ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ιατρικές, κοινωνικές, οικονοµικές συνέπειες

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Ιατρικές, κοινωνικές, οικονοµικές συνέπειες ΚΤΕΝΙΔΗΣ Δ. ΚΥΡΙΑΚΟΣ, MD, PhD, EBSQ-VASC Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α.Π.Θ Πρόεδρος της Ελληνικής Αγγειολογικής Εταιρίας

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η Φλεβοθροµβοεµβολική Νόσος (ΦΘΕΝ) αποτελεί µείζον ιατρικό, κοινωνικό και οικονοµικό πρόβληµα. Υπολογίζεται 1 εκ. περίπου ασθενείς ετησίως στις ΗΠΑ¹ από κάποια µορφή ΦΘΕΝ, ιδίως την εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση και πνευµονική εµβολή µε διαρκώς αυξανόµενη τάση, αποτελώντας ένα σηµαντικό θέµα προς επίλυση. 1. Th. Wakahd et al: Surgery;2007(6):792-797

Τριάδα Virchow Στάση Αγγειακός τραυµατισµός Υπερπηκτικότητα εξακολουθεί να αποτελεί τον κανόνα της αιτιοπαθογένειας της νόσου

ΑΙΤΙΑ 1. Ηλικία, Νεοπλασµατική νόσος 2. Χειρουργική επέµβαση, Τραύµα 3. Ακινησία, κλινοστατισµός 4. Θεραπεία ορµονικής υποκατάστασης 5. Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια 6. Χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, Εγκυµοσύνη 7. ΑΕΕ/Νευρολογικές νόσοι µε κινητικές διαταραχές 8. Αντιφωσφολιπιδικά αντισώµατα 9. Διαταραχές πήξης(atiii, PC,PS,V Leiden, 20210, MTHFR, F VIII) 10. Αιµατολογικά νοσήµατα 11. Ιατρογενείς κακώσεις φλεβικών στελεχών Gruing J,Priset Th: Thromboembolic Disease Treatment, Vasc.Surgery 2008(6); 689-704

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Ιατρικές Κοινωνικές Οικονοµικές

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ 12 η αιτία νοσηλείας & 7 η αιτία νοσοκοµειακής θνητότητος στις ΗΠΑ¹.Α Υπάρχει έλλειψη επισήµων νοσοκοµειακών µηχανογραφηµένων στατιστικών στοιχείων. θεωρείται ως νόσος µείζονος σηµασίας ως προς τις συνέπειες και την επιβάρυνση ασθενούς-συστήµατος υγείας. 1. Parel et al: Thomboembolic Disease Cost in National Health System. Am Jour Med 2008(5);25-32

ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση Μεταθροµβωτικό σύνδροµο Πνευµονική εµβολή

ΕΤΒ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ Σε ασθενείς µε εκτεταµένο κλινοστατισµό, χειρουργικές επεµβάσεις κοιλίας, πυέλου, άκρων, ορθοπαιδικές επεµβάσεις αποτελεί το 2-18% των επιπλοκών της νοσηλείας τους. Συχνότερα (85%) εµφανίζεται στα κ. άκρα Περίπου στο 10% σε µεγάλα φλεβικά στελέχη (ΚΚΦ) συνοδού συστηµατικού νοσήµατος(νεοπλασία, αιµατολογική διαταραχή).

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ 1. Παράταση νοσηλείας 2. Αύξηση νοσηρότητος/θνητότητος 3. Καθυστέρηση ανάρρωσης-αποκατάστασης ασθενούς 4. Επιβάρυνση θεραπευτικής αγωγής και τροποποίηση προγράµµατος παρακολούθησης ασθενούς ανάγκη συνεργασίας ιατρικών ειδικοτήτων 5. Ιατρικά διλήµµατα και ερωτήµατα φαρµ. Αγωγής συνεπεία συνοδών νοσηµάτων

ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Περίπου 5-30% των ασθενών που αναπτύσσουν εν τω βάθει φλεβοθρόµβωση θα υποτροπιάσουν και εξ αυτών 60-85% θα αναπτύξουν µεταθροµβωτικό σύνδροµο (ΜΘΣ). Η ανάπτυξή του προδικάζει περιορισµούς και έκπτωση της ποιότητος ζωής του πάσχοντος, αύξηση της νοσηρότητος και θνητότητος σε περαιτέρω νοσηλείες και στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεί συνέπεια της µη έγκαιρης αντιµετώπισης DVT ή της µη συµµόρφωσης του ασθενούς στη θεραπεία.

