ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΜΕΝΙΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ ΠΑΠΠΑΣ Δ.ΛΑΜΠΡΟΣ Επιβλέπων καθηγητής ΔΡΟΣΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Αν. Καθηγητής Ορθοπαιδικής ΔΠΘ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ 2019

ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΡΑΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΜΕΝΙΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ ΠΑΠΠΑΣ Δ.ΛΑΜΠΡΟΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β ΕΣΥ Π.Γ.Ν.ΕΒΡΟΥ ΝΟΣ.Μ.Γ. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΔΙΔΥΜΟΤΕΙΧΟΥ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΔΡΟΣΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.ΕΒΡΟΥ-ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ ΜΕΛΟΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: ΒΕΡΒΕΡΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΑΝ.ΚΑΘ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗΣ Π.Γ.Ν.ΕΒΡΟΥ-ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ ΜΕΛΟΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: ΦΙΣΚΑ ΑΛΙΚΗ ΑΝ.ΚΑΘ. ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΔΗΜΟΚΡΙΤΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΡΑΚΗΣ- ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗ 2

Η παρούσα Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία υποβλήθηκε στο Τμήμα Ιατρικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης για την απόκτηση του τίτλου Μεταπτυχιακών Σπουδών στην «Κλινική Χειρουργική Ανατομία». Copyright [Λάμπρος Παππάς 2019] Με επιφύλαξη παντός δικαιώματος All rights reserved. Απαγορεύεται η αντιγραφή μέρους ή του συνόλου της παρούσας εργασίας. Επιτρέπεται η ανατύπωση, αποθήκευση και διανομή για εκπαιδευτικό ή ερευνητικό σκοπό, μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα. Με την προϋπόθεση να αναφέρεται η πηγή προέλευσης. Η έγκριση της Μεταπτυχιακής Διπλωματική Εργασίας από το Ιατρικό Τμήμα του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης δε δηλώνει απαραιτήτως την αποδοχή των απόψεων του συγγραφέα. 3

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η διπλωματική αυτή εργασία εξετάζει τις τρέχουσες αντιλήψεις στη διάγνωση και τη θεραπεία του «συνδρόμου της υμενικής πτυχής» του γόνατος. Πρόκειται για αναδρομική ανασκόπηση αρκετών δημοσιευμένων μελετών που εξετάζουν και παρουσιάζουν την επιδημιολογία, τις κλινικές εκφάνσεις, τις παθοφυσιολογικές εκδηλώσεις και τα χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Στο πρώτο μέρος της διπλωματικής περιγράφεται η ανατομία και η κινησιολογία της άρθρωσης του γόνατος, η ανατομική εντόπιση, η ταξινόμηση και οι τύποι των υμενικών πτυχών καθώς και, η παθολογία αυτής της δομής η οποία μπορεί να προκαλέσει σοβαρά προβλήματα στο γόνατο. Στο δεύτερο μέρος, αναλύονται οι κατευθυντήριες οδηγίες για την κλινική εξέταση, την διάγνωση και την θεραπεία του συνδρόμου υμενικής πτυχής στο γόνατο. Ανάλογα με την ανατομική τους εντόπιση στο γόνατο, υπάρχουν τέσσερις τύποι υμενικών πτυχών: η υπερεπιγονατιδική, η υποεπιγονατιδική η έσω και η έξω υμενική πτυχή. Η κύρια κλινική συμπτωματολογία προέρχεται συνήθως από την έσω υμενική πτυχή. Η έναρξη του συνδρόμου, προέρχεται είτε από άμεσο η αμβλύ τραυματισμό, ή από μικροτραυματισμούς λόγω επαναλαμβανόμενης κινήσεις που προκαλούνται σε διάφορα αθλήματα, η συνέπεια άλλων καταστάσεων που προκαλούν θυλακίτιδα. Η υποψία του συνδρόμου θα πρέπει να τίθεται σε ασθενείς με διαλείποντα πόνο, οίδημα και αίσθημα κρότου στην άρθρωση του γόνατος, συνέπεια δραστηριοτήτων που αυξάνουν την φόρτιση, στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύνδρομο υμενικής πτυχής, επιβεβαιώνεται όταν αποκλείεται άλλη παθολογική κατάσταση στο γόνατο, η οποία μπορεί να προκαλέσει παρόμοια συμπτώματα, όπως η ρήξη μηνίσκου, το διάστρεμμα του έσω πλαγίου συνδέσμου και η θυλακίτιδα. Με την διάγνωση του συνδρόμου, συνίσταται η αρχική αντιμετώπιση του συνδρόμου να είναι συντηρητική. Η φυσιοθεραπεία μπορεί να αποδώσει ικανοποιητικά αποτελέσματα, ειδικά στα αρχικά στάδια του συνδρόμου. Οι ενδοαρθρικές εγχύσεις μπορεί επίσης να είναι χρήσιμες. Σε χρονιότητα του συνδρόμου και σε ανατομοπαθολογικές αλλοιώσεις τις υμενικής πτυχής η συντηρητική αντιμετώπιση δεν έχει ένδειξη. Ωστόσο, αν αποτύχουν τα συντηρητικά μέσα, η αρθροσκοπική εκτομή ολόκληρης της υμενικής πτυχής, παραμένει η θεραπεία επιλογής. Η χειρουργική εξαίρεση της υμενικής πτυχής παρέχει καλά αποτελέσματα και υψηλά επίπεδα αναφερόμενης ικανοποίησης για τους περισσότερους ασθενείς. Λέξεις-κλειδιά: υμενική πτυχή, σύνδρομο υμενικής πτυχής, σύνδρομο αρθρικών πτυχών γόνατος και ανασκόπηση. 4

5

ABSTRACT This thesis explores current concepts in the diagnosis and treatment of SPS of the knee. Furthermore, this study is a retrospective review of published several studies who have examined the epidemiology, the clinical aspects, the pathophysiologic manifestations, and features outcome of the plica knee syndrome. At the first part, described anatomy and function in the knee joint, the anatomical structure, classification and types of the plica on the embryologic development of synovial plicae, and show how pathology of this structure can cause severe knee problems. In the second part, the aim of this stydy is to provide an evidence-based guide in the development of plica syndrome, the indication, clinical diagnosis and treatment of plica syndrome, with emphasis in wich cases usually the nonoperative strategies are successful and when conservative treatment, may yield satisfactory results. The term synovial plica has been devised to describe a number of intra-capsular folds Depending on their position within the knee, four types of plicae are known to exist: suprapatellar, infrapatellar, medial parapatellar and lateral patellar plica. the medial plica is the most commonly symptomatic one. Synovial plicae most are asymptomatic with little clinical consequence and on occasion, a plica may be symptomatic, and then it is responsible for the so-called plica syndrome Plica syndrome, arises from an injury such as a direct blow, repeated activity, like sports that require repetitive flexion-extension motion, a twisting force that stretches the plica, or some other pathologic knee condition that results in an inflammatory process. Plica syndrome, should be suspected in patients with intermittent pain, swelling, and snapping sensation affecting the knees, which is associated with activity that involves increased loading of the patellofemoral joint. Clinicians should exert a high degree of suspicion when assessing a patient with a plica syndrome and should be included in the differential diagnosis of internal derangement of the knee. In most cases a plica syndrome is confirmed when excluded other condition of the knee, which can cause similar symptoms, like meniscal tears, medial collateral ligament sprain and synovitis. If a diagnosis of plica syndrome has been made, nonsurgical treatment is always preferable initially. Nonoperative strategies are usually successful for early or mild disease. Physiotherapy, may yield satisfactory results especially if instigated early in the disease process. Intraarticular injections may also be useful. Once the conservative measure fails, it means that the condition has become chronic and the plica has undergone irreversible morphological changes, and the nonoperative strategies will be fail. However the arthroscopic excision of the entire fold, remains the treatment of choice.the synovial plica resection provides good results and high levels of reported satisfaction for most patients. Keywords: plica knee, plica syndrome, synovial plica knee syndrome, plica knee syndrome and review. 6

7

Η μεταπτυχιακή αυτή εργασία είναι αφιερωμένη στους λατρευτούς μου γονείς. Στον πατέρα μου Δημήτριο που δεν βρίσκεται εν ζωή, για την αμέριστη του υποστήριξη καθόλη την διάρκεια των σπουδών μου και των επιλογών μου. Στην μητέρα μου Ευγενία, εκφράζω την ευγνωμοσύνη μου που με το πείσμα της και την επιμονή της με στηρίζει έως σήμερα. 8

9

Πίνακας περιεχομένων ΠΕΡΙΛΗΨΗ...4 ABSTRACTS...6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ... 10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 11 ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ... 12 Εσαγωγικά στοιχεία της ανατομίας του γόνατος... 13 ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΥΜΕΝΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ... 16 Εμβρυολογική ανάπτυξη... 19 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΩΝ ΑΡΘΡΙΚΩΝ ΥΜΕΝΙΚΩΝ ΠΤΥΧΩΝ... 22 Υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή...23 Υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή... 24 Έσω υμενική πτυχή... 26 Έξω υμενική πτυχή... 26 Το δυναμικό κλινικό υπόβαθρο των υμενικών πτυχών... 30 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΜΕΝΙΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ ΓΟΝΑΤΟΣ... 31 Παθοφυσιολογία...32 Διάγνωση...34 Κλινική εξέταση... 38 Κλινικές δοκιμασίες...43 Παρακλινικές εξετάσεις... 44 Διαχείριση του συνδρόμου... 46 Συντηρητική αντιμετώπιση... 46 Χειρουργική αντιμετώπιση... 48 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 54 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ... 56 10

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αρθροσκόπηση αποτελεί τον χρυσό κανόνα για την διάγνωση και την θεραπεία των αρθρικών υμενικών πτυχών στο γόνατο. Η ενασχόληση με αυτή την μεταπτυχιακή εργασία είναι το σύνδρομο υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος, που αν και σπάνιο, πρέπει κάθε ορθοπεδικός να το λαμβάνει υπόψιν στην διαφοροδιάγνωση σε πρόσθιο άλγος γόνατος. Ο βασικός προβληματισμός και η βασική προσέγγιση της εργασίας αυτής, είναι η διερεύνηση των άρθρων ως προς την δυνατότητα διάγνωσης του συνδρόμου με κλινικά μόνο κριτήρια και εάν μπορεί να επιτευχτεί έγκαιρα η διάγνωση του συνδρόμου και πότε και σε ποιές περιπτώσεις είναι εφικτή η συντηρητική αντιμετώπιση. Ποιά είναι τα κριτήρια και ποια η κατάλληλη διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών που προσέρχονται με πρόσθιο άλγος γόνατος σε έναν ορθοπεδικό χειρουργό. Σε ποιές περιπτώσεις η συντηρητική αντιμετώπιση του συνδρόμου, και θα έχει επιτυχή αποτέλεσμα. Ποιοί είναι οι παράγοντες που συντελούν σε μια αρθρική υμενική πτυχή να γίνει συμπτωματική από μη συμπτωματική και να προκαλέσει το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο και εάν υπάρχουν δεδομένα που να μπορούν να αποτρέψουν την μετάλλαξη του συνδρόμου σε χρονιότητα με μόνη αποδεκτή θεραπεία εν τέλει την αρθροσκόπηση. 11

ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Το βασικό αντικείμενο αυτής της μεταπτυχιακής εργασίας είναι οι αρθρικές υμενικές πτυχές στο ανθρώπινο γόνατο και το σύνδρομο το οποίο προκαλούν. Έγινε μια αναζήτηση τον ιστοχώρο του pubmed, με αναζήτηση των λέξεων κλειδιά όπως: synovial plica knee, plica knee syndrome, knee plica syndrome and review. Η επικέντρωση της μεταπτυχιακής αυτής ήταν η αναζήτηση μελετών γύρω από αυτό το θέμα. Έγινε αναζήτηση των λέξεων κλειδιά στο MEDLINE Η ηλεκτρονική βάση δεδομένων: από την έναρξή τους μέχρι την 1η Φεβρουαρίου 2019. Οι όροι αναζήτησης που χρησιμοποιήθηκαν PubMed, εμφανίζεται παρακάτω: Στην αναζήτηση της λέξεως synovial knee εμφανίζονται:10203 αρθρα Στην αναζήτηση της λέξεως plica knee εμφανίζονται:359 άρθρα Στην αναζήτηση της λέξεως plica and synovial and knee εμφανίζονται: 224 άρθρα Στην αναζήτηση των όρων plica syndrome εμφανίζονται:178 άρθρα Στην αναζήτηση των όρων plica knee syndrome εμφανίζονται:136 άρθρα Στην αναζήτηση των όρων Synovial plica knee syndrome εμφανίζονται:85 άρθρα Στην αναζήτηση των όρων plica and Synovial and knee and syndrome με περιορισμό σε full text εμφανίζονται:57 άρθρα Ο αποκλεισμός των μη Αγγλικών κειμένων:54 Ο αποκλεισμός των πειραματικών μελετών και οι μελέτες σε ανθρώπους εμφανίζονται: 48 άρθρα. Από αυτά έγινε περιορισμός των άρθρων που επικεντρώνονται σε μια περιοχή η σε άλλη οντότητα, σε άλλη ανατομική εντόπιση, εκτός της άρθρωσης του γόνατος, και αυτών που δεν αναφέρονταν αποκλειστικά στο σύνδρομο. Οι μελέτες που αποκλείστηκαν από τη διαδικασία χρησιμοποιώντας τα προκαθορισμένα κριτήρια ένταξης, όπως οι τίτλοι και οι περιλήψεις που εντοπίστηκαν επανεξετάστηκαν για επιλεξιμότητα και είτε συμπεριλήφθηκαν είτε εξαιρέθηκαν από την εργασία. Επίσης έγινε αποκλεισμός των case report. 12

