και κάταγµα του ηβοϊσχιακού κλάδου σε ένα ή περισσότερα σηµεία (Σχήµα 51). Σχήµα 51 Κάταγµα δύο κολωνών. ιάγραµµα προσθιοπίσθιας προβολής. Β) Λαγόνια λοξή προβολή ιακρίνεται καλύτερα η παρεκτόπιση της οπίσθιας κολώνας και το σηµείο της ρήξης της µείζονος ισχιακής εντοµής. Καλύτερα επίσης διακρίνεται το κάταγµα της πτέρυγας του λαγονίου (Σχήµα 52). Γ) Θυροειδής λοξή προβολή ιακρίνεται ευκρινέστερα το κεντρικό εξάρθρηµα της κεφαλής του µηριαίου και η παρεκτόπιση της οροφής. Η παρεκτόπιση της οροφής σε συνδυασµό µε το κάταγµα του λαγονίου σχηµατίζουν µια οστική προεξοχή ορατή ακτινολογικά σαν σπιρούνι. Το ακτινολογικό σηµείο του 46

σπιρουνιού είναι παθογνωµονικό για τα κατάγµατα και των δύο κολωνών. Είναι επίσης η προβολή στην οποία φαίνεται καλύτερα η ρήξη της λαγονοκτενιαίας γραµµής και του θυροειδούς τρήµατος (Σχήµα 53). Ακτινολογική διαφορική διάγνωση Α) Κατάγµατα τύπου Τ Η εγκάρσια καταγµατική γραµµή αφήνει πάντα ένα τµήµα της αρθρικής επιφάνειας προσκολληµένο στην πτέρυγα του λαγονίου. Η πτέρυγα του λαγονίου δεν επηρεάζεται. Β) Κατάγµατα πρόσθιας κολώνας και οπίσθιο ηµιεγκάρσιο Αν και στα κατάγµατα αυτά ένα τµήµα της οροφής αποκολλάται µαζί µε την πρόσθια κολώνα, το οπίσθιο ηµιεγκάρσιο κάταγµα προκαλεί ρήξη στην οπίσθια κολώνα εγκαρσίως και ένα τµήµα της αρθρικής επιφάνειας παραµένει προσκολληµένο στο οπίσθιο τµήµα της πτέρυγας του λαγονίου. Γ) Εγκάρσια κατάγµατα µε κάταγµα της πτέρυγας του λαγονίου Σηµείο σπιρουνιού Σχήµα 52. Κάταγµα δύο κολωνών. ιάγραµµα λαγόνιας λοξής προβολής. Σχήµα 53. Κάταγµα δύο κολωνών. ιάγραµµα θυροειδούς λοξής προβολής. 47

16 Γενικές αρχές χειρουργικής θεραπείας Συντηρητική θεραπεία Συντηρητική θεραπεία αποφασίζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις: - Κατάγµατα χωρίς παρεκτόπιση. - Προϋπάρχουσα οστεοαρθρίτιδα. Πρέπει όµως να εξασφαλισθεί ικανοποιητικό υπόστρωµα για µελλοντική ολική αρθροπλαστική του ισχίου. - Ιατρική αντένδειξη για χειρουργική επέµβαση λόγω συνυπαρχουσών παθολογικών καταστάσεων ή κακής γενικής κατάστασης του ασθενούς. - Τοπική φλεγµονή όπως για παράδειγµα φλεγµονή των βελονών µετά από εφαρµογή σκελετικής έλξης ή εξωτερικής οστεοσύνθεσης λεκάνης. - Οστεοπόρωση, που αποτελεί σχετική αντένδειξη για χειρουργική θεραπεία - Καθυστέρηση στη χειρουργική αντιµετώπιση πέραν των 3 4 εβδοµάδων, ιδιαίτερα για τα κατάγµατα και των δύο κολωνών. Στην περίπτωση αυτή το προχωρηµένο στάδιο πώρωσης κάνει την οστεοσύνθεση ιδιαίτερα δύσκολη. Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται σε κατάκλιση και προσεκτική παθητική κινητοποίηση του πάσχοντος ισχίου. Επιτρέπεται η βάδιση µε βακτηρίες χωρίς φόρτιση για 6 εβδοµάδες, ακολουθούµενη από µερική φόρτιση για ακόµη 4 6 εβδοµάδες. Πλήρης φόρτιση ξεκινά τη 10 η 12 η εβδοµάδα µετά τον τραυµατισµό, καθώς η πώρωση των καταγµάτων της κοτύλης είναι συνήθως ταχεία. Αν κατά τη στιγµή του τραυµατισµού διαπιστωθεί ακτινολογικά οπίσθιο εξάρθρηµα του ισχίου επείγει η ανάταξή του, ανεξάρτητα αν συνυπάρχει κάταγµα της κοτύλης. Ο µόνος περιορισµός στην κλειστή µε χειρισµό ανάταξή του, αποτελεί η ύπαρξη ατελούς υποκεφαλικού κατάγµατος του µηριαίου, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος να µετατραπεί σε πλήρες µε το χειρισµό. Τότε προτιµάται η άµεση ανοικτή ανάταξη του εξαρθρήµατος. Καθυστέρηση στην ανάταξη θέτει σε κίνδυνο την αιµάτωση της κεφαλής του µηριαίου αλλά και τη λειτουργία του ισχιακού νεύρου. Μετά την ανάταξη του εξαρθρήµατος η εφαρµογή σκελετικής έλξης δεν είναι απαραίτητη αν υπάρχει σταθερότητα του ισχίου. Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας Όλα τα πρόσφατα κατάγµατα κοτύλης µε παρεκτόπιση έχουν ένδειξη για χειρουργική 48

