Τεύχος 3 ο - Άρθρο 5 o

Transcript

1 Τεύχος 3 ο - Άρθρο 5 o ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ. Συγγραφέας: Μαλακάση Αποστολία* * Επικουρικός Ορθοπαιδικός, Κ.Θ.-Κ.Υ. Λέρου. Η επιγονατίδα είναι το μεγαλύτερο σησαμοειδές οστό. Αναπτύσσεται εντός του τένοντα του τετρακεφάλου μυός. Έχει σχήμα τριγωνικό πεπλατυσμένο με την κορυφή προς τα κάτω. Η πρόσθια επιφάνεια έχει σχήμα Πηγή: /COW% Patellar%20Fracture/caseoftheweek275pag e.html υπόκυρτο, είναι τραχεία και εμφανίζει πολλές στενές αύλακες, επιμήκεις, που υποδέχονται τις δεσμίδες του τένοντος του τετρακεφάλου. Η οπίσθια επιφάνεια συντάσσεται με τη μηριαία τροχιλία και υποδιαιρείται με μια κάθετη ακρολοφία σε μια μεγαλύτερη έξω και μια μικρότερη έσω αρθρική επιφάνεια. Το κάτω τεταρτημόριο της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας είναι άχονδρο και χωρίζεται από την αρθρική επιφάνεια με μια εγκάρσια γραμμή. Ενώνεται με το λιπώδες σώμα. Στη βάση της επιγονατίδας προσφύεται ο τένοντας του τετρακεφάλου. Στην κορυφή της προσφύεται ο επιγονατιδικός τένοντας, ο οποίος αποτελεί συνέχεια του τένοντα του τετρακεφάλου και φτάνει μέχρι το κνημιαίο κύρτωμα. Στα πλάγια χείλη της επιγονατίδας προσφύονται ο έξω και ο έσω καθεκτικός σύνδεσμος. Είναι προσεκβολές του τένοντα του τετρακεφάλου και καταφύονται στα πλάγια του κνημιαίου κυρτώματος.

2 σκελετού. Η συχνότητα των καταγμάτων της επιγονατίδας είναι ~ 1% των καταγμάτων του 1. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΚΑΚΩΣΗΣ: Από άμεση βία (π.χ. πρόσκρουση του γόνατος στο ταμπλώ του αυτοκινήτου ή άμεση πλήξη του γόνατος σε σκαλοπάτι ή πτώση βαρέως αντικειμένου πάνω στο γόνατο). Από έμμεση βία (π.χ. βίαιη σύσπαση του τετρακεφάλου με το γόνατο σε κάμψη, που μπορεί να προκαλέσει εγκάρσιο κάταγμα της επιγονατίδας με ρήξη των καθεκτικών συνδέσμων, απόσπαση του τένοντα του τετρακεφάλου, απόσπαση του επιγονατιδικού). 2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΩΝ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ: ΕΓΚΑΡΣΙΑ: Απαρεκτόπιστα Παρεκτοπισμένα Στη μεσότητα Στον άνω πόλο Στον κάτω πόλο ΑΣΤΕΡΟΕΙΔΗ: Απαρεκτόπιστα Παρεκτοπισμένα ΚΑΘΕΤΑ: Στο κεντρικό τριτημόριο Στα πλάγια χείλη ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΑ

3 2.1. ΕΓΚΑΡΣΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ: Είναι αποτέλεσμα μιας ξαφνικής, βίαιης σύσπασης του τετρακεφάλου. Συνοδεύονται, συνήθως, με ρήξη των καθεκτικών συνδέσμων, του τένοντα του τετρακεφάλου ή του επιγονατιδικού και, επομένως, είναι αναγκαία η χειρουργική τους αντιμετώπιση. Αν το κάταγμα είναι απαρεκτόπιστο, η λειτουργία του εκτατικού μηχανισμού δεν διαταράσσεται και ο ασθενής μπορεί να συγκρατεί το γόνατο σε έκταση επειδή οι καθεκτικοί σύνδεσμοι δεν έχουν ραγεί. Είναι, όμως, επίφοβο, με απότομες, έντονες συσπάσεις του τετρακεφάλου, να ραγούν δευτερογενώς. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής παρακολουθείται τακτικά και προσεκτικά. 2.2 AΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ: Είναι αποτέλεσμα άμεσης πλήξης. Όταν είναι απαρεκτόπιστα, δεν επηρεάζεται ο εκτατικός μηχανισμός και, επομένως, δεν είναι αναγκαία η χειρουργική αντιμετώπιση. Το αντίθετο συμβαίνει όταν είναι παρεκτοπισμένα. 2.3 ΚΑΘΕΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ: Είναι αποτέλεσμα άμεσης πλήξης. Δεν επηρεάζεται η ακεραιότητα του εκτατικού μηχανισμού και, επομένως, αντιμετωπίζονται συντηρητικά. 2.4 ΟΣΤΕΟΧΟΝΔΡΙΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ: Είναι αποτέλεσμα στιγμιαίου υπεξαρθρήματος της επιγονατίδας στον έξω μηριαίο κόνδυλο. Το έσω χείλος της επιγονατίδας προσκρούει στην άκρη του έξω μηριαίου κονδύλου,

4 καθώς ο τένοντας του τετρακεφάλου τείνει να επαναφέρει την επιγονατίδα στη θέση της, και έτσι παρασύρεται ένα μικρό οστεοχόνδρινο τεμάχιο από την κάτω-έσω επιφάνεια της επιγονατίδας. Τα οστεοχόνδρινα κατάγματα συμβαίνουν στο 5%, περίπου, των υπεξαρθρημάτων επιγονατίδας και είναι συχνά σε άτομα νεαρής ηλικίας (15-20 ετών).όταν είναι απαρεκτόπιστα αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Όταν είναι παρεκτοπισμένα, μπορούν να οστεοσυνθεθούν, αν το καταγματικό τεμάχιο είναι >3-4 mm, αλλιώς, αν το καταγματικό τεμάχιο είναι μικρότερου μεγέθους, αφαιρείται. 3. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΣ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ: Περιλαμβάνει: ΙΣΤΟΡΙΚΟ: γνωρίζουμε το μηχανισμό κάκωσης, τα τωρινά προβλήματα του ασθενούς, το λειτουργικό του επίπεδο, τις προσδοκίες του. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ: επισκοπούμε το γόνατο αν έχει φυσαλίδες, μωλωπισμούς, οίδημα, θλαστικά τραύματα, αν το κάταγμα είναι ανοικτό ή όχι. Τα θλαστικά τραύματα ελέγχονται για να διαπιστωθεί αν υπάρχει συνέχεια του κατάγματος με την άρθρωση. Αν υπάρχει αβεβαιότητα γι αυτό, μπορεί να γίνει έγχυση 50 ml φυσιολογικού ορρού στην άρθρωση κι αν ο ορός βγει από το θλαστικό τραύμα, σημαίνει ότι πρόκειται για ανοικτό κάταγμα. Ψηλαφούμε την επιγονατίδα: στα παρεκτοπισμένα κατάγματα, συχνά, ψηλαφάται το χάσμα μεταξύ των κατεαγόντων τεμαχίων. Επίσης, μπορεί να υπάρχει αίμαρθρο, το οποίο πρέπει να παρακεντηθεί και να γίνει έγχυση τοπικού αναισθητικού. Ελέγχουμε τον εκτατικό μηχανισμό: ζητείται από τον ασθενή να σφίξει τον τετρακέφαλο και να φέρει το γόνατο σε πλήρη έκταση. Αν δεν μπορεί να εκτείνει το γόνατο, σημαίνει ότι υπάρχει ρήξη του εκτατικού μηχανισμού. Αν είναι σε θέση να