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΜΘΣ 1. Περιορισµός κινητικότητος-δραστηριότητος 2. Άτονα φλεβικά έλκη, συχνές επιµολύνσεις 3. Συνοδό λεµφοίδηµα που επιτείνει την κλινική εικόνα και επιβαρύνει την πρόγνωση 4. Αυξηµένη νοσηρότητα λόγω της χρόνιας φλεβικής στάσης και της κακής σωµατικής υγιεινής. 5. Αύξηση ηµερών νοσηλείας και θεραπείας σε συνυπάρχοντα νοσήµατα επιβάρυνση επιπλοκών τους.

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Περίπου 50.000 θάνατοι ετησίως συµβαίνουν στις ΗΠΑ συνεπεία πνευµονικής εµβολής. Στο 30-40% των περιπτώσεων αποτελεί την 1 η και συχνά θανατηφόρα εκδήλωση ΦΘΕΝ κατά τη διάγνωσή της. Η βαρύτητά της ποικίλει αναλόγως της απόφραξης κλάδων της πνευµονικής αρτηρίας που προκαλείται. Οι συνέπειες είναι καταστροφικές ιδίως σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει υπόνοια κλινικής ΦΘΕΝ ή η Διαφορική διάγνωση καθυστερεί ένεκα επιβαρυµένου ιστορικού καρδιοπνευµονικής νόσου του ασθενούς. Stein PD et al: Spiral CT for the Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism. Thromb Haemost 2007;98:713

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ 1. Θάνατος 2. Μόνιµη καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια 3. Παράταση νοσηλείας µε αύξηση θνητότητος νοσηρότητος 4. Μακρά διάρκεια θεραπείας µε αντιπηκτικά που δύναται να παραταθεί εφ όρου ζωής 5. Επιρρέπεια σε λοιµώξεις αναπνευστικού 6. Συνδυασµός θεραπείας µε αυτή δια DVT και ΜΘΣ!!!!! Η τοποθέτηση φίλτρου ΚΚΦ σε επιλεγµένους ασθενείς βοηθά στην µείωση της θνητότητος δεν αποτέπει όµως την εµφάνιση νέων επεισοδίων.

ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Οι κοινωνικές συνέπειες κατανέµονται τόσο στον πάσχοντα όσο και το κοινωνικό του περιβάλλον. Αν και στη χώρα µας δεν υπάρχουν επίσηµα στοιχεία και µελέτες ιατροκοινωνικής υφής, στις ΗΠΑ θεωρείται η 8 η σε βαρύτητα νόσος που επιβαρύνει το κοινωνικό σύνολο¹. 1. Parel et al: Thomboembolic Disease Cost in National Health System. Am Journ Med 2008(5);25-32

ΑΤΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΣ 1. Περιορισµός δραστηριοτήτων 2. Αποχή από εργασιακά καθήκοντα µόνιµη διακοπή εργασίας 3. Κοινωνικός αποκλεισµός, ιδίως σε κλειστές και βιοτικά υπανάπτυκτες κοινωνίες 4. Απασχόληση ατόµων για εξυπηρέτηση αναγκών 5. Καταθλιπτικά σύνδροµα, ιδίως σε νεαρά άτοµα και κοινωνικά ασθενείς 6. Αναπηρικά επιδόµατα-συντάξεις σε προχωρηµένες/καταστροφικές περιπτώσεις νόσου

ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ 1. Απώλεια εργατικού δυναµικού 2. Αύξηση νοσηλείας και επιβάρυνση οικείου περιβάλλοντος 3. Επιβάρυνση συστήµατος υγείας-περίθαλψης 4. Κοινωνικός αποκλεισµός, ιδίως σε παραµεληµένες περιπτώσεις 5. Οικογενειακός στιγµατισµός και αποκλεισµός, ιδίως σε κοινωνίες χαµηλού βιοτικού επιπέδου

ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Στις ΗΠΑ υπολογίζεται το ετήσιο κόστος σε 3,6 bil $ µε διαρκώς αυξανόµενες τάσεις¹. Το κόστος αφορά τόσο τη νοσηλεία όσο και της επιπλοκές της νόσου νοσοκοµειακά. Το κόστος αυξάνει δραµατικά µε το πέρας της νοσηλείας και σχετίζεται µε µε τη µακροχρόνια θεραπεία, τον προγραµµατισµένο έλεγχο, την αντιµετώπιση των όποιων επιπλοκών. Παράλληλα πρέπει να συνυπολογιστεί το κόστος από την απώλεια εργατοηµερών και η ασφαλιστική επιβάρυνση από τη χορήγηση επιδοµάτων συντάξεων αναπηρίας και ιατροφαρµακευτικής περίθαλψης. 1. Parel et al: Thomboembolic Disease Cost in National Health System. Am Jour Med 2008(5);25-32

Ηµέτερη Εµπειρία (Α ΠΧ Α.Π.Θ) Οκτώβριος 2008- Οκτώβριος 2011: 242 ασθενείς µε ΦΘΕΝ - 6 η αιτία εισαγωγής στην κλινική Μ.Ο νοσηλείας 6,36 ηµέρες Μ.Ο ηλικίας 48,61 έτη (18-84) 59,61% άνδρες, 40,39% γυναίκες 14 θάνατοι 426 παρακλινικές εκτιµήσεις για ΦΘΕΝ σε άλλες κλινικές/τµήµατα Παρακολούθηση εις ΤΕΙ: 186 ασθενείς 18 ασθενείς µε ΜΘΣ εκ των οποίων 14 µε χρόνια άτυπα έλκη

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΦΘΕΝ αποτελεί µια κλινική οντότητα µε σοβαρές ιατρικές, κοινωνικές και οικονοµικές επιπτώσεις, οι συνέπειες της οποίας επηρεάζουν το καθηµερινό κλινικό έργο του σύγχρονου ιατρού. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή, στοχευµένη θεραπεία και παρακολούθηση αποτελούν τα όπλα µας στη µάχη για τον περιορισµό των συνεπειών της.

Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας!

Χρονια Φλεβική Ανεπάρκεια

Πληθυσµιακή πυραµίδα www.diercke.de/bilder/omeda/800/11712e_1.jpg

Επιδηµιολογικά δεδοµένα ιατρο-οικονοµική διάσταση Στο σύνολο 15% του πληθυσµού πάσχει από κλινικά σηµαντική ΧΦΑ 1-2% του πληθυσµού παρουσιάζει βαριά συµπτώµατα όπως άτονα φλεβικά έλκη κ.ά. 12.5% ασθενών είναι εργαζόµενοι, που αιτούνται πρόωρης συνταξιοδότησης λόγω προχωρηµένων συµπτωµάτων (C5-C6 κατά CEAP) Η ΧΦΑ και οι επιπλοκές της ευθύνονται για το 1-2% των συνολικών δαπανών για την υγεία στις ανεπτυγµένες χώρες

Επιδηµιολογικά δεδοµένα ιατρο-κοινωνική διάσταση Στο γενικό πληθυσµό, 10-20% των ανδρών και 60-70% των γυναικών πάσχουν από τη νόσο Συνολικά το 10% των εργαζοµένων εµφανίζει κιρσούς, ενώ 25% από αυτούς έχει ήδη συµπτώµατα και επιπλοκές της νόσου 27% των πασχόντων δεν λαµβάνει µέρος σε κοινωνικές εκδηλώσεις-δραστηριότητες, ενώ 19% ακυρώνει αυτές λόγω της νόσου περίπου το 10% των πασχόντων αποφεύγει κυρίως για αισθητικούς λόγους ενδύµατα που εκθέτουν τα άκρα, ενώ το 7% δεν κάνει θερινές διακοπές, φοβούµενοι τις επιπλοκές