αντιµετώπιση εκτός αν υπάρχει ιατρική αντένδειξη. Πρόσφατα κατάγµατα είναι αυτά που χειρουργούνται σε χρονικό διάστηµα έως 3 εβδοµάδες µετά τον τραυµατισµό. Η πώρωση των καταγµάτων της κοτύλης είναι ταχεία και έτσι µετά την 3 η εβδοµάδα αντιµετωπίζονται προβλήµατα που σχετίζονται από τον πώρο του κατάγµατος. Οι στόχοι της χειρουργικής θεραπείας είναι: - ακριβής αποκατάσταση της αρθρικής επιφάνειας της κοτύλης που συνίσταται στην ανατοµική ανάταξη του ανωνύµου οστού. - σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση που να επιτρέπει την πρώιµη έναρξη παθητικών κινήσεων χωρίς την ανάγκη ναρθήκων. Για τη µέτρηση του µέσου τόξου σχεδιάζεται µία κατακόρυφη γραµµή από το γεωµετρικό κέντρο της κοτύλης (όχι της µηριαίας κεφαλής καθώς αυτή συχνά είναι παρεκτοπισµένη από την ανατοµική της θέση) στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία. Μία άλλη γραµµή σχεδιάζεται από το σηµείο του κατάγµατος προς το γεωµετρικό κέντρο της κοτύλης και µετράται η γωνία µεταξύ των δύο γραµµών. 25 o ΤΟΞΟ ΟΡΟΦΗΣ Η ένδειξη για χειρουργική ή συντηρητική αντιµετώπιση µπορεί επίσης να τεθεί µε µετρήσεις του τόξου της οροφής της κοτύλης, όπως έγινε γνωστό µε τις εργασίες του Matta (Matta και συν. 1986). Γίνονται µετρήσεις του µέσου, πρόσθιου και οπισθίου τόξου της οροφής στην προσθιοπίσθια, τη θυροειδή λοξή και τη λαγόνια λοξή ακτινογραφία αντίστοιχα. Οι µετρήσεις αυτές αντιστοιχίζουν αδρά το ποσό του αρθρικού χόνδρου που παραµένει ανέπαφος πάνω από τη µηριαία κεφαλή µετά από ένα κάταγµα. Εικ. 1. Μέτρηση µέσου τόξου οροφής σε προσθιοπίσθια ακτινογραφία ενός εγκαρσίου και οπισθίου τοιχώµατος κατάγµατος κοτύλης. Η γωνία είναι 25 ο. Ένδειξη για χειρουργική θεραπεία τίθεται αν η γωνία αυτή είναι µικρότερη των 30 ο (Εικ. 1). Το πρόσθιο (Εικ. 2) και οπίσθιο (Εικ. 3) τόξο της οροφής σχεδιάζονται µε παρόµοιο τρόπο στη θυροειδή λοξή και την λαγόνια 49

λοξή ακτινογραφία αντίστοιχα. Η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία τίθεται αν το πρόσθιο τόξο της οροφής είναι µικρότερο των 40 ο και το οπίσθιο τόξο µικρότερο των 50 ο. Κατά τον υπολογισµό των τριών τόξων της οροφής πρέπει να λαµβάνεται πρόνοια ώστε οι ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΕΙΣ εν υπάρχει µία προσπέλαση που να παρέχει καλή πρόσβαση και για τις δύο κολώνες αλλά και στο εσωτερικό της πυέλου. Έτσι για 40 ο 35 ο Εικ. 2. Μέτρηση πρόσθιου τόξου οροφής σε θυροειδή λοξή προβολή ενός εγκαρσίου και οπισθίου τοιχώµατος κατάγµατος κοτύλης. Η γωνία είναι 40 ο. ακτινογρφαφίες να λαµβάνονται στην ακριβή τους θέση καθώς σε διαφορετική περίπτωση µπορούν να προκύψουν σφάλµατα. Επίσης, κατά τη λήψη της απόφασης για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία πρέπει να συνεκτιµάται η θέση της µηριαίας κεφαλής η οποία πρέπει να βρίσκεται σε συναρµογή µε τη φορτιζόµενη επιφάνεια της οροφής και η παρεκτόπιση να είναι µικρότερη των 3 mm. Εικ. 3. Μέτρηση οπίσθιου τόξου οροφής σε λαγόνια λοξή προβολή ενός εγκαρσίου και οπισθίου τοιχώµατος κατάγµατος κοτύλης. Η γωνία είναι 35 ο. κάθε τύπο κατάγµατος επιχειρείται και διαφορετική προσπέλαση, ενώ σε µερικούς τύπους κρίνεται απαραίτητη η διπλή προσπέλαση είτε στον ίδιο χρόνο είτε µετά από χρονικό διάστηµα 1 2 εβδοµάδων. Προσπέλαση Kocher Langenbeck 50