5 το εκτείνει, σημαίνει ότι οι καθεκτικοί σύνδεσμοι είναι ανέπαφοι και ο εκτατικός μηχανισμός διατηρεί, τουλάχιστον, μερικώς, τη συνέχειά του. Αυτό, όμως, δεν αποκλείει κάταγμα της επιγονατίδας. Γίνεται νευρολογική εκτίμηση του άκρου, έλεγχος των περιφερικών σφύξεων του άκρου, έλεγχος για σύνδρομο διαμερίσματος. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ: Οι απαραίτητες λήψεις είναι: Προσθοπίσθια: Γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και με κέντρο την επιγονατίδα. Η επιγονατίδα πρέπει να βρίσκεται στο κέντρο του μηριαίου, γι αυτό, το άκρο φέρεται σε ελαφρά έσω στροφή. Πλάγια: Γίνεται με το γόνατο σε ελαφρά κάμψη. Λαμβάνεται δια του ακτινολογικού τραπεζιού. Αξονική ή Μerchant: Γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και με το γόνατο σε 45 ο κάμψη στην άκρη του ακτινολογικού τραπεζιού. Η κασέτα τοποθετείται 30 cm κάτω από το γόνατο, κάθετα στην ακτινολογική δέσμη, η οποία, στρέφεται 30 ο από το οριζόντιο επίπεδο. Μερικές φορές είναι χρήσιμες οι συγκριτικές ακτινογραφίες με το αντίστοιχο γόνατο για να διαφοροδιαγνωστεί ένα κάταγμα από τη διφυή επιγονατίδα: συχνότερα, βρίσκεται χωρισμένη η άνω-έξω γωνία. 4. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

6 4.1 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Γίνεται για τα κλειστά κατάγματα της επιγονατίδας, απαρεκτόπιστα ή με την ελάχιστη παρεκτόπιση, με ακέραιο τον εκτατικό μηχανισμό. Εφαρμόζεται κυλινδρικός γύψος, με το γόνατο σε έκταση, από το κάτω τεταρτημόριο της κνήμης μέχρι το άνω τεταρτημόριο του μηρού, για 4-6 εβδομάδες, επιτρέποντας τη φόρτιση του σκέλους μέχρι τα όρια του πόνου. Η βάδιση γίνεται με βακτηρίες. Ο ασθενής, μετά την αφαίρεση του γύψου, αρχίζει, προοδευτικά, ενεργητικές ασκήσεις του γόνατος. 4.2 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ: Ανοικτά κατάγματα Παρεκτόπιση > 3mm Σκαλοπάτι αρθρικής επιφάνειας > 2mm 4.3 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ: Aπαρεκτόπιστα ή ελάχιστα παρεκτοπισμένα κατάγματα Κακώσεις δέρματος που αποκλείουν την χειρουργική προσπέλαση Ενεργός μικροβιακή φλεγμονή στο άκρο με το κάταγμα Παθολογικά προβλήματα του ασθενούς που αποκλείουν την ασφαλή χειρουργική θεραπεία. 4.4 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

7 Σκοπός: ανατομική ανάταξη της αρθρικής επιφάνειας και αποκατάσταση της συνέχειας του εκτατικού μηχανισμού Περιλαμβάνει: ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση Μερική επιγονατιδεκτομή Ολική επιγονατιδεκτομή ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό τραπέζι. Επειδή υπάρχει μια τάση του άκρου να φέρεται σε έξω στροφή, τοποθετείται ένα μαξιλάρι κάτω από το σύστοιχο ισχίο. Η ίσχαιμος περίδεση τοποθετείται στο μηρό. Το μέλος αφαιμάσσεται με αποστειρωμένο esmarch και η πίεση του ίσχαιμου ρυθμίζεται ανάλογα με την πίεση του ασθενούς. Πριν την ανύψωση του ίσχαιμου, ο τετρακέφαλος έλκεται προς τα κάτω, για να μην εγκλωβιστεί κάτω από τον ίσχαιμο και μετατοπίσει την επιγονατίδα κεντρικά και, έτσι, δυσκολέψει την ανάταξη ΤΟΜΕΣ: Μπορούν να γίνουν: Επιμήκης τομή κατά τη μέση γραμμή: προτιμάται όταν χρειάζεται πιο εκτεταμένη χειρουργική παρασκευή, κεντρικά και περιφερικά, για την οστεοσύνθεση ενός συντριπτικού κατάγματος, όταν το κυκλοτερές σύρμα πρέπει να περάσει από το κνημιαίο κύρτωμα, όταν υπολογίζεται ότι στο μέλλον θα χρειαστούν κι άλλες επεμβάσεις αποκατάστασης.

