ΗιστορίατηςHIV νόσου Μύθοι και Πραγματικότητα. Never ending story. Μεταλλίδης Συμεών Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Λέκτορας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ

ΗιστορίατηςHIV νόσου Μύθοι και Πραγματικότητα Never ending story Μεταλλίδης Συμεών Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Λέκτορας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ 1

Η ιστορία της θεραπευτικής αντιμετώπισης της HIV νόσου Η ιστορία της HIV νόσου είναι γεμάτη Θριάμβους και αποτυχίες Ζωή και θάνατο Μύθους και ρατσισμό Η ιστορία της HIV νόσου είναι ένα μάθημα για την ιατρική επιστήμη 2

Πως ξεκίνησαν όλα.. 3

4 1981

Αρχικές αναφορές 5 Ιουνίου, 1981: 5 περιπτώσεις PCP σε MSM από το UCLA (MMWR) 3 Ιουλίου 1981: 26 επιπρόσθετες περιπτώσεις 10 εκεμβρίου 1981: 3 NEJM άρθρα περιγράφουν περιπτώσεις Gottlieb MS NEJM 2001;344:1788-91

Los Angeles 1981 Ιατρικώς τίποτε δεν έγινε για αυτούς τους ασθενείς. Πέθαναν σχετικά γρήγορα 6

HIV το 1981 Δεν υπήρχε ακόμα όνομα για τη νόσο Υπήρχαν μόνο οι πέντε περιπτώσεις του Ιουνίου Στο τέλος του καλοκαιριού αναγνωρίστηκαν 100 περιπττώσεις Αργότερα θα μαθαίναμε ότι 250,000 Αμερικανοί ήταν ήδη μολυσμένοι το 1981. 7

Όμως δεν ξεκίνησε η νόσος το 1981. Το 1959 ένας άντρας στην Αφρική πέθανε από μια μυστηριώδη νόσο εκαετίες αργότερα δείγματα αίματος που είχαν ληφθεί από τον ασθενή βρέθηκαν θετικά για τον HIV 8

Θεωρίες συνωμοσίας..

Συσχέτιση : HIV & SIV HIV-1 προέκυψε από τον SIVcpz που βρέθηκε σε χιμπατζήδες Pan troglodyte troglodyte HIV-2, ο λιγότερο μολυσματικός ιός αναδύθηκε από τον SIVsm που βρέθηκε σε mangabeys

Τι είναι ο SIV? Retrovirus που μολύνει πιθήκους Σεξουαλικώς μεταδιδόμενος ιός ενπροκαλείνόσοστονφυσικόξενιστή Μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο ανεπάρκειας σε μη φυσικούς ξενιστές

Θεωρίες εξάπλωσης Η θεωρία του κυνηγού Η θεωρία των μολυσμένων βελόνων Η αποικιακή θεωρία

Origin of HIV-1 M Kinshasa

Πως ταξίδεψε ο ιός στην Αμερική?

Πως ταξίδεψε ο ιός στην Αμερική? Ένας αριθμός κατοίκων από την Ταϊτή μετανάστευσαν και δούλεψαν στο Κογκό και τελικά επέστρεψαν πίσω. Κάποιοι μετέφεραν τον ιό

Από την Ταϊτή στην ομοφυλοφιλική κοινότητα της Αμερικής Αν ήσουν ομοφυλόφιλος στην Αμερική υπήρχαν λίγα μέρη που μπορούσες να ταξιδέψεις και να δείχνεις ανοιχτά τις προτιμήσεις σου. Η Ταϊτή μια φτωχή χώρα κοντά στις ΗΠΑ δεν είχε ταμπού για τις σεξουαλικές προτιμήσεις. Απλά ήθελαν δολάρια

Ο ρατσισμός κυριαρχεί στην κοινωνία και την ιατρική κοινότητα

1981.

GRID Η HIV νόσος αρχικά ονομάστηκε GRID Gay Related Immune Deficiency. Οι επιστήμονες του CDC προσπάθησαν να ανακαλύψουν τι ήταν αυτό που τους έβαζε σε κίνδυνο. Αυτοί που αναγνωρίστηκαν είχαν πολλαπλούς συντρόφους και χρησιμοποιούσαν ναρκωτικά 19

Άλλες αναφορές Στο Μαϊάμι μια γιατρός βρήκε τα ίδια συμπτώματα Αλλά τα παρατήρησε σε άνδρες και γυναίκες από την Ταϊτή. Οι επιστήμονες του CDC δεν την πίστεψαν Στο Παρίσι ένας γιατρός βρήκε ένα ομοφυλόφιλο ασθενή με τα ίδια συμπτώματα Στο Βέλγιο γιατροί είχαν ασθενείς άνδρες και γυναίκες με τα ίδια συμπτώματα Στην Νέα Υόρκη βρέθηκαν ναρκομανείς με τα ίδια συμπτώματα 20

Η ιστορία συνεχίζεται 1982: Ο όρος AIDS γίνεται αποδεκτός Αναφέρονται οι πρώτες περιπτώσεις σε γυναίκες Αναφέρεταιηπρώτημετάδοσηαπόμετάγγισηκαιηπρώτη κάθετη μετάδοση από μητέρα στο παιδί της 1983: Απομόνωση ενός retrovirus από ένα ασθενή με AIDS Από την ομάδα του Montagnier 1984: Απομόνωση ενός HTLV-III σε ασθενείς με AIDS (Gallo) 21 Sepkowitz K NEJM 2001;344:1764-72

22

Η ιστορία συνεχίζεται 1984 Ένας Καναδός αεροσυνοδός που ονομάστηκε «ασθενής μηδέν» πεθαίνει από AIDS Εξαιτίας της σεξουαλικής του επαφής του με πολλά από τα πρώτα θύματα πιστεύεται ότι ήταν υπεύθυνος για την εισαγωγή του ιού στο γενικό πληθυσμό 8000 επιβεβαιωμένες περιπτώσεις στις ΗΠΑ 3700 θάνατοι 23

