ΘΡΟΜΒΩΣΗ & ΙΦΝΕ. Καρακόιδας Χρήστος Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΝΑ

Transcript

1 ΘΡΟΜΒΩΣΗ & ΙΦΝΕ Καρακόιδας Χρήστος Επιμελητής Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΝΝΑ 15 Ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΙΦΝΕ, Ιωάννινα, 3-5 Ιουνίου 2016

2 ουδεμία σύγκρουση συμφερόντων

3 ΙΦΝΕ & θρόμβωση τα θρομβοεμβολικά επεισόδια, φλεβικά και αρτηριακά, αποτελούν εξωεντερικές εκδηλώσεις των ΙΦΝΕ με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα η θρόμβωση αφορά συχνότερα φλέβες του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων (DVT) και της πνευμονικής κυκλοφορίας μπορεί να εμφανισθεί σε αρτηριακούς κλάδους και σε άλλες λιγότερο συχνές θέσεις του αγγειακού δικτύου (πχ. αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ισχαιμική καρδιακή νόσος, θρόμβωση μεσεντερίου και πυλαίας φλέβας, απόφραξη έσω καρωτίδας, νεφρικής φλέβας κλπ)

4 επιδημιολογία θρόμβωσης ο επιπολασμός της θρόμβωσης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ κυμαίνεται σε διάφορες μελέτες από 1,3% έως 7% η επίπτωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε ασθενείς με ΙΦΝΕ υπολογίζεται σε 0,1% έως 0,5% το χρόνο, με συνολικό ποσοστό θνησιμότητας 25% ανά επεισόδιο οι ασθενείς με ΙΦΝΕ εμφανίζουν περίπου 2-3 φορές αυξημένο κίνδυνο για φλεβική θρόμβωση ο κίνδυνος της φλεβικής θρόμβωσης κατά τη διάρκεια μίας έξαρσης είναι 6 φορές μεγαλύτερος κατά τη διάρκεια νοσηλείας σε σχέση με μη νοσηλευόμενο ασθενή

5 φλεβοθρόμβωση & ΙΦΝΕ η φλεβοθρόμβωση που επιπλέκεται σε ασθενή με ΙΦΝΕ παρατείνει τη νοσηλεία του (11,7 vs 6,1 ημέρες) η θνητότητα αυξάνει (CD: 17 vs 4,2 ανά 1000 νοσηλείες, UC: 37,4 vs 9,9 ανά 1000 νοσηλείες) υποτροπιάζοντα επεισόδια φλεβοθρόμβωσης είναι αυξημένα σε ασθενείς με ΙΦΝΕ: οι μισοί έχουν ενεργό νόσο στη φάση του 2 ου επεισοδίου 33,4% υποτροπή σε 5 έτη από το 1 ο επεισόδιο vs 21,7% σε ασθενείς χωρίς ΙΦΝΕ (2,5 φορές σχετικός κίνδυνος) Nguyen et al, Am J Gastroenterology ;103: Novacek et al,gastroenterology 2010;139:779-87

6 Harbord M et al.,j Crohn s Colitis Mar;10(3): αν και ο κίνδυνος είναι μεγάλος για την εμφάνιση ενός επεισοδίου φλεβοθρόμβωσης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, τα περισσότερα επεισόδια εμφανίζονται σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς με παράγοντες κινδύνου (πρόσφατη νοσηλεία, χειρουργική επέμβαση, ενεργός νόσος) η διάγνωση γίνεται με triplex αγγείων κάτω άκρων (θρόμβωση κάτω άκρων) και CT αερισμού διάχυσης ή CT πνευμονική αγγειογραφία (πνευμονική εμβολή)

7 Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση ενός φλεβοθρομβωτικού επεισοδίου ενεργότητα της νόσου (4,5 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος) νοσηλεία του ασθενή (6 φορές) εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου (πανκολίτιδα Crohn κολίτιδα) πρόσφατη χειρουργική επέμβαση (2,3% επιπολασμός) χρήση κορτικοειδών σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου (απόστημα, στένωση, συρίγγιο) εγκυμοσύνη ιστορικό προηγούμενου επεισοδίου φλεβοθρόμβωσης οικογενειακό ιστορικό θρομβωτικών επεισοδίων υπερομοκυστεϊναιμία (δευτεροπαθής λόγω χαμηλών επιπέδων φυλικού οξέος και Β12, μεθοτρεξάτη)

8 τα αρτηριακά θρομβωτικά επεισόδια εμφανίζονται σε μικρότερο ποσοστό σε ασθενείς με ΙΦΝΕ σε σχέση με τα φλεβικά εκδηλώνονται σε νεαρή ηλικία σε γυναίκες είναι συνήθως αυτόματα ή μετά από χειρουργικές επεμβάσεις έχουν μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα σχετίζονται με περιόδους ενεργότητας της υποκείμενης νόσου Zezos et al, World J Gastroenterology. 2014;20(38):