Εισαγωγικά στοιχεία της ανατομίας της άρθρωσης του γόνατος. Η διάρθρωση του γόνατος είναι η πιο μεγάλη από τις αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος και είναι μια τροχογίγγλημη άρθρωση που επιτρέπει και μικρού βαθμού στροφή. Το γόνατο είναι μια σύνθετη άρθρωση που αποτελείται, από περισσότερες αρθρικές επιφάνειες με κοινό αρθρικό θύλακο. Σχηματίζεται από το μηριαίο οστό, την κνήμη και την επιγονατίδα και αποτελεί το μεγαλύτερο μοχλοβραχίονα του σώματος. Το μηριαίο οστό είναι το μεγαλύτερο οστό σε μήκος του αξονικού σκελετού του ανθρώπου. Στο άνω άκρο του σχηματίζεται η άρθρωση του ισχίου, ενώ στην κάτω επιφάνεια του μηριαίου οστού διακρίνουμε τους μηριαίους κονδύλους που μαζί με το άνω άκρο του οστού της κνήμης σχηματίζεται η άρθρωση του γόνατος. Το κάτω άκρο του μηριαίου οστού αποτελείται από τον έσω και έξω μηριαίο κόνδυλο με τα σύστοιχα έσω και έξω υπερκονδύλια κυρτώματα. Οι μηριαίοι κόνδυλοι μπροστά συνενώνονται για να σχηματίσουν την μηριαία αύλακα η οποία συντάσσεται με την επιγονατίδα. Οι μοιραίοι κόνδυλοι καλύπτονται από αρθρικό χόνδρο μόνο στις επιφάνειες τους, που αρθρώνονται με την κνήμη και την επιγονατίδα. Η κνήμη είναι τριγωνικού σχήματος και αποτελείται το σώμα της κνήμης και από δύο άνω και κάτω άκρα. Στην έξω πλευρά του γόνατος και οπίσθια της κνήμης, βρίσκεται η περόνη. Η άνω επιφάνεια της κνήμης εμφανίζει των έσω και τον έξω κνημιαίο κόνδυλο, καθένας από τους οποίους εμφανίζει μία αρθρική επιφάνεια, την κνημιαία γλήνη. Στην περιφέρεια του, ο έξω κνημιαίος κόνδυλος συντάσσεται με την αρθρική επιφάνεια της κεφαλής της περόνης. Η συνέχεια της κνήμης αποτελείται από την διάφυση και στο κάτω άκρο της κνήμης σχηματίζεται η ποδοκνημική άρθρωση.[platzer, 1985] Η κνημομηριαία διάρθρωση αποτελείται από τις αρθρικές επιφάνειες των μηριαίων κονδύλων και τις κνημιαίες γλήνες. Στην πρόσθια επιφάνεια των μηριαίων κονδύλων βρίσκεται η επιγονατίδα, που μαζί με την μηριαία αύλακα, αποτελούν την επιγονατιδομηριαία διάρθρωση. Οι δυο αυτές διαρθώσεις περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακο. Στην άρθρωση γίνονται κινήσεις κάμψης και έκτασης και επίσης όταν το γόνατο βρίσκεται σε κάμψη γίνονται και στροφικές κινήσεις. Συνεπώς για να εξυπηρετήσει την λειτουργική του αποστολή, πρέπει να έχει μεγάλη σταθερότητα σε πλήρη έκταση και μεγάλη κινητικότητα στη διάρκεια της κάμψης που είναι σημαντική για την καθημερινή δραστηριότητα και για τον ορθό προσανατολισμό του ποδιού σε ανώμαλο έδαφος και αυτό επιτυγχάνεται με την αρμονική συνεργασία όλων των ανατομικών στοιχείων του και διακρίνονται σε στατικούς και δυναμικούς σταθεροποιητές. 13

Εικόνα Α: Οι επιμέρους αρθρώσεις του γόνατος. Διάφορες δυνάμεις επιδρούν στις αρθρικές επιφάνειες ώστε να διατηρούνται σε επαφή. Η σχετική συνάφεια μεταξύ των αρθούμενων επιφανειών, οι σύνδεσμοι που ενισχύουν το βαθμό επαφής των αρθρούμενων επιφανειών και οι μύες που περιβάλλουν την άρθρωση και που εξασφαλίζουν ένα βαθμό επαφής μεταξύ των αρθρικών επιφανειών μετά υπάρχουν και τέλος ο πιο σημαντικός παράγοντας είναι η ατμοσφαιρική πίεση. Η ατμοσφαιρική πίεση συγκρατεί τις αρθρικές επιφάνειες με δύναμη ίση με το γινόμενο της μικρότερης αρθρικής επιφάνειας επί της ατμοσφαιρικής πίεσης. Οι σύνδεσμοι ανάλογα με την λειτουργία τους κατατάσσονται ως αυτοί που ενισχύουν τον αρθρικό θύλακο και σε αυτούς που οδηγούν την κίνηση η περιορίζουν την κίνηση. Χρησιμεύουν κυρίως στο να συγκρατούν τα οστά σε επαφή και κυρίως κατά τις στροφικές κινήσεις του γόνατος όταν αυτό βρίσκεται σε κάμψη οπότε χαλαρώνουν οι πλάγιοι σύνδεσμοι. [Platzer, 1985]. Οι δύο κύριοι σύνδεσμοι στα πλάγια της διάρθρωσης του γόνατος είναι ο έσω και έξω πλάγιος σύνδεσμος. Κατά την κάμψη οι πλάγιοι σύνδεσμοι χαλαρώνουν, ενώ κατά την έκταση διατείνονται και οι δύο πλάγιοι σύνδεσμοι. Κατά της τελευταίες 10 μοίρες πριν από την πλήρη έκταση υπάρχει υποχρεωτική τελική στροφή περίπου πέντε μοιρών οπότε και διατείνονται και οι πλάγιοι σύνδεσμοι και οι μοιραίοι κόνδυλοι, ολισθαίνουν στην πιο ακραία θέση, που επιτρέπει η πλήρης διάταση του έσω πλαγίου συνδέσμου. Όταν το πόδι δε φέρει βάρος, η τελική στροφή γίνεται με έξω στροφή της κνήμης ενώ όταν το πόδι φέρει το βάρος του σώματος, όπως την ορθοστασία η τελική στροφή γίνεται μέσω στροφής του μηρού και συγχρόνως, υπάρχει ελαφρός διαχωρισμός των χιαστών συνδέσμων. Το εύρος της έσω στροφής της κνήμης είναι μικρότερο από την έξω στροφή. Κατά την έσω στροφή της κνήμης επί του μηριαίου οι χιαστοί σύνδεσμοι συστρέφονται ο ένας γύρω από τον άλλον και έτσι περιορίζεται η έσω στροφή. Το αντίθετο γίνεται με την έξω στροφή. [Platzer, 1985. Δημητρίου, 1998] Ο επιγονατιδικός σύνδεσμος είναι η συνέχεια του τένοντα του τετρακέφαλου από την επιγονατίδα στο κνημιαίο κύρτωμα. Ο έξω και ο έξω καθεκτικός σύνδεσμος της επιγονατίδας, παριστάνουν προσεκβολές του τένοντα του τετρακέφαλου και φέρονται προς την κνήμη όπου καταφύονται στα πλάγια του κνημιαίου κυρτώματος. Ο έσω 14

πλάγιος σύνδεσμος φέρεται από το έσω υπερκονδύλιο κύρτωμα προς την έσω επιφάνεια της κνήμης συμφυόμενος κατά την πορεία του με τον έσω μηνίσκο και με τον αρθρικό θύλακο[platzer, 1985]. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος φέρεται από τον πρόσθιο μεσογλήνιο βόθρο στην μεσοκονδύλια έσω επιφάνεια του έξω μηριαίου κονδύλου. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι ισχυρότερες από τον πρόσθιο και φέρεται από τον οπίσθιο μεσογλήνιο βόθρο προς την μεσοκονδύλια έξω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. Οι διάρθριοι μηνίσκοι αποτελούνται από πυκνό κολλαγόνο συνδετικό ιστό και, σε εγκάρσια διατομή, είναι πιο πεπλατυσμένοι κατά το έσω τους χείλος. Ο έσω μηνίσκος έχει ημικυκλικό σχήμα και στην περιφέρεια του συνάπτεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. [Δημητρίου 1998] Ο έξω μηνίσκος είναι σχεδόν κυκλικός και τα δύο άκρα του συμπλησιάζουν μεταξύ τους. Δεν συνάπτεται με τον αρθρικό θύλακο ή τον έξω πλάγιο σύνδεσμο. Η αρθρική κοιλότητα είναι σχισμοειδής χώρος που περιέχει αρθρικό υγρό. Αυτό το υγρό είναι διαυγές, παχύρρευστο, βλεννώδες. Η γλοιότητα του εξαρτάται από την περιεκτικότητα του σε υαλουρονικό οξύ και η οποία μεταβάλλεται με την θερμοκρασία. Ο αρθρικός θύλακος προσφύεται κοντά στις αρθρικές επιφάνειες των οστών και μπορεί να είναι ισχυρός ή χαλαρός. Αποτελείται από δύο στοιβάδες την έσω που λέγεται και αρθρικός υμένας και την έξω που λέγεται ινώδης θύλακος. Ο αρθρικός υμένας περιέχει ελαστικές ίνες αιμοφόρα αγγεία και νεύρα και δίνει προσεκβολές μέσα στην αρθρική κοιλότητα τις ενάρθριες πτυχές και τις ενάρθριες λάχνες [Δημητρίου 1998] Ο αρθρικός υμένας και ο ινώδης θύλακος του αρθρικού θυλάκου χωρίζονται μεταξύ τους, με την παρεμβολή λιπωδών σωμάτων που βρίσκονται στην πρόσθια και την οπίσθια επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος. Εικόνα Β : Πλάγια άποψη της άρθρωσης του γόνατος. Η γραμμή ανάκαμψης του αρθρικού υμένα στην πρόσθια επιφάνεια του μηριαίου οστού βρίσκεται πολύ υψηλότερα από τα χείλη του αρθρικού χόνδρου όπου καταφύεται. Έτσι δημιουργείται ο υπερεπιγονατιδικός ορογόνος θύλακος. Στην 15

οπίσθια επιφάνεια η πρόσφυση του αρθρικού υμένα, ακολουθεί ακριβώς τα χείλη του αρθρικού χόνδρου των μηριαίων κονδύλων. Στην οπίσθια επιφάνεια της κνήμης ο αρθρικός υμένας προσφύετε κατά μήκος των χειλέων του αρθρικού χόνδρου, και επίσης προσφύεται στην περιφέρεια των μηνίσκων. [Δημητρίου 1998] Γύρω από την διάρθρωση του γόνατος υπάρχουν πάρα πολλοί ορογόνοι θύλακοι, μερικοί από τους οποίους επικοινωνούν με την αρθρική κοιλότητα. Ο μεγαλύτερος είναι ο υπερεπιγονατιδικός θύλακος, που βρίσκεται μπροστά και επεκτείνει την αρθρική κοιλότητα προς τα άνω. Πρόσθια επίσης υπάρχει το υποεπιγονατιδικό λιπώδες σώμα με δύο πτερυγοειδείς πτυχές. Η υποεπιγονατιδική ενάρθρια πτυχή, παριστά υπόλειμμα εμβρυικής πτυχής και φέρεται από το λιπώδες σώμα προς τα πίσω μέχρι τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο. Η πτυχή είναι προσεκβολή του αρθρικού υμένα που περιβάλλει και τους δύο χιαστούς συνδέσμου. [Δημητρίου 1998] Ο προεπιγονατιδικός θύλακος βρίσκεται υποδόρια μπροστά από την επιγονατίδα και ο εν τω βάθει υποεπιγονατιδικός θύλακος που βρίσκεται ανάμεσα στον επιγονατιδικό σύνδεσμο και το αρθρικό υμένα και οι οποίοι δεν επικοινωνούν με την αρθρική κοιλότητα. ΑΡΘΡΙΚΕΣ ΥΜΕΝΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ. Οι πρώτες αναφορές για την ύπαρξη υμενικής πτυχής, χρονολογούνται τον 16ο αιώνα. Πρώτος ο A. Vesalius, Βέλγος ιατρός και ανατόμος περιγράφει την υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή δίνοντας της το όνομα ligamentum mucosum [Dupont,1997]. Μεγάλοι κλασσικοί ανατόμοι, στα τέλη του 19ου και στις αρχές του εικοστού αιώνα όπως ο Fullerton, ο Mayeda, και ο Lino συμπλήρωσαν την περιγραφή του Vesalius, επισημαίνοντας και υπογραμμίζοντας την ύπαρξη και άλλων ενδοαρθρικών υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος. Ο Mayeda το 1918, διερευνά πρώτη φορά τις δομές αυτές καi δίνει την κύρια περιγραφή των υμενικών πτυχών στο γόνατο ως plica synovialis suprapatellaris, plica synovialis infrapatellaris, plica alaris tibialis et fibularis, και συγχρόνως έκανε μια λεπτομερή ανατομική μελέτη που αναγνώριζε τις διαφορές στην ποιότητα και την εμφάνιση των αρθρικών υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος [Sakakibara, 1976]. Επίσης πρότεινε ότι οι αρθρικές υμενικές πτυχές μπορεί να εμπλέκονται με ενδοαρθρική διαταραχή στο γόνατο, που επιβεβαιώθηκε πολύ αργότερα στα τέλη της δεκαετίας του 1940 μετά από εκτεταμένη έρευνα του Pipkin [Sakakibara, 1976, Dupont, 1997]. Ο Lino στα τέλη της δεκαετίας του '30 ο οποίος περαιτέρω, μέσω αρθροσκοπικής μελέτης σε ανθρώπινα πτωματικά γόνατα, περιγράφει το έσω τοίχωμα της άρθρωσης του γόνατος και ονομάζει την έσω υμενική πτυχή, ως Lino band και αργότερα o αρθροσκόπος Mizumachi δίνει στην ίδια δομή το όνομα shelf, (because of its shelflike appearance) καθώς και ο Aoki ονομάζει την δομή ledge [Sakakibara, 1976]. O μεγάλος Ιάπωνας αρθροσκόπος Watanabe 1954, εφευρέτης του αρθροσκοπίου watanabe type 21, ιδρυτής και πρώτος πρόεδρος της (IAA) Διεθνούς εταιρείας 16