Πως αντέδρασαν οι ΗΠΑσεαυτόπουθα γινόταν παγκόσμια πανδημία ; 24

Συντηρητικές απόψεις Μερικοί κρατικοί υπάλληλοι του Reagan κατηγόρησαν τα θύματα και ήταν αρνητικοί στο να βοηθήσουν Ο Jerry Falwell είπε ότι το AIDS ήταν η απάντηση του Θεού στο μη σεβασμό των νόμων του 25

Ο θάνατος του ηθοποιού Rock Hudson το 1985 ευαισθητοποιεί το κοινό για τη νόσο 26

Ανακαλύψεις 1985: Ο FDA εγκρίνει το πρώτοεμπορικότεστ για τον HIV Η ομάδα του Pasteur κάνει μήνυση και αργότερα κερδίζει τα μισά εμπορικά κέρδη Proportion surviving 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1981-1987 0 0 10 20 30 40 50 60 Months after OI diagnosis 27 Source : National AIDS case surveillance data, CDC

28

Τράπεζες αίματος στις ΗΠΑ Το CDC αναγνωρίζοντας την ιογενή φύση του νοσήματος το 1985 ζήτησε να ελέγχονται οι οροί από τιςτράπεζεςαίματος, αλλά αυτές αρνήθηκαν. Ένας επιστήμονας του CDC φώναξε χτυπώντας το τραπέζι «Απλά πείτε μας το νούμερο. Θέλετε 10 νεκρούς; Θέλετε 20 νεκρούς; Θέλετε 100 νεκρούς;» 2 χρόνια αργότερα ο έλεγχος έγινε υποχρεωτικός Στην περίοδο αυτή 35,000 Αμερικανοί μολύνθηκαν από προϊόντα αίματος 29

Ανακαλύψεις 1986: NIH establishes the AIDS Clinical Trials Group 1987: AZT = first antiretroviral approved by FDA Proportion surviving 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1981-1987 0 0 10 20 30 40 50 60 Months after OI diagnosis 30 Source : National AIDS case surveillance data, CDC

Ηιστορίασυνεχίζεται 1987 Μετά από 6 χρόνια που βλέπαμε τους ασθενείς να πεθαίνουν μια νέα θεραπεία έρχεται να αλλάξει τα δεδομένα AZT = Ζιδοβουδίνη Πολιτικά η νόσος είναι ένα θέμα που κανείς δεν θέλει να αναφέρεται Κάτω όμως από την πίεση του κοινής γνώμης για πρώτη φορά ο Reagan χρησιμοποιεί τον όρο HIV/AIDS σε δημόσια ομιλία 100000-150000 περιπτώσεις HIV και AIDS 31

32

AZT και πολιτική διαμαρτυρία Το AZT ήταν ένα αντικαρικινικό φάρμακο που ανακαλύφθηκε το 1950. Οι επιστήμονες βρήκαν ότι όταν το χορήγησαν σε ασθενείς με HIV το ανοσοποιητικό τους σύστημα βελτιώθηκε. Το AZT αναπτύχθηκε με κρατικά χρήματα και κάτω από την δημόσια πίεση. Παρόλα αυτά η κυβέρνηση έδωσε την πατέντα στην εταιρεία Burroughs- Wellcome David Hall, 2007

AZT και πολιτική διαμαρτυρία Τώρα σε χέρια ιδιωτών το AZT ήταν το πιο ακριβό φάρμακο στην ιστορία. Το κόστος ήταν $10,000 ανά έτος. Πολλοί ασθενείς που χρειάζονταν το φάρμακο έκαναν σκοπό της ζωής τους να αποκτήσουν πρόσβαση σε αυτό David Hall, 2007

AZT και πολιτική διαμαρτυρία Ακτιβιστές του AIDS συναντήθηκαν με την εταιρεία Burroughs-Wellcome. Η θέσητηςεταιρείαςήτανότι οι ακτιβιστές πρέπει να ήταν υποχρεωμένοι γιατί χρηματοδοτούσαν την έρευνα. Μετά από 3 ημέρες διαμαρτυριών η εταιρεία αποφάσισε να μειώσει το κόστος David Hall, 2007

Ryan White Care Act passed Μετά από χρόνια αγώνα για να παραμείνει στο σχολείο ο Ryan White πεθαίνει σε ηλικία 19 ετών Το σχέδιο φροντίδας Ryan White τίθεται σε εφαρμογή από την κυβέρνηση για να προσφέρει βοήθεια στους μολυσμένους ασθενείς Ασθενείς που ζουν με HIV/AIDS αυξάνεται στο 1 εκατομμύριο 36

Επιδημιολογικά δεδομένα.

Οκόσμος. Έτσι πρέπει να βλέπουμε την επιδημία της HIV νόσου.

Ελλάδα Ο δικός μας μικρόκοσμος

Συνολικά δηλωθέντα οροθετικά άτομα κατά κατηγορία μετάδοσης και φύλο στην Ελλάδα μέχρι 31/12/2011

Νέες περιπτώσεις ανά 100000 πληθυσμού στην Ελλάδα

Νέα περιστατικά ανά έτος και ανά φύλο

Νέα περιστατικά το 2011

Νέα περιστατικά το 2011 κατά κατηγορία μετάδοσης

AIDS ΚΑΙ HIV Τι είναι ο HIV; Ο HIV (Human Immunodeficiency Virus) είναι ο ιός που προκαλεί το AIDS Τα άτομα με HIV έχουν την αποκαλούμενη Λοίμωξη με HIV Κάποιοι από αυτούς θα αναπτύξουν τελικά AIDS σαν αποτέλεσμα της λοίμωξης από τον συγκεκριμένο ιό

Γλυκοπρωτεϊνικοί υποδοχείς του ιού

Υποδοχείς και συνυποδοχείς των Τ4 λεμφοκυττάρων

Σύνδεση του HIV με τα Τ4 λεμφοκύτταρα (CD4)

