Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση Από την διάγνωση στην θεραπεία Γιώργος Σ. Ποταμίτης Γαστρεντερολόγος-Παθολόγος Ηπατολόγος
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση φυσιολογική ΓΟΠ ένα φυσιολογικό φαινόμενο, που κατά κανόνα συμβαίνει μετά τα γεύματα συνήθως είναι ασυμπτωματική, αν και όλοι μας έχουμε εμπειρία καύσου ή και όξινων αναγωγών κυρίως μετά μεγάλα γεύματα
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση παθολογική ΓΟΠ παθολογικά παρατεταμένη έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου στο παλινδρομούν γαστρικό περιεχόμενο
Γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος είναι η νόσος που οφείλεται στην παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο στον φάρυγγα και τις ανώτερες αναπνευστικές οδούς, που οδηγεί σε φυσικές επιπλοκές ή σε σημαντική επίπτωση στη ποιότητα ζωής Dent et al (1999)
40% του ενήλικου πληθυσμού παρουσιάζει τυπικά συμπτώματα ΓΟΠ μια φορά τον μήνα.
7-20% παρουσιάζει συμπτώματα καθημερινώς ή εβδομαδιαίως.
ανεπάρκεια αντιπαλινδρομικού μηχανισμού διαταραχή συσπαστικότητας διαφράγματος ανεπαρκής ΚΟΣ παροδικές χαλάσεις ΚΟΣ γαστρική διάταση καθυστερημένη γαστρική κένωση δωδεκαδακτυλογαστρική παλινδρόμηση γαστρικοί παράγοντες
Μηχανισμοί άμυνας του οισοφάγου στο παλινδρομούν γαστρικό περιεχόμενο κάθαρση οξέος (HCO 3- σιέλου) κάθαρση όγκου (οισοφαγικός περισταλτισμός) οισοφαγική κάθαρση ιστική αντίσταση παράγοντες προεπιθηλιακοί επιθηλιακοί μεταεπιθηλιακοί
Αιτίες ανάπτυξης σοβαρής ΓΟΠΝ μεγάλη ανεπάρκεια ΚΟΣ ανεπαρκής περισταλτισμός διαφραγματοκήλη μικτή παλινδρόμηση γαστρική στάση υπεροξύτητα μεγάλη ηλικία σωματικού βάρους
Συμπτώματα με τα οποία προσέρχονται οι ασθενείς με ΓΟΠΝ Τυπικά συμπτώματα οπισθοστερνικός καύσος όξινες αναγωγές - ερυγές Άτυπα ή εξωοισοφαγικά συμπτώματα οπισθοστερνικός πόνος δυσφαγία χρόνιος βήχας βράγχος φωνής άσθμα ενηλίκων
Εξωοισοφαγικά συμπτώματα που σχετίζονται με ΓΟΠ Αναπνευστικά: Άσθμα ΩΡΛ: Βράγχος φωνής Χρόνια Φαρυγγίτιδα Λαρυγγίτιδα Καρκίνος Λάρυγγος Χρόνιος Βήχας Δυσφωνία Μέση Ωτίτιδα Άσθμα, βροχίτιδα,ίνωση ίνωση Μη καρδιακός θωρακικός πόνος Μετωπιάια κολπίτιδα Νυκτερινή άπνοια
Διάγνωση Συμπτώματα Εμπειρική Θεραπεία Ενδοσκόπηση
Αρχική εμπειρική θεραπεία Στο μεγαλύτερο ποσοστό των παλινδρομικών ασθενών που δεν ανήκει στις υποομάδες υψηλού κινδύνου, μπορεί να δοθεί εμπειρική θεραπεία Ο περαιτέρω χειρισμός θα εξαρτηθεί από την συμπτωματική ανταπόκριση ή την υποτροπή και γενικά από την φυσική ιστορία των συμπτωμάτων στον συγκεκριμένο ασθενή
Ενδοσκόπηση? 50% με συμπτωματική παθολογική ΓΟΠ δεν έχουν πεπτική οισοφαγίτιδα.