αρθροσκόπησης δίνει για τις ίδιες δομές την ονομασία plica alaris elongata [Sakakibara, 1976. Dupont,1997.]. Ο Pipkin το 1950 δημοσίευσε το πρώτο άρθρο σχετικά με τα κλινικά σημεία και συμπτώματα που συνδέονται με την παρουσία μιας υμενικής πτυχής. Ανέφερε δύο περιπτώσεις συμπωματικής μετατραυματικής υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής στην οποία, η μία είχε ασβεστοποιημένη εμφάνιση και η άλλη ήταν ινώδης και οι δύο υποβλήθηκαν σε χειρουργική εκτομή με επακόλουθη επούλωση. [Dupont, 1997]. Η έλευση της αρθροσκόπησης μέσω της οπτικοποίησης του Bircher και του Nordentoft επέτρεψε την απεικόνιση των αρθρικών υμενικών πτυχών in situ [Dupont, 1997]. Το ενδιαφέρον της ορθοπεδικής κοινότητας αυξήθηκε κατακόρυφα με την συμπερίληψη της αρθροσκόπησης στη διαγνωστική φαρέτρα των ορθοπεδικών χειρουργών, οι οποίοι, ως επί το πλείστον μέχρι τότε διενεργούσαν ανοικτές αρθροτομές στο γόνατο. Την δεκαετία του '70, τα σκήπτρα του συνδρόμου υμενικής πτυχής του γόνατος ανέλαβαν οι αρθροσκόποι και κυρίως στη Ιαπωνία με μεγάλες σειρές περιπτώσεων που δημοσιεύθηκαν από τους αρθροσκόπους: Watanabe, Sakakibara, Ikeuchi και στην Αμερική από τους Jackson, Hardaker, Harty και Patel [Dupont, 1997]. Ο Sakakibara σε αρθροσκοπική μελέτη του Lino band ονομάζει την έσω υμενική πτυχή σε plica synovialis mediopatellaris και την διαιρεί αρθροσκοπικά σε 4 τύπους αναφέροντας ότι μια μεγάλη υμενική πτυχή μπορεί να επιφέρει διαταραχή σε ένα γόνατο. [Sakakibara, 1976]. Ο Patel, σε αρθροσκοπική μελέτη των υμενικών πτυχών αναφέρεται, στην ύπαρξη τριών υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος ως, plica synovialis suprapatellaris, plica synovialis infrapatellaris, plica synovialis mediopatellaris, και κατονομάζει την τελευταία δίνοντάς της, την απλή ονομασία medial patellar plica, προς διαφοροποίηση από άλλες υμενικές πτυχές. Εικόνα Γ: οι 3 βασικές υμενικές πτυχές του γόνατος. 17

Αναφέρει ότι, μετά από μια κάκωση στο γόνατο, που μπορεί να προκαλεί υμενίτιδα, αίμαρθρο και οίδημα, μια υμενική πτυχή μπορεί να χάσει την ελαστικότητα της. Επίσης στα αποτελέσματα του αναφέρει ότι οι υπερτροφικές υμενικές πτυχές μπορεί να προκαλέσουν χονδρομαλάκυνση στον έσω μηριαίο κόνδυλο και την έσω γλήνη της επιγονατίδας [Patel, 1978]. Ο Hardaker δίνει την πρώτη περιγραφή του συνδρόμου, αναφέροντας ότι οι αρθρικές υμενικές πτυχές, γενικά είναι ασυμπτωματικές, και όταν γίνουν συμπωματικές είναι υπεύθυνες για το λεγόμενο σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο. [Hardaker et al, 1980]. Ανέφερε ότι οι υμενικές πτυχές είναι εμβρυικά υπολείμματα ανάπτυξης του αρθρικού θυλάκου και υπάρχει σε ένα ποσοστό περίπου 20% του πληθυσμού. Ως συχνότητα αναφέρει ως πρώτη και πιο συχνά ευρισκομένη, την υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή, με την υπερεπιγονατιδική να ακολουθεί και την έσω υμενική πτυχή να είναι τελευταία. Η ταξινόμηση αυτών των υμενικών πτυχών έγινε με βάση την ανατομική εντόπιση τους, στην άρθρωση του γόνατος. [Hardaker et al, 1980]. Οι Vaughan-Lane and Dandy αναφέρονται στο σύνδρομο υμενικής πτυχής ως synovial shelf syndrome και θεωρούν ότι ο ερεθισμός της έσω υμενικής πτυχής (shelf) μπορεί να είναι πρόδρομος για την ανάπτυξη του συνδρόμου ή αλλιώς του plica syndrome. Η εντόπιση του πόνου είναι χαρακτηριστική με τον ασθενή να δείχνει με τον δείκτη του χεριού του το ακριβές σημείο στην έσω πλευρά του γόνατος. [Vaughan-Lane and Dandy, 1982]. Ιστορικά, η πρώιμη εστίαση ήταν στην υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή πριν οι χειρουργοί ορθοπαιδικοί συνειδητοποιήσουν, ότι η έσω υμενική πτυχή ήταν αυτή που δημιουργούσε τα συχνότερα κλινικά προβλήματα. Μέχρι την δεκαετία του 90, οι κύριες περιγραφές των αρθρικών υμενικών πτυχών αναφέρονταν στην ύπαρξη τριών υμενικών πτυχών. Την υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή (infrapatellar plica ή ligamenturn mucosum), την υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή (suprapatellar plica), και την έσω επιγονατιδική υμενική πτυχή (mediopatellar plica η shelf) και υπήρχαν και κάποιες αναφορές για την ύπαρξη και μιας τέταρτης, της έξω υμενικής πτυχής. Ο Dupont σε άρθρο του περιγράφοντας και αυτός τις αρθρικές υμενικές πτυχές στο γόνατο, πρότεινε μια πιο απλουστευμένη ονοματοδοσία αυτών, ως άνω, κάτω, έσω υμενική πτυχή της επιγονατίδας και συμπεριέλαβε στην κατάταξή του, και την έξω υμενική πτυχή. Την αναφέρει ως έξω επιγονατιδική αρθρική υμενική πτυχή (lateral patellar plica) [Dupont,1997 ]. Πρόσφατα έχει δημοσιευθεί άρθρο, που περιγράφει την ύπαρξη και μιας πέμπτης υμενικής πτυχής της anterior inferior coronal patellar plica ή bib-like plica που σχετίζεται με ψευδομπλοκάρισμα του γόνατος [Sadile et al,2017]. 18

Εμβρυολογική ανάπτυξη των υμενικών πτυχών. Η έρευνα σχετικά με την εμβρυολογική ανάπτυξη του γόνατος δεν οδήγησε ποτέ σε συναίνεση για το ποιοί είναι οι ακριβείς μηχανισμοί που οδηγούν στο σχηματισμό της άρθρωσης του γόνατος [Kent, 2010]. Πιστεύεται ότι οι υμενικές πτυχές είναι τα εμβρυϊκά υπολείμματα των μεμβρανών που διαχωρίζουν τα διαμερίσματα του γόνατος [Ogata and Uthoff, 1990. Dupont, 1997. Kent,2010]. Η ανάπτυξη της άρθρωσης γόνατος συμβαίνει μεταξύ της 7 ης και της 10 ης εβδομάδας εμβρυϊκής ανάπτυξης [Ogata and Uthoff, 1990. Kent, 2010]. Ο McDermott, το 1943, πίστευε ότι η ανάπτυξη συμβαίνει από τέσσερα διαμερίσματα, τα οποία προέρχονται από δύο μηνισκομηριαίες και δύο μηνισκοκνημιαίες περιοχές και αρχίζει κατά την 8 η -9 η εβδομάδα της κύησης [Ogata and Uthoff, 1990. Kent, 2010]. Ο Anderson, το 1950, πίστευε ότι η αρθρική κοιλότητα αναπτύσσεται, κατά την 8 η εβδομάδα της κύησης από τρεις ξεχωριστές κοιλότητες: μία επιγονατιδομηριαία και δύο μηροκνημιαίες και στην συνέχεια, κατά την 9 1/ 2 εβδομάδα, οι τρεις κοιλότητες αυτές συνενώνονται σε μία [Ogata and Uthoff, 1990]. Οι Gray και Gardner το 1950, περιέγραψαν την πρώιμη δημιουργία κοιλοτήτων γύρω από την επιγονατιδομηριαία περιοχή καθώς και στην μηνισκομηριαία περιοχή [Kent, 2010]. Επίσης, ο Gardner το 1952, σε μια μεταγενέστερη εργασία του, περιέγραψε την εμφάνιση στην ενδιάμεση ζώνη, περιοχών που αποτελούνταν από μικρές κοιλότητες, και οι οποίες συνενώθηκαν για να σχηματίσουν την άρθρική κοιλότητα του γόνατος [Ogata and Uthoff,1990. Kent,2010]. Υπάρχουν δύο θεωρίες σχετικά με την εμβρυολογική ανάπτυξη και στο σχηματισμό μεταγενέστερα των υμενικών πτυχών στο γόνατο. Ο Pipkin το 1971 υποστήριζε, ότι κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης οι αρθρικές μεμβράνες διαιρούν το γόνατο σε 3 ξεχωριστά διαμερίσματα, σε έσω, έξω και υπερεπιγονατιδικό. Μετά την 16 η εβδομάδα της κύησης, αυτές οι αρθρικές μεμβράνες απορροφούνται σχηματίζοντας μια ενιαία κοιλότητα και οι υμενικές πτυχές είναι τα εμβρυϊκά υπολείμματα των μεμβρανών που διαχωρίζουν τα διαμερίσματα. [Ogata and Uthoff, 1990, Dupont, 1997, Kent, 2010]. Ωστόσο, οι μελέτες έχουν δείξει ότι η ανάπτυξη είναι μια πολύ πιο σύνθετη διαδικασία από το απλοποιημένο μοντέλο της θεωρίας των τριών διαμερισμάτων, το οποίο εξηγεί μεν, πώς δημιουργείται η υπερεπιγονατιδική και η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή, αλλά δεν εξηγεί επαρκώς την δημιουργία της έσω υμενικής πτυχής. [Ogata and Uthoff,1990. Dupont,1997. Kent, 2010]. Την ανάλυση της εμβρυολογικής ανάπτυξης των υμενικών πτυχών στον άνθρωπο περιέγραψαν οι Ogata και Uhthoff (1990), που είχαν ως στόχο να διαλευκάνουν την διαδικασία σχηματισμού της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης. [Ogata and Uthoff,1990] Στην δεύτερη θεωρία, σχετικά με την εμβρυολογική ανάπτυξη, περίπου στην 7η εβδομάδα κύησης, ο χώρος μεταξύ του περιφερικού μηριαίου οστού και του εγγύς τμήματος της κνήμης γεμίζει με μεσεγχυματικό ιστό. Καθώς ο χρόνος προχωράει, στον 19

ιστό αυτό συμβαίνουν δυο εξελικτικές διαδικασίες. Κατά τις επόμενες 2-4 εβδομάδες ο μεσεγχυματικός ιστός, πυκνώνει στην περιοχή που θα δημιουργηθούν οι χιαστοί σύνδεσμοι και οι μηνίσκοι και απορροφάται σε άλλες περιοχές δημιουργώντας ετσι κοιλότητες μεταξύ του μηριαίου, της επιγονατίδας και της κνημιαίας επίφυσης. Αυτές οι κοιλότητες αναπτύσσονται στο έσω διαμέρισμα του γόνατος και τείνουν να συγχωνεύονται. Την 10 η -12 η εβδομάδα, το γόνατο αποτελείται από μια ενιαία κοιλότητα με επένδυση από αρθρικό ιστό. Πιστεύεται ότι η ατελής απορρόφηση του μεσεγχυματικού ιστού και η αποτυχία της δημιουργίας κοιλοτήτων οδηγεί σε σχηματισμό των διαφόρων υμενικών πτυχών.[gray and Gatdner, 1950. Dupont, 1997]. Σε εμβρυολογική μελέτη με 112 γόνατα από κυήματα και έμβρυα, παρατήρησαν ότι κατά την 8 η εβδομάδα της κύησης, πολλαπλές κοιλότητες εμφανίζονται αρχικά στην επιγονατιδομηριαία περιοχή, αμφοτερόπλευρα των μηνισκομηριαίων περιοχών. Αυτές οι περιοχές επεκτείνονται σε νέες θέσεις και κατά την 10 ½ εβδομάδα κύησης, οι κοιλότητες που αναπτύσσονται τελικά συγχωνεύονται για να σχηματίσουν μια ενιαία μεγάλη κοιλότητα, την άρθρωση του γόνατος. Τα υπολείμματα αυτά του μεσεγχυματικού ιστού πιστεύεται ότι είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη των υμενικών πτυχών. Επίσης σημαντικό εύρημα ήταν ότι η έξω πλευρά της άρθρωσης σχηματίστηκε πιο γρήγορα, και επίσης παρατηρήθηκε, η απουσία της έξω υμενικής πτυχής από την 9 η εβδομάδα και μετά, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει γιατί η έξω υμενική πτυχή εμφανίζεται τόσο σπάνια [Ogata and Uthoff,1990]. Ο Zirdon, σε εμβρυολογική μελέτη περιγράφει την ανάπτυξη και εξέλιξη του υπερεπιγονατιδικού αρθρικού υμένα. Ταξινομεί το υπερεπιγονατιδικό διάφραγμα, βάσει μορφολογικών ερευνών, σε 4 τύπους Τύπος Ι: Πλήρες διάφραγμα. Χαρακτηρίζεται από ένα άθικτο διάφραγμα που χωρίζει την αρθρική κοιλότητα του γόνατος από τον υπερεπιγονατιδικό θύλακο. Αυτός ο τύπος βρέθηκε στο 16% των γονάτων. Τύπος II: Διάτρητο διάφραγμα. Το διάφραγμα παρουσίαζε εν μέρει αλλοίωση με ένα ή περισσότερα διαφορετικά ανοίγματα ή σχισμές. Με συχνότητα εμφάνισης 30%. Τύπος III: Ένα υπολειμματικό διάφραγμα σαν μικρή υπολειμματική πτυχή του πρότερου εναπομείναντος διαφράγματος με συχνότητα εμφάνισης στο 43% των περιπτώσεων του υπερεπιγονατιδικού διαφράγματος. Ήταν και η πιο συχνη παραλλαγή. Επίσης, αυτή η δομή ονομάζεται στην κλινική ορολογία «υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή», και σε όλα τα δείγματα που μελετήθηκαν, είχε πάντα έσω εντόπιση, με μία μόνο εξαίρεση. Τύπου IV: Ένα εξ ολοκλήρου ατροφικό ή εξαφανισμένο διάφραγμα με συχνότητα εμφάνισης στο 11% των περιπτώσεων. Στην μελέτη του, εξέτασε 223 γόνατα με τα 210 από αυτά να προέρχονται από 149 ενήλικα πτωματικά παρασκευάσματα και 14 γόνατα από 8 έμβρυα, στα οποία διαπίστωσε ότι όταν υπάρχει μια επικοινωνία ή σχισμή μεταξύ του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου και της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος, αυτή έχει άνοιγμα προς τον αρθρικό θύλακο παρουσιάζοντας διαφορετικές παραλλαγές. Επίσης αναφέρει, ότι τον 20

