Η αντιμετώπιση των Επιληπτικών Κρίσεων στην Εντατική Μονάδα Στη νεογνική ηλικία Κων/νος Σκιαδάς, Παιδονευρολόγος, πρ. Δ/ντής Νευρολογικής Κλινικής

Transcript

1 Η αντιμετώπιση των Επιληπτικών Κρίσεων στην Εντατική Μονάδα Στη νεογνική ηλικία Κων/νος Σκιαδάς, Παιδονευρολόγος, πρ. Δ/ντής Νευρολογικής Κλινικής Νοσ/μείου Παίδων "Η Αγία Σοφία

2 ΝΕ0ΓΝΙΚΕΣ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ Οι νεογνικές επιληπτικές κρίσεις είναι ένα από τα πιο συχνά νευρολογικά προβλήματα που αντιμετωπίζονται σε ΜΕΝΝ και αντανακλούν πρόπερί-,ή μεταγεννητικές διαταραχές του Κ.Ν.Σ. Μπορεί να κυμαίνονται από καλοήθεις έως σοβαρές, που απειλούν τη ζωή. Επιληπτικές κρίσεις συμβαίνουν πιο συχνά στη νεογνική ηλικία παρά σε οποιαδήποτε ηλικία στη διάρκεια της ζωής Συχνότητα: 1-3,5/1000 ζώντες γεννήσεις

3 Αίτια νεογνικών κρίσεων Υποξική-Ισχαιμική Εγκεφαλοπάθεια Ενδοκράνιες αιμορραγίες Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ Δυσπλασίες εγκεφάλου Εγκεφαλικά έμφρακτα Σύμφυτες διαταραχές μεταβολισμού Νεογνικά επιληπτικά σύνδρομα

4 Κατάταξη Νεογνικών κρίσεων Κλονικές εστιακές πολυεστιακές Τονικές εστιακές γενικευμένες Μυοκλονικές εστιακές πολυεστιακές γενικευμένες Ήπιες κρίσεις (subtle seizures)

5 Ήπιες κρίσεις (Subtle seizures) Παρατηρούνται σε εγκεφαλοπαθητικά νεογνά πιο συχνά σε πρόωρα Απόκλιση των οφθαλμών (τελειόμηνα) Παίξιμο βλεφάρων(blinking), προσήλωση(πρόωρα) Επαναλαμβανόμενες κινήσεις στόματος ή γλώσσας Aπνοϊκά επεισόδια Φαινόμενα αυτονόμου Ποδηλατικές κινήσεις ή τονικές θέσεις άκρων

6 Ορισμός επιληπτικής κατάστασης στα νεογνά Παρατεταμένη, συνεχής κρίση που διαρκεί 30min ή επαναλαμβανόμενες κρίσεις των οποίων η συνολική διάρκεια υπερβαίνει το 50% μιας δεδομένης χρονικής περιόδου ή και τα δύο. Nash et al, 2011

7 ΗΛΕΚΤΡΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ Αιφνίδια, επαναλαμβανόμενα, εξελισσόμενα και στερεότυπα επεισόδια, ανώμαλης ηλεκτρογραφικής δραστηριότητας. Δυναμικό >2μV Διάρκεια >10 seconds Διάστημα μεταξύ κρίσεων >10 seconds Clancy and Legito, 1987 Abend and Wusthoff,2012

8 Ηλεκτροκλινικός διαχωρισμός Ηλεκτρικές κρίσεις χωρίς ταυτόχρονη κλινική δραστηριότητα Πιο συχνά μετά θεραπεία με GABAεργικά ΑΕΦ Διαφορετική επίδραση του GABA σε φλοιώδη και υποφλοιώδη δίκτυα

9 Electroencephalographic seizure J. Clin. Neurophysiol. Oct. 2012

10 Electroencephalographic seizure J. Clin. Neurophysiol. Oct. 2012

11 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΝΕΟΓΝΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ Υπάρχει δυσκολία στη διάγνωση 50% συμφωνία στη διάγνωση (Malone,Ryan,Fitzerald et al. 2009) Η διάγνωση και αντιμετώπιση των νεογνικών επιληπτικών κρίσεων και ιδίως των υποκλινικών (ηλεκτρογραφικών) κρίσεων, εξαρτάται από τη συνεχή ΗΕΓ-κή ή και βίντεο-ηεγ παρακολούθηση.

