Κρίσεις που προκαλούνται από τοξίνες

Κεφάλαιο 21 Κρίσεις που προκαλούνται από τοξίνες Stephanie Witt Εισαγωγή Οι περισσότερες κρίσεις που προκαλούνται από τα φάρμακα είναι σε γενικές γραμμές τονικο-κλονικές. Αναλόγως με τον βαθμό τοξικότητας, οι κρίσεις μπορούν να είναι μεμονωμένες, υποτροπιάζουσες ή συνεχείς. Οι κρίσεις μπορούν να είναι καταληκτικό γεγονός σχεδόν σε όλες τις εκθέσεις σε φαρμακευτικές ουσίες. Ουσίες Υπάρχουν πολλές αιτίες για τις κρίσεις που προκαλούνται από τοξίνες, αλλά οι συχνότερες αιτίες είναι οι «WITH LA COPS». (Βλέπε Τμήμα 3 «Ακρωνύμια»). Να θυμάστε: WITH LA COPS W I T H L A C O P S Απεξάρτηση (αιθανόλη, βενζοδιαζεπίνες, GHB, Wellbutrin) Ισονιαζίδη, προπρανολόλη, ινσουλίνη, βιομηχανικά οξέα, εισπνεόμενα (ανοξία) Θεοφυλλίνη, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, Tramadol Υπογλυκαιμικά, Haldol (μειώνει (μει νει (μει νει την έναρξη των κρίσεων), hem- lock, υδραζίνες. em- em- em- Λίθιο, λιδοκαΐνη (τοπικό αναισθητικό), μόλυβδος, λινδάνη Αντιχολινεργικά, αντισπασμωδικά, αντιβιοτικά (κινολόνες, ιμιπενέμη, δαψόνη) Κοκαΐνη, καμφορά, κυάνιο, μονοξείδιο του άνθρακα, χολινεργικά Οργανοφωσφορικά PCP, φαινυλπροπανολαμίνη, προποξυφαίνη (και μεπεριδίνη) Συμπαθομιμητικά, σαλικυλικά, στρυχνίνη, SSRI (Prozac, Celexa) Στο πλαίσιο 21-1 υπάρχει αναλυτικός κατάλογος ουσιών. 223

224 Harris Κλινική τοξικολογία: Οδηγίες στην καθημερινή Ιατρική Πλαίσιο 21-1 Κρίσεις που προκαλούνται από φάρμακα ή από τοξίνες Μη συνταγογραφούμενες Αντιισταμινικά Καφεΐνη Εφεδρίνη Μεφαιναμικό οξύ Φαινυλβουταζόνη Προπανολαμίνη Σαλικυλικά Βαρέα μέταλλα Αρσενικό Χαλκός Μόλυβδος Μαγγάνιο Νικέλιο Συνταγο γραφούμενες Αντιισταμινικά Καρβαμαζεπίνη Χλωροκίνη Κλονιδίνη Διγοξίνη Εργοταμίνες Γενικά αναισθητικά Ιμιπενέμη Ισονιαζίδη Λιδοκαΐνη Μεθοτρεξάτη Φαινυτοΐνη Θεοφυλλίνη Οικιακές τοξίνες Χλωριούχο Βενζαλκόνιο Βορικό οξύ Καμφορά Φθοριούχο άλας Εξαχλωροφαίνιο Φαινόλη Ψυχοτρόπες Αντιεμετικά Βαρβιτουρικά Βενζοδιαζεπίνες Κυκλικά αντικαταθλιπτικά Λίθιο Αναστολείς ΜΑΟ Μεθυλφαινιδάτη Νευροληπτικά Οπιοειδή (προποξυφαίνη, πεθιδίνη) Κινιδίνη Σουλφονυλουρίες Φυτοφάρμακα/ εντομοκτόνα Ζιζανιοκτόνα Οργανοχλώρια (lindane) Οργανοφωσφορικά Τρωκτικοκτόνα (στριχνίνη) Αλκοόλ ή φάρμακα Αμφεταμίνες Κοκαΐνη Δισουλφιράμη Αιθανόλη Αιθυλενογλυκόλη MDMA Μεθανόλη Φαινκυκλιδίνη Ουσίες Δισουλφιδικός άνθρακας Μονοξείδιο του άνθρακα Υδροκυάνιο Υδρογονάνθρακες Υδρόθειο Βρωμιούχο μεθύλιο Τοξικά εισπνεόμενα Βότανα ουσίες Gaiega Jimpson-weed