5 ο μήνα της εμβρυικής ανάπτυξης υπάρχει φυσιολογική επικοινωνία μεταξύ του υπερεπιγονατιδικού αρθρικού υμένα και της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος. Μηχανικοί παράγοντες, όπως η πίεση και η τριβή μεταξύ του τένοντα του τετρακέφαλου και της επιφάνειας των κονδύλων, θεωρείται ότι διαμορφώνουν το σχήμα και την έκταση της διάτρησης. Αυτές οι ατελείς διατρήσεις μεταξύ της υπερεπιγονατιδικού υμένα και της άρθρωσης του γόνατος είναι αυτές που οδηγούν στην ανάπτυξη της υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής. [Zidorn, 1991]. Εμβρυολογικά στην άρθρωση του γόνατος, ο υπερεπιγονατιδικός θύλακος υπάρχει σαν μια ξεχωριστή αρθρική κοιλότητα και την αρθρική κοιλότητα του γόνατος. Συνήθως ο αρθρικός υμένας μεταξύ αυτών των δυο κοιλοτήτων εξαφανίζεται προς τα έξω, αφήνοντας μια μεγάλη επικοινωνία μεταξύ αυτών των δυο κοιλοτήτων. Αυτό ισχύει για το 80% των ενηλίκων και για πρακτικούς λόγους το εκλαμβάνουμε ως ενιαία αρθρική κοιλότητα. [Patel, 1978] Εικόνα Δ: η εντόπιση των 4 υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος. 21

Περιγραφή των αρθρικών υμενικών πτυχών. Η αρχική ανατομική περιγραφή των υμενικών πτυχών στην άρθρωση του γόνατος, έγινε από τον Mayeda και η αρθοσκοπική διερεύνηση και περιγραφή από τον Lino [Dupont,1997]. Τα πρώτα σχέδια της ανατομίας των αρθρικών υμενικών πτυχών, έγιναν από τους Hardaker και Patel [Hardaker et al.,1980, Dupont,1997]. Πάρα πολλοί συγγραφείς και ερευνητές προσπαθώντας ο καθένας από την δική του σκοπιά, να περιγράψει τις δομές αυτές, είχε δώσει για την ίδια δομή πολλά και διαφορετικά ονόματα και ίδια ονόματα δίνονταν σε διαφορετικές δομές. Συνέπεια αυτών, οι αρθρικές υμενικές πτυχές, κατά την διάρκεια των χρόνων, έχουν ονοματοδοτηθεί με διαφορετικά ονόματα, καθώς κάθε ερευνητής προσπαθούσε να καθιερώσει και να αναπαράγει το δικό του πρότυπο [Dupont, 1997]. Οι υμενικές πτυχές σύμφωνα με την ανατομική τους εντόπιση, διαιρούνται σε: Ι] Η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή αναφέρεται και ως ligamenturn mucosum infrapatellar plica, inferior plica, plica synovialis infrapatellaris, infrapatellar fold ή septum [Versalius, 1555, Patel, 1978, Dupont,1997]. II] Η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή αναφέρεται και ως: septum, superior plica, suprapatellar plica, plica synovialis suprapatellaris, superomedial plica, medial suprapatellar plica [Pipkin, 1971. Patel, 1978. Dupont, 1997]. III] Η έσω υμενική πτυχή αναφέρεται και ως: Lino s band, shelf, plica alaris elongate, Aoki's ledge, wedge, plica synovialis mediopatellaris, synovial chorda medial pleat, medial patellar plica, medial synovial shelf, intraarticular medial band, Cleat, plica alaris, alar ligament, semilunar fold, mediopatellar pseudomeniscus, medial plica [Mayeda, 1918. Lino, 1939. Mizumachi, 1948. Watanabe, 1954. Aoki, 1973. Sakakibara, 1976. Patel, 1978. Hardaker et al, 1980. Vaughan and Dandy, 1982. Dupont, 1997]. IV] Η έξω υμενική πτυχή: αναφέρεται και ως: plica synovialis lateropatellaris, lateral para-patelar plica, lateral plica [Dupont, 1997]. Σήμερα είναι παραδεκτό από όλη την ορθοπεδική κοινότητα ότι ο όρος υμενική πτυχή (plica) χρησιμοποιείται για να περιγράψει τα εμβρυικά υπολείματα του αρθρικού ιστού [Hardaker et al, 1980] και υπάρχουν, τέσσερις αρθρικές πτυχές στην άρθρωση του γόνατος [Dupont,1997. Al-Hadithy et al, 2011. Schindler, 2014]. Καμία λειτουργία δεν μπορεί να αποδοθεί στις υμενικές πτυχές αν και ο Jackson δήλωνε ότι ενδεχομένως να ενεργούν όπως τα βλέφαρα των ματιών, βοηθώντας στη λίπανση της άρθρωσης. 22

ΟΝΟΜΑΤΟΔΟΣΙΑ ΥΜΕΝΙΚΩΝ ΠΤΥΧΩΝ Εσω υμενική πτυχή Υπερεπιγονατιδικ ή υμενική πτυχή Υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή Έξω υμενική πτυχή Iino s band [Lino 1939], Septum [Patel 1978] ligamenturn mucosum [versalius 1555] Plica synovialis lateropatellaris, {Hardaker] shelf [Mizumachi 1948], Suprapatellar plica [Pipkin 1971,Patel 1978], infrapatellar plica, Lateral para-patelar plica, plica alaris elongata [Watanabe 1954], plica synovialis suprapatellaris[patel 1978] The inferior plica [Dupont 1997] lateral plica [Dupont1997] Aoki's ledge, wedge[aoki 1973] superomedial plica, plica synovialis infrapatellaris [Patel1978] plica synovialis mediopatellaris [Mayeda 1918,Sakakibara1976], The superior plica [Dupont 1997], infrapatellar fold η septum. medial patellar plica [Patel 1978], medial suprapatellar plica. plica synovialis patellae medial synovial shelf [Vaughan &Dandy 1982] Υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή. Η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή υπήρξε θέμα πολλών συζητήσεων ως δομή. Πολλοί πιστεύουν ότι αποτελεί σημαντική δομή στην λειτουργία του γόνατος κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος, προστατεύοντας τον επιγονατιδικό τένοντα ενάντια στον μηχανικό ερεθισμό του, επανατοποθετώντας το λιπώδες σώμα του Hoffa μεταξύ του επιγονατιδικού τένοντα και της κνημιαίας γλήνης. Ενώ, άλλοι εξέφρασαν την άποψη ότι είναι περιττή δομή που δεν έχει κλινική σημασία και προκαλεί προβλήματα κατά την αρθροσκόπηση με μηχανικές παρεμβολές [ Schindler, 2014]. Αυτή η υμενική πτυχή βρίσκεται στην διακονδύλια περιοχή του μηριαίου οστού, προσθiως του προσθίου χιαστού συνδέσμου. Η εγγύς πρόσφυσή της εντοπίζεται έμπροσθεν της διακονδύλιας εντομής, στο ανώτερο τμήμα αυτής. Η κατέυθυνσή της είναι οβελιαία και καταφύεται στον αρθρικό υμένα, μακριά από το ίδιο το λιπώδες σώμα [Dupont, 1997] ή καλύπτοντας αυτό, και στο σημείο αυτό μπορεί να συνεχίζει με το κατώτερο άκρο της έσω υμενικής πτυχής [Schindler,2014]. Οι διαστάσεις της ποικίλλουν, από εξαιρετικά λεπτή και σπειροειδή έως και ίσως πολύ παχιά, ώστε να είναι τόσο μεγάλη όσο με το χιαστό σύνδεσμο. Μπορεί να διαχωρίζεται από τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο δημιουργώντας ένα άνοιγμα ή να είναι προσκολλημένη στον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο και για αυτό μερικές φορές καλείται και ως βλεννώδες διάφραγμα [Patel,1978. Dupont,1997]. Σπάνια αυτή η πτυχή μπορεί να είναι πολύ μεγάλη και παχιά ως ένα κατακόρυφο διάφραγμα, διαχωρίζοντας την μηροκνημιαία άρθρωση από την έσω και την έξω πλευρά [Deutsch et al, 1981]. 23

Μπορεί να προκαλέσει μηχανική παρεμβολή και δυσκολία κατά την διάρκεια της αρθροσκόπησης, ή όταν είναι αρκετά μεγάλη σε μέγεθος να παρερμηνευθεί για τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο από έναν άπειρο χειρουργό [ Schindler, 2014]. Η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή δεν είναι υπεύθυνη να προκαλέσει το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο, αλλά μπορεί να καταστεί αιτία πρόσθιου πόνου στο γόνατο μετά από κάκωση. Στην βιβλιογραφία, έχουν αναφερθεί πολύ λίγες περιπτώσεις συμπτωματικών υποεπιγονατιδικών υμενικών πτυχών. Από αυτές, δύο περιπτώσεις από τον Kim [1996, 2002], ο οποίος περιγράφει την ύπαρξη ινώδους και πυκνωτικής υμενικής πτυχής που προσκρούει στην εγκοπή των μηριαίων κονδύλων και στην επιγονατίδα σε έκταση των γόνατων, εμποδίζοντας περαιτέρω την έκταση, και η εκτομή της οδήγησε σε βελτίωση του εύρος κίνησης, και του Demirag και συνεργατών [2006], σε αρθροσκοπική μελέτη από τα ευρήματά τους διαπίστωσαν ότι ο τραυματισμός της υποεπιγονατιδικής πτυχής είναι πιο συχνή αιτία πόνου από ότι πιστέυαμε στο παρελθόν. Ο Kim και συνεργάτες, ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν μια αρθροσκοπική ταξινόμηση της υποεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής χρησιμοποιώντας για την ταξινόμησή της τη σχέση και τη μορφολογία της πτυχής με τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο.[kent, 2010]. Υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή Η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή θεωρείται ως αρθρική μεμβράνη που βρίσκεται μεταξύ του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου και της κύριας άρθρωσης του γόνατος [Patel, 1978]. Είναι υπεύθυνη για τον διαχωρισμό του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου και αποτελεί την πιο συχνά ευρισκόμενη υμενική πτυχή [Al-Hadithy et al, 2011]. Σύμφωνα με τον Hohlbaum s το 1923, η πρώτη εμφάνιση του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου, εμφανίζεται ως μια σχισμή μεταξύ του μηριαίου οστού και του τένοντα του τετρακέφαλου μυός [Zidorn, 1991]. Οι περισσότερες αρθροσκοπικές μελέτες, αναφέρουν συχνότητα εμφάνισης κάποιας μορφής αυτής της υμενικής πτυχής μεταξύ 70% και 91%. Οι Kim & Choe το 1997, σε μελέτη περιέγραψαν τα αρθροσκοπικά ευρήματα σε 400 γόνατα και αναφέρουν συνολική επίπτωση 87%. [Dandy,1990. Dupont, 1997. Kent, 2010]. Αυτή η υμενική πτυχή βρίσκεται εξ ολοκλήρου υπερεπιγονατιδικά και σύμφωνα με τον Gandolfi και τους συνεργάτες του, συγχωνεύεται με την έσω υμενική πτυχή στο 50% των περιπτώσεων [Schindler, 2104]. Πιο συχνά εντοπίζεται εγγύτερα του άνω πόλου της επιγονατίδας, αλλά μπορεί να βρεθεί σε οποιοδήποτε επίπεδο του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου [Hardaker et al., 1980]. Το πάχος αυτής της υμενικής πτυχής μπορεί να ποικίλλει από διαφανής, έως παχιά και ινώδη, αλλά γενικά στην κανονική της μορφή, την βρίσκουμε ως μια μαλακή λεπτή κυματοειδή ή οδοντωτή δομή [Dupont,1997, Schindler, 2104]. Εμφανίζει ποικίλες μορφές και σχήματα, και έχουν περιγραφεί διαφορετικές ανατομικές παραλλαγές, είτε ως ένα πλήρες διάφραγμα ιστού είτε υπάρχει άνοιγμα σαν μια πόρτα [Al-Hadithy et al.,2011]. Ο Dandy σε αρθροσκοπική μελέτη με 500 24

γόνατα, ταξινόμησε την υπερεπιγονατιδική πτυχή σε 10 κατηγορίες (A-J) από την παρουσία της, έως την πλήρη απουσία αυτής. Μια υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, χωρίς άνοιγμα ονομάζεται πλήρες διάφραγμα, δημιουργώντας έτσι δύο ξεχωριστές κοιλότητες. Σε πλήρη παρουσία της υμενικής πτυχής, η σχισμή που επιτρέπει στο υγρό της άρθρωσης να κυκλοφορεί μεταξύ του αρθρικού θυλάκου και του ορογόνου θυλάκου ονομάζεται ομόφωνα porta. [Dandy,1990]. Αυτή διατρέχει τον αρθρικό θύλακο μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας της μηριαίας μετάφυσης και της οπίσθιας επιφάνειας του τένοντα του τετρακέφαλου, και εισέρχεται περίπου 2 cm πάνω από την επιγονατίδα. Συχνά παίρνει τη μορφή μιας απλής πτυχής σε σχήμα ημισελήνου με επέκταση προς το έσω τοίχωμα του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου. Η κατεύθυνσή της είναι συνήθως λοξή, από άνω οπίσθια σε πρόσθια κάτω. Δημιουργεί μια τοξωτή αψίδα ή μια κυκλοτερή μεμβράνη ή ένα άνοιγμα το οποίο παρέχει επικοινωνία μεταξύ του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου και της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος. Δεν επεκτείνεται προς τον αρθρικό χόνδρο της επιγονατίδας και σε έκταση του γόνατος και του μηριαίου κονδύλου, πάντα παραμένει πάνω από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση [Dupont, 1997. Schindler, 2104]. Η σύνδεσή της με τον τένοντα του τετρακεφάλου, κατά τη διάρκεια των κινήσεων του γόνατος, προκαλεί αλλαγή προσανατολισμού και των διαστάσεων της. Κατά την κάμψη του γόνατος, η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή τείνει να γίνει παράλληλη με τον μύ του τετρακεφάλου. Οι περισσότερες υπερεπιγονατιδικές υμενικές πτυχές έχουν εγκάρσια φορά στο μηριαίο κατά την έκταση του γόνατος και υιοθετούν μια θέση που συμπίπτει με τον άξονα του μηριαίου οστού κατά την κάμψη, ένα φαινόμενο, που έχει αποδειχθεί τόσο αρθρογραφικά και αρθροσκοπικά [ Aprin, 1984. Schindler, 2104]. Ανάλογα με το μέγεθος και την ελαστικότητα της, η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, μπορεί να προσκρούει μεταξύ της μηριαίας τροχηλίας και του τένοντα του τετρακεφάλου.οι Patel [1986] και Strover [1991], αναφέρουν μια πρόσκρουση της υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής σε 70 0 έως 100 0 κάμψης του γόνατος, η οποία εξαρτάται από το μέγεθός της και την ελαστικότητά της [Dυpont,1997, Schindler, 2014]. 25

