ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ AΝΕΠΑΡΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ. Συντάκτης: Σπυριδούλα Τσαρουχά

ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ AΝΕΠΑΡΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ Συντάκτης: Σπυριδούλα Τσαρουχά

AΝΕΠΑΡΚΗΣ ΙΣΤΙΚΗ ΑΙΜΑΤΩΣΗ Συντάκτης: Σπυριδούλα Τσαρουχά Στην τελευταία ταξινόμηση της NANDA η νοσηλευτική διάγνωση Ανεπαρκής ιστική αιμάτωση έχει ταξινομηθεί ως αυτόνομη νοσηλευτική διάγνωση για κάθε τύπο της. Το παρόν σχέδιο νοσηλευτικής φροντίδας αφορά σε ανεπαρκή περιφερική ιστική αιμάτωση ασθενών που λαμβάνουν κατ οίκον νοσηλευτική φροντίδα. Α. ΘΕΩΡΗΤΙΚΗ ΒΑΣΗ Α.1 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου και αναπηρίας στην Ευρώπη, δημιουργώντας έτσι μεγάλη κοινωνική και οικονομική επιβάρυνση. Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου σε μεγάλο ποσοστό ασθενών αλλά τα αγγειακά εγκεφαλικά, η νεφρική ανεπάρκεια, και επιπλοκές απο σοβαρή ισχαιμία των κάτω άκρων επίσης συμβάλουν στη μεγάλη θνησιμότητα. Αναγνωρίζεται ότι οι ασθενείς με νοσήματα των αρτηριών των κάτω άκρων θα καταλήξουν απο στεφανιαία νόσο, για αυτό πρέπει να αναγνωρίζονται και να αξιολογούνται. Η αθηροσκλήρυνση των περιφερικών αρτηριών αποτελεί μια χρόνια, βραδέως εξελισσόμενη κατάσταση που προκαλεί στένωση των αρτηριών. Ανάλογα με το βαθμό της στένωσης σε κάθε αγγείο, συμπτώματα ποικίλλης σοβαρότητας μπορούν να εμφανιστούν, ενώ πολλοί ασθενείς θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί για όλη τους τη ζωή. Περιστασιακά, οξέα περιστατικά μπορούν να συμβούν, σχετιζόμενα συχνά με θρόμβωση, και/ή εμβολή και/ή απόφραξη μιας μεγάλης αρτηρίας. Α. 1.1 Επιδημιολογία Η επιδημιολογία των Νοσημάτων Περιφερικών Αρτηριών (ΝΠΑ) έχει διερευνηθεί σε πολλές χώρες, συμπεριλαμβανομένων και πολλών ευρωπαϊκών. Σε πρόσφατη μελέτη στη Σουηδία σε πληθυσμό 60-90 ετών, η επίπτωση των ΝΠΑ ήταν 18% και της διαλείπουσας χωλότητας ήταν 7%. Τυπικά, το ένα τρίτο των ασθενών με ΝΠΑ είναι

συμπτωματικοί. H επίπτωση της κρίσιμης ισχαιμίας άκρων (ΚΙΑ) είναι πολύ μικρότερη- 0,4% σε εκείνους που είναι μεγαλύτεροι απο 60 ετών στη Σουηδική μελέτη. Η υπολογιζόμενη ετήσια επίπτωση της ΚΙΑ κυμαίνεται από 500 σε 1000 νέες περιπτώσεις ανα 1 εκαττομύριο πληθυσμού, με μεγαλύτερη επίπτωση σε ασθενείς με διαβήτη. Η συχνότητα των ΝΠΑ σχετίζεται ισχυρά με την ηλικία. Η επίδραση του φύλου δεν είναι σαφής, φαίνεται όμως ότι επίπτωση στα δύο φύλα εξισώνεται καθώς αυξάνεται η ηλικία. Η ετήσια επίπτωση εκτεταμένων ακρωτηριασμών ανέρχεται σε 120 με 500 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο το χρόνο στο γενικό πληθυσμό. Α.1.2. Παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες κινδύνοι για τα ΝΠΑ είναι παρόμοιοι με εκείνους που περιλαμβάνονται στην αιτιολογία της στεφανιαίας νόσου και είναι οι τυπικοί παράγοντες κινδύνου για την αθηροσκληρυντική νόσο. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται: το κάπνισμα, η δυσλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, και η υπέρταση. Στα ΝΠΑ, το κάπνισμα έχει αναδειχθεί πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου σε αρκετές επιδημιολογικές μελέτες. Μάλιστα, φαίνεται να είναι δοσοεξαρτώμενος. Το κάπνισμα δε, φαίνεται να είναι σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου στα ΝΠΑ απο ότι στη στεφανιαία νόσο, και στις περισσότερες μελέτες, οι ασθενείς με χωλότητα είχαν ιστορικό καπνίσματος. Η διακοπή του καπνίσματος συνδέεται με μείωση του ποσοστού εμφάνισης της χωλότητας, που φθάνει τα επίπεδα των μη καπνιστών ένα χρόνο μετά τη διακοπή. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένας ακόμα σημαντικός παράγοντας κινδύνου εξαιρετικά σημαντικός στην εμφάνιση των ΝΠΑ, κυρίως για σοβαρές καταστάσεις όπως η γάγγραινα και τα έλκη.