Λοβηλία Μανδραγόρας Γκυ Νικοτίνη Πασσιφλόρα Βίγκα Pokeweed Ροδόδεντρο Αγραψιθιά Ζώα επαγγελματικής χρήσης Θαλάσσια ζώα [Gymnothorax, σαξιτονίνη (οστρακοειδή)] Pit viper Σκορπιοί Δήγμα tick (Rickettsia) Προσαρμοσμένο από Goldfrank LR, Flomenbaum N, Lewin N, et al, eds: Goldfrank s toxicologic emergencies, ed 6, New Haven 1998, Appleton Lange, p 323 Τοξικότητα H παθοφυσιολογία των κρίσεων εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά του φαρμάκκου ή της τοξίνης. Η άμεση διέγερση του ΚΝΣ προκαλείται από ουσίες όπως οι μεθαμφεταμίνες και η κοκαΐνη. Τα συμπαθομιμητικά επηρεάζουν τα κανάλια νατρίου και ελαττώνουν απότομα τον ουδό της κρίσης. Το γ-αμινοβουτυρικό οξύ ( GABA) και η γλυκίνη είναι ανασταλτικοί νευροδιαβιβαστές. Η επέμβαση με φυσιολογική νευρομεταβίβαση προκαλεί αποαναστολή, όπως ακριβώς με τις κρίσεις που προκαλούνται από την ισονιαζίδη. Μια τοξίνη ενδέχεται να διαθέτει πάνω από έναν μηχανισμό διέγερσης. Για παράδειγμα, η κοκαΐνη προκαλεί άμεση διέγερση

Κεφάλαιο 21 Κρίσεις που προκαλούνται από τοξίνες 225 Κρίσεις του ΚΝΣ, μειώνει την έναρξη των κρίσεων και προκαλεί καρδιοτοξικότητα, η οποία οδηγεί σε υποξαιμία που είναι άλλος ένας επιβαρυντικός παράγοντας για τις κρίσεις. Κλινική εικόνα ασθενούς Εργαστηριακός έλεγχος Μεταβολικός έλεγχος για διαταραχές ηλεκτρολυτών, υπογλυκαιμία, ουραιμία. CBC με αιμοπετάλια. INR,, PTT (αν είναι αναγκαία η εξωσωματική αφαίρεση του φαρμάκου). Έλεγχος της τοξικολογίας των ούρων. Εξέταση των ούρων για εγκυμοσύνη. Συγκεντρώσεις ακεταμινοφαίνης, αν υπάρχει υπόνοια κατάποσης. CK αν εμφανιστούν πολλαπλές ή παρατεταμένες κρίσεις (ραβδομυόλυση). Εργαστηριακός έλεγχος, ειδικά για πιθανή κατάποση (π.χ. συγκεντρώσεις θεοφυλλίνης). Εξετάστε το ενδεχόμενο ύπαρξης άλλων αιτιών των κρίσεων, όπως είναι κάποια λοίμωξη. Θυμηθείτε τις βασικές αρχές εκτίμησης των κρίσεων (π.χ. C CT εγκε- φάλου, ηπατικά ένζυμα, αμμωνία). Αντιμετώπιση ABCs, διασφαλίστε επαρκή αερισμό. Θειαμίνη 100 mg IV και μαγνήσιο 1-2 g IV για τους αλκοολικούς ασθενείς. Δεξτρόζη [50 ml (1 amp) D 50 IV στους ενήλικες, 2-4 ml/kg D 25 στα παιδιά] αν υπάρχει υπογλυκαιμία. Λοραζεπάμη 0,1mg/kg (στους ενήλικες). 0,05-0,1 mg/kg IV (παιδιά: 4 mg μέγιστη μοναδική δόση) Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τη διαζεπάμη Ή διαζεπάμη 5-10 mg IV q 5 min ώς 20 mg (στους ενήλικες). 