Εικόνα Ε: Υμενικές πτυχές του γόνατος και πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος. Υπάρχουν και ασυνήθιστες παραλλαγές, όμως οι περισσότεροι τύποι των υπερεπιγονατιδικών υμενικών πτυχών ταξινομούνται με βάση την κατάταξη του Deutsch [Deutsch et al, 1981, Schindler, 2014] σε τύπο Α: πλήρες διάφραγμα, τύπο Β: ατελές διάφραγμα ή αψίδα με μια κεντρική πύλη-άνοιγμα, τύπο Γ: υμενική πτυχή περιορισμένη μόνο στην άνω έσω πλευρά. Η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, μπορεί να είναι αιτία πλημελλούς ευθυγράμμισης της επιγονατίδας [Hardaker et al.,1980] και σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να είναι αιτία υπερεπιγονατιδικής θυλακίτιδας και χονδρομαλάκυνσης [Al-Hadithy et al.,2011]. Έσω υμενική πτυχή Αυτή είναι υπέυθυνη για τα συμπτώματα που προκαλεί το σύνδρομο της υμενικής πτυχής [Dupont,1997]. H έσω υμενική πτυχή είναι μια πτυχή του αρθρικού υμένα στην έσω πλευρά της αρθρικής κοιλότητας του γόνατος, προέρχεται από την tibia alaris tibialis και κατευθύνεται προς την έσω πλευρά της υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής [Sakakibara,1976]. Εκφύεται από το έσω τοίχωμα του αρθρικού θυλάκου, ή κάτω του έσω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας [Dupont 1997] και πορεύεται λοξά προς 26

τα κάτω και παράλληλα με το έσω χείλος της επιγονατίδας, και καταφύεται στον αρθρικό υμένα περικλείοντας το υποεπιγονατιδικό λιπώδες σώμα [Patel, 1978] και μπορεί περνώντας στο στεφανιαίο επίπεδο να διασταυρωθεί ή όχι με την υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή [Patel,1978. Dupont, 1997. Garcia and Valtuille, 2002. Kent, 2010. Schindler, 2014]. Το κατώτερο άκρο της έσω υμενικής πτυχής, συνεχίζει με την plicae alaris η οποία αντιπροσωπεύει τον αρθρικό υμένα που καλύπτει το υπερεπιγονατιδικό λίπος. Περιστασιακά, μπορεί να εκφύεται απευθείας από την υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή. Υψηλότερα, εισέρχεται ήπια στον αρθρικό υμένα στο επίπεδο της κατάφυσης του έσω πλατύ μυ και σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να συνεχίσει την ημισεληνοειδή πορεία του πέρα από τον υπερεπιγονατιδικό θύλακο, αναμειγνυόμενη με μια υπάρχουσα υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή [ Dupont,1997. Schindler,2014]. Εντοπίζεται πολύ πιο προς τα έσω και βρίσκεται ένα δάκτυλο, έσω της επιγονατίδας. [Dupont,1997]. Εάν είναι μεγάλη, τα ελεύθερα άκρα της μπορούν να προσκρούουν στην έσω γλήνη της μηριαίας τροχηλίας ή κάτω από τη έσω επιφάνεια της επιγονατίδας. Εάν γίνει σφικτή μπορεί να «κλωτσάει» όταν κάμπτεται το γόνατο [Patel,1978]. Εάν το πλάτος της υμενικής πτυχής ξεπερνάει το 1cm, μπορεί αυτή κατά την διάρκεια των κινήσεων του γόνατος να προσκρούει στην επιγονατιδική γλήνη, στον έσω μηριαίο κόνδυλο ή ακόμη και στο εξωτερικό άκρο του έσω μηνίσκου [Schindler, 2014]. Ο Lino το 1939, περιέγραψε και ταξινόμησε την έσω υμενική πτυχή βασιζόμενος σε μια εργασία του Mayeda και επίσης ο Sakakibara, βασιζόμενος στην εργασία του Lino ταξινόμησε την έσω υμενική πτυχή σε 4 τύπους: σε 4 τύπους: Τύπος Α: ανύψωση του αρθρικού υμένα σαν χορδή Τύπος Β: προεξοχή του αρθρικού υμένα σαν τέντα/ράφι-shelf, όχι αρκετά ευρύ για να καλύψει έσω μηριαίο κόνδυλο. Τύπος Γ: ένα ράφι, αρκετά ευρύ που καλύπτει τον έσω μηριαίο κόνδυλο με μεταβλητό βαθμό επέκταση στον κόνδυλο. Τύπου Δ: ένα ράφι με δύο έως τρία μίσχους που πρόσκρουουν πάνω στην επιγονατιδομηριαία άρθρωση. [Scindler,2014]. Οι Τύποι Α και Β δεν είναι πιθανό να προκαλέσουν συμπτώματα. Οι Τύποι Γ και Δ, λόγω του πλάτους της υμενικής πτυχής, προσκρούουν στον έσω μηριαίο κόνδυλο δίνοντας συμπτώματα. Αργότερα άλλοι συγγραφείς, κατέδειξαν ότι υπάρχουν πολλοί περισσότεροι τύποι έσω υμενικής πτυχής, όπως ο Dandy ορίζει οκτώ διαφορετικούς τύπους έσω υμενικής πτυχής [Dupont,1997]. Υπάρχουν πολλές και πρόσφατες αρθροσκοπικές ταξινομήσεις, που βασίζονται στην μορφολογία της έσω υμενικής πτυχής και την πρόσκρουσή της στον έσω μηριαίο κόνδυλο, όπως των Lyu και Hsu το 2006 [Bellary et al.,2012] και των Kim και Choe που ταξινόμησαν την έσω υμενική πτυχή ανάλογα με την μορφολογία της και τον τρόπο επαφής με τον έσω μηριαίο κόνδυλο, κατά τη διάρκεια της κάμψης και έκτασης του γόνατος. [Kent,2010]. Πριν από την εποχή της αρθροσκόπησης, υπήρξε συζήτηση, σχετικά με τη σχέση μεταξύ της άνω και της έσω υμενικής πτυχής. Μερικοί δήλωναν ότι η 27

υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή και η έσω υμενική πτυχή αποτελούσαν την ίδια δομή, ενώ οι Dupont και Harty, συμφωνούν ότι οι δομές αυτές, αποτελούν δυο ξεχωριστές οντότητες. [ Dupont, 1997]. Η έσω υμενική πτυχή σχετίζεται με χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας και οστεοχόνδρινες βλάβες στο έσω μηριαίο κόνδυλο [Lupi et al, 1990]. Η έξω υμενική πτυχή Θεωρείται εξαιρετικά σπάνια και ελάχιστα έχουν δημοσιευθεί για αυτήν και υπάρχει διαφωνία σχετικά την ύπαρξή της. [Sznajderman 2009] Η έξω υμενική πτυχή είναι επιμήκης, πολύ λεπτή πτυχή, κάτω από τον έξω καθεκτικό σύνδεσμο και εντοπίζεται 1 έως 2 cm στην έξω πλευρά της επιγονατίδας, με σπάνιες βιβλιογραφικές αναφορές [Dupont, 1997]. Θεωρείται ότι είναι το αντίστοιχο ισοδύναμο της έσω υμενικής πτυχής, δεν περνά κοντά από τον έξω μηριαίο κόνδυλο και σπάνια δίνει συμπτώματα [Vaughan & Dandy, 1982]. Διασχίζει το λιπώδες σώμα κατευθυνόμενο προς την άνω έξω πλευρά της παραεπιγονατιδικής εσοχής. [Shindler,2014]. Κυρίως ασιατικές μελέτες όπως του Kurosawa και του Kurosaka περιγράφουν σπάνιες αναφορές για συμπτωματικές έξω υμενικές πτυχές [Kurosaka et al., 1992]. Οι Kim και Choe αναφέρουν μια συνολική επίπτωση 1% σε 400 αρθροσκοπήσεις, και περιέγραψαν τρεις τύπους [Kent, 2010]. Συχνότητα εμφάνισης των υμενικών πτυχών Η επίπτωση εμφάνισης των υμενικών πτυχών, είναι δύσκολο να οριστεί λόγω των διαφορετικών ερμηνειών από τους διάφορους συγγραφείς. Πτωματικές μελέτες και αρθροσκοπικές μελέτες σε γόνατα, αναφέρουν διαφορετική επίπτωση των υμενικών πτυχών. Η μεγάλη διακύμανση στην αναφερθείσα επίπτωση μιας παθολογικής αρθρικής υμενικής πτυχής, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό και από την ερμηνεία από τον κάθε μεμονωμένο ερευνητή, την μέθοδο αξιολόγησης και τις φυλετικές ομάδες που μελετήθηκαν. [ Schindler, 2014]. Οι πιο πρόσφατες αρθροσκοπικές μελέτες όπου έστω και μια μικρή ιστική αναδίπλωση μπορεί να θεωρηθεί ως υμενική πτυχή φτάνει το 92%. [Kent,2010]. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις Ιαπωνικές μελέτες Sakakibara και Watanabe που αναφέρουν πολύ λιγότερη επίπτωση με μέγιστο ποσοστό 55%. [Kent, 2010]. Οι περισσότεροι μη εξοικειωμένοι αρθροσκόποι μπορεί να δουν μια υμενική πτυχή, κατά την διάρκεια της αρθροσκόπησης και να την εξαιρέσουν ως μη φυσιολογική, με συνέπεια να μην υπάρχει ύφεση των συμπτωμάτων. [Dupont, 1997] Ο Mayeda αναφέρει ότι το 21% των γονάτων, είχαν έστω μια υπερεπιγονατιδική, υποεπιγονατιδική, ή έσω υμενική πτυχή, ο Lino εξέτασε 67 γόνατα ενήλικα πτωματικά παρασκευάσματα και ανέφερε ότι περισσότερα από το 50% των δειγμάτων 28

του είχαν μια έσω υμενική πτυχή, ο Sakakibara ανέφερε ότι το 45% των γόνατων έχει μια έσω υμενική πτυχή [Schindler, 2014]. Σε μελέτη με μαγνητική τομογραφία, η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή βρέθηκε να είναι η πιο συχνή, να ακολουθεί με την ίδια περίπου συχνότητα η έσω με την υποεπιγονατιδική και τελευταία σε εμφάνιση να είναι η έξω υμενική πτυχή [Vassiou et al., 2015]. Γενικά πιο συχνά ανευρίσκεται η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή, ακολουθεί η έσω υμενική πτυχή με συχνότητα εμφάνισης σε 18,5-80% των γόνατων. [Schindler 2014]. Η συχνότητα εμφάνισης της υποεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής είναι στο 65,5%,και ο Moyen και οι συνεργάτες του αναφέρουν την ύπαρξή της σε 76 από τα 86 γόνατα [Dupont, 1997]. Η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή έχει ευρεία διακύμανση εμφάνισης και η συχνότητα της και κυμαίνεται από 25-65%. Ο Pipkin αναφέρει 78%, ο Dupont αναφέρει συχνότητα εμφάνισης 55,5% και απουσία της σε 44,5% και σε 63% με αμφοτερόπλευρη εμφάνιση [Dupont, 1997]. Ο Schindler για την υπερεπιγονατιδική πτυχή αναφέρει ότι η συχνότητα κυμαίνεται από 9,1% έως 55%, με ένα πλήρες υπερεπιγονατιδικό διάφραγμα παρόν σε 4-20% των γόνατων [Schindler 2014]. Η συχνότητα της έσω υμενικής πτυχής κυμαίνεται από 18,5-80% [Dupont,1997. Schindler, 2014]. Η επίπτωση της έσω υμενικής πτυχής, είναι ένα θέμα προς συζήτηση, διότι μερικοί εξετάζοντας μια μικρή πτυχή μπορεί να την δηλώσουν ως παρούσα της ενώ άλλοι αντίθετος να την δηλώσουν ως απούσα. Ο Nakayama αξιολόγησε αρθροσκοπικά 3563 ασθενείς από την Ιαπωνία και κατέγραψε την παρουσία της έσω υμενικής πτυχής στο 79,9% [Schindler, 2014]. Η συχνότητα εμφάνισης της έξω υμενικής πτυχής είναι περίπου στο 1% και σπάνια προκαλεί συμπτώματα Dupont,1997, Schindler, 2014, Kent,2010] Με βάση τα προαναφερθέντα αποτελέσματα φαίνεται ότι υπάρχει κάποιου είδους διαφορετικών διαστάσεων υμενική πτυχή, στα περισσότερα γόνατα και τα αξιόπιστα στοιχεία είναι δύσκολο να ληφθούν υπόψιν, καθώς στις περισσότερες μελέτες οι ομάδες είναι μικρές. 29