Uncoating virus into the cell

Απελευθέρωση του RNA του HIV εντός του λεμφοκυττάρου

RNA του HIV εντός του κυττάρου

Σχηματισμός DNA του ιού υπό την επίδραση της ανάστροφης μεταγραφάσης

Σχηματισμός DNA ελίκων του ιού και ενσωμάτωση του στο DNA των λεμφοκυττάρων υπό την επίδραση της ιντεγκράσης

New HIV nucleus

Έξοδος ωρίμου ιού από το λεμφοκύτταρο

Ιαιμία

The Life Cycle of HIV-1 Hammer, S. M. N Engl J Med 2002;346:2022-2023

Τρόποι μετάδοσης

Ο HIV είναι ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα

Ο HIV είναι ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Ο πιο συχνός τρόπος μετάδοσης παγκοσμίως σήμερα είναι οι ετεροφυλοφιλικές σχέσεις

ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑ ΟΣΗΣ 1. ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΠΑΦΗ 2. ΧΡΗΣΗ ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΩΝ ΟΥΣΙΩΝ 3. ΜΕΤΑ ΟΣΗ ΑΠΟ ΜΗΤΕΡΑ ΣΕ ΠΑΙ Ι ( Κάθετη Μετάδοση ) 4. ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΜΟΛΥΣΜΕΝΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ Ή ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΤΟΥ 5. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ

Ποια ανθρώπινα υγρά μεταδίδουν τον HIV Τα ακόλουθα υγρά περιέχουν μεγάλες ποσότητες του HIV: Αίμα Σπέρμα Κολπικά υγρά Γάλα θηλασμού Υγρά του σώματος που περιέχουν αίμα

ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΕΠΑΦΗ Σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη με οροθετικό άτομο ο συχνότερος τρόπος μετάδοσης Μετάδοση του ιού μπορεί να συμβεί με κολπική, πρωκτική επαφή και στοματικό έρωτα Πιο τραυματικές επαφές (π.χ. πρωκτική) έχουν αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης Ο κίνδυνος μετάδοσης μεγαλύτερος σε περιπτώσεις που το ιικό φορτίο του οροθετικού είναι υψηλό Μεγαλύτερος κίνδυνος μετάδοσης σε συνύπαρξη άλλων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων Η χρήση προφυλακτικού από την αρχή της επαφής προστατεύει

Μετάδοση κατά την ερωτική επαφή Η μετάδοση είναι ευκολότερη από τον άνδρα στην γυναίκα παρά από την γυναίκα στον άνδρα, σχεδόν 1 προ 2 Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος με: Την πρωκτική επαφή (παθητικοί ομοφυλόφιλοι) Την αύξηση του αριθμού των ερωτικών συντρόφων και του αριθμού των επαφών με άγνωστους Παρουσία και άλλων νόσων που μεταδίδονται με την ερωτική πράξη

Μπορώ να μολυνθώ από τον HIV με το φιλί ; Φιλί στο μάγουλο Είναι ασφαλές Κανένας δεν έχει αναφερθεί να μολύνθηκε από κοινωνικές αβρότητες όπως στεγνά φιλιά, αγκαλιές και χειραψίες Φιλί στο στόμα Είναι πολύ μικρού κινδύνου για μόλυνση Παρόλα αυτά παρατεταμένα φιλιά μπορεί να προκαλέσουν βλάβες στα χείλη και στο στόμα και να επιτρέψουν στον ιό να περάσει από το ένα άτομο στο άλλο

Μπορεί να μολυνθώ κάνοντας στοματικό έρωτα ; Είναι πιθανή η μόλυνση και για τους δύο συντρόφους Ο κίνδυνος είναι μικρότερος από όταν κάνουμε κολπικό ή πρωκτικό έρωτα χωρίς προφύλαξη Εάν επιλέξετε να κάνετε στοματικό έρωτα χρησιμοποιήστε προφυλακτικό

Πως μεταδίδεται ο ιός HIV από ένα άτομο σε άλλο. εν μπορείτε να μολυνθείτε από τον ιό HIV: Όταν εργάζεστε ή βρίσκεστε κοντά με κάποιο που έχει λοίμωξη από HIV Από τον ιδρώτα, δάκρυα, φτύσιμο, ρούχα, τηλέφωνα, τουαλέτες ή καθημερινά πράγματα όπως μοιραζόμενοι ένα γεύμα. Από τσιμπήματα εντόμων Κατά την εθελοντική αιμοδοσία Απόέναφιλίστοστόμα( αλλά υπάρχει η πιθανότητα μόλυνσης από French kiss με ένα μολυσμένο άτομο επειδή υπάρχει ηπιθανότηταεπαφήςμεαίμα)

ΧΡΗΣΗ ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΩΝ ΟΥΣΙΩΝ Από κοινού χρήση με οροθετικά άτομα μη αποστειρωμένων βελονών-συρίγγων για χρήση ενδοφλέβιων ουσιών Σημαντικός παράγοντας μετάδοσης σε κάποιες περιοχές (Ανατολική Ευρώπη, περιοχές Ασίας) Arasteh, K et al, Lancet 2008 Mathers, BM, et al Lancet 2008 Μεγαλύτερος κίνδυνος συγκριτικά με επαγγελματικά ατυχήματα σε ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (επαγγελματική έκθεση) Επιβάρυνση λόγω συχνής συνύπαρξης HCV λοίμωξης (Ηπατίτιδας C)

ΜΕΤΑ ΟΣΗ ΑΠΟ ΜΗΤΕΡΑ ΣΕ ΠΑΙ Ι Μετάδοση από οροθετική μητέρα σεπαιδίμπορείναγίνεικατά: Την κύηση Τον τοκετό Τον θηλασμό Πιθανότητα μετάδοσης σε παράλειψη κάθε προληπτικού μέτρου 15-30% Συχνότητα μετάδοσης 75% περιπτώσεων σε προχωρημένη εγκυμοσύνη και περιγεννητικά 10-15% με θηλασμό 10% πριν το 3 ο τρίμηνο κύησης