Οι περισσότερες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν συσχέτιση μεταξύ της αρτηριακής υπέρτασης και της παρουσίας ΝΠΑ, παρότι η ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων καθίσταται πολύ δύσκολη αφού η αρτηριακή πίεση περιλαμβάνεται στον ορισμό της νόσου(ο δείκτης βραχιονίου/σφυρών) και μπορεί να επηρεάσει το βαθμό της ισχαιμίας και την εμφάνιση άλλων συμπτωμάτων. Στις περισσότερες μελέτες τα υψηλά επίπεδα ολικής χοληστερόλης και τα χαμηλά επίπεδα HDL σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΝΠΑ. Άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με στεφανιαία νόσο, όπως η παχυσαρκία, η κατανάλωση αλκοόλ, και τα επίπεδα ομοκυστείνης του πλάσματος δεν έχουν συσχετιστεί επαρκώς με την εμφάνιση των ΝΠΑ. Σήμερα άλλοι γενετικοί παράγοντες και βιοδείκτες βρίσκονται υπό μελέτη. Α.1.3. Αξιολόγηση Λήψη ιστορικού Η λήψη ενός αξιόπιστου ιστορικού που να περιλαμβάνει τους παράγοντες κινδύνου και τις γνωστές συνοσυρρότητες είναι επιτακτική. Η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα όπως και το ιστορικό στεφανιαίας νόσου πρέπει να καταγράφονται. To ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει ανασκόπηση όλων των αγγειακών νόσων και των συμπτωμάτων τους: Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου Συμπτώματα ενδεικτικά στηθάγχης Οποιαδήποτε διαταραχή βάδισης, π.χ κόπωση, πόνος, κράμπες, ή πόνος με εντοπισμό στο γλουτό, το μηρό, την κνήμη ή το άκρο πόδι, ειδικά εάν τα συμπτώματα υποχωρούν μετά απο ανάπαυση. Πόνος κατά την ανάπαυση εντοπισμένος στο κατώτερο μέρος του ποδιού που συνδέεται με κινήσεις ανόρθωσης ή κλίσης του ποδιού. Πληγές που δεν επουλώνονται εύκολα στα άκρα.