Ενδείξεις για ενδοσκόπηση Συμπτώματα συναγερμού (δυσφαγία, αναιμία, απώλεια βάρους, αιμορραγία) Ασαφή συμπτωματολογία Μη ανταπόκρισης στην θεραπέια Αποκλεισμό Barret Προεγχειριτικά
Ρόλος του H. Pylori στην ΓΟΠ Δεν υπάρχει άμεση αιτιοπαθογενετική σχέση? Προφυλάσσει από καρκίνο του οισοφάγου
Κατηγοροποίηση ασθενών με ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ με βάση την πεχαμετρία και τον συμπτωματικό δείκτη Ασθενείς με ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ 24ωρη φορητή πεχαμετρία υπό ή χωρίς ΡΡΙ παθολογική έκθεση στο οξύ φυσιολογική έκθεση στο οξύ ΓΟΠΝ συσχέτιση με παλινδρομικά επεισόδια ναι όχι λειτουργικός καύσος
Combined ph-metry Metry/Impedance Monitoring Increases the Diagnostic Yield in Patients with Atypical Gastroesophageal Reflux Symptoms Monther Bajbouj Valentin Becker Martin Neuber Roland M. Schmid Alexander Meining II. Medizinische Klinik und Poliklinik, Klinikum Rechts der Isar, Technische Universitat Munchen, Munchen, Germany Digestion 2007;73:223-228 228 DOI: 10.1159/000112728
Θεραπευτικοί στόχοι στη ΓΟΠΝ Συμπτωματική ύφεση Επούλωση της οισοφαγίτιδας Πρόληψη των υποτροπών Αποφυγή των επιπλοκών Τρόποι θεραπείας της ΓΟΠΝ Δίαιτα και αλλαγή τρόπου ζωής Διόρθωση των παθοφυσιολογικών διαταραχών Μείωση του οξέος
Στόχοι της Θεραπείας Αντιμετώπιση των συμπτωμάτων Επούλωση των εξελκώσεων (οισοφαγίτιδας) Πρόληψη των επιπλοκών -Στένωσης -Οισοφάγος Barret -Αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου
Θεραπεία της ΓΟΠΝ Αλλαγές στον τρόπο ζωής Δεν υπάρχουν αποδείξεις που να τεκμηριώνουν την άποψη πολλών ασθενών ότι μπορεί να αυτοθεραπευτούν με την αποφυγή «κακών» συνηθειών και διαιτητικών παρεκτροπών
Θεραπεία της ΓΟΠΝ Πεχαμετρικές μελέτες και κλινική εμπειρία δείχνουν ότι είναι κλινικά ωφέλιμη η απαγόρευση συγκεκριμένων τροφών ή/και οινοπνευματωδών που προκαλούν παλινδρομικά συμπτώματα 1-2 Δεν υπάρχουν μελέτες που να υποδηλώνουν ότι η απαγόρευση αυτή έχει κάποια ευνοϊκή επίδραση στην επούλωση της οισοφαγίτιδας 3 1: Pehl et al 1997 2: Murphy et al 1988 3:Dent et al 1999
Επιλογές τρόπου συντηρητικής θεραπείας Θεραπεία συντήρησης PPIS Ανιοξινα H2RAS
PPIS Φάρμακα εκλογής αντιμετώπισης τησ ΓΟΠ
Ποσοστά επούλωσης οισοφαγίτιδας βαθμού ΙΙ/ΙΙΙ ΙΙΙ παντοπραζόλη vs ανταγωνιστές H 2 -υποδοχέων (5 μελέτες) παντοπραζόλη 40mg/ημερ (n=1213) ρανιτιδίνη φαμοτιδίνη 300mg/ημερ 40mg/ημερ (n=587) 4 εβδομάδες 79% 57% 8 εβδομάδες 91% 71% Bardhan; 1999
Μακροχρόνια θεραπεία της ΓΟΠΝ Η ΓΟΠΝ έχει την τάση να είναι μακροχρόνια νόσος Ποσοστά υποτροπής εντός εξαμήνου μετά τη διακοπή της αποτελεσματικής αρχικής θεραπείας κυμαίνονται: Σε ΓΟΠΝ χωρίς ή με ήπια οισοφαγίτιδα 50% 1, 4 Σε σοβαρή οισοφαγίτιδα 80-90% 1-3 1: Calrsson et al 1998 2: Tytgat 1995 3: Tytgat et al 1995 4 Lundell et al 1997