ΜΕΤΑ ΟΣΗ ΑΠΟ ΜΗΤΕΡΑ ΣΕ ΠΑΙ Ι Στις υτικές χώρες με την καθιέρωση μέτρων εξαιρετικά σπάνια Καθιέρωση προληπτικού ελέγχου Χορήγηση προφυλακτικής αντιρετροϊκής αγωγής σε εγκυμονούσες Καισαρική τομή Χορήγηση αντιρετρϊκων σε νεογνό Πολύ σημαντικό πρόβλημα σε άλλες περιοχές και κυρίως Υποσαχάρια Αφρική 20-40% έγκυων γυναικών HIV/AIDS Το 1/3 των παιδιών μολύνονται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΟΣ Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΩΝ ΕΓΚΥΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ ΚΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΡΕΤΡΟΙΚΩΝ ΣΤΙΣ ΟΡΟΘΕΤΙΚΕΣ

ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ ΜΟΛΥΣΜΕΝΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ Εξαιρετικά σπάνια σε χώρες τις ύσης με τον έλεγχο των αιμοδοτών και των δειγμάτων που λαμβάνονται (καθιέρωση 1985) Στην Ελλάδα έλεγχος με μέθοδο ELISA (ανίχνευση αντισώματων και αντιγόνου του ιού καθώς και με μοριακή μέθοδο (ανίχνευση νουκλεϊκών οξέων ιού) (μέθοδος ΝΑΤ) Πιθανότητα μετάδοσης <1:1.000.000 Ελλιπείς έλεγχοι σε κάποιες αναπτυσσόμενες χώρες

Τι συμβαίνει όταν ένα άτομο μολύνεται και γίνεται οροθετικό..

Πως ο ιός επηρεάζει τον ανθρώπινο οργανισμό

ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ HIV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Ο HIV μετά την μόλυνση του ατόμου προσβάλλει το ανοσοποιητικό σύστημα και συγκεκριμένα ορισμένη ομάδα των λευκών αιμοσφαιρίων που προστατεύουν από διάφορους μικροοργανισμούς (CD4 Τα λεμφοκύτταρα) Ελάττωση της ικανότητας αντιμετώπισης κοινών μικροβίων Σε πιο προχωρημένο στάδιο εμφάνιση λοιμώξεων από μικροοργανισμούς που δεν προκαλούν νόσο σε άτομα με επαρκές ανοσοποιητικό ( ευκαιριακές λοιμώξεις ) Ανάπτυξη νεοπλασιών (π.χ. Σάρκωμα Kaposi)

ΣΤΑ ΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΠΡΩΤΟΛΟΙΜΩΞΗ Πρώτη αντίδραση του οργανισμού μετά την επαφή με τον ιό Άτυπα συμπτώματα που συχνά εκλαμβάνονται ως ίωση ή αμυγδαλίτιδα Ορισμένες φορές απουσιάζουν τελείως Αντιστοιχεί στο διάστημα έως ότου αναπτύξει ο οργανισμός αντισώματα Μέρες έως εβδομάδες μετά τη μόλυνση ΛΑΝΘΑΝΟΥΣΑ ΠΕΡΙΟ ΟΣ Ισορροπία μεταξύ του ιού και του οργανισμού Πιθανά απουσία συμπτωμάτων Ωστόσο αθόρυβα επέρχονται μεταβολές που αποδυναμώνουν το αμυντικό σύστημα ιάρκεια έως 10-12 έτη ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΣΤΑ ΙΟ Εμφάνιση διαφόρων συμπτωμάτων (δέρμα, νευρικό σύστημα, αίμα κλπ) ΠΛΗΡΕΣ Σ.Ε.Α.Α. (AIDS) Εξέλιξη της λοίμωξης με επιδείνωση συγκεκριμένων αιματολογικών παραμέτρων (CD4 T λεμφοκύτταρα <200 cells/μl) Εμφάνιση εκδηλώσεων (ευκαιριακές λοιμώξεις, νεοπλάσματα) που ορίζουν το πλήρες Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS).

Natural History of HIV Infection DR. S.K CHATURVEDI

Η δυναμική του ιού σε ασθενείς με HIV-λοίμωξη Η αναπαραγωγή του ιού είναι συνεχής σε όλα τα στάδια Πρώιμα, κατά το ενδιάμεσο στάδιο και στο προχωρημένο στάδιο Ο χρόνος ημίσειας ζωή ενός ιικού σωματίου είναι περίπου 6 ώρες, ενώ ενός μολυσμένου κυττάρου είναι περίπου 1.6 ημέρες Καθημερινά περίπου 10 10 ιικά σωμάτια παράγονται και καθαιρούνται από την κυκλοφορία

Viral Set Point Το επίπεδο της ιαιμίας σε σταθερή κατάσταση (steady-state viremia /set-point) στους 6 μήνες με ένα χρόνο μετά την μόλυνση έχει σημαντικό προγνωστικό ρόλο για την εξέλιξη της νόσου Οι ασθενείς που έχουν υψηλό viral set-point έχουν ταχύτερη εξέλιξη σε AIDS, αν δεν λάβουν θεραπεία

Τα επίπεδα του HIV-RNA προδικάζουν την εξέλιξη σε AIDS

Relating Disease Progression to Plasma HIV-1 RNA Level and CD4 Cell Count Viral Load 1,000 100 10,000 200 100,000 300 400 1000 900 800 700 600 500 + CD4 COUNT Adapted with permission from Coffin. AIDS. 1996;10(suppl 3):S75-S84.