Τι σηµαίνει ΧΦΑ? Αδυναµία του φλεβικού συστήµατος των κάτω άκρων να προωθήσει το αίµα κεντρικότερα προς την καρδιά, µε συνέπεια την στάση του αίµατος στο φλεβικό δίκτυο και την φλεβική υπέρταση

Πώς προκαλείται; Η φλεβική ροή είναι φυσιολογικά κεντροµόλος και επιτυγχάνεται από την σύµπραξη των φλεβικών βαλβίδων της µυϊκής αντλίας της σφυγµικής πιέσεως των αρτηριών στις παρακείµενες φλέβες τη διαφορά πίεσης µεταξύ δεξιού κόλπου και τριχοειδών αγγείων και τις διακυµάνσεις της ενδοθωρακικής και ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την αναπνοή.

Αιτιολογία της νόσου Πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ΧΦΑ Αιτιολογικοί παράγοντες Πρωτεύοντες: Γενετικοί παράγοντες :π.χ. αριθµός βαλβίδων στα φλεβικά αγγεία Ηλικία: αυξάνεται µε την ηλικία Φύλο: στις γυναίκες συχνότερα : π.χ., εγκυµοσύνη, αριθµός τοκετών, χρήση αντισυλληπτικών, Δευτερεύοντες: παχυσαρκία, έλλειψη φυσικής άσκησης, όρθια ή καθιστή στάση, έκθεση σε υψηλές θερµοκρασίες παθήσεις των αρθρώσεων.δυσκοιλιότητα και κακή διατροφή χρήση ορισµένων φαρµάκων (π.χ. κορτιζόνη, αντιυπερτασικά, αντικαταθλιπτικά, ορµόνες, αντιφλεγµονώδη).

Δοµή του φλεβικού συστήµατος

Φλεβικές Βαλβίδες Βαλβίδες, λειτουργούν ως φράγµατα, ανοίγουν για να επιτρέψουν τη ροή του αίµατος προς την καρδιά και κλείνουν για να εµποδίσουν τη ροή προς την αντίθετη κατεύθυνση φυσιολογική σύγκλιση ανεπάρκεια βαλβίδας

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Στα αρχικά στάδια αίσθηµα εύκολης κόπωσης, βάρους ή τάσης Σε προχωρηµένα στάδια εµφανίζονται: - Άλγος, - Καυσαλγία - Κνησµός - Νυχτερινές κράµπες

Τηλαγγειεκτασίες σχηµατισµός από διατεταµένα, ενδοδερµικά φλεβίδια διαµέτρου <1mm (συν. Αραχνοειδείς φλέβες)

Δικτυόµορφες φλέβες διατεταμένες, κυανόμορφες υποδερματικές φλέβες διαμέτρου 1-3 mm (συν. Φλεβεκτασίες)

Φλεβικοί κιρσοί υποδόριες διατεταµένες φλέβες µε διάµετρο 3mm ή µεγαλύτερη (µέτρηση στην όρθια στάση)

Φλεβεκτατικό στέμμα (Corona PhlebectaMca) φλεβεκτατικός σχηµατισµός από πολυάριθµες µικρές ενδοδερµικές φλέβες επί της έσω και έξω επιφάνειας των σφυρών

Οίδηµα αισθητή αύξηση του όγκου υγρού στο δέρµα και τον υποδόριο ιστό που δηµιουργεί εντύπωµα κατά την άσκηση πίεσης. Συνήθως εντοπίζεται στα σφυρά µε δυνατότητα επέκτασης σε κνήµη και πόδα

Δερµατικές αλλοιώσεις - Μελάχρωση: καφεοειδής υπέρχρωση του δέρµατος προκαλούµενη από εξαγγειωµένο αίµα (αιµοσιδηρίνη). - Έκζεµα: ερυθηµατώδης δερµατίτιδα που εµφανίζεται συνήθως κοντά σε κιρσούς, αλλά και σε άλλα σηµεία και υποδηλώνει µη ελεγχόµενη ΧΦΑ.