12 Στόχοι αντιμετώπισης νεογνικών επιληπτικών κρίσεων Βραχυπρόθεσμοι έλεγχος κρίσεων διερεύνηση αιτιολογίας Μακροπρόθεσμοι μακροχρόνια έκβαση των κρίσεων πρόληψη επιληπτογέννεσης μεγιστοποίηση νευροαναπτυξιακής έκβασης

13 Διερεύνηση αιτιολογίας Ιστορικό ιστορικό κρίσεων προγεννητικό ιστορικό περιγεννητικό ιστορικό ιστορικό σίτισης οικογενειακό ιστορικό Κλινική εξέταση φυσική εξέταση νευρολογική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος

14 Εργαστηριακή διερεύνηση Βασικός έλεγχος Γλυκόζη αίματος Ηλεκτρολύτες- Ca αίματος Ηπατικά ένζυμα CK ΕΝΥ U/S εγκεφάλου ΗΕΓ

15 Εργαστηριακή διερεύνηση επιπρόσθετος έλεγχος CT εγκεφάλου MRI εγκεφάλου Έλεγχος για συγγενείς λοιμώξεις Έλεγχος για σύμφυτες διαταραχές μεταβολισμού

16 Απεικονιστικός έλεγχος - ΗΕΓ U/S : σε όλα τα νεογνά CT εγκεφάλου: εάν η αιτιολογία δεν είναι διαθέσιμη MRI εγκεφάλου: σε ανθεκτικές κρίσεις ΗΕΓ ictal : χρήσιμο στη διάγνωση inter-ictal: χρήσιμο για την μακροπρόθεσμη πρόγνωση

17 Μεταβολικό screen Κετόνες αίματος και ούρων οργανικά οξέα ούρων Αναγωγικές ουσίες ούρων Αμμωνία αίματος Αέρια αίματος Αμινοξεόγραμμα αίματος και ούρων Γαλακτικό/πυροσταφυλικό οξύ αίματος και ΕΝΥ

18 Αντιμετώπιση νεογνικών κρίσεων Στην αντιμετώπιση των κρίσεων πρέπει πάντοτε να έχουμε υπ όψιν : 1. Την θεραπεία των κρίσεων 2. Την θεραπεία μιας πιθανής υποκείμενης διαταραχής

19 Θεραπεύσιμες υποκείμενες διαταραχές Οξεία μεταβολική διαταραχή(υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, υπομαγνησιαιμία) Λοιμώξεις Κ.Ν.Σ ή συστηματικές Σύμφυτες διαταραχές μεταβολισμού(κρίσεις που απαντούν σε βιταμίνες) Pyridoxine dependency Pyridoxal-5 -phosphate dependency Neonatal seizures responding to folinic acid Biotinidase deficiency

20 Ανθεκτικοί νεογνικοί σπασμοί Υποξική-ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια Δυσγενεσία εγκεφάλου ενδοκοιλιακή αιμορραγία Pyridoxine dependency Ανεπάρκεια του συνενζύμου του μολυβδαινίου Ανεπάρκεια της οξειδάσης των σουλφιδίων Ανεπάρκεια της πρωτεΐνης του GLUT 1

21 Αντιμετώπιση κρίσεων σε νεογνά υψηλού κινδύνου Επιβεβαίωση των κρίσεων με ΗΕΓ (εάν είναι διαθέσιμο) και έναρξη ΗΕΓ-κής παρακολούθησης, εάν είναι δυνατή Άμεσος έλεγχος για αιτίες εύκολα θεραπεύσιμες: υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Έναρξη αντιβιοτικών σε εμπύρετο ή σε υψηλό κίνδυνο λοίμωξης Κ.Ν.Σ Ο.Ν.Π το συντομότερο όταν σταθεροποιηθούν οι κρίσεις

22 Σε περίπτωση απουσίας υπογλυκαιμίας, υπασβεστιαιμίας, μηνιγγίτιδας ή άλλης εμφανούς υποκείμενης αιτιολογίας τέτοιας όπως, ΥΙΕ, ενδοκράνιας αιμορραγίας ή εμφράκτου, θα πρέπει να έχουμε πάντοτε υπ όψιν την πυριδοξίνη πριν την έναρξη θεραπείας με ΑΕΦ

