ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ Journal club 15. 03. 2006 Προγράµµατα αύξησης των κοινωνικών δεξιοτήτων για τους σχιζοφρενείς ασθενείς Υποπρογραµµατα αποκατάστασης για σχιζοφρενείς ασθενείς που στοχεύουν στην οργάνωση διαβίωσης εκτός νοσοκοµείου, στην επαγγελµατική αποκατάσταση και στην οργάνωση του ελέυθερου χρόνου. Social Skills Training Programmes for Schizophrenic Patients Residential, Vocational and Recreational Rehabilitation for Schizophrenic Patients Zorn, P. & Roder, V. (1999). Social skills Training Programmes for schizophrenic patients: What works and how can it be improved? In M. Merlo, C. Perris & H. D. Brenner (Ed.), Cognitive Therapy with schizophrenic patients. The Evolution of a new treatment approach. Bern: Hogrefe & Huber Σταυρούλα Ρακιτζή (Dipl. Psych.) Eπόπτης: Κώστας Ευθυµίου- Κλινικός Ψυχολόγος-Ψυχοθεραπευτής

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. Εισαγωγή 3 2. Aιτιολογικά µοντέλα για την σχιζοφρένεια 3-6 3. Γνωσιακή συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία στην Σχιζοφρένεια 6-8 4. IPT (Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei schizophren erkrankten) ΑΠΤ (Το απαρτιωτικό οµαδικό ψυχολογικό πρόγραµµα για σχιζοφρενείς) 9-11 5. WAF: Προγράµµατα αποκατάστασης για τους σχιζοφρενείς στον τοµέα της εργασίας, της του ελεύθερου χρόνου και της κατοικίας 11-15 6. Επίλογος 15-16 7. Βιβλιογραφία 16-17 2

1. Εισαγωγή Η Σχιζοφρένεια είναι µία ψυχική διαταραχή, η οποία χαρακτηρίζεται από θετικά και αρνητικά συµπτώµατα καθώς και από δυσλειτουργίες στον επαγγελµατικό και κοινωνικό τοµέα (American Psychiatric Association, 1994). Oι επιπτώσεις της σχιζοφρένειας στο άτοµο και στον κοινωνικό του περίγυρο µπορούν να αντιµετωπιστούν µόνο σε ένα πολυπαραγοντικό θεραπευτικό πλαίσιο, στο οποίο ο συνδυασµός διαφόρων θεραπευτικών παρεµβάσεων (φαρµακοθεραπεία και ψυχοθεραπεία) βρίσκεται στο επίκεντρο. Παρακάτω θα παρουσιαστούν κάποια αιτιολογικά µοντέλα για την σχιζοφρένεια, τα οποία σχετίζονται άµεσα και µε τις παρεµβάσεις. Στη συνέχεια θα γίνει µία γενικότερη αναφορά στις δυνατότητες παρέµβασης στην γνωσιακή συµπεριφοριστική θεραπεία για την σχιζοφρένεια και τέλος θα γίνει µία αναλυτικότερη αναφορά στα δοµηµένα οµαδικά προγράµµατα για την αποκατάσταση των σχιζοφρενών, τα οποία δηµιουργήθηκαν από την ερευνητική οµάδα του κ. H. D. Brenner στην ψυχιατρική κλινική της Βέρνης στην Ελβετία. 2. Αιτιολογικά µοντέλα για την σχιζοφρένεια Τα µοντέλα στρες ευαλωτότητας τονίζουν ότι βιολογικοί, ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες λαµβάνονται υπόψη για την γένεση, την διάγνωση, την πορεία και την θεραπεία της σχιζοφρένειας (Zubin & Spring, 1977; Nuecterlein και συν. 1994). Οι αλλαγές στην δοµή του εγκεφάλου αντιµετωπίζονται ως µία βιολογική ευαλωτότητα και οι διαταραχές στην επεξεργασία των πληροφοριών ως µία γνωστική ευαλωτότητα (Hodel & Brenner, 1994). Αυτές οι διαφορές αλληλεπιδρούν µε περιβαντολλογικούς παράγοντες. Ένα ψυχωσικό επεισόδιο µπορεί να παρουσιαστεί σε ένα ευάλωτο άτοµο, όταν το άτοµο αυτό έρχεται αντιµέτωπο µε στρεσογόνες καταστάσεις, τις οποίες δεν µπορεί να αντιµετωπίσει (Roder, και συν. 1996). Παρακάτω θα παρουσιαστεί αναλυτικότερα το µοντέλο της Nuecterlein και συν. (1994). 3

Μετάφραση: Κ. Ευθυµίου Τα συµπτώµατα στην σχιζοφρένεια είναι αποτέλεσµα της αλληλεπίδρασης επιδράσεων στο επίπεδο της βιολογίας, της συµπεριφοράς και του περιβάλλοντος. Υπάρχουν οι λεγόµενοι προσωπικοί παράγοντες ευαλωτότητας, όπως οι ντοπαµινικές δυσλειτουργίες, η µειωµένη διαθέσιµη ικανότητα επεξεργασίας πληροφοριών και η αυτόνοµη υπερδραστηριότητα για αντίδραση στο ερέθισµα. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες µπορούν να οδηγήσουν στη δηµιουργία µιας προσωπικότητας µε σχιζότυπα γνωρίσµατα (Hahlweg & Dose, 1998). Από την άλλη υπάρχουν και περιβαντολλογικά στρεσογόνα ερεθίσµατα, όπως οι οικογένειες, οι οποίες χαρακτηρίζονται από υψηλό εκφραζόµενο συναίσθηµα, ένα κοινωνικό περιβάλλον µε πολλά ερεθίσµατα καθώς και στρεσογόνα γεγονότα ζωής. Οι προσωπικοί παράγοντες ευαλωτότητας θα πρέπει να αλληλεπιδράσουν µε περιβαντολλογικά στρεσογόνα ερεθίσµατα για να εκδηλωθεί ένα σχιζοφρενικό επεισόδιο. Το περιβάλλον προκαλεί στρες στο άτοµο, το οποίο δεν µπορεί να το αντιµετωπίσει και αυτό οδηγεί σε µία αυτόνοµη υπερδραστηριότητα. Έτσι ενισχύονται τα γνωστικά ελλείµµατα και αυτό βέβαια µπορεί να αυξήσει το στρες. Αν συνεχιστεί κάτι τέτοιο, τότε περνάµε στην προδροµική φάση, στην οποία κυριαρχεί το έντονο στρες. Αν δεν υπάρξει παρέµβαση ή αν δεν µπορεί το άτοµο να αντιµετωπίσει την κατάσταση, τότε µπορεί να εκδηλωθεί το επεισόδιο µε επιβαρύνσεις της κοινωνικής και επαγγελµατικής λειτουργικότητας (Hahlweg & Dose, 1998). 4

