Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς. Μελαδίνης Βασίλειος Επικουρικός καρδιολόγος Γ.Ν.Ι «Γ.Χατζηκώστα»

Transcript

1 Λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς Μελαδίνης Βασίλειος Επικουρικός καρδιολόγος Γ.Ν.Ι «Γ.Χατζηκώστα»

2 DISCLOSURES ΝΟΝΕ

3 Άνδρας 68 ετών 1 μήνα μετά από ΟΕΜ με πρωτογενή PCI Οξύ πνευμονικό οίδημα

4

5

6 Άνδρας 72 ετών NYHA III Νόσος 3 αγγείων προς αορτοστεφανιαία παράκαμψη

7

8

9 Ορισμός Δυσλειτουργία ανατομικά φυσιολογικών γλωχίνων Πάθηση της κοιλίας Κύριες αιτίες ισχαιμική και διατατική μυοκαρδιοπάθεια Διαταραχή στην ισορροπία των δυνάμεων σύγκλεισης-συγκράτησης Οξεία-χρόνια

10 Οξεία ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς

11 Χρόνια ισχαιμική ανεπάρκεια μιτροειδούς 1. Τουλάχιστον 7 ημέρες μετά ΟΕΜ 2. Μία ή περισσότερες τμηματικές διαταραχές κινητικότητας ΑΚ 3. Σημαντική στεφανιαία νόσο στην περιοχή των τμηματικών διαταραχών 4. Ανατομικά φυσιολογικές γλωχίνες και υποβαλβιδικός μηχανισμός.

12 Προγνωστικός δείκτης

13 Φυσιολογία μιτροειδούς (1) Δυνάμεις σύγκλεισης-συγκράτησης

14 Φυσιολογία μιτροειδούς (2) «Τρίγωνο συναρμογής»

15 Μηχανισμοί λειτουργικής ανεπάρκειας Συμμετρική αναδιαμόρφωση Ασύμμετρη αναδιαμόρφωση Carpentier ΙΙΙb Διάταση δακτυλίου με/ή μείωση συσταλτικότητας (Carpentier Ι) Ισχαιμική πρόπτωση γλωχίνων λόγω πρόπτωσηςεπιμήκυνσης θηλοειδούς Βράχυνση-σκλήρυνση α τάξης τενόντιων χορδών Δυσυγχρονισμός κοιλίας

16 Συμμετρική αναδιαμόρφωση

17

18 Aσύμμετρη αναδιαμόρφωση

19

20

21

22 Ισχαιμική ανεπάρκεια Agricola et al, EJE 2008

23 Υπερηχογραφική εκτίμηση Επιβεβαίωση της υποκείμενης ισχαιμικής περιοχής Αποκλεισμός δομικής πάθησης βαλβιδικού και υποβαλβιδικού μηχανισμού Εκτίμηση βαρύτητας Εκτίμηση της τοπικής/ολικής αναδιαμόρφωσης της ΑΚ Ανεύρεση ευνοϊκών χαρακτηριστικών για επιδιόρθωση

24 Exercise echo Δυναμικό φαινόμενο εξαρτώμενο από προφόρτιο μεταφόρτιο (ΑΠ,ενδαγγειακός όγκος, φάρμακα κ.ά.) Βοηθητικό ρόλο σε : 1. Δύσπνοια που δε δικαιολογείται από δυσλειτουργία LV ή MR 2. ΟΠΟ χωρίς εμφανή αιτία 3. Μέτρια MR πριν από θεραπεία επαναγγείωσης

25 Θεραπευτικά ερωτήματα 1. Θεραπεία επαναιμάτωσης διορθώνει την FMR 2. Επαναίματωση μόνο ή μαζί με βαλβιδοπλαστική 3. Επιδιόρθωση ή αντικατάσταση 4. Αντιμετώπιση της μέτριας FMR 5. Άλλες/νεότερες θεραπευτικές προσεγγίσεις

26 Φαρμακευτική αγωγή (πρώτης γραμμής θεραπεία) Αντιαιμοπεταλιακά Στατίνη Β-αποκλειστή α-μεα ή ΑΤ ΙΙ Ανταγωνιστές αλδοστερόνης Διουρητικά Νιτρώδη CRT

27 CABG διορθώνει την FMR; 14 μελέτες από με παρακολούθηση έως και 15 έτη Πλειοψηφία ανέδειξε ότι μόνο με επαναιμάτωση δε μειώνεται σημαντικά η FMR και επιπρόσθετα εμφανίζει υψηλό ποσοστό υποτροπής Βελτίωση του βαθμού ανεπαρκείας μόνο σε περιπτώσεις με παρουσία βιωσιμότητας και απουσία δυσυγχρονισμού των θηλοειδών

