Συνήθεις τοξίνες και οξεοβασικές διαταραχές. Χρήστος Πλέρος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Χανίων

Transcript

1 Συνήθεις τοξίνες και οξεοβασικές διαταραχές Χρήστος Πλέρος Νεφρολόγος Γενικό Νοσοκομείο Χανίων

2 Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift... Δόση Γονότυπος Περιβάλλον Νόσος

3

4

5

6 Ιστική υποξία STOP Άλλα αίτια

7 Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) Μεγάλος Vd Ηπατικός μεταβολισμός από CYP2D6 Κλινική χρήση περιορισμένη λόγω παρενεργειών Ανθεκτική κατάθλιψη Μεμονωμένη αϋπνία Σύνδρομα χρόνιου πόνου Τακτική παρακολούθηση επιπέδων στο πλάσμα

8 Ριβοφλαβίνη ATP TCA ADP Κύκλος Krebs FAD FADH2 Οξειδωτική φωσφορυλίωση

9 Τοξικότητα TCA Καρδιαγγειακό Αναστολή διαύλων Na+ ΚΝΣ Κώμα Επιληπτικές κρίσεις Μείωση συσταλτικότητας Status epilepticus Καταπληξία Μαζί με τα αναλγητικά αποτελούν τις συχνότερες αιτίες θανάτου από φαρμακευτική δηλητηρίαση Kerr et al, Emerg Med J 2001; 18(4):

10 Level of evidence Γαστρικές πλύσεις-ενεργός άνθρακας Grade D ΗΚΓ ως εργαλείο διάγνωσης και πρόγνωσης Grade B Παρακολούθηση ph πλάσματος (στόχος 7,45-7,55) Grade E ΕΦ υγρά + ινότροπα Grade D NaHCO3 σε διαταραχές ΗΚΓ και υπόταση Grade C MgSO4 σε ανθεκτικές αρρυθμίες Grade D Λιποειδή διαλύματα ύστατη θεραπευτική επιλογή Grade D

11 Σίδηρος (Fe) Περιεκτικότητα ανθρώπινου οργανισμού: 3-5 gr Fe Εντερική απορρόφηση Hepcidin: ρυθμιστής της ομοιόστασης του Fe Μοναδική οδός απέκκρισης: κυτταρική απόπτωση Ισχυρός καταλύτης παραγωγή ελευθέρων ριζών Ευπαθείς ιστοί με υψηλή μεταβολική δραστηριότητα Fe carboxy maltose Fe sucrose Fe dextrane Sebastiani & Pantopoulos, Metallomics 2011; 3(10):

12 Τοξικότητα Fe Fe Ι. ΓΕΣ (έμετοι-διάρροια) ΙΙΙ. Shock-οξέωση IV. Ηπατοτοξικότητα V. Ουλοποίηση ΓΕΣ Γαλακτική οξέωση ΙΙ. Σταθεροποίηση Tenenbein et al, Toxicol Lett 1998; :

13 DFO-B Fe

14

15

16 D-γαλακτική οξέωση Πρόσβαση εντερικής χλωρίδας σε υδατάνθρακες Σύνδρομα δυσαπορρόφησης Σύνδρομο βραχέος εντέρου ν. Crohn Ενζυμικές ελλείψεις Θεραπεία Αντιβιοτικά με πτωχή απορρόφηση από ΓΕΣ Χορήγηση αλκαλικών διαλυμάτων Αιτιολογική αντιμετώπιση διαταραχών ΓΕΣ

17 Αιθανόλη Β-υδροξυβουτυρικό οξύ Citric Acid Cycle

18 Οξεία δηλητηρίαση (μέθη) Ήπια μικτή οξέωση Γαλακτική Κετοξέωση Μεταβολική αλκάλωση;;;

19 Αλκοολική κετοξέωση Αλκοολικοί ασθενείς (κετοξέωση ασιτίας) Προηγείται κατάχρηση αλκοόλ Χωρίς διαταραχές επιπέδου συνείδησης Κοιλιακό άλγος Πολλαπλοί έμετοι-αφυδάτωση Σοβαρή μεταβολική οξέωση Περιορισμένη οξυαιμία

20 Θεραπεία Αποκλεισμός υποκείμενης παθολογίας Αναπλήρωση ύδατος και ηλεκτρολυτών Θειαμίνη Γλυκόζη Άριστη πρόγνωση

21 Εντερική ανεπάρκεια Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων Dudley et al, Pediatr Nephrol 2014; 29(3):

22 Τολουένιο

23 Clhip ~ RPF Φυσιολογικός GFR Οξέωση με φυσιολογικό Χ.Α. Ελαττωμένος GFR Οξέωση με αυξημένο Χ.Α. Carlisle et al, J Am Soc Nephrol 1991; 1(8):