Υπάρχουν όµως και οι προσωπικοί προστατευτικοί παράγοντες, όπως η ικανότητα επίλυσης προβληµάτων και η αυτοαποτελεσµατικότητα και η λήψη αντιψυχωσικής αγωγής καθώς και οι περιβαντολλογικοί προστατευτικοί παράγοντες, όπως η ενδοοικογενειακή επίλυση προβληµάτων και οι ψυχοκοινωνικές παρεµβάσεις. Αν οι προστατευτικοί παράγοντες παίξουν καθοριστικό ρόλο στην αλληλεπίδραση του ατόµου µε το περιβάλλον, τότε το άτοµο δεν θα εκδηλώσει το ψυχωσικό επεισόδιο (Hahlweg & Dose, 1998). Oι γνωστικές διαταραχές είναι χαρακτηριστικές για την σχιζοφρένεια και συµβάλλουν σε πολύ µεγάλο βαθµό στα θετικά συµπτώµατα. Τα µοντέλα επεξεργασίας πληροφοριών συµβάλλουν στην κατανόηση των διαταραγµένων συστηµάτων επεξεργασίας πληροφοριών στους σχιζοφρενείς (Brenner, 1986) Οι δυσλειτουργίες στην επεξεργασία πληροφοριών έχουν σηµαντική επίδραση στην κοινωνική συµπεριφορά µε την έννοια της αµφίδροµης αλληλεπίδρασης. Έχουµε το επίπεδο της προσοχής και αντίληψης (διαταραχές στην προσοχή και αντίληψη) και το γνωστικό επίπεδο (διαταραχές σκέψεις). Αυτά τα δύο επίπεδα επηρεάζουν το λεγόµενο µικροεπίπεδο, το οποίο σχετίζεται µε λεκτική και µη λεκτική επικοινωνία στην κοινωνική αλληλεπίδραση και αυτό µε την σειρά επηρεάζει και ένα µακροεπίπεδο, το οποίο σχετίζεται µε την ανάληψη ρόλων στην οικογένεια, στο επάγγελµα και στην κοινωνία γενικότερα. Σε κάθε επίπεδο υπάρχουν ελλείµµατα στους σχιζοφρενείς και το ένα επίπεδο επηρεάζει το άλλο. Οι γνωστικές διαταραχές µπορούν να επηρεάσουν αρνητικά την κοινωνική συµπεριφορά (Pervasivitaetsmodell) (Brenner, 1986). Νεότερες έρευνες τονίζουν την συσχέτιση ανάµεσα σε συγκεκριµένες γνωστικές λειτουργίες και την απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων και µία γενίκευση στην λειτουργικότητα στον κοινωνικό τοµέα (Roder και συν. 2002). Oι Brenner και συν. (1992) παρουσίασαν αργότερα το παραπάνω µοντέλο µε την µορφή δύο φαύλων κύκλων. Έτσι και εδώ περιγράφεται η συσχέτιση ανάµεσα στις γνωστικές διαταραχές και στην κοινωνική συµπεριφορά. 5

Ο πρώτος κύκλος συνδυάζει τις στοιχειώδεις και τις πιο σύνθετες γνωστικές δυσλειτουργίες. Ελλείµµατα στις στοιχειώδεις γνωστικές δυσλειτουργίες, όπως η προσοχή και η αντίληψη δηµιουργούν προβλήµατα σε διαδικασίες οι οποίες συνθέτουν την εισερχόµενη πληροφορία. Αυτό οδηγεί και σε βλάβες σε υψηλότερες γνωστικές διεργασίες, κάτι το οποίο εµποδίζει τον συντονισµό στοιχειωδών γνωστικών διεργασιών. Αυτό ο κύκλος οδηγεί σε ελαττωµατική αντίληψη και δυσλειτουργική κοινωνική συµπεριφορά. Στον δεύτερο κύκλο τα γνωστικά ελλείµµατα εµποδίζουν την επαρκή απόκτηση στρατηγικών αντιµετώπισης καταστάσεων. Έτσι οι ασθενείς είναι περισσότερο εκτεθειµένοι σε στρεσογόνες καταστάσεις. Ο συνδυασµός αυτών των δύο κύκλων περιγράφει την αρχή των συµπτωµάτων, την δυσχέρεια στην κοινωνική λειτουργικότητα και τον τρόπο µε τον οποίο διαιωνίζονται αυτές οι δυσλειτουργίες (Ηodel & Brenner, 1999). 3. Γνωσιακή συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία στην σχιζοφρένεια Οι έρευνες έχουν δείξει ότι η ψυχολογική θεραπεία συµβάλλει σε συνδυασµό µε την φαρµακοθεραπεία στην πρόληψη υποτροπής και στην βελτίωση των γνωστικών και κοινωνικών δεξιοτήτων των σχιζοφρενών (Brenner & Pfammatter, 2000). Mojtabai και συν. (1998) δηµοσίευσε µία µεταανάλυση 106 ερευνών. Το µέγεθος αποτελεσµατικότητας του συνδυασµού φαρµακοθεραπείας και ψυχοθεραπείας είναι 0, 39, το οποίο υποδηλώνει την σηµαντική συµβολή της ψυχοθεραπείας σε συνδυασµό µε την φαρµακοθεραπεία. Η µεταανάλυση έδειξε ότι υπάρχουν συγκεκριµένες παρεµβάσεις, οι οποίες είναι αποτελεσµατικές για τους σχιζοφρενείς, όπως η εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες, τα γνωσιακά προγράµµατα για την βελτίωση των νευρογνωστικών λειτουργιών, γνωσιακές-συµπεριφοριστικές παρεµβάσεις µε σκοπό την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων και της καθηµερινότητας (Brenner & Pfammatter, 1998) Το µέγεθος αποτελεσµατικότητας των ψυχοδυναµικών θεραπειών 6