0,3 mg/kg (παιδιά: 10 mg μέγιστη μοναδική δόση) Ταχύτερη έναρξη από τη λοραζεπάμη Φωσφαινυτοΐνη 20 mgpe/kg IV (ενήλικες και παιδιά): ταχύτερη έναρξη και λιγότερες ανεπιθύμητες δράσεις από τη φαινυτοΐνη. Κοστίζει ακριβότερα. Ή φαινυτοΐνη 20 mg/kg IV. Φαινοβαρβιτάλη 20 mg/kg IV (ενήλικες και παιδιά). Μπορεί να χορηγηθούν επαναληπτικά 5-10 mg/kg IV. Γενική αναισθησία με μιδαζολάμη (0,2 mg/kg, στη συνέχεια 0,75-10 μg/kg/min) ή προποφόλη (1-2 mg/kg, στη συνέχεια 1-15 mg/kg/ hr) ή πεντοβαρβιτάλη (10-15 mg/kg για 1 ώρα, στη συνέχεια 0,5-1,0 mg/kg/hr).

226 Harris Κλινική τοξικολογία: Οδηγίες στην καθημερινή Ιατρική Αν κριθεί απαραίτητο, εξετάστε το ενδεχόμενο βραχυπρόθεσμης παράλυσης, ώστε να ελεγχθούν οι συσπάσεις των μυών και να διευκολυνθεί η θεραπεία. Θυμηθείτε ότι η παθολογική δραστηριότητα των νευρώνων θα συνεχιστεί και θα οδηγήσει σε εγκεφαλική βλάβη αν δεν ελεγχθεί εγκαίρως. Από τη στιγμή που θα ελεγχθούν οι κρίσεις, κάντε κατάλληλη απολύμανση του εντέρου (π.χ. με άνθρακα). Ειδικές συστάσεις Απεξάρτηση από το αλκοόλ 6-48 ώρες έπειτα από τη διακοπή ή την αιφνίδια απομάκρυνση από τη χρήση αλκοόλ. Γενικευμένες κρίσεις, μετά την προσβολή περίοδος <30 min. D 5 NS, θειαμίνη, μαγνήσιο, 2 IVs Διαζεπάμη 2-4 mg/min IV, ώς 20 mg στην πρώτη IV έγχυση, βάλτε ορό αν οι κρίσεις επιμείνουν Φαινυτοΐνη 13-20 mg/kg IV στη δεύτερη IV έγχυση Φαινοβαρβιτάλη αν είναι ανέφικτη η χρήση της φαινυτοΐνης Ισονιαζίδη (INH) Οι κρίσεις παρατηρούνται σε δόσεις 20 mg/kg. Μικρότερες δόσεις απαιτούνται για να προκληθούν κρίσεις σε ασθενείς με υποκρύπτουσα διαταραχή κρίσεων. Προκαλεί ανεπάρκεια GABA (ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής), δεσμεύοντας την πυριδοξίνη, η οποία είναι απαραίτητη για την παραγωγή GABA. Η υπερδοσολογία σχετίζεται με τις επίμονες κρίσεις στη συμβατική θεραπεία, τη μεταβολική ακίδωση και το επίμονο κώμα. Είναι συνήθως συμπτωματική σε διάστημα 30-45 λεπτών έπειτα από την πρόσληψη. Κρίσεις σε διάστημα 2 ωρών. Συνήθως παρατηρούνται γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις, αλλά ίσως να είναι εστιακές. Συχνά εξελίσσεται σε status s s s epilepticus επίμονο στα αντισπασμωδικά. Πυριδοξίνη συνεργιστικά με βενζοδιαζεπίνες για τον έλεγχο των κρίσεων. Πυριδοξίνη 1 g IV για 1 g INH που λαμβάνεται με μέγιστο τα 5.. ορηγήστε Χορηγήστε ορηγήστε 1 κάθε 2-3 λεπτά (Η αναπλήρωση πυριδοξίνης επιτρέπει στον οργανισμό να παράγει GABA, που είναι ένας απαραίτητος ανασταλτικός νευροδιαβιβαστής). Αν είναι γνωστή η ποσότητα πρόσληψης: Πυριδοξίνη 5 g IV (ενήλικες), 70 mg/kg (παιδιά) με μέγιστο 5 g.