ΣΤΑ ΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Τα επίπεδα του HIV-RNA στο πλάσμα προδικάζουν την πτώση των CD4 κυττάρων και τον κίνδυνο εξέλιξης της νόσου και θανάτου Πτώση των CD4 καθώς αυξάνεται το VL Εξέλιξη της νόσου και θάνατος Ελάττωση του κινδύνου θανάτου και εξέλιξης της νόσου με τη μείωση του ιικού φορτίου

Κλινική εικόνα

Οξεία λοίμωξη/πρωτολοίμωξη Οξεία λοίμωξη/πρωτολοίμωξη : Μετά από μόλυνση με τον HIV,περίπου 50% των ασθενών παρουσιάζουν ένα εμπύρετο γριπώδες σύνδρομο (flu-like illness) ή σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης (mononucleosis syndrome) με συνήθεις εκδηλώσεις : - διόγκωση λεμφαδένων - εξάνθημα - στοματικά έλκη - μυϊκά άλγη - φαρυγγίτιδα - κεφαλαλγία - διάρροια -Nαυτία-έμετο - διόγκωση ήπατος - διόγκωση σπληνός

Braunwald Atlas of Internal Medicine online Current Medicine Group Ltd 2006

99

Καταστάσεις που καθορίζουν το κλινικό στάδιο Β (έφηβοι-ενήλικες, 1993) Βακτηριακή αγγειωμάτωση Καντιντίαση (στοματοφαρυγγική αιδοιοκολπική ) υσπλασία τραχήλου-καρκίνος in situ Συστηματικές εκδηλώσεις (πυρετός >38,5 C ή διάρροια >1μήνα) Τριχωτή λευκοπλακία γλώσσας Έρπης ζωστήρ >1 νευροτόμια Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα Λιστερίωση Φλεγμονώδης νόσος της πυέλου (+/- σαλπιγγωοθηκικό απόστημα) Περιφερική νευροπάθεια

Καταστάσεις που καθορίζουν το στάδιο C/AIDS (ενήλικες,, 1993) Καντιντίαση οισοφάγου, τραχείας, βρόγχων ή πνευμόνων Καρκίνος τραχήλου μήτρας* Κοκκιδιοειδομύκωση εξωπνευμονική Κρυπτοσποριδίωση με διάρροια Κρυπτοκόκκωση εξωπνευμονική CMV εκτός από ήπαρ Ιστοπλάσμωση εξωπνευμονική Ισοσπόρωση με διάρροια Πνευμονία από Ρneumocystis jirovecii Απλός έρπης με έλκος>1 >1μήνα ή πνευμονίτιδα, βρογχίτιδα, οισοφαγίτιδα Υποτροπιάζοντα επεισόδια πνευμονίας* Σύνδρομο απίσχνασης σχετιζόμενο με τον ιό HIV Άνοια συσχετιζόμενη με τον ιό HIV Σάρκωμα Kaposi s Βακτηριαιμία από Salmonella ( non-typhi typhi) υποτροπιάζουσα ιάσπαρτη λοίμωξη από Mycobacterium avium Λοίμωξη από Mycobacterium tuberculosis, πνευμονική*- εξωπνευμονική Λέμφωμα (Burkitt s, ανοσοβλαστικό, πρωτοπαθές εγκεφάλου) Προοδευτική πολυεστιακή λευκοεγκεφαλοπάθεια * Προστέθηκαν με την αναθεώρηση του 1993

Τριχωτή λευκοπλακία Αίτιο : Ιός Epstein Barr

Στοματοφαρυγγική καντιντίαση / έρπητας ζωστήρας > 1 νευροτόμιο

Bακτηριακή πνευμονία 25 φορές πιο συχνή από το γενικό πληθυσμό. Η βαρύτητα δεν συμβαδίζει με τον αριθμό των CD4 2 ή περισσότερα ακτινολογικά και μικροβιολογικά επιβεβαιωμένα επεισόδια το χρόνο χαρακτηρίζουν το ΑΙDS

Φυματίωση ιστορία ηεπιστροφή- γιατί? HIV συνάντηση του παλιού M. tuberculosis με το νέο HIV: έκρηξη νοσηρότητας ανοσοανεπάρκεια (και HIV): ευαισθησία 95% κρουσμάτων παγκοσμίως: σε χώρες μεγάλης επίπτωσης HIV/AIDS 0-24 25-49 50-99 100-299 300 or more No estimate WHO 2005. All rights reserved Estimated new TB cases per 100 000 population, 2004 A global view of HIV infection, 2005. 39 million people living with HIV

Φυματίωση Ο κίνδυνος εξέλιξης λανθάνουσας νόσου στον HIV+ ασθενή είναι πολύ μεγαλύτερος από το κοινό πληθυσμό

Κλινική εκδήλωση ΤΒ: Εξαρτάται από το βαθμό της ανοσοκαταστολής CD4 >350. Κλινική εικόνα παρόμοια με αυτήν στον ανοσοεπαρκή ασθενή

Κεχροειδής διασπορά, εξωπνευμονική ΤΒ CD4 < 200. Διάσπαρτη νόσος

Εξωπνευμονική ΤΒ Mantoux αρνητική. Θετικές καλλιέργειες από εξωπνευμονικές εστίες. Κ/ες αίματος για μυκοβακτηριδια ( + ) στο 15% των περιπτώσεων

Θεραπευτική αντιμετώπιση Παρόμοια με αυτήν στο γενικό πληθυσμό INH, RIF, PYR, ETH για 2 μήνες και κατόπιν INH, RIF για 4 μήνες Σε κεχροειδή μορφή, προσβολή ΚΝΣ, οστών, αρθρώσεων αγωγή 12 μηνών Απαραίτητη η θεραπεία της λανθάνουσας ΤΒ σε HIV+ ασθενείς (100-200 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος εξέλιξης σε ενεργό ΤΒ)

Interpreting Tuberculin Skin Test Reactions 5 mm or greater HIV positive persons Recent contacts of persons with active tuberculosis Fibrotic changes on chest radiograph, consistent with tuberculosis Patients with organ transplants and other immunosuppressed patients 10 mm or greater Immigrants from high-prevalence areas Injection drug users Residents and employees* of high- risk congregate settings Personnel in mycobacteriology laboratories Persons with clinical conditions that place them at high risk Children: <4 years of age; all exposed to adults at high-risk 15 mm or greater No known risk factors

Πνευμονία από Pneumocystis Jiroveci (PCP)