8 Εγκάρσια τομή: είναι καλύτερη από κοσμητική άποψη γιατί επουλώνεται με τη λιγότερο εμφανή ουλή. Δεν διατείνεται όταν κάμπτεται το γόνατο. Επίσης, μπορεί να επεκταθεί εύκολα, προκειμένου να αποκαλυφθούν οι ρήξεις των καθεκτικών συνδέσμων. Επίσης, αποφεύγεται πιθανή κάκωση του σαφηνούς κλάδου του μηριαίου νεύρου. Το σαφηνές νεύρο γίνεται υποδόριο στην έσω επιφάνεια του γόνατος και, εκεί, δίνει έναν κλάδο υποεπιγονατιδικό για να νευρώσει το δέρμα από την έσω επιφάνεια του γόνατος, κάτω από την επιγονατίδα ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ: Η προσπέλαση γίνεται δια του υποδορίου, του προεπιγονατιδικού ορογόνου θυλάκου. Μετά τη διάνοιξη του ορογόνου θυλάκου γίνεται εμφανές το αιμάτωμα του κατάγματος και οδηγεί στην εστία του κατάγματος. Παρασκευάζονται τα καταγματικά τεμάχια, αν είναι δυνατόν με τη μικρότερη αποκόλληση των μαλακών μορίων από αυτά (γιατί τα μαλακά μόρια συγκρατούν στη θέση τους τα μη παρεκτοπισμένα καταγματικά τεμάχια), αφαιρούνται τα πήγματα του αιματώματος με μικρό κοχλιάριο και με την αναρρόφηση, και γίνονται άφθονες πλύσεις για να απομακρυνθεί το αιμάτωμα και μικρά ασήμαντα οστικά τεμάχια. Στη συνέχεια, αναγνωρίζεται η βλάβη (αν υπάρχει) των καθεκτικών συνδέσμων, επιθεωρείται η οπίσθια (αρθρική) επιφάνεια της επιγονατίδας και η μηριαία τροχιλία για να διαπιστωθεί αν υπάρχει βλάβη της αρθρικής επιφάνειας. Εφόσον καθαριστούν η εστία του κατάγματος και η άρθρωση με πλύσεις και γίνει σαφής η μορφολογία του κατάγματος, γίνεται μια προσωρινή ανάταξη. Ακολουθεί η οστεοσύνθεση. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές οστεοσύνθεσης για τα κατάγματα της επιγονατίδας, όπως, με απλό σύρμα κυκλοτερές σαν θηλιά ( circumferential wire loop fixation).για παράδειγμα, η τεχνική Μagnuson, όπου τοποθετείται ένα σύρμα διαμέτρου Ν ο

9 18 δια των δύο κατεαγόντων άκρων ή η τεχνική που περιέγραψε ο Schauwecker όπου το σύρμα τοποθετείται στην πρόσθια επιφάνεια της επιγονατίδας σαν σχήμα «8». Ο ίδιος, περιέγραψε μια μέθοδο για πιο σύνθετα κατάγματα όπου η οστεοσύνθεση επιτυγχάνεται με κοχλίες mini-καταγμάτων και με σύρμα. Εδώ θα περιγραφεί η μέθοδος οστεοσύνθεσης με tension- band. Η αρχή του tension-band είναι η εξής: αν η επιγονατίδα αναταχθεί και συγκρατηθεί με ένα σύρμα τοποθετημένο στην περιφέρειά της, η ανάταξη διατηρείται όσο το γόνατο δεν κάμπτεται ή όσο δεν συσπάται ο τετρακέφαλος. Όταν το γόνατο καμφθεί, το κάταγμα χαίνει στην πρόσθια επιφάνεια, το περίγραμμα της επιγονατίδας μεταβάλλεται και χάνεται η επαλληλία. Αυτό συμβαίνει και μετά από ισχυρή σύσπαση του τετρακεφάλου ακόμη κι αν το γόνατο έχει ακινητοποιηθεί σε έκταση με έναν κυλινδρικό γύψο. Αντιθέτως, το σύρμα που έχει τοποθετηθεί με την μέθοδο της ταινίας ελκυσμού, στην πρόσθια επιφάνεια της επιγονατίδας, απορροφά της δυνάμεις ελκυσμού. Σε κάμψη, η επιγονατίδα ωθείται έναντι της μεσοκονδυλίου αύλακας, οι καταγματικές γραμμές συμπλησιάζουν και τα οστικά τεμάχια υφίστανται αξονική συμπίεση. Γίνεται δυναμική συμπίεση. Δηλαδή, οι δυνάμεις που τείνουν να διαχωρίσουν τα καταγματικά τεμάχια μετατρέπονται σε συμπιεστικές ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗ ΜΕ ΤΕΝSION-BAND: Με μια φρέζα 2mm ανοίγονται με ανάδρομη φορά (από κάτω προς τα πάνω) 2 παράλληλες οπές στο κεντρικό καταγματικό τεμάχιο. Εντός αυτών των οπών τοποθετούνται βελόνες kirschner 1,6 ή 1,8 mm που εξέρχονται δια του τένοντα του τετρακεφάλου. Οι βελόνες εισέρχονται εντός του οστού μέχρις ότου η άκρη τους να βρίσκεται ολόκληρη εντός του κεντρικού τεμαχίου. Μετά, με μια οξύαιχμη λαβίδα ανατάσσονται τα δύο κύρια καταγματικά τεμάχια και ψηλαφάται η αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας διαμέσου