Κεφάλαιο 21 Κρίσεις που προκαλούνται από τοξίνες 227 Οι δόσεις μπορούν να επαναληφθούν αν επανεμφανιστούν οι κρίσεις. Αν οι κρίσεις ελεγχθούν πριν χορηγηθεί ολόκληρη η ποσότητα των δόσεων, αναμείξτε το υπόλοιπο με D 5 W και κάντε έγχυση αργά. Η φαινυτοΐνη δεν είναι δραστική. Διαζεπάμη 5-10 mg IV με ρυθμό 5 mg/min (επαναλάβετε q 10-15 min ώς τα 30 mg). Παιδιά: 0,3-0,5 mg/kg IV q 15-30 min, με μέγιστο 10 mg 0,5 mg/kg PR αν δεν μπορεί να εφαρμοστεί IV Λοραζεπάμη 0,1mg/kg IV q 5-7 min (μέγιστο 8 mg σε ενήλικες, 4 mg σε παιδιά). Ενεργός άνθρακας, από τη στιγμή που οι κρίσεις ελεγχθούν. IV Υγρά: D 5 NS. Διττανθρακικό για την οξέωση που δεν ανταποκρίνεται στα υγρά, την πυριδοξίνη και τη διαζεπάμη. Κοκαΐνη Οι κρίσεις συνήθως εμφανίζονται σε διάστημα 90 λεπτών (ώς 12 ώρες), έπειτα από τη χρήση κοκαΐνης. Συνήθως γενικευμένες κρίσεις. Οι εστιακές κρίσεις είναι πιο πιθανόν να εμφανιστούν σε ασθενείς με ιστορικό κρίσεων, αλλά επίσης πρέπει να ληφθεί υπόψη και η ενδοκράνια αιμορραγία ή το έμφραγμα. : Βενζοδιαζεπίνες Στρυχνίνη Τρωκτικοκτόνα με τη μορφή κρυσταλλικής ή λευκής σκόνης, τα οποία προσλαμβάνονται μέσω της γαστρεντερικής οδού ή του ρινικού βλεννογόνου και τα οποία ακόμη πωλούνται σε τονωτικά ή καθαρτικά χάπια σε καταστήματα τροφίμων. Οι ενδείξεις και τα συμπτώματα αρχίζουν σε διάστημα 15-20 λεπτών έπειτα από την πρόσληψη. Συναγωνιστικός ανταγωνισμός του ανασταλτικού νευροδιαβιβαστή, της γλυκίνης, στο μετασυναπτικό κινητικό νεύρο του νωτιαίου μυελού. Επώδυνες «κρίσεις»: μυϊκός σπασμός, οπισθότονος, τετανία ή μορφασμοί του προσώπου (risus sardonicus). Ενσυνείδητος μεταξύ των κρίσεων. Ενεργός άνθρακας Αν ο ασθενής είναι συμπτωματικός: ήσυχο περιβάλλον, βενζοδιαζεπίνες, φάρμακα για την αντιμετώπιση του άλγους, ώστε να αποφευχθεί οποιαδήποτε διέγερση μπορεί να επάγει τον οπισθότονο ή τους σπασμούς. Διαζεπάμη 0,1-0,5 mg/kg ακολουθούμενη από βαρβιτουρικά, όπως είναι η πεντοβαρβιτάλη.