24 Glue sniffing Συγκεντρώσεις τολουενίου έως και 50xCmax Ευφορία Ψευδαισθήσεις Ίλιγγος Σύγχυση Κώμα Υποκαλιαιμία Ραβδομυόλυση Τετραπάρεση Carlisle et al, J Am Soc Nephrol 1991; 1(8):

25 Σύνδρομο Fanconi Αμινοξυουρία Γλυκοζουρία Υποφωσφαταιμία-Φωσφατουρία ΝΣΟ ΙΙ Πρωτεϊνουρία Υποκαλιαιμία Πολυουρία Hall et al, QJM 2014; 107(4):

26 Σύνδρομο Fanconi Αμινογλυκοσίδες Βαρέα μέταλλα Υποεκτιμημένη επιπλοκή Τοξικότητα σε πολύ μικρές δόσεις ΟΝΒ 8-26% Πρώιμος δείκτης η αμινοξυουρία Επαγωγή οξειδωτικού stress Χρόνια διάμεση νεφρίτιδα Προτιμάται μονοδοσικό σχήμα Θεραπεία με χηλικούς παράγοντες Ghiculescu & Kubler, Am J Kidney Dis 2006; 48(6): e89-e93 Barbier et al, Nephron Physiol 2005; 99(4):

27

28 [SID] = [Na+] + [K+] + [Ca2+] + [MG2+] - [CL-] - [Other Strong Anions] SID 42 Μεταβολικές διαταραχές Omron & Omron, J Intensive Care Med 2010; 25(5):

29 Omron & Omron, J Intensive Care Med 2010; 25(5):

30 «φυσιολογικός» ορός Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Αύξηση θνητότητας σε βαριά πάσχοντες Προτιμάται η εξατομικευμένη χορήγηση υγρών Ανάγκη guidelines Ringer s Lactated ή Hartmann s Lira & Pinsky, Ann Intensive Care 2014; 4: 38

31 Σκευάσματα φωσφορικού νατρίου Phospho-Soda Ενέματα Ενοχοποιήθηκαν για μεταβολική οξέωση Έλλειψη τυχαιοποιημένων μελετών Ευρύτατη χρήση-αδύνατη εκτίμηση της επίπτωσης Σε υγιείς εθελοντές μικρό φορτίο οξέος Σημαντικός ο ρόλος της απορρόφησης από τον εντερικό βλεννογόνο Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών σε Ακραίες ηλικιακές ομάδες (>65 ή <5 ετών) Νεφρική νόσος Παθήσεις ΓΕΣ Heher et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3(5):

32 Αλκαλικές ενώσεις-μεταβολική αλκάλωση Η πρόκληση μεταβολικής αλκάλωσης από χορήγηση αλκαλικών ενώσεων θεωρείται δυνατή μόνο σε περιπτώσεις έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας ή μειωμένου δραστικού ενδαγγειακού όγκου με συνοδό ενεργοποίηση του συστήματος ΡΑΑ

33 Σύνδρομο γάλακτος-αλκάλεος Αδιευκρίνιστη παθοφυσιολογία Τουλάχιστο 4-5 gr CaCO3 + απορροφήσιμες αλκαλικές ενώσεις Υπερασβεστιαιμία ΟΝΒ Medarov, Mayo Clin Proc 2009; 84(3):

34 Γλυκόριζα

35 Omar et al, Ther Adv Endocrinol Metab 2012; 3(4):

36 Φαινομενικός υπεραλδοστερονισμός Υπέρταση Μεταβολική αλκάλωση Υποκαλιαιμία Ραβδομυόλυση Χαλαρή παράλυση

37 Αναπνευστική οξέωση Ενδείξεις Ανθεκτική αϋπνία Status epilepticus Καταστολή αναπνευστικού κέντρου Δηλητηριάσεις με υψηλή θνητότητα

38 Αναπνευστική οξέωση Βενζοδιαζεπίνες Καταστολή υποξικού ερεθίσματος Ήπια αναπνευστική οξέωση Κίνδυνος σε συγχορήγηση με αλκοόλ και ΧΑΠ Προσοχή στη μιδαζολάμη Θεραπεία υποστηρικτική + φλουμαζενίλη

39 Αναπνευστική οξέωση σε ΧΑΠ Άγνωστη παθοφυσιολογία Φαινόμενο Haldane Μείωση VE Brill & Wedzicha, Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2014; 9:

40 Κλινική τοξικολογία

41 Νευροτοξίνες Αναπνευστική οξέωση Νεφροτοξίνες Μεταβολική οξέωση White et al, J Toxicol Clin Toxicol. 2003; 41(3):

42