Κλινική επίπτωση εμφάνισης συμπτωματολογίας από τις υμενικές πτυχές Συχνότητα εμφάνισης Υπερεπιγονατιδική πτυχή 70%-91% [Dupont,1997.Kent 2010] Kim and Choe 87% [Kent.2010]. Συμπτώματα Μόνο σε ύπαρξη πλήρους διαφράγματος, υπερεπιγονατιδική θυλακίτιδα και χονδρομαλάκυνση [Al-Hadithy, 2011] Υποεπιγονατιδική πτυχή 80-90% Kim & Choe να αναφέρουν μια συνολική επίπτωση 86%[Kent,2010] Πολύ σπάνια, μετά από κάκωση στο λιπώδες σώμα. Έσω υμενική πτυχή 50%-80% [Dupont,1997.Schindler, 2014] Αυτή προκαλεί το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο Έξω υμενική πτυχή 1% [Dupont,1997.Schindler, 2014] Πολύ σπάνια Στην βιβλιογραφία αναφέρεται επίπτωση του συνδρόμου υμενικής πτυχής που κυμαίνεται από 3,8 έως 5,5%, και η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου της έσω υμενικής πτυχής έχει αναφερθεί ότι είναι τόσο υψηλό, με εμφάνιση υπερτροφικής έσω υμενικής πτυχής μία στις δέκα των περιπτώσεων και εκτιμάται ότι είναι παρούσα στο 3-7% των αρθροσκοπήσεων. [Schindler,2014]. Το δυναμικό κλινικό υπόβαθρο των υμενικών πτυχών Η δυναμική της υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής, στο να προκαλεί εσωτερική αποδιοργάνωση στο γόνατο, υπήρξε πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ των ορθοπεδικών χειρουργών. Τα πρώτα χρόνια η επικέντρωση ως αιτία εσωτερικής αποδιοργάνωσης στο γόνατο ήταν στην υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, με πλήθος δημοσιευμένων άρθρων από τους Pipkin και Jackson, μέχρι να επικεντρωθούν στην παθολογία της έσω υμενικής πτυχής, ως την κύρια δομή πρόκλησης της κλινικής συμπτωματολογίας. [Dupont,1997] Η υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή δεν φαίνεται ότι παίζει κάποιο ρόλο στην εσωτερική αποδιοργάνωση του γόνατος. [Dupont,1997]. H πρώτη δημοσιευμένη αναφορά για κλινικά συμπτώματα από την παρουσία υμενικής πτυχής, έγινε από τον Pipkin το 1950, ο οποίος περιέγραψε δυο περιπτώσεις ασθενών με μετατραυματική υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή που η χειρουργική εξαίρεση οδήγησε σε άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων.[dupont,1997] 30

Πιθανόν η ινώδης υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, μπορεί να είναι υπεύθυνη για την πλημμελή ευθυγράμμιση της επιγονατίδας.[hardaker et al.,1980. Dupont,1997] Η τραυματική υπερεπιγονατιδική πτυχή ως αιτία πόνου είναι ασυνήθιστη αλλά πρέπει να θεωρείται ως πιθανή πηγή άλγους στο γόνατο, διότι ο τραυματισμός της, είναι που προκαλεί τα συμπτώματα, αντί της ίδιας της υμενικής πτυχής. Ο Dupont σε διάστημα 17 ετών και σε 12000 αρθροσκοπήσεις, βρήκε τρείς μόνο περιπτώσεις υπερεπιγονατιδικής υμενικής πτυχής, που προκαλούσαν συμπτώματα και πρότεινε ως κανόνα, όταν συναντούν μια υπερεπιγονατιδική πτυχή κατά την αρθροσκόπηση, αυτή πιθανόν να μην είναι η αιτία που προκαλεί τα συμπτώματα και δεν πρέπει να αφαιρείται, εκτός ειδικών περιπτώσεων όπως του Pipkin. [Dupont,1997]. Η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή μπορεί να προκαλέσει προβλήματα κατά την αρθροσκόπηση στην μετακίνηση του αρθοσκοπίου από το ένα μηριαιοκνημιαίο διαμέρισμα στο άλλο, ιδίως όταν η πτυχή είναι ακέραια. Επίσης η ακεραιότητα του προσθίου χιαστού συνδέσμου είναι δύσκολο να διαπιστωθεί όταν η υποεπιγονατιδική υμενική πτυχή είναι πλήρης και χωρίς διάτρηση και ο τραυματισμός της υποεπιγονατιδικής πτυχής είναι πιθανόν να προσκαλέσει αίμαρθρο στην άρθρωση. [Dupont,1997] Η έξω υμενική πτυχή είναι σχεδόν, πάντα ασυμπτωματική λόγω της δομής της, που είναι πολύ μικρή και της συχνότητα της, που είναι κάτω του 1%. [ Dupont,1997] Η έσω υμενική πτυχή είναι αυτή που προκαλεί τα περισσότερα κλινικά συμπτώματα με πλήθος δημοσιευμένων άρθρων. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΥΜΕΝΙΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ ΣΤΟ ΓΟΝΑΤΟ Το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο, περιγράφηκε από τον Hardaker και ορίστηκε ως μια οδυνηρή βλάβη στην λειτουργία του γόνατος στην οποία το μόνο εύρημα ήταν η παρουσία μίας παχυσμένης και υπερτροφικής υμενικής πτυχής. Αναφέρει ότι η υμενικές πτυχές μπορεί, σε μερικές περιπτώσεις να γίνουν συμπωματικές και να γίνουν υπεύθυνες για το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο. [Hardaker et al.,1980. Kent,2010] O αστερισμός των συμπτωμάτων που ονομάζονται σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο, είναι γενικά μη ειδικά και επηρεάζουν συνήθως την ηλικιακή ομάδα, μεταξύ πρώτης έως και την τρίτη δεκαετία της ζωής. [Al-Hadithy et al.,2011. Bellary et al.,2012. Schindler,2014.Vassiou et al,.2015]. Η έσω υμενική πτυχή είναι αυτή, που μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα που υποδηλώνουν την παθολογική δυναμικότητα της δομής αυτής. Ο Ewing υποστήριξε, ότι μόνο η έσω υμενική πτυχή είναι προβληματική. [Bellary et al.,2012] Ο ίδιος έδωσε και τον ορισμό του συνδρόμου της έσω υμενικής πτυχής ως, μια οδυνηρή επιδείνωση της λειτουργικότητας του γόνατος που το μόνο εύρημα που μπορεί να εξηγήσει τα συμπτώματα είναι η παρουσία μιας υπερτροφικής υμενικής πτυχής.[ Sznajderman et al.,2009. Bellary et al.,2012] Τα κλινικά ευρήματα του συνδρόμου ποικίλλουν, αλλά συνήθως περιλαμβάνουν άλγος στην έσω επιφάνεια του γόνατος. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς θα παρουσιάσουν άλγος 31

συνήθως στην έσω πλευρά του γόνατος, στην περιοχή της έσω υμενικής πτυχής.[o Dwyer and Peace,1988. Kent,2010] Ο Dupont δήλωνε ότι τα ευρήματα που υποδηλώνουν τη διάγνωση του συνδρόμου έσω υμενικής πτυχής περιλαμβάνουν: Την απουσία άλλων αναγνωρίσιμων παθολογικών καταστάσεων στο γόνατο, θετικό υπερηχογράφημα και η παρουσία υμενικών πτυχών στην αρθροσκόπηση.[dupont,1997] Οι περισσότερες περιπτώσεις συνδρόμου υμενικής πτυχής στο γόνατο είναι ιδιοπαθή και τα συμπτώματα εκτιμάται ότι είναι αμφοτερόπλευρα σε ποσοστό μέχρι 60% των περιπτώσεων, αν και μπορεί να μην εκδηλώνονται ταυτόχρονα. Μια έντονα φλεγμονώδης υμενική πτυχή, είναι πιθανότατα ασυμπτωματική, αλλά αυτή θα πρέπει μάλλον να θεωρείται πρόδρομος εμφάνισης του συνδρόμου υμενικής πτυχής. [Schindler,2014] Σήμερα το σύνδρομο υμενικής πτυχής στο γόνατο, αντιπροσωπεύει μία αναγνωρισμένη παθολογική οντότητα. Παθοφυσιολογία Ενώ η υμενικές πτυχές αποτελούν φυσιολογικές δομές ερωτηματικό αποτελεί το γεγονός ότι μπορούν να γίνουν συμπτωματικές.[dupont,1997] Η απλή παρουσία μιας αρθρικής υμενικής πτυχής, δεν σημαίνει ότι αυτή έχει και παθολογικά χαρακτηριστικά. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, οι αρθρικές υμενικές πτυχές σε όλες τις ανατομικές θέσεις και εάν εντοπίζονται, πρέπει να θεωρούνται ανατομικές παραλλαγές της κανονικής. [kent,2010]. Οι περισσότερες αρθρικές υμενικές πτυχές εμφανίζονται ως ιστοί λεπτοί, μαλακοί και εύκαμπτοι, με σχεδόν διαφανή εμφάνιση που βρίσκονται μέσα σε μια επιγονατιδική εσοχή. [Hardaker et al., 1980. Sznajderman et al., 2009. Schindler,,2014] Η ελαστική φύση της δομής, επιτρέπει στην υμενική πτυχή να προσαρμόζει διαρκώς τις διαστάσεις της και τον προσανατολισμό της κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος. [Bellary et al.,2012. Schindler,2014] Οι υπερεπιγονατιδικές και οι παραπεπιγονατιδικές υμενικές πτυχές, εάν είναι αρκετά μεγάλες μπορεί να γλιστρήσουν απαλά πάνω από τους μηριαίους κονδύλους κατά τη διάρκεια της κάμψης του γόνατος. Ένα πλήρες υπερεπιγονατιδικό διάφραγμα με ή χωρίς πόρτα (κεντρική διάτρηση ) μπορεί να σχετίζεται με επαναλαμβανόμενο οίδημα του υπερεπιγονατιδικού θυλάκου, αλλά πολύ σπάνια με τη δομικές βλάβες όπως η χονδρομαλάκυνση.[schindler,2014] Για να γίνει μια υμενική πτυχή παθολογική, πρέπει να αλλάξουν οι εγγενείς ιδιότητες της.[schindler,2014] Η θεωρία που καθιερώθηκε στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου υμενικής πτυχής, βασίζεται σε μια φλεγμονώδη διαδικασία που μεταβάλλει την ευκαμψία του αρθρικού ιστού.[ Munzinger U et al.,1981. Schindler,2014] Οποιαδήποτε πρωτογενής διαταραχή στην άρθρωση του γόνατος ικανή να προκαλέσει παροδική η χρόνια υμενίτιδα μπορεί να εμπλέκεται στην ανάπτυξη μιας παθολογικής υμενικής πτυχής. [Munzinger et al.,1981. Schindler,2014] 32

Αρκετοί αιτιολογικοί παράγοντες, πιστεύεται ότι συντελούν στην έναρξη ενός κύκλου από γεγονότα που οδηγούν στην απαρχή της παθολογίας. Η αιτία που πυροδοτεί τη έναρξη του συνδρόμου, μπορεί να οφείλεται σε μια έξωαρθρική δύναμη, όπως ένας αμβλύς τραυματισμός ή οι επαναλαμβανόμενοι μικροτραυματισμοί στην υμενική πτυχή από υπερκόπωση [Hardaker et al.,1980. Kent,2010] Επιπλέον, οποιοσδήποτε μηχανισμός που οδηγεί σε ενδοαρθρική αιμορραγία η άλλες εσωτερικές διαταραχές στο γόνατο μπορεί να προκαλέσουν ανάπτυξη υμενίτιδας με συνέπεια τον ερεθισμό της υμενικής πτυχής. [Hardaker et al.,1980. Dupont,1997. Kent,2010. Bellary et al.,2012. Schindler,2014]. Αιτίες και μηχανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν υμενίτιδα και να κάνουν παθολογική μια υμενική πτυχή είναι: 1. Άμεσο τραύμα /οξεία κάκωση στην υμενική πτυχή [ Sznajderman et al.,2009. Irha and Vrdoljak,2003.] 2. Αμβλύ τραύμα [Hardaker et al.,1980. Dupont,1997. Sznajderman et al.2009. Schindler, 2014.] 3. Τραυματισμοί στροφικού τύπου [Dupont 1997, Sznajderman et al.2009. Schindler, 2014] 4. Δραστηριότητες που περιλαμβάνουν επανειλημμένη κάμψη και έκταση του γόνατος όπως η κολύμβηση, η κωπηλασία, η ποδηλασία και το τρέξιμο) [Rovere et al.,1985. Dupont,1997. Sznajderman et al.,2009 5. Αυξημένα επίπεδα δραστηριότητας.[dupont 1997, Sznajderman et al.,2009. Schindler 2014 6. Οποιοσδήποτε μηχανισμός η αιτία που μπορεί να προκαλέσει, ενδοαρθρική αιμορραγία ή η θυλακίτιδα συνεπεία ελευθέρου σώματος στην άρθρωση, διαχωριστικής οστεοχονδρίτιδας, ρήξης μηνίσκου, υπεξαρθρημάτων επιγονατίδας η και μετά από αρθροσκόπηση. [Hardaker et al.,1980. Dupont,1997 Sznajderman et al.,2009. Bellary et al.,2012. Schindler,2014] 7. Άλλες συνοδές καταστάσεις είναι ο σακχαρώδης διαβήτης και η φλεγμονώδης αρθροπάθεια. Η υμενίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε οίδημα και πάχυνση των υμενικών πτυχών και αν αυτή συνεχιστεί μπορεί να επισπεύσει την αντικατάσταση του ελαστικού ιστού με ινώδη στοιχεία. [Dupont. 1997.Kent.2010. Bellary et al.,2012. Schindler,2014] Συνέπεια αυτής, οι υμενικές πτυχές που είναι συνήθως λεπτές,ελαστικές και σχεδόν αδιαφανής μπορεί να γίνει ανελαστικές, υιοθετώντας μια παχιά, λευκή και ινώδη εμφάνιση παρόμοια με αυτήν του μηνίσκου. [ Dupont,1997. Bellary et al.,2012. Schindler,2014] Μια ανελαστική, σφιχτή έσω υμενική πτυχή, αρχίζει να λειτουργεί ως χαλινάρι με συνέπεια την πρόσκρουση της στον έσω μηριαίο κόνδυλο και να οδηγήσει σε χονδροπάθεια.[ Hardaker et al., 1980. Schindler,2014] Μια τέτοια διαδικασία μπορεί να προκαλέσει μια πιθανή αλλοίωση της μηχανικής της επιγονατίδας. Η πλημμελής διέυθυνση της επιγονατίδας, οδηγεί στη συνέχεια σε εκφυλισμό του αρθρικού χόνδρου και στην ανάπτυξη χονδρομαλάκυνσης.[ Sznajderman et al., 2009. Bellary et al.,2012. Schindler, 2014] 33