Έντονος πόνος των άνω άκρων, ειδικά αν σχετίζεται με ζάλη και ίλιγγο. Παροδικά ή μόνιμα νευρολογικά συμπτώματα. Ιστορικό υπέρτασης ή νεφρικής ανεπάρκειας. Μεταγευματικό κοιλιακό άλγος και διάρροια, ειδικότερα που σχετίζεται με την κατανάλωση τροφής και την απώλεια βάρους. Στυτική δυσλειτουργία. Η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού είναι απαράμιλλης σημαντικότητας στην αξιολόγησης της αγγειακής λειτουργίας ενός ασθενή. Παρόλα αυτά, πολλοί ασθενείς θα παραμείνουν ασυμπτωματικοί ή θα εμφανίζουν άτυπα συμπτώματα, ακόμα και σε περιπτώσεις προχωρημένης νόσου. Φυσική εξέταση Παρότι η φυσική εξέταση ως μόνη μέθοδος χαρακτηρίζεται από χαμηλή ευαισθησία, ειδικότητα και επαναληψιμότητα, μια συστηματική προσέγγιση είναι επιβεβλημένη. Πρέπει να περιλαμβάνει: Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και στα δύο χέρια και καταγραφή της διαφοράς στις δυο μετρήσεις. Ακρόαση και ψηλάφηση των περιοχών των τραχηλικών και υπερκλείδιων κοιλοτήτων. Ψηλάφηση των σφυγμων στα άνω άκρα. Τα χέρια πρέπει να επισκοπούνται προσεχτικά. Κοιλιακή ψηλάφηση και ακρόαση σε διαφορετικά επίπεδα, συμπεριλαμβανομένων των πλευρών, της περιομφαλικής περιοχής και των λαγονίων. Ακρόαση των μηριαίων αρτηριών στη βουβωνική χώρα. Ψηλάφηση της μηραιαίας, της ιγνυακής, της ραχιαίας του ποδός και της οπίσθιας του ποδός περιοχής.

Τα πόδια πρέπει να να επισκοπούνται και να γίνεται καταγραφή του χρωματος, της θερμοκρασίας και της ακεραιότητας του δέρματος, όπως επίσης να καταγράφεται η παρουσία ελκών. Επιπρόσθετα ευρήματα ενδεικτικά ΝΠΑ, συμπεριλαμβανομένων της τριχόπτωσης στην περιοχή της γάμπας και αλλαγές δέρματος πρέπει να σημειώνονται. Εργαστηρικός έλεγχος Ο στόχος της εργαστηριακής αξιολόγησης είναι ο εντοπισμός μείζωνων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Υπερηχογραφικές μεθοδοι Σφυροβραχιόνιος δείκτης Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης είναι ένας ισχυρός δείκτης καρδειαγγειακών νοσημάτων και αποτελεί προγνωστικό δείκτη καρδειαγγειακών επεισοδίων και θνησιμότητας. Χαμηλές τιμές του δείκτη (<0,90) είναι προγνωστικές αθηροσκλήρυνσης όπως η στεφανιαία νόσος και οι παθήσεις της καρωτίδας. Όταν η μέτρηση γίνεται με συσκευή Doppler τότε η μέθοδος είναι ανέξοδη και γρήγορη. Υπερηχογράφημα Duplex Το υπερηχογράφημα Duplex ειναι πλέον ευρέως διαδεδομένο για τον προσυμπτωματικό έλεγχο και τη διάγνωση αγγειακών βλαβών. Αγγειογραφία Κατά το παρελθόν η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελούσε τη μέθοδο εκλογής για την απεικόνιση των αγγείων. Δεδομένου όμως της παρεμβατικής φύσης της μεθόδου, έχει αντικατασταθεί από άλλες μεθόδους λιγότερο επεμβατικές και τώρα χρησιμοποιείται σχεδόν αποκλειστικά σε διαδικασίες ενδαγγειακής πρόσβασης. CT αγγειογραφία Η CT αγγειογραφία παρέχει μεγαλύτρη ευκρίνεια στην απεικόνιση των αγγείων και των οργάνων, αλλά εξαιτίας της ακτινοβολίας που λαμβάνει ο ασθενής αλλά και της πιθανής νεφροτοξικότητας λόγω των σκιαγραφικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται, η χρήση της δεν συστήνεται στον προσυπτωματικό έλεγχο.