είναι 0, 27, των θεραπειών οικογένειας 0, 56, της εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες 0, 44 και των γνωσιακών θεραπευτικών προγραµµάτων 0, 41 (Μojtabai και συν. 1998). Παρακάτω θα παρουσιαστούν µεµονωµένες παρεµβάσεις για τους σχιζοφρενείς (Brenner & Pfammatter, 2000): -Εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες Η παρέµβαση αυτή βελτιώνει την λειτουργικότητα των ασθενών στην κοινωνία. Αυτό συνεπάγεται βελτίωση της ποιότητας ζωής. Η αποτελεσµατικότητά της στην µείωση των συµπτωµάτων και την υποτροπή δεν είναι και τόσο ξεκάθαρη. Έρευνες έχουν δείξει ότι σχιζοφρενείς µε αρνητικά συµπτώµατα και νευροψυχολογικά ελλείµµατα δεν ανταποκρίνονται στην παραπάνω εκπαίδευση. -Θεραπεία γνωστικής διαµεσολάβησης Οι σχιζοφρενείς παρουσιάζουν γνωστικά ελλείµµατα, τα οποία έχουν ως αποτέλεσµα αρνητικές επιδόσεις στην επεξεργασία πληροφοριών. Αυτές µε την σειρά τους αποτελούν σταθερά σηµεία ευαλωτότητας και επηρεάζουν αρνητικά την λειτουργικότητα του ατόµου. Παράλληλα αυξάνονται οι πιθανότητες υποτροπής. Οι γνωστικές λειτουργίες µπορούν να βελτιωθούν, αλλά δεν είναι βέβαιο, αν η βελτίωση αυτή συνεπάγεται και βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων. εν είναι ξεκάθαρο, αν η βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών οδηγεί και µείωση της συµπτωµατολογίας και της πιθανότητας για υποτροπή. Το ΑΠΤ, το οποίο θα παρουσιαστεί πιο κάτω συνδυάζει την βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών µε τις κοινωνικές δεξιότητες. -Ψυχοεκπαίδευση και εκπαίδευση στους τρόπους αντιµετώπισης (οικογενειακή θεραπεία) Οι παρεµβάσεις αυτές µπορούν να γίνουν σε επίπεδο οικογένειας, µε σηµαντικούς συγγενείς σε οµαδικές συναντήσεις ή µε ασθενείς σε ατοµικές ή οµαδικές συναντήσεις. ίνονται αρχικά πληροφορίες για την διαταραχή και στη συνέχεια εκπαιδεύονται τα άτοµα σε συγκεκριµένες µεθόδους, όπως διαχείριση στρες και επίλυση προβληµάτων. Οι παρεµβάσεις αυτές συµβάλλουν στην συµµόρφωση στα φάρµακα, µειώνονται οι νοσηλείες, βελτιώνεται η κοινωνική συµπεριφορά και µειώνεται το στρες στην οικογένεια. Θα πρέπει όµως να διευκρινιστεί περαιτέρω η θεραπευτική διαδικασία και οι ειδικοί παράγοντες, οι οποίοι σχετίζονται µε την αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων αυτών. -Γνωσιακή-συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία στα θετικά συµπτώµατα, τα οποία παραµένουν Ένα ποσοστό σχιζοφρενών εξακολουθεί να παρουσιάζει θετικά συµπτώµατα παρά την φαρµακευτική αγωγή. Αυτό αυξάνει το άγχος και την κατάθλιψη, οδηγεί σε δυσλειτουργίες στον επαγγελµατικό και κοινωνικό τοµέα και σε κακή ποιότητα ζωής. Ο έλεγχος των θετικών συµπτωµάτων στην πραγµατικότητα (reality testing) καθώς και η γνωσιακή αναδόµηση σε συνδυασµό µε εκπαίδευση στις στρατηγικές αντιµετώπισης, συµβάλλει στην θεραπεία θετικών συµπτωµάτων, τα οποία επιµένουν. Υπάρχουν βέβαια πολλά ακόµα αναπάντητα ερωτήµατα, όπως η ανάλυση της θεραπευτικής διαδικασίας, η αποτελεσµατικότητα των παρεµβάσεων αυτών στον κοινωνικό τοµέα και η αλληλεπίδραση της παρέµβασης αυτής µε άλλες παρεµβάσεις (Brenner & Pfammatter, 2000). H ατοµική ψυχοθεραπεία στους σχιζοφρενείς περιλαµβάνει τα εξής βήµατα (Turkington και συν. 2004): Θεραπευτική σχέση Εξήγηση των ψυχωσικών συµπτωµάτων Υπόθεση µε βάση το µοντέλο στρες ευαλωτότητας 7

Αντιµετώπιση άγχους και κατάθλιψης Αντιµετώπιση θετικών συµπτωµάτων Αντιµετώπιση αρνητικών συµπτωµάτων Ενίσχυση της συµµόρφωσης Τροποποίηση δυσλειτουργικών πεποιθήσεων Πρόληψη υποτροπής/ follow up Η αποτελεσµατικότητα της ψυχοθεραπείας στους σχιζοφρενείς είναι πλέον δεδοµένη. Υπάρχουν όµως κάποια γενικότερα ερωτήµατα, όπως η διαφορική διάγνωση, ειδικοί παράγοντες αποτελεσµατικότητας και οι δυνατότητες συνδυασµού των θεραπειών. Το µέλλον αυτών των παρεµβάσεων θα εξαρτηθεί από το κατά πόσο µπορούν να ενταχθούν στην κλινική πράξη (Brenner & Pfammatter, 2000). Yπάρχει τέλος ένας µεγάλος αριθµός µεταναλύσεων, οι οποίες αποδεικνύουν την αποτελεσµατικότητα της Γνωσιακής-συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας στους ψυχωσικούς (Gould και συν. (2001); Pilling και συν. (2002)). Tarrier & Wykes (2004) έδειξαν ότι υπάρχει καλή τεκµηρίωση για την αποτελεσµατικότητα της γνωσιακής- Συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας στους ψυχωσικούς. Υπάρχουν όµως κάποιοι τοµείς, για τους οποίους απαιτείται περαιτέρω έρευνα (Τurkington και συν. 2004): -Πρώϊµη παρέµβαση: Υπάρχει ένα πακέτο παρεµβάσεων, για άτοµα, τα οποία βρίσκονται στην προδροµική φάση. Η παρέµβαση περιέχει Γ/Σ θεραπεία, χαµηλή δόση αντιψυχωσικών καθώς και ατοµική και οµαδική υποστήριξη. -Γνωσιακή-συµπεριφοριστική θεραπεία σε συνδυασµό µε την γνωσιακή διαµεσολάβηση και άλλες ψυχολογικές θεραπείες, όπως για παράδειγµα ο συνδυασµός του IPT µε φαρµακοθεραπεία, οικογενειακή θεραπεία και εκπαίδευση στις κοινωνικές δεξιότητες -Γνωσιακή-συµπεριφοριστική θεραπεία στην αντιµετώπιση οξύ ψυχωσικού επεισοδίου και της υποτροπής. -Γνωσιακή συµπεριφοριστική ψυχοθεραπεία σχιζοφρενών µε κατάχρηση ουσιών Γνωσιακή συπεριφοριστική θεραπεία σχιζοφρενών µε µετατραυµατική διαταραχή (Turkington και συν. 2004). 8