Μακροχρόνια θεραπεία της ΓΟΠΝ Από τους ασθενείς που υποτροπιάζουν ένα μεγάλο ποσοστό χρειάζεται συνεχή φαρμακευτική θεραπεία προκειμένου να μείνει ασυμπτωματικό ή χωρίς ΠΟ Όσο σοβαρότερη είναι η νόσος τόσο η ανάγκη για θεραπεία συντηρήσεως είναι μεγαλύτερη
Θεραπεία της ΓΟΠΝ: ΑΑΠ Σε μερικούς ασθενείς η αλλαγή ΡΡΙ έχει καλύτερο αποτέλεσμα και καλύτερη ανοχή Πριν θεωρήσετε τη νόσο ανθεκτική στους ΡΡΙs αλλάξτε φάρμακο
Ενδείξεις ειδικού ελέγχου ασθενών με ΓΟΠΝ Ενδοσκοπικώς αρνητική ΓΟΠΝ αν ο καύσος δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία Πριν αντιπαλινδρομική εγχείρηση Σε άτυπα ή εξωοισοφαγικά συμπτώματα ;
Μακροχρόνια θεραπεία της ΓΟΠΝ Μακροχρόνια συνεχής θεραπεία χρειάζεται συνήθως - μετά αποτυχημένη αντιπαλινδρομική εγχείρηση - μετά επιπλακείσα με ΓΟΠ μυοτομή για αχαλασία - σε πλήρη συμπτωματική οισοφαγική προσβολή σε σκληροδερμία
Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας της ΓΟΠΝ Υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία Όλοι οι παλινδρομικοί ασθενείς που έχουν ανάγκη συνεχούς μακροχρόνιας, ακόμη και δια βίου, θεραπείας με συνήθη ή αυξημένη δόση ΑΑΠ
Μεγαλύτερη ένδειξη για αντιπαλινδρομική εγχείρηση Μη αποδοχή της φαρμακευτικής θεραπείας και των αλλαγών στον τρόπο ζωής Νεαρή ηλικία Χαμηλή συμμόρφωση στην φαρμακευτική θεραπεία Δύσκολη πρόσβαση σε γιατρό Ανθεκτικές στη θεραπεία αναγωγές Τεκμηριωμένη σχέση ΓΟΠ-αναπνευστικών συμπτωμάτων Ανθεκτικές περιπτώσεις τεκμηριωμένης «αλκαλικής» ΓΟΠ
Λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική εγχείρηση Τυποποιήθηκε η επέμβαση Φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα μετά μία πενταετία Βελτίωσε την αποδοχή της χειρουργικής θεραπείας από τους ασθενείς Η αποτελεσματικότητα της επέμβασης εξαρτάται: Την εμπειρία του χειρουργού Καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής
Αντιμετώπιση της Γαστροϊσοφαγικής Παλινδρόμησης με την Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX Χ. Κουνούδης, Γ. Ποταμίτης Λευκωσία, Κύπρος 9 ον Ελλαδο-Κυπριακό Χειρουργικό Συνέδριο Λευκωσία 30 Οκτ. 1 Νοε.. 2009
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX Γενική αναισθησία Γαστροσκοπική ανάστροφη όραση Πρόσθια θολοπλαστική 210-270 270 ο με μη απορροφήσιμα polypropylene clips που συρράπτουν ολοτοιχωματικά τον κοιλιακό οισοφάγο με τον θόλο του στομάχου
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Διαστοματική Θολοπλαστική EsophyX
Γνώσεις κλειδιά Η παλινδρόμηση δεν είναι πάντα νόσος Εμπειρική θεραπεία είναι αποδεκτή στην κλινική πρακτική Ενδοσκόπηση όταν υπάρχουν συμπτώματα συναγερμού Τα PPIs είναι φάρμακα εκλογής Μικρό ποσοστό των ασθενών στην πραγματικότητα χρειάζονται χειρουργική εμέμβαση Επιθήλιο Barret είναι προκαρκινοματώδης κατάσταση