23 Εάν επιβεβαιωθεί Εάν επιβεβαιωθεί ΗΕΓ-κα επιληπτική ΗΕΓ-κά επιληπτική κρίση και δεν κρίση βρεθεί και άμεσα δεν βρεθεί θεραπεύσιμη αιτία άμεσα διορθώσιμη αιτία: PHENOBARBITAL 20 mg/kg IV Συντήρηση 5mg/kg/day 1-2 δόσεις PHENOBARBITAL 20 mg/kg IV Συντήρηση 5 mg/kg/day, σε 1-2 δόσεις Εάν οι κρίσεις συνεχίζονται: Χορηγούμε επιπρόσθετα PHENOBARBITAL 20 mg/kg IV Κλινική και ΗΕΓ- κή απάντηση σε κάθε φόρτιση φαρμάκου θα πρέπει να εκτιμάται μετά 15-20

24 Εάν οι κρίσεις συνεχίζονται: Τρεις επιλογές* LEVETIRACETAM 50 mg/kg IV Μετά 30-40mg/kg/day σε δύο δόσεις PHENYTOIN/FOSPHENY TOIN 20 MG/KG IV Δόση συντήρησης : 5 mg/kg/day σε 3 δόσεις MIDAZOLAM 0,15/kg IV bolus Μετά 0,6 mg/kg/hr έως 1,08mg/kg/hr. Έναρξη μείωσης 24 hrs μετά από ελευθερία κρίσεων Εάν οι κρίσεις συνεχίζονται: LIDOCAINE

25 *Τι πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν για την επιλογή Δυνητική αποτελεσματικότητα Δυνητική τοξικότητα/άμεσες παρενέργειες Μικρότερη καταστολή/αναπνευστικό κίνδυνο Προσδοκώμενη ταχύτητα απάντησης Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων Ανάγκη για έλεγχο επιπέδων Δυνατότητα συνέχισης του φαρμάκου Αποφυγή πολυφαρμακίας/φορτίστε με φάρμακο που μπορεί να συνεχισθεί

26 Benzodiazepines Lorazepam, loading dose 0,05-0,15mg/kg in 5min, without maintenance doses (but loading dose can be repeated, 3 daily doses) Midazolam, loading dose 0,05-0,2mg/kg in 10min, followed by 0,1-0,5mg/kg/hr (maximum 1mg/kg/hr) in increasing steps Clonazepam, loading dose 0,1mg/kg, bolus, then 0,01mg/kg in 3-5 daily doses

27 LIDOCAINE 2mg/kg bolus, μετά 6 mg/kg/hr μετά μείωση κατά 2mg/kg/hr, κάθε 12 hrs μέχρι διακοπής Εάν οι κρίσεις συνεχίζονται: Σκέψου: PENTOBARBITAL J. Child Neurol. March; 28(3):

28 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ 2015 Α εκλογής Εναλλακτικά Α εκλογής Β εκλογής Φαινοβαρβιτάλη Φαινυτοΐνη Βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη, λοραζεπάμη, κλοναζεπάμη) Λεβετιρασετάμη Λιδοκαΐνη Τοπιραμάτη

29 ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Όταν οι κρίσεις ελεγχθούν τουλάχιστο για ώρες, διακοπή ΑΕΦ, εκτός ΡΒ Νευρολογική εξέταση προ της εξόδου Φυσιολογική Παθολογική Διακοπή Pb προ της εξόδου Συνέχιση Pb για 1 μήνα Επανάληψη Ν.Ε στο μήνα Φυσιολογική Διακοπή Pb σε 2 εβδ. Αξιολόγηση ΗΕΓ

30 Συμπερασματικά Η αναγνώριση της αιτιολογίας είναι σημαντική για την κατάλληλη αντιμετώπιση των νεογνικών κρίσεων. Η ΥΙΕ είναι η πιο συχνή αιτία των νεογνικών κρίσεων Η διάγνωσή των είναι κλινικά δύσκολη και απαιτεί συνεχές ΗΕΓ ή και βίντεο-ηεγ Τα τελευταία χρόνια λίγα πράγματα άλλαξαν στη θεραπεία των νεογνικών κρίσεων. Από τα νεώτερα ΑΕΦ έχουν χρησιμοποιηθεί η τοπιραμάτη και κυρίως η λεβετιρασετάμη (1, 2) Υπάρχει έλλειψη τυχαιοποιημένων ελεγχομένων δοκιμασιών που να καθιστούν έγκυρο ένα θεραπευτικό αλγόριθμο. Ανεξάρτητα από τις προσπάθειες άμεσης καταστολής των κρίσεων με ΑΕΦ ο κίνδυνος για νευροαναπτυξιακά ελλείμματα είναι σημαντικός. 1) Pediatric. Neurol. 2011;44: ) J. Child Neurol. 2011; April; 26(4):

31