4. IPT (Integriertes Psychologischeς Therapieprogramm bei schizophren Erkrankten) ΑΠΤ (Απαρτιωτικό οµαδικό ψυχολογικό πρόγραµµα για σχιζοφρενείς) Το ΑΠΤ αποτελείται από 5 υποπρογράµµατα και στοχεύει στην θεραπεία των διαταραχών της προσοχής, της αντίληψης των γνωστικών διαταραχών καθώς και στην εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων (Ευθυµίου & Ρακιτζή, 2005). (Roder και συν. 2002) ιαφορική ένδειξη για την εφαρµογή του IPT 1. Γνωσιακή θεραπεία Γνωστική διαφοροποίηση Κοινωνική αντίληψη Λεκτική επικοινωνία (α) -Εµφανείς γνωστικές διαταραχές -έντονο κοινωνικό άγχος -η αρνητική συµπτωµατολογία είναι στο επίκεντρο -µειωµένο θεραπευτικό κίνητρο -µεγάλη διάρκεια ασθένειας 2. Θεραπεία κοινωνικών δεξιοτήτων Λεκτική επικοινωνία Κοινωνικές δεξιότητες ιαπροσωπική επίλυση προβληµάτων 9

-ανεπαρκείς κοινωνικές δεξιότητες -επαναλαµβανόµενες µικρής διάρκειας νοσηλείες -νέοι ασθενείς (ηλικιακά) -αυξηµένο θεραπευτικό κίνητρο -Ασθενείς, οι οποίοι ολοκλήρωσαν µε επιτυχία την γνωσιακή θεραπεία Παρακάτω θα παρουσιαστούν συνοπτικά τα υποπρογράµµατα (Ευθυµίου & Ρακιτζή, 2005; Roder και συν. (2006) (υπό έκδοση)): 1. Γνωστική διαφοροποίηση Στόχος είναι η βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών. Το πρόγραµµα αυτό πραγµατοποιείται σε τρία επίπεδα: 1. ασκήσεις µε κάρτες 2. Προφορικά συστήµατα εννοιών 3. Στρατηγικές αναζήτησης 2. Κοινωνική αντίληψη Στόχος είναι η βελτιωµένη επίδοση στην προσοχή και ερµηνεία των κοινωνικών καταστάσεων. Έτσι µπορεί να βελτιωθεί η οπτική αντίληψη των κοινωνικών καταστάσεων. Το πρόγραµµα αυτό πραγµατοποιείται µε µία σειρά από διαφάνειες. 1. Συλλογή πληροφοριών 2. Ερµηνεία και συζήτηση 3. εύρεση τίτλου 3. Λεκτική επικοινωνία Το πρόγραµµα αυτό έχει σαν βασικό στόχο την εξάσκηση των βασικών δεξιοτήτων επικοινωνίας: Ακούω, κατανοώ, παίρνω θέση. Το πρόγραµµα πραγµατοποιείται σε 5 επίπεδα. 4. Κοινωνικές δεξιότητες Στόχος του προγράµµατος είναι η βελτίωση των κοινωνικών δεξιοτήτων σε διάφορες καταστάσεις. Το πρόγραµµα πραγµατοποιείται σε δύο επίπεδα: γνωστική επεξεργασία της κατάστασης και εφαρµογή. 5. ιαπροσωπική επίλυση προβληµάτων Αποτελείται από τα εξής θεραπευτικά βήµατα: -αναγνώριση του προβλήµατος -γνωστική επεξεργασία αυτού -εύρεση εναλλακτικών λύσεων -συζήτηση των εναλλακτικών λύσεων -επιλογή µιας λύσης -εφαρµογή στην πράξη -ανατροφοδότηση (Ευθυµίου & Ρακιτζή, 2005; Rοder και συν. (2006) υπό έκδοση) 10