28 Ενδείξεις χειρουργείου

29 Ενδείξεις χειρουργείου

30 CABG vs CABG με βαλβιδοπλαστική 22 μελέτες από Οι περισσότερες αναδρομικές, 3 μόνο τυχαιοποιημένες και 1 μόνο μετανάλυση Δεν βελτιώνει την επιβίωση παρά μόνο το ποσοστό υποτροπής ή εμμένουσας FMR Gold standard θεραπεία είναι η undersized ring annuloplasty με υψηλό ποσοστό υποτροπής

31 CABG vs CABG με βαλβιπλαστική it does not improve long-term functional status or survival

32 Θετικά αποτελέσματα μόνο στην υποομάδα με μετρίως-σοβαρή MR Χειρουργός αποφάσιζε για την μιτροειδή Μικρή υποομάδα (n=91) Μελέτη STICH βελτίωση επιβίωσης σε ασθενείς με EF 35% και μετρίως σοβαρή MR

33 Υποτροπή βαλβιδοπλαστικής Ποσοστό υποτροπής ~20-30% σε 2-4 έτη Υποτροπή παρά την αναστροφή της αναδιαμόρφωσης της ΑΚ και τη μείωση της ΤΔΔΑΚ 6 μελέτες προ- και μετεγχειρητικά ΤΔΔ, ΤΔΟ ΚΑΙ ΤΣΟ Υποτροπή κυρίως σε ασθενείς με αυξημένες διαστάσεις ΑΚ

34 Προγνωστικοί δείκτες αποτυχίας Lancelloti et al EJE 2010

35 Διόρθωση ή αντικατάσταση 21 μελέτες και 1 μετανάλυση Καμία διαφορά στην επιβίωση Επιδιόρθωση: Μειωμένη περιεγχειρητική νοσηρότητα/θνητότητα Υψηλό ποσοστό υποτροπής Αντικατάσταση: Αντοχή στον χρόνο Δεν επηρεάζεται από αναδιαμόρφωση

36 Καμία ουσιαστική διαφορά ως προς την ανάστροφη αναδιαμόρφωση της ΑΚ και την επιβίωση Υψηλότερο ποσοστό υποτροπής στην ομάδα της επιδιόρθωσης

37

38

39 Αντιμετώπιση της μέτριας FMR Βελτίωση λειτουργικής ικανότητας και της ανάστροφης αναδιαμόρφωσης ΑΚ Ελαβαν υπόψιν το δυναμικό στοιχείο της FMR με προεγχειρητικό exercise echo

40 Αντιμετώπιση της μέτριας FMR

41 Δεν ανέδειξε σημαντικά κλινικά αποτελέσματα σε 1 έτος παρακολούθησης Βελτίωση μόνο της MR

42 Νεότερες τεχνικές που αφορούν το δακτύλιο

43 Νεότερες τεχνικές που αφορούν τις γλωχίνες και τις τενόντιες χορδές

44 Λιγότερο αποτελεσματική στη μείωση της MR Καλύτερο προφίλ ασφαλείας (κυρίως λόγω λιγότερων αιμορραγιών) Παρόμοια κλινική βελτίωση

45 Νεότερες τεχνικές που αφορούν τις γλωχίνες και τις τενόντιες χορδές Επιμήκυνση γλωχίνων Κόψιμο τενόντιων χορδών

46 Νεότερες τεχνικές που αφορούν τον υποβαλβιδικό μηχανισμό Επανατοπόθετηση θηλοειδούς RING+STRING

47 Νεότερες τεχνικές που αφορούν τον υποβαλβιδικό μηχανισμό Gore-tex tube Infarct plication

48

49 Τεχνικές επιδιόρθωσης καθοδηγούμενες από την υποκείμενη ανατομία N Engl J Med 2015;372:

50 Πάθηση της κοιλίας Συμπεράσματα Κακός προγνωστικός δείκτης Αναγνώριση του ακριβή μηχανισμού προκειμένου να επιτευχθεί η διαστρωμάτωση κινδύνου που θα κατευθύνει τη θεραπεία Δεν υπάρχει βέλτιστη θεραπεία γι αυτό απαιτείται εξατομικευμένη αντιμετώπιση με στενή συνεργασία υποειδικοτήτων

51