10 σχισμών των καθεκτικών συνδέσμων ή διαμέσου μιας μικρής έσω ή έξω αρθροτομής. Μετά οι βελόνες προωθούνται με το αεροτρύπανο στο περιφερικό καταγματικό τεμάχιο, τουλάχιστον 1cm πέραν του περιφερικού πόλου της επιγονατίδας. Εν συνεχεία, ένα κομμάτι σύρμα μήκους ~30cm και διαμέτρου 1mm θα πρέπει να περάσει πίσω από τις βελόνες και κολλητά με τον κεντρικό και περιφερικό πόλο της επιγονατίδας, δια του τένοντα του τετρακεφάλου. Αν το σύρμα δεν περάσει διαμέσου του τένοντα, υπάρχει κίνδυνος έλξης των βελονών προσθίως, άρα κίνδυνος να παραμορφωθούν και να ολισθήσει το σύρμα. Μια τεχνική για να περάσει το σύρμα είναι να χρησιμοποιηθεί ένας αγγειοκαθετήρας Ν ο 16 δια της μάζας του τένοντα του τετρακεφάλου ακριβώς πάνω από τον άνω πόλο της επιγονατίδας και πίσω από τις βελόνες, όπου διαμέσου του καθετήρα διέρχεται το σύρμα. Έπειτα, το σύρμα δένεται και στις δύο μεριές του για να εξασφαλίζεται ομοιογενής συμπίεση του κατάγματος. Δηλαδή στη μια μεριά, όπου το σύρμα είναι συνεχές, ο χειρουργός δημιουργεί ένα στρίψιμο του σύρματος, ενώ στην αντίθετη πλευρά ενώνει και στρίβει τα δύο άκρα του σύρματος. Σφίγγονται τα δύο άκρα μέχρι να γίνει ικανοποιητική συμπίεση, το γόνατο κάμπτεται περισσότερο από 90 0 κι έτσι συμπιέζεται η καταγματική επιφάνεια και ενσφηνώνονται τα οστικά τεμάχια. Μετά τα σύρματα κυρτώνονται γύρω από τον άξονά τους και επιπεδώνονται με το σφυρί. Οι βελόνες κυρτώνονται μόνο στο ένα τους άκρο για να διευκολύνεται η αφαίρεσή τους, κόβεται το πλεονάζον μέρος τους και το υπόλοιπο κυρτώνεται προς τα πίσω και ενταφιάζεται εντός του τένοντα του τετρακεφάλου (αν δεν ενταφιαστεί προκαλεί συνεχή ερεθισμό και υπάρχει κίνδυνος να μετακινηθεί προς τα έξω). Οι ρήξεις των καθεκτικών συνδέσμων συρράπτονται. Στην περίπτωση αστεροειδούς κατάγματος μπορεί να βοηθήσει ένα κυκλοτερές σύρμα ώστε να «συμμαζέψει» τα καταγματικά τεμάχια. Στα αστεροειδή κατάγματα είναι σημαντικό να μην κακοποιηθούν τα μαλακά μόρια γύρω από τα καταγματικά τεμάχια.