Οι Brenner & Pfammatter (2000) διαπίστωσαν ότι η αποτελεσµατικότητα του IPΤ στις ατοµικές γνωστικές δυσλειτουργίες έχει τεκµηριωθεί εµπειρικά. Παράλληλα µία βελτίωση στην ψυχοπαθολογία έχει αποδοθεί επίσης στο ΙPT. Tα αποτελέσµατα στις κοινωνικές δεξιότητες είναι λιγότερο συνεπή και η µεταφορά τους στο κοινωνικό επίπεδο λειτουργικότητας είναι ανεπαρκής (Brenner & Pfammatter, 2000). Mueller και συν. (2005) πραγµατοποίησαν µία µεταανάλυση ερευνών µε το IPT σε διάφορες χώρες. Το συνολικό δείγµα των ασθενών είναι 1393. Σε αυτή την µεταννάλυση παρατηρούνται θετικά µεγέθη αποτελεσµατικότητας για το IPΤ σε σύγκριση µε οµάδες ελέγχου, κάτι το οποίο φαίνεται και στους επανέλεγχους. Τα αποτελέσµατα είναι θετικά σε διάφορους τοµείς, όπως νευτογνωστικός τοµέας, κοινωνική συµπεριφορά, ψυχοπαθολογία και µε διαφορετικούς τρόπους εκτίµησης (βαθµολογίες από ειδικούς, αυτοαναφορές, ψυχολογικά τεστ. Με λίγα λόγια το IPT είναι µία εµπειρικά τεκµηριωµένη θεραπεία σύµφωνα µε τους κανονισµούς της ΑΡΑ. Η έρευνα χρειάζεται να συνεχιστεί για να διευκρινιστεί η επίδραση νευρογνωστικών και κοινωνκογνωστικών παραγόντων στην λειτουργικότητα του ασθενούς στην κοινότητα (Ευθυµίου & Ρακιτζή, 2005). 5. WAF: Προγράµµατα αποκατάστασης των σχιζοφρενών στον τοµέα της εργασίας, της κατοικίας και του ελεύθερου χρόνου Οι έρευνες για την αποτελεσµατικότητα του IPT και η κυρίως η διαπίστωση ότι το θεραπευτικό αποτέλεσµα δεν γενικεύεται και ότι τα αποτελέσµατα στην κοινωνική συµπεριφορά είναι λιγότερο συνεπή, οδήγησαν την οµάδα από την Ελβετία στην δηµιουργία εξειδικευµένων προγραµµάτων για την αποκατάσταση στους τοµείς της εργασίας, του ελεύθερου χρόνου και της κατοικίας (Zorn & Roder, 1999). Οι Libermann και συν. (1993) διαπίστωσαν τα εξειδικευµένα προγράµµατα κοινωνικών δεξιοτήτων είναι πιο αποτελεσµατικά από τα µη εξειδικευµένα ή γενικότερα προγράµµατα εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες. Η διαφορά από το IPT είναι το γεγονός ότι το WAF στοχεύει σε συγκεκριµένες δεξιότητες για την αποκατάσταση στον χώρο της εργασίας, του ελεύθερου χρόνου και της κατοικίας. H εκπαίδευση στις αντίστοιχες δεξιότητες είναι ιδιαίτερα σηµαντική για τους εξής λόγους: 1. Έχουν την δυνατότητα να ζούνε ανεξάρτητα εκτός ψυχιατρείου και για µεγάλα χρονικά διαστήµατα 2. ενισχύεται η κοινωνική ένταξη 3. έχουν ένα πολύ καλό αποτέλεσµα στην σταθεροποίηση και στην πρόληψη υποτροπής Τα γνωστικά ελλείµµατα αντιµετωπίζονται έµµεσα µε το να εκπαιδεύσει κανείς τους ασθενείς σε δεξιότητες, οι οποίες έχουν στόχο την δράση. Έτσι συνδέεται η συµπεριφοριστική θεραπεία µε την αποκατάσταση (Zorn & Roder, 1999).. Μία άλλη διαφορά είναι το γεγονός ότι στο WAF προστέθηκαν ατοµικές συνεδρίες, διότι η εµπειρία έχει δείξει ότι οι σχιζοφρενείς έχουν µεγάλο όφελος από την συζήτηση ατοµικών προβληµάτων, τα οποία βγαίνουν στην επιφάνεια µέσα από την οµαδική διαδικασία. Τέλος οι εξωτερικές οµαδικές διαδικασίες εκτός θεραπείας προστέθηκαν µε σκοπό την ενίσχυση των θεραπευτικών αποτελεσµάτων και την ενίσχυση της συνοχής της οµάδας. Έτσι αυξάνεται και το κίνητρο. Τα τρία αυτά προγράµµατα καλούνται να βελτιώσουν την προσαρµογή των σχιζοφρενών στην κοινωνία (Zorn & Roder, 1999). 11

(Roder & Zorn, 2005) Σε αυτή την γραφική παράσταση παρουσιάζεται µία πιθανή πρόταση για διαφορική ένδειξη των προγραµµάτων IPT και WAF. Στην κάθετη γραµµή έχουµε την ένταση και την χρονιότητα των συµπτωµάτων και στην οριζόντια γραµµή την πορεία της αποκατάστασης. Έτσι ξεκινάµε µε την εφαρµογή του IPT, η οποία στρώνει το έδαφος θα λέγαµε για την συµµετοχή στα εξειδικευµένα προγράµµατα αποκατάστασης (WAF). Τα προγράµµατα για την αποκατάσταση στον χώρο της εργασίας, του κατοικίας και του ελεύθερου χρόνου παρουσιάζονται αναλυτικά στο αντίστοιχο εγχειρίδιο (Roder και συν. 2002a ). Παρακάτω θα παρουσιαστούν οι φάσεις για το κάθε υποπρόγραµµα: 1. Αποκατάσταση στον χώρο της εργασίας α. Φάση προσανατολισµού: Ανάλυση της κατάστασης στον τοµέα της εργασίας, συλλογή πληροφοριών για ρεαλιστικούς στόχους σε σχέση µε την εργασία και απόφαση για περαιτέρω σχεδιασµό της ατοµικής πορείας της θεραπείας β. Φάση εφαρµογής: Επαφές µέσω τηλεφώνου ή αλληλογραφίας, συνεντεύξεις, αρχή και δοκιµαστική περίοδος γ. Επίλυση προβλήµατος: Ατοµικές δυσκολίες για την εύρεση εργασίας και δυσκολίες στην θέση εργασίας. 12