Μαγνητική αγγειογραφία Η Μαγνητική αγγειογραφία παρέχει υψηλότατη ακρίβεια. Απόλυτες αντενδείξεις αποτελούν ο βηματοδότης, ο εμφυτευμένος καρδιακός απινιδωτής, τα εμφυτεύματα του κοχλία, η εγκυμοσύνη στο πρώτο τρίμηνο, και η σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η κλειστοφοβία, άλλα μεταλλικά εμφυτεύματα και η εγκυμοσύνη στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο. Α.1.4. Αντιμετώπιση-Γενικοί κανόνες Η διαχείριση του ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής, με εστίαση στη διακοπή του καπνίσματος, την καθημερινή άσκηση (30 /ημέρα), τον φυσιολογικό δείκτη μάζας σώματος (<25%), και τη Μεσογειακή διατροφή. Η θεραπεία με φάρμακα μπορεί να προστεθεί για τον έλεγχο των τιμών της πίεσης του αίματος και τη διατήρηση των επιπέδων χοληστερόλης σε χαμηλά επίπεδα (LDL<100mg/dL, ή και <70 mg/dl, εάν είναι δυνατόν). Σε διαβητικούς ασθενείς τα επίπεδα γλυκόζης πρέπει να ελέγχονται και η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη πρέπει να διατηρείται <7%. Διακοπή του καπνίσματος Το κάπνισμα είναι ένας πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου για τα ΝΠΑ. Στο γενικό πληθυσμό, αυξάνει τον κίνδυνο για ΝΑΚΑ περίπου 2 με 6 φορές. Οι καπνιστές με ΝΑΚΑ έχουν αυξημένο κίνδυνο ακρωτηριασμού, και είναι σε κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών και θνησιμότητας. Οι καπνιστές πρέπει να ωθούνται στη διακοπή του καπνίσματος και να ενημερώνονται για προγράμματα διακοπής του καπνίσματος. Θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη, μπουπροπιόνη ή Βαρενικλίνη μπορεί να διευκολύνει τη διακοπή σε πολύ εξαρτημένους από τη νικοτίνη χρήστες και είναι ασφαλής για τη χρήση σε άτομα με καρδειαγγειακα νοσήματα. Αντιλιπιδαιμικά φάρμακα Οι στατίνες μειώνουν τον κίνδυνο θνησιμότητας, καρδειαγγειακών επεισοδίων και εγκεφαλικών σε ασθενείς με ΝΠΑ με ή χωρίς στεφανιαία νόσο.

Αντιθρομβωτικά- Αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα Οι παράγοντες αυτοί φαίνεται ότι μειώνουν τον κίνδυνο θανάτου από αγγειακά νοσήματα, μυοκαρδιοπάθειες και αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Αντιυπερτασικά φάρμακα Η υπέρταση στους ασθενείς με ΝΠΑ πρέπει να ελέγχεται πλήρως. Στόχος είναι διατήρηση της αρτηριακής πίεσης σε επίπεδα χαμηλότερα από 110/90mmHg, και για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ή νεφρική ανεπάρκεια χαμηλότερα απο 130/80 mmhg. Θεραπεία με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης φαίνεται να έχει θετική επίδραση στη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου. Η θεραπεία με β-αποκλειστές δεν αντενδείκνυται σε ασθενείς με νοσήματα αγγείων των κάτω άκρων. Α.1.5. Νοσήματα αρτηριών κάτω άκρων Τα νοσήματα των αρτηριών των κάτω άκρων (ΝΑΚΑ) ταξινομούνται σύμφωνα με την ταξινόμηση του Fontaine ή Rutherford (βλ. Πίνακα ). Παρόλα αυτά ακόμα και σε περιπτώσεις με νόσο ίδιας βαρύτητας και προόδου, τα συμπτώματα και η βαρύτητα τους ποικίλουν από άτομο σε άτομο. Α.1.5.1 Συμπτώματα Πολλοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Σε αυτή την περίπτωση τα ΝΑΚΑ διαγιγνώσκονται με την κλινική εξέταση (απουσία παλμών) ή με τον σφυροβραχιόνιο δείκτη. Το πιο τυπικό σύμπτωμα των ΝΑΚΑ είναι η διαλείπουσα χωλότητα, που χαρακτηρίζεται από πόνο στην κνήμη που αυξάνεται με το περπάτημα και εξαφανίζεται με την ανάπαυση. Σε περιπτώσεις εγγύτερης απόφραξης, οι ασθενείς μπορεί να αναφέρουν πόνο στους μηρούς και του γλουτούς. Ο πόνος που αναφέρουν πρέπει να διαχωρίζεται απο εκείνον που οφείλεται σε βλάβη των φλεβών (που συνήθως εμφανίζεται στην ανάπαυση, αυξάνεται το απόγευμα και εξαφανίζεται με τη μυική δραστηριόττα) αλλά και απο τους πόνους της αρθρίτιδας. Το Edinburgh