Σε όλη την εξέλιξη της διαδικασίας, από την υμενίτιδα μέχρι την χονδροπάθεια μπορεί να προκληθεί άλγος. [Kent,2010] Σαφώς ένα ρόλο διαδραματίζει, το μέγεθος και η μορφολογία της αρθρικής υμενικής πτυχής στο να γίνει παθολογική, και μερικές υμενικές πτυχές χωρίς να επηρεαστούν από εμφανή εξωτερικό παράγοντα, ή από εσωτερική διαταραχή του γόνατος θα γίνουν συμπτωματικές.[kent,2010] Σε μια κινηματική μελέτη για την σχέση μεταξύ της έσω αρθρικής υμενικής πτυχής και του έσω μηριαίου κονδύλου, βρέθηκε ότι οι δομές αυτές είναι σε συνεχή επαφή καθ ολη την διάρκεια του εύρους κίνησης του γόνατος και ότι η έσω υμενική πτυχή μετακινείται προς τα έσω από την έκταση του γόνατος σε κάμψη.[ Sznajderman et al., 2009] Μια παθολογική έσω υμενική πτυχή εισέρχεται συνήθως στην άρθρωση της επιγονατιδομηριαίας μεταξύ 30-60 μοίρες κάμψη. [Rovere,1985. Schindler,2014] Επομένως, δεν εκπλήσσουν τα υψηλά ποσοστά χονδρομαλάκυνσης που υπήρξαν σε ασθενείς με παθολογική υμενική πτυχή. [Schindler2014]. Επίσης η επίδραση μιας παχιάς υμενικής πτυχής, με την πλούσια σε νευρικές απολήξεις του αρθρικού υμένα μπορεί να επηρεάσει την κανονική λειτουργία του τετρακέφαλου μυός, προκαλώντας υπερβολική έλξη πάνω στην κατάφυση του, χωρίς την ύπαρξη άμεσης επαφής μεταξύ της πτυχής και της επιγονατιδομηριαίας. [Schindler 2014 ]. Το γεγονός ότι, η έσω υμενική πτυχή, ελέγχεται τουλάχιστον εν μέρει δυναμικά από τον τετρακέφαλο μύ, οδήγησαν ορισμένους συγγραφείς να προτείνουν συσχετισμό μεταξύ της λειτουργίας του αδύναμου μυϊκού τόνου του τετρακέφαλου και της φλεγμονής της έσω υμενικής πτυχής. [ Schindler 2014]. Λόγω της μηχανικής φύσεως της πάθησης, η εντατικοποιήσει της δραστηριότητας μπορεί να αυξήσει τον βαθμό ερεθισμού της υμενικής πτυχής,καθιστώντας την παθολογική και αυτό ίσως μπορεί να εξηγεί τον επιπολεασμό της κατάστασης αυτής σε αθλητικά άτομα. [Schindler,2014] Διάγνωση Η διάγνωση του συνδρόμου της έσω υμενικής πτυχής, έχει μερικές προκλήσεις. Ενώ η ύπαρξη αρθρικών υμενικών πτυχών δεν είναι αμφιλεγόμενη, η συχνότητα εμφάνισης μιας πραγματικά παθολογικής υμενικής πτυχής είναι. [Schindler, 2014]. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης μιας παθολογικής υμενικής πτυχής είναι δυσχερής, καθώς είναι σχετικά σπάνιο μια υμενική πτυχή να γίνει παθολογική και υπάρχει σημαντική συσχέτιση των συμπτωμάτων και των κλινικών ευρημάτων που συνήθως, αφορούν άλλες πιο κοινές εμφανιζόμενες παθήσεις και διαγνώσεις. [Kent, 2010] Η λήψη ενός προσεκτικού ιστορικού και η εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση, αποτελούν τα κλειδιά προς την σωστή κατεύθυνση για την κλινική διάγνωση του συνδρόμου υμενικής πτυχής στο γόνατο.[dupont,1997. Kent,2010. Bellary et al., 2012. Schindler,2014] Η κλινική διάγνωση, μπορεί να υποστηριχθεί από ειδικές και απεικονιστικές εξετάσεις. Η διάγνωση θα πρέπει να είναι ύποπτη σε όλες τις ηλικίες ασθενών, αν και είναι λιγότερο συχνή στα μικρά παιδιά κάτω των 10 ετών, στους οποίους η διάγνωση είναι λιγότερο πιθανή και συχνά σχετίζεται με παθολογία του μηνίσκου.[dupont 1997, Kent 2010,Bellary et al 2012,Schindler 2014] 34

Το πρόσθιο άλγος στο γόνατο, είναι το βασικό σύμπτωμα μιας παθολογικής αρθρικής υμενικής πτυχής και είναι παρών σε όλους σχεδόν τους ασθενείς που πάσχουν από αυτό το σύνδρομο και το οποίο μπορεί να εμφανίζεται κατά την διάρκεια των δραστηριοτήτων η και κατά την διάρκεια της ανάπαυσης. [Rovere et al.,1985. Dupont,1997. Schindler,2014] Μερικοί ασθενείς θα αναφέρουν, ιστορικό αμβλύ τραυματισμού ή στροφικής κάκωσης με την επακόλουθη ανάπτυξη μιας ενδοαρθρικής συλλογής. [Hardaker et al.,1980] Μετά την αποδρομή ενός πρώτου τραυματισμού, μπορεί να συνεχίσουν να βιώνουν πόνο εντοπισμένο στην περιοχή της έσω υμενικής πτυχής με ίνωση. [Dupont,1997. Kent,2010,Bellary et al 2012,Schindler,2014] Συνήθως οι ασθενείς, περιγράφουν ένα ασαφές άλγος το οποίο συχνά επιδεινώνεται από δραστηριότητες όπως το ανέβασμα η το κατέβασμα κλίμακας, το κάθισμα σε στάση οκλαδόν, το γονάτισμα η μετά από παρατεταμένες περιόδους ανάπαυσης με το γόνατο σε έντονη κάμψη, καταστάσεις οι οποίες επιδεινώνουν την επιγονατιδομηριαία άρθρωση [Kent,2010. Schindler,2014] Η παραπεταμένη κάμψη αυξάνει τον πόνο ενώ η έκταση μπορεί να την ανακουφίσει. [Sznajderman et al., 2009. Bellary et al.,2012] Το άλγος μπορεί να είναι διακεκομμένο ή να επιδεινώνεται από τη σωματική δραστηριότητα και μπορεί να συνδέεται με αίσθηση κλικ ενδαρθρικά μέσα στην άρθρωση. Ο Nottage επινόησε τον όρο "claudication shelf" λόγω της διαλείπουσας φύση της ενόχλησης που αντιμετωπίζουν οι περισσότεροι ασθενείς. [Schindler,2014] Τα συμπτώματα συνήθως, δεν σχετίζονται με οίδημα του γόνατος [Al Hadithy et al.,2011] Άλλα κοινά συμπτώματα αυτού του συνδρόμου περιλαμβάνουν, αίσθημα αστάθειας, μπλοκαρίσματος η κλείδωμα του γόνατος και θαμπή οδυνηρή αίσθηση κατά μήκος του έσω χείλους του γόνατος. [Paczesny και Kruczynski,2009. Sznajderman et al.,2009] Είναι προφανές ότι τα σημεία και τα συμπτώματα που εμφανίζονται από μια παθολογική υμενική πτυχή δεν είναι σε καμία περίπτωση πολύ συγκεκριμένα, επομένως απαιτείται στη διαγνωστική διαδικασία η υποψία του συνδρόμου. Αυτή η κλινική ασάφεια μαζί με την έλλειψη ευαισθητοποίησης συχνά οδηγεί σε αδυναμία διάγνωσης και αντιμετώπισης αυτής της κατάστασης, όμως η συχνότητα εμφάνισης της, δεν πρέπει να υποεκτιμάται, ειδικά όταν αυτή, μπορεί να συνυπάρχει με άλλες παθήσεις.[bellary et al.,2012. Schindler,2014] Ο Broom και ο Fulkerson διαπίστωσαν ότι περισσότερο από το 50% των ασθενών τους, είχαν λανθασμένη αρχική διάγνωση ως έχοντες μια ρήξη έσω μηνίσκου ενώ Hardaker et al. θεωρούσαν την πιο κοινή προεγχειρητική διάγνωση τους στο 38% την χονδρομαλάκυνση της επιγονατίδας και σε 15% την ρήξη μηνίσκου. [Dupont,1997. Kent, 2010. Schindler, 2014] Η διάγνωση του συνδρόμου υμενικής πτυχής γίνεται εξ αποκλεισμού κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων. Η εγκυρότητά του συζητείται συχνά από εκείνους που δεν πιστεύουν ότι οι υμενικές πτυχές δεν έχουν σημασία.[al-hadithy et al.,2011] Συνεπώς οποιαδήποτε πρωτογενής διαταραχή στο γόνατο, η παροδική ή η χρόνια αρθροθυλακίτιδα εμπλέκονται στην ανάπτυξη μίας παθολογικής υμενικής πτυχής και την απαρχή του συνδρόμου. [Dupont,1997. Sznajderman et al.,2009. Kent,2010. Bellary et al., 2012. Schindler,2014] 35

Κλινική διάγνωση Η διάγνωση πρέπει να είναι ύποπτη σε όλους τους ασθενείς κάθε ηλικίας, και με διαφορετικού βαθμού δραστηριότητας και ευεξίας, αλλά το ηλικιακό φάσμα με την μέγιστη επίπτωση είναι μεταξύ 2-3 δεκαετίας. [Bellary et al.,2012. Schindler,2014],αλλά είναι λιγότερο συχνή στην ηλικία κάτω των 10 ετών.[ Dupont,1997.Garcia-Valtuille et al.,2002] Οι Mital&Hayden σε μια μικρή σειρά αναφέρουν επίπτωση του συνδρόμου σε μικρά παιδιά.[ Dupont 1997. Schindler,2014 ] Το σύνδρομο αφορά συνήθως αθλητές, που ασχολούνται με αθλήματα που απαιτούν επαναλαμβανόμενη κάμψη και έκταση του γόνατος, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν μικροτραυματισμούς, όπως είναι οι ποδηλάτες δρομείς, κολυμβητές, γυμναστές. [Hardaker et al.,1980. Rovere et al.,1985. Dupont,1997. Schindler,2014] Οι Βroom&Fulkerson και ο Dupont αναφέρουν επίπτωση σε αυτήν την ειδική ομάδα 76%και 81% αντίστοιχα.[dupont,1997] Η διάγνωση του συνδρόμου πρέπει να θεωρείται δεδομένη στα άτομα που εκτελούν ακατάλληλες αθλητικές δραστηριότητες.[camanho,2010] Η επικράτηση του συνδρόμου στον αθλητισμό, ίσως έχει σχέση με την εναλλαγή του χαρακτήρα του άλγους και των αθλητικών δραστηριοτήτων. Κλασικά τα συμπτώματα απουσιάζουν κατά την πρώιμη φάση των αθλητικών δραστηριοτήτων και εμφανίζονται με μια ορισμένη χρονική καθυστέρηση, αναγκάζοντας συχνά το άτομο να ασκεί διακοπτόμενη δραστηριότητα. Ο αθλητής μετά την αρχική φάση του τραυματισμού του, σταματά προσωρινά τις δραστηριότητες του. Όταν το άλγος είναι σε ύφεση, ξαναρχίζει τις αθλητικές του δραστηριότητες. Η έναρξη προκαλεί περαιτέρω φλεγμονή της αρθρικής υμενικής πτυχής, και έναρξη του άλγους με συνέπεια να διακόπτει την άσκηση και να την ξαναρχίζει μετά, μπαίνοντας έτσι σε ένα φαύλο κύκλο. [Schindler,2014] Από το ιστορικό, περίπου το 50% των ασθενών αναφέρουν προηγηθείσα κάκωση γόνατος λόγω αμβλέως τραυματισμού ή στροφικής κάκωσης, με επακόλουθη ανάπτυξη αίμαρθρου. [Hardaker et al.,1980. Schindler,2014] Επίσης στην λήψη του ιστορικού, οι περισσότεροι αναφέρουν την έναρξη της συμπτωματολογίας στο γόνατο, μετά από έντονη φυσική εργασία ή αθλητική δραστηριότητα ή το αποδίδουν ως αποτέλεσμα της γενικής αύξησης του επιπέδου δραστηριότητας τους.[hardaker et al.,1980. Munzinger et al.,1981. Rovere et al.,1985. Dupont,1997.Schindler,2014] Ο Hardaker αναφέρει μια σειρά από 69 ασθενείς με Σ.Υ.Π. στην οποία οι 63 συμμετείχαν ενεργά με τον αθλητισμό ή πραγματοποιούσαν βαριά εργασία όταν άρχισαν τα συμπτώματα. Από τους ασθενείς αυτούς, οι 33 ανέφεραν ιστορικό αμβλέος τραυματισμού, 26 εμφάνισαν συμπτώματα μετά από ξαφνική αύξηση του επιπέδου άσκησης ή αλλαγή στο πρόγραμμα των ασκήσεων τους και 10 ασθενείς που παρουσιάστηκαν μετά από προηγηθείσα αρθροσκόπηση στο γόνατο. [Hardaker et al.,1980] Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, από το ιστορικό δεν αναφέρεται προηγηθείσα κάκωση η υπέρχρηση, ενώ άλλοι συγγραφείς αναφέρουν σπάνια αμφοτερόπλευρη εντόπιση και σε ένα 35% απουσία άλγους. [Hardaker et al.,1980. Amattuzi et al.,1990 Dupont,1997] 36