2. Αποκατάσταση στον χώρο της κατοικίας α. φάση. Προσανατολισµός: Γνωριµία µε συγκεκριµένες µορφές κατοικίας, ανάλυση των ατοµικών αναγκών για κατοικία και συλλογή πληροφοριών για προσφορά κατοικίας β. φάση. Εφαρµογή: εύρεση κατοικίας, συνέντευξη και επίσκεψη στην κατοικία, τακτοποίηση της κατοικίας και µετακόµιση γ. φάση. Επίλυση προβλήµατος: Αντιµετώπιση δυσκολιών στην εύρεση κατοικίας, στον οικονοµικό τοµέα, διεκδικητική συµπεριφορά µε τους άλλους και αντιµετώπιση δυσκολιών στην κατοικία 3. Αποκατάσταση στον ελεύθερο χρόνο α. φάση: Προσανατολισµός: ενεργοποίηση των αποθεµάτων, δυσκολίες στην καθηµερινότητα, εύρεση στόχων για τον ελεύθερο χρόνο β. φάση: Εφαρµογή: Σχεδιασµός ελεύθερου χρόνου, εκπαίδευση σε δεξιότητες, οι οποίες σχετίζονται µε τον ελεύθερο χρόνο, ελεύθερος χρόνος µε την οµάδα. γ. φάση: επίλυση προβληµάτων: Αντιµετώπιση δυσκολιών, εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες και επίλυση προβληµάτων και εύρεση νέων δραστηριοτήτων. Τα προγράµµατα αυτά έχουν σχεδιαστεί για σχιζοφρενείς και άλλες ψυχωσικές διαταραχές. Θα πρέπει να βρίσκονται σε φάση ύφεσης και να είναι µεταξύ 20-50 ετών. Ο δείκτης νοηµοσύνης δεν θα πρέπει να βρίσκεται κάτω από τον µέσο όρο. Το πρόγραµµα µπορεί να εφαρµοστεί στην κλινική ως µέρος του όλου θεραπευτικού προγράµµατος, σε ασθενείς, οι οποίοι παρακολουθούνται εξωτερικά και σε κέντρο ηµέρας. Τέλος αποκλείονται οι ασθενείς, οι οποίοι βρίσκονται σε οξύ ψυχωσικό επεισόδιο, αυτοί που κάνουν κατάχρηση ουσιών και άτοµα, τα οποία είναι ιδιαίτερα επιβαρηµένα από τα θετικά συµπτώµατα ή από µία παρανοϊκή επεξεργασία πληροφοριών. (Roder και συν. 2002a) Η οµάδα θα πρέπει να αποτελείται από 6-10 ασθενείς. Το πρόγραµµα συνολικά διαρκεί 4 µήνες και οι συνεδρίες γίνονται 2 φορές την εβδοµάδα. Οι ατοµικές συνεδρίες διαρκούν 30 λεπτά και εξωτερικές οµαδικές δραστηριότητες από 1-3 ώρες. Η οµαδική θεραπεία πραγµατοποιείται από ένα κύριο θεραπευτή και από ένα συνθεραπευτή (Roder και συν. 2002a) Οι πιλοτικές έρευνες για τα προγράµµατα αποκατάστασης στον τοµέα της εργασίας, του ελεύθερου χρόνου και της κατοικίας ξεκίνησαν την δεκαετία του 90 και αποτέλεσαν και την πρώτη εφαρµογή των προγραµµάτων αυτών. Τα αποτελέσµατα των πιλοτικών ερευνών έδειξαν ότι τα θεραπευτικά προγράµµατα είναι σχετικά µε τις ανάγκες των ασθενών, είναι εύκολο να χρησιµοποιηθούν και ενθαρρύνουν την ενεργή συµµετοχή στην οµάδα. Παρόµοια θετικά αποτελέσµατα παρατηρήθηκαν και στις κατηγορίες της προσδοκίας και αξιολόγησης της αποτελεσµατικότητας (Zorn & Ruder, 1999). Rοder και συν. (2001) πραγµατοποίησαν µία έρευνα µε σκοπό να ερευνηθεί η αποτελεσµατικότητα των τριών νέων προγραµµάτων. Στην έρευνα συµµετείχαν 13

ασθενείς από ψυχιατρεία του γερµανόφωνου χώρου (Γερµανία, Αυστρία, Ελβετία). Σε αυτή την έρευνα συγκρίθηκε το υποπρόγραµµα κοινωνικές δεξιότητες του IPT (οµάδα ελέγχου) µε τα νέα προγράµµατα (WAF) (οµάδα παρέµβασης). Κάθε θεραπευτική οµάδα συµµετείχε σε θεραπεία, η οποία διήρκησε 12 εβδοµάδες µε 2 συνεδρίες την εβδοµάδα και µία ατοµική συνεδρία των 30 λεπτών. Μετά από 3 µήνες ακολούθησε µία νέα θεραπευτική φάση µε µία οµαδική συνεδρία την εβδοµάδα και µία ατοµική. Τα follow up έγιναν µετά από ένα χρόνο και µετά από δύο χρόνια από την έναρξη της έρευνας. όθηκαν διαγνωστικά εργαλεία για µετρήσεις στον τοµέα της κοινωνικής συµπεριφοράς, των γνωσιακών λειτουργιών και της ψυχοπαθολογίας πριν και µετά την θεραπεία, µετά την δεύτερη θεραπευτική φάση και µετά το πρώτο follow up. Παράλληλα καταγράφηκαν οι νοσηλείες των ασθενών και οι υποτροπές τους κατά την διάρκεια της θεραπεία και στα δύο follow up. Συµµετείχαν συνολικά 105 ασθενείς. Οι υποθέσεις της έρευνας είναι οι εξής (Zorn & Roder, 1999): -Θα υπάρχει καλύτερη βελτίωση στις οµάδες παρέµβασης, η οποία θα εκδηλώνεται µε την βελτίωση της ψυχοπαθαλογίας και των κοινωνικών δεξιοτήτων. Αναµένονται καλύτερα αποτελέσµατα σε σχέση µε την γενίκευση των αποτελεσµάτων στην εργασία, στον ελεύθερο χρόνο και στην κατοικία. Τα νέα εξειδικευµένα προγράµµατα της βελτίωσης των κοινωνικών δεξιοτήτων (WAF), αλλά και τα µη εξειδικευµένα προγράµµατα αναµένονται ότι θα είναι εξίσου αποτελεσµατικά για την βελτίωση των γνωστικών παραµέτρων. Οι οµάδες παρέµβασης παρουσίασαν γενικότερα ένα καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσµα και µία µεγαλύτερη µείωση των συµπτωµάτων σε σχέση µε τις οµάδες έλέγχου. To µέγεθος αποτελεσµατικότητας των τριών προγραµµάτων κατά την διάρκεια της πρώτης θεραπευτικής φάσης είναι 0, 35 για τον ελεύθερο χρόνο, 0, 4 για την εργασία και 0, 51 για την κατοικία. Το µέγεθος αποτελεσµατικότητας στην δεύτερη θεραπευτική φάση είναι για τον ελεύθερο χρόνο 0, 48, για την εργασία 0, 47 και για την κατοικία 0,6. το µέγεθος αποτελεσµατικότητας συνολικά κατά την θεραπεία, κατά την δεύτερη θεραπευτική φάση και στα follow up είναι 0, 58 για τον ελεύθερο χρόνο, 0, 66 για την εργασία και 0, 73 για την κατοικία (Rοder και συν. 2001). Κοινωνική συµπεριφορά: Oλες οι οµάδες παρουσίασαν βελτίωση στις κοινωνικές δεξιότητας. Η οµάδα του ελεύθερου χρόνου ανέπτυξε καλύτερες κοινωνικές δεξιότητες (Roder και συν. 2001). Ψυχοπαθολογία: Οι ασθενείς της οµάδας παρέµβασης παρουσίασαν σηµαντική µείωση της αρνητικής συµπτωµατολογίας και αυτό υποστηρίζει την γενίκευση των κοινωνικών δεξιοτήτων, µια και η ύπαρξη αρνητικών συµπτωµάτων επηρεάζουν αρνητικά την γενίκευση λόγω του µειωµένου επιπέδου δραστηριοποίησης. Η οµάδα παρέµβασης παρουσίασε σηµαντική µείωση της ψυχοπαθολογίας. Αυτό οφείλεται µάλλον στο γεγονός ότι η εφαρµογή τέτοιων προγραµµάτων αυξάνουν το κίνητρο των ασθενών για την συµµετοχή σε αυτά και στο γεγονός ότι ενισχύεται η θετική εικόνα του ατόµου µέσα από αυτά τα προγράµµατα (Roderκαι συν. 2001). Γνωσιακός τοµέας: Τα αποτελέσµατα επιβεβαιώνουν αποτελέσµατα προηγούµενων ερευνών ότι το IPT βελτιώνει τις γνωστικές λειτουργίες. Τα νέα θεραπευτικά προγράµµατα συνέβαλαν επίσης στην βελτίωση των γνωστικών λειτουργιών, οι οποίες εξασκήθηκαν έµµεσα. Έτσι βρέθηκαν συσχετίσεις ανάµεσα στις βελτιώσεις στον γνωστικό τοµέα και την κοινωνική συµπεριφορά (Roder και συν. 2001). 14