Claudication Questionnaire είναι ένα εργαλείο αξιολόγησης και διάγνωσης της διαλείπουσας χωλότητας με 80-90% ευαισθησία και >95% ειδικότητα. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις ο πόνος είναι παρών κατά την ανάπαυση. Ο πόνος κατά την ανάπαυση εντοπίζεται πιο συχνά στο πόδι και πρέπει να διαχωρίζεται απο τον πόνο της αρθρίτιδας και τις μυικές κράμπες. Οι ασθενείς αναφέρουν μόνιμο αίσθημα ψύχους στα πόδια. Τα έλκη και η γάγγραινα υποδεικνύουν σοβαρή ισχαιμία και ξεκινούν κυρίως από το επίπεδο των δαχτύλων και τα απομακρυσμένα σημεία του μέλους. Τα αρτηριακά έλκη τις περισσότερες φορές είναι εξαιρετικά επώδυνα. Εμφανίζονται δευτερογενώς μετά από τοπικό τραυματισμο,ακόμα και μικρό, και πρέπει να διαχωρίζονται από τα φλεβικά έλκη. Όταν ο πόνος είναι απών, η περιφερική νευροπάθεια πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Τα έλκη συχνά εχουν επιπλοκές την τοπική λοίμωξη και φλεγμονή. Α.1.6. Κρίσιμη Ισχαιμία Κάτω άκρων Η κρίσιμη ισχαιμία κάτων άκρων είναι η πιο σοβαρή παρουσία ΝΑΚΑ, που ορίζεται ως η παρουσία ισχαιμικού πόνου στην ανάπαυση και ισχαιμικά έλκη ή γάγγραινα που οφείλονται σε αποφρακτική αρτηριοπάθεια. Α.1.6.1. Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση μπορεί να παρέχει χρήσιμες πληροφορίες τόσο για στον προσυμπτωματικό έλεγχο όσο και τη διάγνωση. Οι ασθενείς πρέπει να είναι ήρεμοι και να έχουν προσαρμοστεί στη θερμοκρασία του δωματίου. Κατά την επισκόπηση μπορεί να διαπιστωθεί ωχρότητα στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, μερικές φορές κατά την ανύψωση του ποδιού. Η ψηλάφηση του παλμού ειναι είναι πολύ χρήσιμη για τον προσυμπτωματικό έλεγχο. H απουσία σφυγμού είναι ένα σημείο με ειδικότητα αλλά όχι μεγάλη ευαισθησία. Η αξία των κλινικων ευρημάτων σε ασθενείς με ΝΑΚΑ μπορεί να βελτιωθεί πολύ σημαντικά με τη μέτρηση του σφυροβραχιόνιου δείκτη. Το σύνδρομο του μπλε δαχτύλου χαρακτηρίζεται από ξαφνική κυάνωση ενός ή περισσότερων δαχτύλων και οφείλεται συνήθως σε αθηροματικά έμβολα από εγγείς αρτηρίες.

Πίνακας 1. Κλινική σταδιοποίηση ΝΑΚΑ Ταξινόμηση Fontane Ταξινόμηση Rutherford Στάδιο Συμπτώματα Βαθμός Κατηγορία Συμπτώματα Ι Ασυμπτωματικός 0 0 Ασυμπτωματικός I 1 Ήπια χωλότητα 2 Μέτρια χωλότητα ΙΙ Διαλείπουσα χωλότητα I 3 Σοβαρή χωλότητα I ΙΙΙ Πόνος ισχαιμίας στην ανάπαυση II 4 Πόνος ισχαιμίας στην ανάπαυση ΙV Έλκος ή III 5 Μικρή απώλεια ιστού γάγγραινα III 6 Μεγάλη απώλεια ιστού Α.1.6.2. Διαγνωστικές δοκιμασίες Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ) Η πρωταρχική μη επεμβατική δοκιμασία διάγνωσης των ΝΑΚΑ είναι ο ΣΒΔ. Σε υγιή άτομα, ο ΣΒΔ είναι >1,0. Συνήθως τιμές ΣΒΔ<0,90 χρησιμοποιούνται για να ορίσουν τα ΝΑΚΑ. Η πραγματική ευαισθησία και ειδικότητα έχουν υπολογιστεί αντίστοιχα σε 79% και 96%. Το επίπεδο του ΣΒΔ συσχετίζεται με τη σοβαρότητα των ΝΑΚΑ, με μεγάλο κίνδυνο ακρωτηριασμού όταν ο ΣΒΔ< 0,50. Μια αλλάγή > από 0,15 απαιτείται για να θεωρηθεί επιδείνωση της άρδευσης του μέλους με την πάροδο του χρόνου ή βελτίωση σε περίπτωση θεραπευτικής παρέμβασης. Για την μέτρηση του ΣΒΔ, τοποθετείται ένα σφυγμομανόμετρο πάνω από τα σφυρά και από το βραχίονα και καταγράφεται η αρτηριακή πίεση. Συνήθως η υψηλότερη συστολική πίεση των σφυρών διαιρείται με την υψηλότερη συστολική πίεση του βραχίονα, καταλήγοντας έτσι σε ένα ΣΒΔ για κάθε άκρο. Η μέτρηση του ΣΒΔ κατά την άσκηση, επιτρέπει την διερεύνηση της ύπαρξης ΝΑΚΑ σε άτομα που ο ΣΒΔ είναι