9 αιμόσταση - θρόμβωση η αιμόσταση αποτελεί μία φυσιολογική αντίδραση σε μία αγγειακή βλάβη αντίθετα η θρόμβωση αποτελεί έναν παθολογικό μηχανισμό που μπορεί να εμφανισθεί αυτόματα ή μετά από μία ελάχιστη αγγειακή βλάβη η διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ προ- και αντιθρομβωτικών μηχανισμών αποτελεί την υποκείμενη αιτία της θρόμβωσης

10 τριάδα του Virchow α. φλεβική στάση β. αγγειακή/ενδοθηλιακή βλάβη και γ. υπερπηκτικότητα η τάση προς θρόμβωση σχετίζεται με διαταραχή των προηγούμενων μηχανισμών

11 Papa A, et al, Inflamm Bowel Dis 2015; 21:

12 Zezos et al, World J Gastroenterology. 2014;20(38):

13 Zezos et al, World J Gastroenterology. 2014;20(38):

14 παθοφυσιολογία θρόμβωσης η ακριβής αιτιολογία της θρόμβωσης σε ασθενείς με ΙΦΝΕ είναι άγνωστη παράγοντες όπως η ενεργός φλεγμονή, η χειρουργική επέμβαση, η ανοσοκαταστολή, η χρήση κορτικοειδών, το κάπνισμα, τα αντισυλληπτικά δισκία, η χρήση κεντρικών φλεβικών καθετήρων, η αφυδάτωση παρατηρούνται σε ασθενείς με ΙΦΝΕ αντίθετα η υπερπηκτικότητα ή η αγγειακή/ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συνεπεία της φλεγμονής δεν μπορούν να εξηγήσουν αποκλειστικά τη θρόμβωση

15 ΙΦΝΕ αντιμετώπιση θρόμβωσης πρωτογενής προφύλαξη έναντι θρομβωτικού επεισοδίου (πριν συμβεί) δευτερογενής προφύλαξη για την αποφυγή υποτροπής αντιμετώπιση ενός θρομβοεμβολικού επεισοδίου

16 η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής στηρίζεται στην εκτίμηση του κινδύνου θρόμβωσης και πρόκλησης αιμορραγίας κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο η νοσηλεία σε νοσοκομείο αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου

17 ECCO Guidelines θρόμβωση & ΙΦΝΕ ECCO Statement 12A Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος σχετίζεται με τη δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου [EL 2]. Προφύλαξη συνιστάται για όλους τους ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο και θα πρέπει να εξεταστεί η χορήγησή της μετά την έξοδο του ασθενή από το νοσοκομείο, μετά από πρόσφατη χειρουργική επέμβαση και σε εξωτερικούς ασθενείς με ενεργό νόσο [EL 3]. Harbord M et al.,j Crohns Colitis Mar;10(3):

18 Consensus Statement on the Risk, Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism in Inflammatory Bowel Disease: Canadian Association of Gastroenterology (CAG) American College of Ghest Physicians (ACCP) Guidelines, 2012 Nguyen et al, Gastroenterology. 2014;146:

19 Consensus statement (CAG) όλοι οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με ΙΦΝΕ (με μέτρια ή σοβαρή έξαρση) συστήνεται να λαμβάνουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή (εξαίρεση αποτελεί η μαζική αιμορραγία) οι ασθενείς με ΙΦΝΕ που νοσηλεύονται (> 3 ημέρες) για αιτία που δεν σχετίζεται με την κύρια νόσο (ακόμα και αυτοί που βρίσκονται σε πλήρη ύφεση) προτείνεται να λάβουν προφυλακτική αγωγή (weak recommendation) Nguyen et al, Gastroenterology ;146:

20

21

22 ως πρώτες επιλογές θεωρούνται οι χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνες (LMWH), η χαμηλή δόση κλασικής ηπαρίνης (UFH) και η Fondaparinux (Arixtra) (πιο ειδική στον αποκλεισμό του παράγοντα Xa) η μαζική πνευμονική εμβολή με συνοδό αιμοδυναμική αστάθεια και καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια αποτελεί ένδειξη θρομβόλυσης σε εξαιρετικά επείγουσες καταστάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν η τοποθέτηση φίλτρου στην κάτω κοίλη φλέβα και η θρομβοενδαρτηριεκτομή

23 Consensus Statement σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΙΦΝΕ με σοβαρή γαστρεντερική αιμορραγία προτείνεται μηχανική θρομβοπροφύλαξη και ακόλουθη συμβατική προφυλακτική αγωγή μετά την αντιμετώπιση της αιμορραγίας σε ασθενείς με μείζονα χειρουργική επέμβαση συστήνεται προφυλακτική αγωγή (strong recommendation) υπάρχουν ανεπαρκή δεδομένα για τη διάρκεια θεραπείας: προτείνεται χορήγηση για 4 εβδομάδες μετά τη χειρουργική επέμβαση (ACCP Guidelines, 2012) Nguyen et al, Gastroenterology ;146:

24 Canadian Association of Gastroenterology σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς με ιστορικό φλεβικής θρόμβωσης προτείνεται η έναρξη προφύλαξης κατά τη διάρκεια της έξαρσης (μέτριαςσοβαρής) της νόσου (εκτός εάν η θρόμβωση συνέβη μετά από μείζονα χειρουργική επέμβαση) σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς χωρίς ιστορικό θρόμβωσης που εμφανίζουν έξαρση της νόσου δεν συστήνεται η χορήγηση προφυλακτικής αγωγής Nguyen et al, Gastroenterology ;146:

25 έγκυες - παιδιά έγκυες που έχουν υποβληθεί σε καισαρική τομή προτείνεται να λαμβάνουν προφύλαξη κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους (ηπαρίνη) αν απαιτείται λήψη αγωγής και μετά τον τοκετό (πχ. ιστορικό προηγούμενης θρόμβωσης), η θεραπεία θα πρέπει να συνεχίζεται έως 6 εβδομάδες μετά σε παιδιατρικούς ασθενείς (ηλικίας κάτω των 18 ετών) χωρίς ιστορικό φλεβοθρόμβωσης δεν προτείνεται η χρήση προφύλαξης κατά την εισαγωγή λόγω έξαρσης της νόσου (weak recommendation) (εξαίρεση οι παχύσαρκοι νέοι που υποβάλονται σε επέμβαση, προηγούμενο θρομβωτικό επεισόδιο) Nguyen et al, Gastroenterology ;146:

26 ΙΦΝΕ - θεραπεία θρόμβωσης δεν συστήνεται έλεγχος θρομβοφιλίας (επίκτητης ή κληρονομικής) σε ασθενείς με ΙΦΝΕ που εμφάνισαν επεισόδιο φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς που εμφάνισαν πρώτο επεισόδιο θρόμβωσης σε φάση ύφεσης και χωρίς να υπάρχει επιβαρυντικός παράγοντας προτείνεται ισόβια προφύλαξη με περιοδική (ετήσια) επαναξιολόγηση της απόφασης σε παρουσία αναστρέψιμου επιβαρυντικού παράγοντα η προφύλαξη συστήνεται να παρατείνεται για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών από το επεισόδιο και 1 μήνα από την εξαφάνιση της υποκείμενης αιτίας σε ασθενείς που εμφάνισαν πρώτο επεισόδιο θρόμβωσης σε φάση έξαρσης της νόσου προτείνεται αντιθρομβωτική αγωγή έως και 3 μήνες μετά την πλήρη ύφεση της νόσου ή εφ όρου ζωής

27 Σε οξεία συμπτωματική σπλαχνική (πυλαία, μεσεντέρια και/ή σπληνική) φλεβοθρόμβωση σε φάση ύφεσης και παρουσία προδιαθεσικού παράγοντα: συστήνεται η προφύλαξη να παρατείνεται για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών από το επεισόδιο και 1 μήνα από την εξαφάνιση της υποκείμενης αιτίας σε φάση ύφεσης και χωρίς να υπάρχει επιβαρυντικός παράγοντας προτείνεται ισόβια προφύλαξη με περιοδική επαναξιολόγηση της απόφασης σε φάση έξαρσης της νόσου: προτείνεται αντιθρομβωτική αγωγή έως και 3 μήνες μετά την πλήρη ύφεση της νόσου ή εφ όρου ζωής σε ασυμπτωματική, τυχαία ανακάλυψη σπλαχνικής θρόμβωσης δεν προτείνεται η λήψη αντιπηκτικής αγωγής

28 Τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα (New Oral Anticoagulants, NOACs) έμμεσοι αναστολείς είτε του παράγοντα Χa (Rivaroxaban/Xarelto, Apixaban/Eliquis, Edoxaban/Lixiana) είτε της θρομβίνης (Dabigatran/Pradaxa) έχουν μικρό ΜΒ, δεν απαιτούν εργαστηριακή παρακολούθηση, μικρός χρόνος ημίσειας ζωής (8 16 ώρες) και έχουν μικρότερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών είναι χρήσιμα για ασθενείς με ΙΦΝΕ εκτός νοσοκομείου (μετά από χειρουργική επέμβαση, πρόσφατη φλεβική θρόμβωση, πρωτογενής πρόληψη) σε πρόσφατη μελέτη αναφέρεται ότι η Apixaban ίσως έχει το μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης αιμορραγιών

29 συμπεράσματα η θρόμβωση αποτελεί μία εξωεντερική εκδήλωση των ΙΦΝΕ με σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα η προφύλαξη συνιστάται για όλους τους ασθενείς με ΙΦΝΕ που εισάγονται στο νοσοκομείο (με μέτριασοβαρή έξαρση και ασθενείς σε ύφεση που θα παραμείνουν >2-3 ημέρες) η πρόληψη είναι καθοριστική και απαιτείται η εγρήγορση και εκπαίδευση της Ιατρικής Κοινότητας και ιδιαίτερα των Γαστρεντερολόγων

30 Σας Ευχαριστώ