Η έρευνα σε σχέση µε τα προγράµµατα αυτά θα πρέπει να συνεχιστεί και βεβαίως το ενδιαφέρον δεν θα πρέπει να στραφεί µόνο στο αν οι σχιζοφρενείς πετυχαίνουν τον στόχο τους στην αποκατάσταση, αλλά και πόσο διαρκεί το θεραπευτικό αποτέλεσµα. 6. Επίλογος Η αποτελεσµατικότητα της γνωσιακής-συµπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας στην σχιζοφρένεια έχει τεκµηριωθεί. Υπάρχει ένα µεγάλο ρεπερτόριο αποτελεσµατικών παρεµβάσεων, οι οποίες µπορούν να προτιµηθούν. Αυτό το οποίο θα πρέπει να προωθηθεί στο µέλλον είναι ο συνδυασµός διαφόρων παρεµβάσεων, ώστε να αντιµετωπιστεί η σχιζοφρένεια σε διάφορα επίπεδα αποτελεσµατικότερα. Οι έρευνες για την αποτελεσµατικότητα της οµαδικής, οικογενειακής και ατοµικής θεραπείας σε σχιζοφρενείς τα τελευταία 20 χρόνια έδειξαν τα παρακάτω αποτελέσµατα (Ηuxley και συν. 2000): -Παραδοσιακά προγράµµατα για την εκπαίδευση των κοινωνικών δεξιοτήτων βελτιώνουν τις δεξιότητες επικοινωνίας χωρίς αυτό να σηµαίνει ότι βελτιώνεται γενικά η διεκδικητική συµπεριφορά.. -Εξειδικευµένα προγράµµατα εκπαίδευσης κοινωνικών δεξιοτήτων, τα οποία ενισχύουν συγκεκριµένες δεξιότητες βελτιώνουν γενικότερα την διεκδικητική συµπεριφορά. -Οι λιγότερο δοµηµένες θεραπείες παρουσίασαν µεικτά αποτελέσµατα. Κάποιες έρευνες έδειξαν θετικά αποτελέσµατα για τα συµπτώµατα και την κοινωνική λειτουργικότητα, σε άλλες δεν υπήρχαν θετικά αποτελέσµατα. -Η οικογενειακή θεραπεία µπορεί να βελτιώσει συµπτώµατα, υποτροπή και την κοινωνική λειτουργικότητα του ατόµου. Αυτά τα αποτελέσµατα δεν θα πρέπει να γενικευτούν σε ασθενείς, οι οποίοι µένουν µόνοι ή δεν έχουν επαφή µε συγγενείς. -Η ψυχοεκπαίδευση ενισχύει την συµµόρφωση στα φάρµακα και στην θεραπεία γενικότερα. -Η ατοµική ψυχοθεραπεία (δεν συµπεριλαµβάνει την ψυχανάλυση) οδήγησε περισσότερο στην βελτίωση των συµπτωµάτων και λιγότερο στην βελτίωση της διεκδικητικής συµπεριφοράς. -Η οικογενειακή θεραπεία οδήγησε σε καλύτερο αποτέλεσµα από την ατοµική θεραπεία. Έρευνες, στις οποίες συγκρίνονται η οικογενειακή µε την οµαδική θεραπεία ή η ατοµική θεραπεία µε την οµαδική δεν αναφέρθηκαν. Ο συνδυασµός οικογενειακής θεραπείας και εκπαίδευσης στις κοινωνικές δεξιότητες ήταν πιο αποτελεσµατικός από την µεµονωµένη εφαρµογή µιας από τις παρεµβάσεις. Η έρευνα θα πρέπει να συνεχιστεί µε σκοπό να βρεθεί ποιοι συνδυασµοί ψυχοκοινωνικών παρεµβάσεων οδηγούν σε καλύτερα αποτελέσµατα από τις εφαρµογές µεµονωµένων παρεµβάσεων (Huxley και συν. 2000). 15