11 4.4.5 ΜΕΡΙΚΗ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΕΚΤΟΜΗ: Αν τουλάχιστον το 1/3 της κεντρικής επιγονατίδας είναι ακέραιο, θα πρέπει να διατηρηθεί. Καθαρίζεται η άρθρωση από μικρά οστικά τεμάχια που δεν μπορούν να οστεοσυνθεθούν. Ξεκινώντας από την καταγματική επιφάνεια του κεντρικού τεμαχίου της επιγονατίδας ανοίγονται με την φρέζα 3 παράλληλες οπές (1 στο κέντρο, 1 στο έσω τριτημόριο, 1 στο έξω τριτημόριο). Τοποθετούνται 2 μη απορροφήσιμα ράμματα στον επιγονατιδικό (ένα στο έσω μισό και ένα στο έξω μισό του τένοντα). Τελικά, από τον επιγονατιδικό θα βγουν 4 άκρες ράμματος. Αυτές θα περάσουν από τις 3 οπές που έχουν ανοιχτεί. Με το γόνατο σε έκταση, δένονται τα ράμματα πάνω από τον άνω πόλο της επιγονατίδας. Μερικές φορές, ο άνω πόλος της επιγονατίδας έχει συντριβή και διατηρείται ένα περιφερικό τεμάχιο με αρθρική επιφάνεια. Εφαρμόζεται η ίδια τεχνική. Να θυμόμαστε: ο κάτω πόλος δεν έχει όλος αρθρική επιφάνεια. Υπάρχει μια άλλη τεχνική μερικής επιγονατιδεκτομής: Η συρραφή του επιγονατιδικού στο οστό προστατεύεται με ένα σύρμα που τοποθετείται ως ταινία ελκυσμού. Ανοίγεται με τη φρέζα μια οπή 2mm εγκαρσίως στο κνημιαίο κύρτωμα όπου τοποθετείται ένας κοχλίας. Εν συνεχεία, γίνεται υπερέκταση του γόνατος για να χαλαρώσει ο επιγονατιδικός. Περνάμε το σύρμα από την έσω μεριά του τένοντα του τετρακεφάλου (δια του τένοντα) εγκαρσίως προς την έξω επιφάνεια. Φέρνουμε το σύρμα στην πρόσθια επιφάνεια του επιγονατιδικού (σαν «8») και το στρίβουμε στον κοχλία. Σε 3 μήνες το σύρμα μπορεί να αφαιρεθεί ΟΛΙΚΗ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΕΚΤΟΜΗ: Γίνεται μόνο σε κατάγματα με μεγάλη συντριβή όπου δεν είναι δυνατή η οστεοσύνθεση. Διατηρείται ο τένοντας του τετρακεφάλου και ο επιγονατιδικός, καθαρίζεται

12 η άρθρωση από μικρά οστικά τεμάχια που μπορούν να προκαλέσουν ερεθισμό και συρράπτονται οι δύο τένοντες μεταξύ τους ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ: Εξαρτάται από το είδος του κατάγματος και τη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης. Σε ασθενείς με σταθερή οστεοσύνθεση: 1 η μετεγχειρητική (ΜΤΧ) μέρα : φορτίζεται το σκέλος μέχρι τα όρια του πόνου, ενώ το γόνατο είναι ακινητοποιημένο σε έκταση με κηδεμόνα. Ο κηδεμόνας αφαιρείται ή αν είναι λειτουργικός οι μεντεσέδες χαλαρώνουν για να κάνει ο ασθενής ενεργητική κινησιοθεραπεία. 2 η ΜΤΧ μέρα: αφαιρείται η παροχέτευση και ο ασθενής εξέρχεται με οδηγίες. Μετά από 2 εβδομάδες: γίνεται επανέλεγχος και αφαίρεση ραμμάτων. Αν το τραύμα έχει επουλωθεί πλήρως, ο ασθενής ξεκινά ενεργητικές ασκήσεις ανύψωσης του μέλους και παραπέμπεται για φυσιοθεραπεία. Μετά από 4 εβδομάδες: επανέλεγχος και ακτινογραφία δίχως τον κηδεμόνα. Αν υπάρχουν σημεία ακτινολογικής πώρωσης του κατάγματος, ο ασθενής αρχίζει προοδευτικά ασκήσεις υπό αντίσταση. Για την πλήρη αποκατάσταση απαιτούνται 4-6 μήνες. Αν υπάρχουν συμπτώματα ή σημεία χαλάρωσης της οστεοσύνθεσης, η κινησιοθεραπεία σταματάει, ακινητοποιείται το γόνατο, παρακολουθείται προσεκτικά ο ασθενής.