Pneumocystis Pneumonia Epidemiology 90% of cases with CD4+ counts of <200 cells/μl Other risk factors CD4+ cell percentage <14% previous episodes of PCP oral thrush recurrent bacterial pneumonia unintentional weight loss higher plasma HIV RNA Mortality 20% 40% with profound immunosuppression 114

Pneumocystis Pneumonia Clinical Manifestations subacute onset of progressive dyspnea, fever, nonproductive cough, and chest discomfort Chest clear or cellophane rales Oxygenation variable LDH >500 mg/dl is common but nonspecific 115

Mild Pneumocystis Pneumonia

PCP Severe Pneumocystis Pneumonia

Geimsa: left GMS: below 118

Pneumocystis Pneumonia: Treatment Initiate presumptive treatment without delay TMP-SMX is the treatment of choice Adjunctive corticosteroids po 2 <70 mm Hg or Aa O 2 gradient >35 mm Hg RA within 72 hours of starting PCP treatment Reduce Mortality about 50% Rescue steroids (after 72 h) of uncertain benefit Ventilatory support survival in up to 50% requiring ventilatory support 119

120

Residual Cyst 6 weeks after Rx of PCP

CMV αμφιβλιστροειδίτιδα Σε ασθενείς με CD4<50 ζητάμε πάντα βυθοσκόπηση Οι βλάβες μπορεί να ξεκινήσουν περιφερικά ή και ετερόπλευρα αλλά χωρίς θεραπεία ταχέως εξελίσσονται με αποτέλεσμα απώλεια όρασης

CMV κολίτιδα CMV οισοφαγίτιδα

HIV και εγκέφαλος

ΗΙV associated dementia Έκπτωση 3 βασικών λειτουργιών Γνωσιακές: απώλεια μνήμης, μειωμένη συγκέντρωση, επιβράδυνση σκέψης Διαταραχές συμπεριφοράς: απάθεια, κοινωνική απομόνωση Κινητικές διαταραχές :αστάθεια βάδισης, απώλεια συντονισμού κινήσεων

Τοξοπλασμική εγκεφαλίτις Αντισώματα έναντι τοξοπλάσματος: IgG +, ΙgM-

Κρυπτοκκοκκική μηνιγκοεγκεφαλίτιδα Κεφαλαλγία 75% Πυρετός 65% ιαταραχή επιπέδου συνείδησης 40% Μηνιγγιτιδικά σημεία 25-30% Νευρολογικά σημεία 15% Αντιγόνο κρυπτοκόκκου στο ΕΝΥ (+) 91-100% Καλλιέργεια για κρυπτόκκοκκο (+) 92-100%

TE: Diagnosis Almost uniformly seropositive for anti-toxoplasma IgG in serum Absence of IgG antibody makes a diagnosis of toxoplasmosis unlikely but not impossible Detection of T. gondii by PCR in CSF disappointing Specificity is high (96% 100%), Sensitivity is low (50%) and the Usually negative once specific anti-toxoplasma therapy started 129

TE: Treatment and Maintenance 131

HIV και διαρροϊκό σύνδρομο Salmonella spp (υποτροπιάζουσα βακτηριαιμία καθορίζει το AIDS) Campylobacter spp Shigella spp Συμπτώματα> 1 μήνα καθορίζουν το AIDS κρυπτοσποριδίωση, ισοσπορίαση μικροσποριδίωση, κυκλοσπορίαση Πολύ μεγαλύτερη συχνότητα από ότι στο γενικό πληθυσμό

Σύφιλις- HIV συλλοίμωξη

Νευροσύφιλη Η προσβολή του ΚΝΣ μπορεί να συμβεί με ή όχι συμπτώματα σε οποιαδήποτε στιγμή μετά την αρχική λοίμωξη στο 1/4-1/3 των ασθενών ανεξαρτήτως HIV Στους HIV+ ασθενείς η προσβολή του ΚΝΣ είναιπιοπιθανήκαιοιυποτροπέςμετάθεραπεία περισσότερες

Νεοπλάσματα και HIV Νόσος Hodgkin Πολλαπλούν μυέλωμα Νόσος Castlemman Καρκίνος δέρματος, κεφαλής τραχήλου Καρκίνος πνεύμονος Καρκίνος πρωκτού καρκίνος όρχεων Πολλαπλάσια συχνότητα απότογενικόπληθυσμό

Νεοπλάσματα που καθορίζουν το AIDS Σάρκωμα Kaposi Πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου Non Hodgkin λέμφωμα ενδιάμεσης και υψηλής κακοήθειας ιηθητικός καρκίνος μήτρας

Σάρκωμα Kaposi

Πρωτοπαθές λέμφωμα εγκεφάλου

Non Hodgkin λέμφωμα ενδιάμεσης και υψηλής κακοήθειας

Καρκίνος τραχήλου μήτρας, καρκίνος πρωκτού

ιάγνωση.

ΙΑΓΝΩΣΗ HIV Η ΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΠΡΩΤΑΡΧΙΚΗΣ ΣΗΜΑΣΙΑΣ ΓΙΑΤΙ Προσφέρει τη δυνατότητα σωστής παρακολούθησης και έγκαιρης έναρξης αγωγής Βάζει φραγμό σε περαιτέρω εξάπλωση της νόσου μέσω ερωτικών συντρόφων Προστασία έμμεσα ενδιαφερομένων προσώπων (λήπτες αίματοςπαραγώγων του, ιατρονοσηλευτικό προσωπικό που είχε ατύχημα)

ΜΕΘΟ ΟΙ ΙΑΓΝΩΣΗΣ Α. ΑΜΕΣΕΣ Καλλιέργεια του ιού (μόνο σε εργαστήρια υψηλής ασφάλειας) Ανίχνευση τμημάτων του (αντιγόνα π.χ. p24) Ανίχνευση γενετικού υλικού του ιού Β. ΕΜΜΕΣΕΣ Ανίχνευση αντισωμάτων του ιού

ΕΜΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Ανίχνευση αντισωμάτων που ο οργανισμός παράγει έναντι του ιού Νεότερης γενιάς τεστ (4 ης ) ανιχνεύουν επιπλέον και τμήματα (αντιγόνα) του ιού Υψηλή ευαισθησία (100%) και ειδικότητα (99,5%) Η κύρια μέθοδος που χρησιμοποιείται στον αρχικό έλεγχο Θετικό αποτέλεσμα πάντοτε απαιτεί δεύτερη επιβεβαιωτική εξέταση Απαιτούνται επανειλημμένες εξετάσεις εάν η πιθανολογούμενη επικίνδυνη επαφή είναι πρόσφατη (σε 6,12 και 24 εβδομάδες)

ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΤΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Σε αρχική θετική εξέταση για ύπαρξη αντισωμάτων έναντι του ιού ακολουθεί επιβεβαιωτική μέθοδος Western blot Ανίχνευση αντισωμάτων έναντι συγκεκριμένων αντιγόνων ιού Env (gp41, gp120, gp160) Gag (p18, p24/25, p55) Pol (p34, p40, p52, p68)

ΤΟ ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΠΑΡΑΘΥΡΟ Μετά τη λοίμωξη με τον ιό HIV μεσολαβεί διάστημα έως και εβδομάδων μέχρι ο οργανισμός να αναπτύξει αντισώματα Η περίοδος αυτή καλείται ιαγνωστικό Παράθυρο Στοδιάστημααυτότααρχικάτεστμπορείναείναιοριακάοριακά ή ασθενώς θετικά Επανάληψη ελέγχου σε σύντομο χρονικό διάστημα Επί ειδικών ενδείξεων χρήση άλλων πιο εξειδικευμένων μεθόδων

ΑΜΕΣΕΣ ΜΕΘΟ ΟΙ Ανίχνευση Νουκλεϊκών Οξέων Ιού (Nucleic Acid Testing- ΝΑΤ) ιάφορες τεχνικές (PCR, b-dna, NASBA, LCR, real-time PCR) Εφαρμογή σε ειδικές περιπτώσεις (υποψία πρόσφατης λοίμωξης, απουσία αντισωμάτων σε διαγνωστικό παράθυρο, νεογέννητα ) Καλλιεργειες ιού Μόνο σε ερευνητικά εργαστήρια υψηλού επιπέδου ασφάλειας Ποσοτικές μετρήσεις Ιικού Φορτίου (ποσότητα του ιού στο αίμα) χρησιμοποιούνται για τον έλεγχο της πορείας νόσου και θεραπείας

Μέθοδοι Ταχείας ιάγνωσης (Rapid tests) Χρήσιμα σε περιπτώσεις -επαγγελματικών ατυχημάτων -Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών, -περιπτώσεις που είναι πιθανό να μην επανέλθει ο ασθενής στον γιατρό Υλικά που χρησιμοποιούνται Ολικό αίμα Πλάσμα Ούρα Στοματικό έκπλυμα Αποτέλεσμα εντός 15-30 λεπτών Χαμηλότερη ευαισθησία και ειδικότητα Απαιτείται οπωσδήποτε επιβεβαίωση του θετικού αποτελέσματος με άλλη μέθοδο

ΙΑΓΝΩΣΗ Οριστικά μη μολυσματική θεωρείται η επαφή εάν τα test αποβούν αρνητικά μετά και τη 24 η εβδομάδα Αρχική θετική εξέταση απαιτεί επιβεβαίωση (2 ο δείγμα, άλλη μέθοδος) Το αποτέλεσμα ανακοινώνεται προσωπικά στον ασθενή από τον ιατρό και ποτέ τηλεφωνικά ή μέσω τρίτου Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να γίνει χρήση πιο εξειδικευμένων εξετάσεων από ότι συνήθως (παιδιά, αιμοδοσία) Ενημέρωση και κατά περίπτωση παρότρυνση για έλεγχο προκειμένου να αντιμετωπιστεί καλύτερα η επιδημία

Πρόληψη.

Πρόληψη (πρόκληση) HIV/AIDS ένα παγκόσμιο πρόβλημα που εξαρτάται από πάρα πολλές παραμέτρους σε πολλά επίπεδα

Η πρόληψη σε επίπεδα Παγκόσμιο διακυβερνητικό Κρατικό και κοινωνικό Ατομικό επίπεδο Ασθενείς Υγιείς Η ατομική πρόληψη είναι θέμα υπευθυνότητας Η ευθύνη σχετίζεται με την ελεύθερη βούληση και προϋποθέτει ενημέρωση και δυνατότητες επιλογής

Πρόληψη σε διακυβερνητικό επίπεδο Υπάρχει ένα παγκόσμιο δίκτυο υπό την αιγίδα του Π.Ο.Υ. Πρόληψη σε κρατικό επίπεδο Πρέπει να υπάρχει οργανωμένο κράτος και σύστημα υγείας και θέληση για αντιμετώπιση του HIV/AIDS Πρέπει να υπάρχει σεβασμός των ανθρώπινων δικαιωμάτων Πρέπει να υπάρχει ελεγχόμενος αγοραίος έρωτας Να μην υπάρχει προκατάληψη και στίγμα

Πρόληψη HIV & SDT σε ατομικό επίπεδο Ασθενείς Είναι πολύ σημαντικό οι ασθενείς να ενημερώνονται επαρκώς και συνεχώς για τους τρόπους μετάδοσης του HIV και την ευθύνη τους (ατομική-νομική) στην μετάδοση. Πρέπει να πεισθούν για αλλαγή συμπεριφορών υψηλού κινδύνου (ερωτικές συνήθειες, I.V. ναρκωτικά). Η συμμόρφωση στην αγωγή επιφέρει σημαντικά μειώσει στην ιαιμία και στις SDT με αποτέλεσμα μείωση της μολυσματικότητας και της πιθανότητας μετάδοσης του HIV.