Υπάρχουν τέλος διάφορα ερωτήµατα, για τα οποία πρέπει να συνεχιστεί η έρευνα (Huxley και συν. 2000): 1. Υπάρχει κάποια παρέµβαση, η οποία είναι αποτελεσµατικότερη από τις υπόλοιπες; 2. Ποιοι παράγοντες στους ασθενείς µπορούν να προγνώσουν την καλύτερη ανταπόκριση στην παρέµβαση; 3. Ποιοι ασθενείς δεν ανταποκρίνονται στην θεραπεία; 4. Ποιο συνδυασµοί ψυχοκοινωνικών παρεµβάσεων οδηγούν στα καλύτερα αποτελέσµατα; 5. Ποιες δόσεις φαρµάκων ενισχύουν τα πλεονεκτήµατα της ψυχοκοινωνικής παρέµβασης και αντιστρόφως; 6. Ποια είναι η καλύτερη διάρκεια της θεραπείας 7. Ποιες εναλλακτικές θεραπείες χρειάζονται να ερευνηθούν; 7. Βιβλιογραφία -American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical Manual of Mental disorders (4 th ed.). Washington, DC: APA. -Brenner, H. D. (1986). Zur Bedeutung von Basisstoerungen fuer Behandlung und Rehabilitation. In W. Boeker & H. D. Brenner (Hrsg.), Bewaeltigung der Schizophrenie. Bern: Huber. -Brenner, H. D., Hodel, B., Roder, V. & Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, 21-26. -Brenner, H. D. & Pfammatter, M. (2000). Psychological therapy in schizophrenia: What is the evidence? Acta Psychiatrica Scandinavica, 102 (407), 74-77. -Ευθυµίου, Κ. & Ρακιτζή, Σ. (2005). Το απαρτιωτικό οµαδικό θεραπευτικό πρόγραµµα για σχιζοφρενείς. Εργαστήριο στο 10 πανελλήνιο συνέδριο ψυχολογικής έρευνας Ιωάννινα 2005. -Gould, R. A., Mueser, K. T., Bolton, E., Mays, V. & Goff, D. (2001). Cognitive therapy for psychosis in schizophrenia: an effect size analysis. Schizophrenia research, 48, 335-342. -Hahlweg, K. & Dose, M. (1998). Schizophrenie. Fortschritte der Psychotherapie. Goettingen: Hogrefe. -Hodel, B. & Brenner, H. D. (1994). Cognitive therapy with schizophrenic patients: conceptual basis, present state, future directions. Acta Psychiatrica Scandinavica, 90, 108-115. -Hodel, B. & Brenner, H. D. (1999). Therapies for Information processing in schizophrenia: Conceptual basis, present state and future directions. In M. Merlo, C. Perris & H. D. Brenner (Ed.), Cognitive Therapy with schizophrenic patients. The Evolution of a new treatment approach. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers. -Huxley, N. A., Rendall, M. & Sederer, L. (2000). Psychosocial treatments in Schizophrenia: A Review of the past 20 years. The journal of Nervous and Mental Diseases, 188 (4), 187-201. -Liberman, R. P., Wallace, G. J., Blackwell, G., Eckman, T. A. Vaccaro, J. V. & Kuehnel, T. G. (1993). Innovations in skills training for the serioysly mentally ill: The UCLA social and independent Living Skills modules, 2. 43-60. 16

-Mojtabai, R., Nicholson, R. A., Carpenter, B. N. (1998). Role of psychosocial treatments in management of schizophrenia. A metanalytic review of cotrolled outcome studies. Schizophrenia Bulletin, 24, 569-587. -Mueller, D. Roder, V. & Brenner, H. D. (2005). Effektivitaet des Integrierten Psychologischen Therpaieprogramms fuer schizophren Erkrankte. Eine Metananlyse ueber 28 unabhaengige Studien. Der Nervenarzt. -Nuechterlein, K. H., Dawson, M. e., Vetura, J., Gitlin, M., Subotnik, K. L., Snyder, K. S., Mintz, J. & Bartzokis, G. (1994). The vulnerability stress model of schizophrenic relapse: a longitudinal study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 89, 58-64. -Piling, S., Bebbington, P., Kuipers, E., Garety, P., Geddes, J., Orbach, G. & Morgan, C. (2002). Psychological treatments in schizophrenia: I. Metananlysis of family interventions and cognitive behavior therapy. Psychological Medicine, 32, 763-782. -Roder, V., Brenner, H. D., Mueller, D., Reisch, T., Laechler, M., Zorn, P., Guggenbuehl, R., Schroeder, S., Christen, C., Schmidl, F. & Jenull, B. (2001). Effekte neuer kognitiv-behavioraler Therapieprogramme zur Verbesserung spezifischer sozilaer Fertigkeiten bei schizophren Erkrankten. Nervenarzt, 72, 709-716. -Turkington, D., Dudley, R., Warman, D. & Beck, A. T. (2004). Cognitive-Behavioral Therapy for Schizophrenia: A Review. Joyrnal of Psychiatric Practice, 10(1), 5-16. -Roder, V., Zorn, P., Keppeler, U. & Brenner, H. D. (1996). Integriertes Psychologisches Therapieprogramm (IPT) fuer schizophren Erkrankte. Psychotherapeut, 41, 181-189. -Roder, V., Brenner, H. D. & Kienzle, N. (2002). Integriertes Psychologisches Therapieprogramm bei Schizophren Erkrankten. IPT. Weinheim: Beltz. -Roder, V., Zorn, P., Andres, K., Pfammatter, M. & Brenner, H. D. (2002a). Praxishandbuch zur verhaltenstherapeutischen Behandlung schizophren Erkrankter. Bern: Huber -Roder, V. & Zorn, P. (2005). VII Internationales Schizophrenie-Symposium Bern. Skript zum Workshop IPT und Weiterentwicklungen. -Roder, V., Brenner, H. D. & Kienzle, N. & Ευθυµίου, Κ. (2006). Το απαρτιωτικό οµαδικό ψυχολογικό θεραπευτικό πρόγραµµα για σχιζοφρενείς. Αθήνα: Ελληνικά γράµµατα (υπό έκδοση). -Tarrier, N. & Wykes, T. (2004). Is there evidence that cognitive behavior therapy is an effective treatment for schizophrenia? A cautious or cautionary tale? Behavior Research and Therapy, 42, 1377-1401. -Zorn, P. & Roder, V. (1999). Social Skills Training Programmes for schizophrenich Patients.: What works and how can it be improved? Στο M. Merlo, C. Perris & H. D. Brenner (Ed.), Cognitive Therapy with schizophrenic patients. The evolution of a new treatment approach (S. 95-106). Seattle: Hogrefe & Huber publishers. -Zubin, J. & Srping, B. J. (1977). Vulneranility- a new view of schizophrenia. Abnormal Psychology, 86, 103-126. 17