Δερµατικές αλλοιώσεις - Λιποδερµατοσκλήρυνση: εντοπισµένη χρόνια φλεγµονή και ίνωση του δέρµατος και του υποδορίου ιστού στο περιφερικό τµήµα της κνήµης που υποδηλώνει προχωρηµένη ΧΦΑ. - Λευκή ατροφία: εντοπισµένη, συχνά κυκλοτερής, λευκωπή και ατροφική περιοχή δέρµατος που περιβάλλεται ενίοτε από διατεταµένα τριχοειδή και υπέρχρωση. Ένδειξη σοβαρής ΧΦΑ.

Δερµατικές αλλοιώσεις Επουλωθέν φλεβικό έλκος. Ενεργό φλεβικό έλκος. - Φλεβικό έλκος: ολικού πάχους βλάβη του δέρµατος, συχνότερα στην περιοχή των έσω σφυρών, που δεν επουλώνεται αυτόµατα και διατηρείται ή επιδεινώνεται, όταν δεν λαµβάνονται κατάλληλα θεραπευτικά µέτρα.

Διαγνωστική προσέγγιση λήψη ιστορικού κλινική εξέταση-ειδικές κλινικές δοκιµασίες Υ/Γ Doppler συνεχούς κύµατος έγχρωµο Υ/Γ Duplex(Triplex) Συµβατική φλεβογραφία, αξονική/µαγνητική τοµογραφία/ φλεβογραφία.

Διαγνωστικές δοκιµασίες 1. Δοκιμασία Trendelenburg (έλεγχος λειτουργίας εν τω βάθει δικτύου) 2. Δοκιμασία βήχα (έλεγχος επάρκειας σαφηνομηριαίας συμβολής) 3. Δοκιμασία Perthes (έλεγχος επάρκειας και βατότητας του εν τω βάθει δικτύου) 4. Δοκιμασία Schwartz (έλεγχος επάρκειας σαφηνών)

Παρακλινική διάγνωση Έγχρωμο υπερηχογράφημα duplex

Παρακλινική διάγνωση Κλασσική φλεβογραφία

Παρακλινική διάγνωση Μαγνητική φλεβογραφία

Παρακλινική διάγνωση Πληθυσµογραφία

θεραπευτική αντιµετώπιση δύναται να ενδείκνυται για προληπτικούς (αποφυγή επιπλοκών), θεραπευτικούς (αντιµετώπιση επιπλοκών) αλλά και για αισθητικούς λόγους. περιλαµβάνει γενικά και ειδικά µέτρα. Γενικά µέτρα είναι απώλεια βάρους και τακτική άσκηση χορήγηση Φλεβοτονικών φαρµάκων και ελαστική θεραπεία την ειδική συντηρητική αγωγή Περισσότερο επεµβατικά µέτρα είναι η σκληροθεραπεία, η θερµοπηξία µε λέϊζερ ή ραδιοκύµατα καθώς επίσης και η αφαίρεση

LASER/RADIOFREQUENCY

Χειρουργική θεραπεία

Χειρουργική θεραπεία

Πρόγνωση Η ΧΦΑ έχει σε βάθος χρόνου χωρίς συνεπή και συνεχή θεραπεία σοβαρές επιπτώσεις αποτελώντας µια συχνή αιτία αναπηρίας Οι ασθενείς µε συµπτώµατα πρέπει να αντιµετωπίζονται άµεσα και αποτελεσµατικά Η θεραπεία πρέπει να εξατοµικεύεται. Η θεραπεία στη συντριπτική πλειοψηφία είναι συντηρητική, ενώ και η επεµβατική θεραπεία ανεξαρτήτως µορφής έχει σχεδόν µηδενική θνητότητα