Πως μπορώ να προστατεύσω τον εαυτό μου Μην μοιράζεστε βελόνες ή σύριγγες για την ένεση ναρκωτικών, βιταμινών ή στεροειδών ή για να κάνετε ένα τατουάζ. Ο πιο σίγουρος τρόπος για να αποφύγετε την μόλυνση από σεξουαλικώςμεταδιδόμενανοσήματαείναιηαποχήήεπιλογή μιας μακρόχρονης μονογαμικής σχέσης με ένα σύντροφο που έχει ελεγχθεί και είναι αρνητικός. H σωστή και συνεχής χρήση του ανδρικού προφυλακτικού από λάτεξ μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τον κίνδυνο. Όμως καμιά μέθοδος δεν είναι 100% αποτελεσματική και η χρήση προφυλακτικού δεν μπορεί να εγγυηθεί απόλυτη προστασία. Όσο περισσότερους ερωτικούς συντρόφους έχετε τόσο μεγαλύτερος κίνδυνος υπάρχει για μόλυνση από τον HIV.

Ας δούμε τώρα νέες μεθόδους που θα οδηγήσουν σε ελάττωση των νέων περιστατικών

Άμεση έναρξη θεραπείας για την ελάττωση της μετάδοσης της HIV νόσου σε ζευγάρια οροθετικών οροαρνητικών

HPTN052: HIV-1 Transmissions

Ελάττωση Νέων ιαγνώσεων HIV στην British Columbia: Έλεγχος, HAART, και Ιικό Φορτίο της Κοινότητας Περίοδος ελάττωσης νέων περιστατικών HIV σε σχέση με την αύξηση των ελέγχων για HIV, την αύξησης του ποσοστού των ασθενών που λαμβάνουν θεραπεία και την Ελάττωση του Ιικού Φορτίου της Κοινότητας (1996-2008) Ελάττωση της εμφάνισης νέων HIV περιστατικών παρά την αύξηση σε διάγνωση σύφιλης, γονόρροιας και χλαμυδιακών λοιμώξεων Patients (n) 12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 0 New HIV+ diagnoses (All) 1996 Censored at the time of death or move 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 New HIV+ Diagnoses (n) HIV-1 RNA, copies/ml < 500 500-3499 3500-9999 10,000-49,999 50,000 Montaner J, et al. CROI 2010. Abstract 88LB.

Pre-Exposure Prophylaxis

Pre-Exposure Prophylaxis Initiative (iprex): Fully Enrolled as of December 2009 Sites 11 Participants 2499 San Francisco 9% 12% Guayaquil Lima 56% Boston Iquitos Sao Paulo 15% Rio de Janeiro Cape Town 4% Chiang Mai 5%. Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:2587-2599 Grant R, et al. CROI 2011. Abstract 92.

iprex: Παράγοντες κινδύνου ασθενών Παράγοντες κινδύνου Overall (N = 2499) Μέσος αριθμός ερωτικών συντρόφων τις τελευταίες 12 wks 18 Πρωκτική ερωτική επαφή χωρίς προφύλαξη με σύντροφο οροθετικό/άγνωστο HIV status τους τελευταίους 6 μήνες % Transactional sex in past 6 mos, % 41 HIV-θετικός σύντροφος τους τελευταίους 6 μήνες, % 2 Αυτοαναφερόμενα STD τους τελευταίους 6 μήνες, % 25 Οροθετικότητα για Σύφιλη, % 13 Οροθετικότητα για HSV-2, % 36 80 Grant RM, et al. N Engl J Med. 2010;363:2587-2599.

iprex: Αποτελεσματικότητα Αποτελεσματικότητα στην διάρκεια της μελέτης (mitt): 42% (95% CI: 18% to 60%) Cumulative Probability of HIV Infection 0.1 2 0.1 0 0.0 8 0.0 6 0.0 4 0.0 2 0 Pts at Risk, n Placebo FTC/TDF Placebo FTC/TDF P =.002 0 12 24 36 48 60 72 84 96 10 Wks Since Randomization 8 124 125 8 1 119 119 8 0 115 114 7 9 Grant R, et al. CROI 2011. Abstract 92. 111 110 9 9 12 0 13 2 14 4 103 932 786 638 528 433 344 239 106 1030 939 808 651 523 419 345 253 116 4

Current CDC Guidance on PrEP http://www.cdc.gov/nchhstp/newsroom/prepmsmguidancegraphic.html

Ο καλύτερος τρόπος για τον περιορισμό μιας επιδημίας είναι η αναγνώριση των ασθενών

Late diagnosis of HIV infection: the UK n=2356 n=156 n=2571 n=1478 n=7450 A Complex Picture. HIV and other Sexually Transmitted Infections in the United Kingdom: 2006 Health Protection Agency, London, 2007.

Στις ΗΠΑ έχουν αλλάξει οι οδηγίες για την διενέργεια του HIV-τεστ εν απαιτείται πλέον συγκατάθεση και είναι πλέον υποχρεωτικός σε κάθε εισαγωγή σε νοσοκομείο ή επαφή με την πρωτοβάθμια περίθαλψη όταν γίνεται προληπτικός έλεγχος

Στις Η.Π.Α. >500.000/έτος τσιμπήματα με βελόνη Panlilo et al, Infect Control Hosp Epidemiol,2004 Μελέτη σε 17 κέντρα στις Η.Π.Α. 99% ειδικευομένων χειρουργικής τελευταίου έτους επαγγελματικό ατύχημα Μέσος αριθμός 7,7 Makary MA et al,nejm,2007

Ορομετατροπή μετά από τσίμπημα με μολυσμένη βελόνη 0.36% Tokars JI et al, Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. The CDC Cooperative Needlestick Surveillance Group., Ann Intern Med. 1993 Jun 15;118(12):913-9. 0,23% Baggaley RF; Boily MC; White RG; Alary M. Risk of HIV-1 transmission for parenteral exposure and blood transfusion: a systematic review and metaanalysis. AIDS, Apr 2006, 20:805-812.

ιαδερμική 0.3% Βλεννογόνοι 0.09% Άθικτο δέρμα <0.1% Ο κίνδυνος μετάδοσης από άλλα υγρά ή ιστούς είναι υπαρκτός αλλά θεωρείται χαμηλότερος σε σύγκριση με το αίμα