13 Σε ασθενείς με ασταθή οστεοσύνθεση: ακινητοποιείται το γόνατο σε έκταση με κηδεμόνα. Ο κηδεμόνας αφαιρείται για τον έλεγχο του τραύματος. Μπορεί να αρχίσουν ισομετρικές ασκήσεις τετρακεφάλου αλλά η οστεοσύνθεση προστατεύεται μέχρι να γίνουν εμφανή τα σημεία της πώρωσης. Η κινησιοθεραπεία καθυστερεί για 3-6 εβδομάδες ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ: ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΦΛΕΓΜΟΝΗ: αντιμετωπίζεται με αντιβίωση (η οποία κατευθύνεται από καλλιέργειες των μολυσματικών ιστών και συνεχίζεται για 3-6 εβδομάδες) χειρουργικό καθαρισμό με παροχέτευση και διακοπή της κινησιοθεραπείας. ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΗΣ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΜΕ ή ΧΩΡΙΣ ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗΣ: είναι η πιο συχνή σε σύνθετα κατάγματα, σε μη συνεργάσιμους ασθενείς και όταν ή φυσιοθεραπεία είναι πολύ επιθετική. Αν υπάρχει απώλεια οστεοσύνθεσης δίχως απώλεια ανάταξης, ακινητοποιείται το γόνατο. Αν υπάρχει απώλεια οστεοσύνθεσης και απώλεια ανάταξης, ενδείκνυται η αναθεώρηση της οστεοσύνθεσης. ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΠΩΡΩΣΗ/ ΨΕΥΔΑΡΘΡΩΣΗ: είναι αποτέλεσμα χαλάρωσης της οστεοσύνθεσης ή κακής αρχικής οστεοσύνθεσης. Αποφεύγονται με την καλή αρχική ανάταξη, καλή τεχνική οστεοσύνθεσης, προσεκτική μετεγχειρητική παρακολούθηση. Η καθυστερημένη πώρωση αντιμετωπίζεται με μεθόδους επανειλημμένων κυκλοτερών συρμάτων. Η εκσεσημασμένη πώρωση σε πλημμελή θέση αντιμετωπίζεται με επιγονατιδεκτομή.

14 ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΣΥΜΦΥΣΕΩΝ ΕΝΤΟΣ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ: προκαλεί απώλεια της κίνησης του γόνατος. Γίνεται συχνότερα στα πολύ συντριπτικά κατάγματα και στα κατάγματα όπου απαιτείται παρατεταμένη ακινητοποίηση. Αντιμετωπίζεται με επιθετική και επίμονη φυσιοθεραπεία. Αν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί σε αυτή τότε προτείνεται η αρθροσκοπική συμφυσιόλυση. Μετά γίνεται έντονη φυσιοθεραπεία για να διατηρηθεί το εύρος κίνησης και να αυξηθεί ο μυϊκός τόνος. ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ: οφείλεται σε κακή ανάταξη ή σε βλάβη του αρθρικού χόνδρου τη στιγμή του ατυχήματος. Στα αρχικά στάδια ο αρθροσκοπικός καθαρισμός της επιγονατίδας μπορεί να μειώσει τα ενοχλήματα. Ως τελική λύση σε νέους ασθενείς είναι η επιγονατιδεκτομή, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς με αρθριτικές αλλοιώσεις και σε άλλα διαμερίσματα του γόνατος είναι η ολική αρθροπλαστική. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Chapman M., Madison M. 196 Contributors. Operative Orthopaedics volume 1. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1988: Kahle W., Leonhardt H., Platzer W. Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου με έγχρωμο άτλαντα. Τόμος 1. Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας 1984: 190.