Μετά την αποκατάσταση από τον αρχικό τραυματισμό ακολουθεί, μια λανθάνουσα περίοδο, χωρίς συμπτώματα, για να αντικατασταθεί, εβδομάδες ή μήνες μετά τον αρχικό τραυματισμό από μια καθυστερημένη έναρξη πρόσθιου άλγους στο γόνατο. [Schindler,2014] Η τυπική έναρξη των συμπτωμάτων που αναφέρετε στο ιστορικό μετά από προηγηθείσα αμβλεία κάκωση στο γόνατο είναι μακράν, το πιο σημαντικό στοιχείο στην λήψη του ιστορικού. [Dupont,1997] Το άλγος επιδεινώνεται κατά τις δραστηριότητες όπως το γονάτισμα το ανέβασμα μιας κλίμακας, η κίνηση αλλαγής του συμπλέκτη κατά την οδήγηση ή η θέση σε σταυροπόδι, ενέργειες που απαιτούν επαναλαμβανόμενη κάμψη και έκταση του γόνατος. [Dupont, 1997.Kent,2010. Schindler,2014] Επίσης η παραπεταμένη κάμψη του γόνατος μπορεί να αυξάνει το άλγος, ενώ αντιθέτως, η έκταση μπορεί να το ανακουφίσει.[ Sznajderman et al.2009, Bellary et al.2012] Μερικοί ασθενείς έχουν σταθερό άλγος, το οποίο μπορεί να υπάρχει ακόμη και κατά την διάρκεια της ανάπαυσης.[o'dwyer and Peace,1988.Dupont,1997] Στην εντόπιση του πόνου, οι ασθενείς αναφέρουν άλγος περιεπιγονατιδικά γύρω από το γόνατο, αλλά οι περισσότεροι εστιάζουν στην έσω πλευρά του γόνατος. Η συνήθης εντόπιση στην περιοχή της έσω υμενικής πτυχής και είναι το πιο σταθερό σημείο εντόπισης πόνου από όλες της παθήσεις που εμπλέκονται στο σύνδρομο της έσω υμενικής πτυχής.[hardaker et al.,1980. Dupont,1997. Kent, 2010. Bellary et al., 2012. Schindler,2014] Αξιοσημείωτο σύμπτωμα είναι, ότι το άλγος μπορεί να συνοδέυεται από μια ακουστική ηχώ. Ο Hardaker αναφέρει έναν ακουστικό θόρυβο στο 53% των ασθενών. Μια υμενική πτυχή σε γωνίες κάμψης του γόνατος μεταξύ 30 και 60 μοιρών, μπορεί να προκαλέσει έναν αξιοσημείωτο στιγμιαίο κρότο η μια ηχητική αίσθηση κλαγγής η αναπήδησης. [Hardaker et al.,1980. Dupont,1997. Schindler, 2014] Επίσης κάποιοι ασθενείς αναφέρουν την ύφεση του άλγους μετά από το ηχητικό σκάσιμο. [Sznajderman et al.2009] Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν μια αίσθηση περίσφιξης γύρω από την πρόσθια ή στην πρόσθια έσω πλευρά του γόνατος, ιδιαίτερα σε στάση οκλαδόν, αίσθημα αστάθειας ή σαν να φεύγει το γόνατο, οίδημα, λειτουργική δυσκαμψία η σφιχτό γόνατο, αίσθηση γραπώματος η μπλοκαρίσματος. [Dupont,1997. Sznajderman et al.,2009.kent,2010.bellary et al.,2012. Schindler,2014] Παρόλο που τα συμπτώματα αυτά έχουν αποδοθεί, ότι σχετίζονται με παθολογική υμενική πτυχή είναι δύσκολο να διακριθούν από άλλες παθήσεις όπως η συνδεσμική αστάθεια του γόνατος η της επιγονατίδας. [Dupont 1997 ] Τα περιγραφόμενα συμπτώματα, όπως η λειτουργική μηχανική αστάθεια και το αίσθημα ψευδομπλοκαρίσματος του γόνατος κυμαίνονται σε ποσοστό 27-35% [Kent,2010] 37

ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Πρόσθιο άλγος γόνατος, Προηγηθείσα οξεία η αμβλεία κάκωση, συνέπεια περιεπιγονατιδικά η στην στροφικού μηχανισμού. έσω επιφάνεια του γόνατος Ευαισθησία στην ψηλάφηση με συνήθη εντόπιση άνωθεν της πάσχουσας υμενικής πτυχής Ψηλαφητή χορδή η ταινία κάτω από το δέρμα. Σταθερός χαρακτήρας του άλγους η με διαλείποντα χαρακτηριστικά Σε θέση έκτασης του γόνατος, το άλγος μπορεί να υφίεται. Άλγος κατά τις αθλητικές δραστηριότητες, η άλλη δραστηριότητα όπως το γονάτισμα,η στάση οκλαδόν, το σταυροπόδι και την παρατεταμένη κάμψη του γόνατος. Ηχητική αίσθηση, κλαγής, κρότου, χτυπήματος κλικ στην εσωτερική πλευρά του γόνατος όταν το γόνατο είναι λυγισμένο, η αναπήδησης,[απελευθέρωση] Λειτουργική μηχανική αστάθεια. Αίσθημα αστάθειας, κλειδώματος η γραπώματος σφιχτό γόνατο. Οίδημα Ο πιο κρίσιμος παράγοντας για τη μετατροπή, μίας μή συμπτωματικής υμενικής πτυχής σε παθολογική προκαλώντας συμπτώματα είναι το ιστορικό τραυματισμού και η αλλαγή των συνηθισμένων δραστηριοτήτων με αυξάνοντα ρυθμό, και θεωρείται, ότι το μόνο που προκαλούν, είναι ο περεταίρω ερεθισμός της αρθρικής υμενικής πτυχής. [O Dwyer and peace,1988. Kent,2010. Schindler 2014] Κλινική εξέταση Τα ευρήματα από τη φυσική εξέταση είναι συχνά λίγα [Schindler,2014]. Όταν εξετάζεται ένα γόνατο για την ύπαρξη μη φυσιολογικής υμενικής πτυχής είναι σημαντικό ο ασθενής να είναι χαλαρός, και αυτό συνήθως επιτυγχάνεται έχοντας τον ασθενή σε ύπτια θέση στο τραπέζι εξέτασης και τα δύο του πόδια να υποστηρίζονται. Ο εξεταστής βρίσκεται στην πάσχουσα πλευρά και εξετάζει το πρόσθιο διαμέρισμα του γόνατος, ξεκινώντας από την κατώτερη έσω περιοχή. Το πιο σταθερό εύρημα κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης είναι το άλγος, πάνω από την πάσχουσα υμενική πτυχή. Ο φλεγμονώδης ιστός της υμενικής πτυχής μπορεί να προκαλέσει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, που μπορεί να εντοπίζεται γύρω από το γόνατο, η στο ανώτερο όριο της επιγονατίδας, που μπορεί να υποδηλώνει παθολογική υπερεπιγονατιδική υμενική πτυχή, αλλά πιο συχνά εντοπίζεται κατά μήκος της έσω πλευράς του γόνατος. [Hardaker et al.,1980. O'Dwyer and Peace,1988. Dupont, 1997. Kent,2010. Schindler,2014] Η κλινική εξέταση αποκαλύπτει έναν μη συγκεκριμένο και ασαφή πρόσθιο ή πρόσθιο έσω άλγος στο γόνατο, που μπορεί να συνοδεύεται από αίσθηση κρότου, αναπήδησης η 38

σκασίματος. [Hardaker et al.,1980. O'Dwyer and Peace,1988. Dupont,1997. Kent,2010. Schindler,2014] Μερικοί ασθενείς μπορεί να έχουν μια ήπια ενόχληση κατά την ψηλάφηση της αρθρικής υμενικής πτυχής, ενώ αντιθέτως άλλοι μπορεί να έχουν έντονο άλγος αναφέροντας, ότι αυτό είναι το σημείο γιατρέ.( That s it, Doc! sign) Η εντόπιση του σημείου άλγους πρέπει να τραβήξει την προσοχή του εξεταστή, διότι αυτή βρίσκεται πάνω από την αρθρική γραμμή και κάπως προς τα έσω της επιγονατίδας.[dupont,1997] Μια συμπτωματική υμενική πτυχή μπορεί να ψηλαφηθεί σαν μια ταινία, παράλληλη με την έσω πλευρά της επιγονατίδας και μπορεί να δώσει ένα ακουστικό ήχο κατά την διάρκεια της κάμψης και της έκτασης του γόνατος. Ο ακουστικός αυτός ήχος, σύμφωνα με τον Hardaker αναπαραγόταν σε πάνω από το 50% των ασθενών του. [Hardaker et al. 1980] Λεζάντα 1: Μακροσκοπική εμφάνιση και εντόπιση της χορδής. Κατά την μακροσκοπική κλινική εξέταση, μπορεί να διαπιστωθεί η παρουσία οπτικά ευμεγέθης χορδής,εντοπισμένη στην έσω επιφάνεια του γόνατος. Ο Fulkerson ανέφερε, ότι στις περισσότερες των περιπτώσεων, μια συμπτωματική έσω παραεπιγονατιδική υμενική πτυχή μπορεί να προβάλει ως μια πυκνή ταινία που μοιάζει με κορδόνι, η οποία μπορεί εύκολα να εντοπιστεί και να είναι ψηλαφητή και είναι ενδεικτική ύπαρξης μιας υμενικής πτυχής. [Dupont,1997. Kent,2010.Schindler,2014] Η εντόπιση της χορδής αυτής, είναι ένα δάκτυλο στην έσω πλευρά της επιγονατίδας και στην πίεση της χορδής επάνω στον υποκείμενο έσω μηριαίο κόνδυλο, αυτή κυλάει κάτω από το δάκτυλο η προκαλεί ηχητικό κρότο.[hardaker et al.,1980. Dupont,1997. Schindler, 2014]. Η διάγνωση είναι τυπική όταν ανευρίσκεται εύκολα με την ψηλάφηση επώδυνη χορδή κατά μήκος της έσω πλευράς της επιγονατίδας και αποτελεί παθογνωμικό σημείο.[ Rovere et al.,1985. Dupont,1997. Garcia-Valtuille et al.,2002.] 39

Η ψηλάφηση ανώδυνης χορδής κατά την κλινική εξέταση, αποτελεί ένδειξη μιας ασυμπτωματικής υμενικής πτυχής, που μπορεί να είναι συμμετρική και αμφοτερόπλευρη. [ Dupont,1997]. Ασθενείς με μεγάλη περίοδο συμπτωμάτων μπορεί να παρουσιάζουν μυϊκή ατροφία στον μηρό. [Kent,2010] Η αρθρική υμενική πτυχή συνδέεται έμμεσα με το μυϊκό σύστημα του τετρακέφαλου. Ο ερεθισμός της αρθρικής υμενικής πτυχής είναι συχνότερος στους ασθενείς που έχουν κακό μυϊκό τόνο τετρακέφαλου ή οποιοδήποτε σημαντική μυϊκή ανισορροπία γύρω από το γόνατο. Σε ορισμένες σειρές, σε περισσότερο από το 50% των ασθενών, έχει αναφερθεί ήπια έως μέτρια μυϊκή ατροφία τετρακέφαλου τουλάχιστον 0,5-2,54 εκ [Hardaker et al. 1980, Schindler 2014] Το οίδημα είναι ασύνηθες και αναφέρεται ως σύμπτωμα, με βιβλιογραφικές αναφορές από 15-67% και η παρουσία ενδαρθρικά στο γόνατο οιδήματος, πρέπει να στρέψει την κλινική μας διάγνωση στην παρουσία και/η άλλων ενδοαρθρικών βλαβών, όπως μια ρήξη έσω μηνίσκου,μια πλημμελή ευθυγράμμιση της επιγονατίδας. [Rovere et al.1985. Dupont 1997. Kent 2010. Schindler 2014] Σε ένα 25% μπορεί να υπάρχει ευαισθησία πίσω από την επιγονατίδα κατά την ψηλάφηση. [Schindler,2014] Η εξέταση της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης μπορεί να αποκαλύψει άλγος οπίσθια της επιγονατίδας που μπορεί να συσχετιστεί με χονδρομαλάκυνση ή με αρθρίτιδα της επιγονατιδομηριαίας.[schindler,2014]. Θετικό τεστ για τον έσω μηνίσκο η για παθολογία από την επιγονατιδομηριαία άρθρωση, συχνά βαίνουν θετικά με πτωχή ειδικότητα που μπορεί να παραπλανήσουν και να οδηγήσουν τον εξεταστή σε λάθος διάγνωση.[kent,2010] Ο Dupont αναφέρει αναπήδηση και θετικό τεστ για ρήξη μηνίσκου στην έσω πλευράς του γόνατος. το οποίο εξαφανίστηκε μετά την αρθροσκοπική εξαίρεση της υμενικής πτυχής. [Dupont1997] Όσο η κατάσταση γίνεται πιο χρόνια τόσα τα συμπτώματα είναι και πιο αμβλεία και όσο πιο ήπιος είναι ο πόνος τόσο πιο μεγαλύτερη είναι η χρονιότητα.[dupont,1997] Τα δυο αυτά στοιχεία, η εντόπιση του άλγους και η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων αποτελούν τα κύρια παθογνωμικά στοιχεία της κλινικής εξέτασης. [Dupont,1997]. Δεν πρέπει να παραλείψουμε κατά την διάρκεια της κλινικής εξέτασης, να συγκρίνουμε το αντίθετο γόνατο για να δούμε αν εάν υπάρχει διαφορά στην αίσθηση και στην ποσότητα του παραγόμενου πόνου. 40

Παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησης συνδρόμου υμενικής πτυχής στο γόνατο και αλγόριθμος διαχείρισης και αντιμετώπισης. Υμενικές αρθρικές πτυχές φυσιολογικά υπολείμματα του μεσεγχυματικού ιστού Πρόκληση-παθοφυσιολογία Τραύμα, αυξημένη δραστηριότητα υμενίτιδα Σύντομο ιστορικό,πιθανόν χωρίς δομικές αλλαγές και πιθανή η συντηρητική αντιμετώπιση με καλά αποτελέσματα Χρονιότητα με υφέσεις και εξάρσεις κλινική εικόνα παθογνωμική Αλλαγή της φυσιολογικής δομής με πεπαχυσμένη,και οιδηματώδη υμενική πτυχή Ενδοαρθρικές ενέσεις Ενδουμενικές εγχύσεις Φυσικοθεραπεία Ανάπαυση και αποφυγή των δραστηριοτήτων Μη βελτίωση αρθροσκόπηση Ολική εξαίρεση της υμενικής πτυχής. Χωρίς η με ύπαρξη συνοδών βλαβών, αποκατάσταση αυτών πρώτα και μετά αντιμετώπιση της υμενικής πτυχής. 41

Διαγνωστική προσέγγιση συνδρόμου υμενικής πτυχής στο γόνατο και αλγόριθμος διάγνωσης. Κλινοεργαστηριακός έλεγχος Χωρίς ευρήματα από τον αιματολογικό και ακτινολογικό έλεγχο πιο πιθανή η Διάγνωση του συνδρόμου Με ευρήματα ακτινολογικά και αιματολογικά: αμφίβολη η διαγνώσει, περαιτέρω διερέυνηση διαφορική διάγνωση ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Nsaid s/ανάπαυση,αποφυγή δραστηριοτήτων MRI U/S ΜΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ Συνυπάρχουσες βλάβες MRI χωρίς ιδιαίτερα ευρήματα, συνέχιση της συντηρητικής αντιμετώπισης με εντατική φυσικοθεραπεία τουλάχιστον για 6 μήνες με αντιφλεγμονώδη, ανάπαυση δραστική μείωση των δραστηριοτήτων και ενδοαρθρικές και ενδουμενικές ένεσεις. Αρθροσκοπική διερέυνηση και αντιμετώπιση ΑΠΟΤΥΧΙΑ 42