228 Harris Κλινική τοξικολογία: Οδηγίες στην καθημερινή Ιατρική Αν τα παραπάνω αποδειχθούν αναποτελεσματικά, τότε εφαρμόστε γενική αναισθησία/διασωλήνωση με μη-αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά (π.χ. vecuronium). Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) ΗΚΓ: QRS >100 ms, R 3 mm σε VR είναι ενδεικτικό για εμφάνιση κρίσεων. Οι βενζοδιαζεπίνες είναι φάρμακο εκλογής. Χορηγήστε μιδαζολάμη αν οι κρίσεις επιμείνουν στις άλλες βενζοδιαζεπίνες. Προποφόλη (δόση φόρτισης 2,5 mg/kg, στη συνέχεια 0,2 mg/kg/ min) ή φαινοβαρβιτάλη για τις επίμονες κρίσεις. Μην χρησιμοποιείτε φαινυτοΐνη αν υποπτεύεστε υπερδοσολογία από τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά επειδή έχει ανάλογες αντιαρρυθμικές ιδιότητες με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά επιδεινώνουν τις καρδιακές διαταραχές. Το διττανθρακικό νάτριο είναι χρήσιμο μόνο για τη θεραπεία των καρδιοτοξικών δράσεων των TCAs (αντιστρέφοντας μερικώς τον ταχύ αποκλεισμό των καναλιών νατρίου, που προκαλείται από το φάρμακο). Δεν θα υπάρξει αποτέλεσμα για τη θεραπεία των κρίσεων που προκαλούνται από τα TCAs. Θεοφυλλίνη Η θεοφυλλίνη ανταγωνίζεται την κατευναστική δράση της αδενοσίνης στον εγκεφαλικό φλοιό και αυξάνει τις ιστικές συγκεντρώσεις κυκλικού AMP, που δυνητικώς είναι επιλεπτογενής ουσία. Οι κρίσεις ενδέχεται να είναι το αρχικό σύμπτωμα της τοξικότητας, στη χρόνια πολυφαρμακία. Η σοβαρότερη τοξικότητα (π.χ. κρίσεις, αρρυθμίες) είναι συχνότερη στη χρόνια δηλητηρίαση, παρά τις χαμηλότερες συγκεντρώσεις θεοφυλλίνης σε σύγκριση με την οξεία κατάποση και μπορεί να συμβεί σε θεραπευτικές ή ηπίως τοξικές συγκεντρώσεις. Μοναδική τοξική δόση >10 mg/kg. Εργαστήριο: Συγκεντρώσεις θεοφυλλίνης κάθε 2 ώρες, μέχρι να παρατηρηθεί μείωση κατά 2 μονάδες. Στη συνέχεια μέτρηση συγκεντρώσεων κάθε 4-6 ώρες, μέχρι οι τιμές να είναι μικρότερες των 20 μm/ml. Ο ασθενής ενδέχεται να μην ανταποκριθεί στην ενδεδειγμένη θεραπεία (διαζεπάμη, φαινυτοΐνη) Γενική αναισθησία (π.χ. με θειοπεντάλη), αν οι κρίσεις είναι συνεχείς και διαρκούν πάνω από 1 ώρα στους ενήλικες ή 30 λεπτά στα παιδιά Η αιμοπροσρόφηση ( s hemoperfusion ) είναι η εξωσωματική μέθοδος επιλογής για την απέκκριση της θεοφυλλίνης. Οι ενδείξεις για την αιμοπροσρόφηση με άνθρακα περιλαμβάνουν τις συγκεντρώ-