φυσιολογικός ή οριακός στην ηρεμία. Έτσι ο ασθενής καλείται να περπατήσει μέχρι να εμφανιστεί η χωλότητα του πόνου και να παρακωλήσει τη βάδιση. Όταν παρατηρηθεί πτώση του ΣΒΔ σε εκείνο το σημείο τότε η διερεύνηση για ΝΑΚΑ γίνεται πιο εντατική. Δοκιμασία Διαδρόμου Η δοκιμασία του διαδρόμου όπως προαναφέρθηκε, είναι χρήσιμη για τον υπολογισμό του ΣΒΔ κατά την άσκηση, αλλά συγχρόνως αποτελεί ένα εξαιρετικό εργαλείο συλλογής αντικειμενικών λειτουργικών πληροφοριών, κυρίως για τη μέγιστη δυνατή απόσταση που μπορεί να διανυθεί αλλά και την απόσταση εμφάνισης των συμπτωμάτων. Συνήθως η δοκιμασία λαμβάνει χώρα σε διάδρομο με ταχύτητα 3,2 Km/h με κλίση 10%. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείται για την εμφάνιση τυχόν συμπτωμάτων. Η δοκιμασία αυτή δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο, καρδιακή ανεπάρκεια, ή σοβαρές διαταραχές βαδίσματος. Α.1.6.3. Αντιμετώπιση Συντηρητική αντιμετώπιση Στόχος της συντηρητικής αντιμετώπισης σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων όπως η αύξηση της απόστασης που μπορούν να διανύσουν και η μεγιστοποίηση της άνεσης τους. Για την αύξηση της διανυόμενης απόστασης δύο τεχνικές χρησιμοποιούνται: η άσκηση και η φαρμακευτική αγωγή. Άσκηση Σε ασθενείς με ΝΑΚΑ η εξάσκηση είναι πολύ αποτελεσματική στη βελτίωση των συμπτωμάτων και την αύξηση της ικανότητας για άσκηση. Κατά κανόνα, το πρόγραμμα άσκησης διαρκεί 3 μήνες, με τρεις συνεδρίες κάθε εβδομάδα. Η ένταση της άσκησης στο διαδρομο αυξάνεται σταδιακά ενώ κάθε συνεδρία διαρκεί περίπου 30-60 λεπτά. Οι ασθενείς με ΝΑΚΑ θα πρέπει να αντιλαμβάνονται την άσκηση ως μια μορφή θεραπείας. Κάθε τύπος ασκησης θα πρέπει να συνεχίζεται μετά το τέλος του

εντατικού προγράμματος. Το καθημερινό περπάτημα ή κάποια άλλη ήπια άσκηση αποτελούν ρεαλιστικές εναλλακτικές. Στη θεραπεία με άσκηση υπάρχουν σαφώς και προφανείς δυσκολίες. Μυοσκελετικά ή νευρολογικά νοσήματα μπορεί να αποτελούν περιοριστικούς παράγοντες. Καρδιολογικά ή αναπνευστικά νοσήματα μπορεί να περιορίζουν την δυνατότητα των ασθενών να ασκηθούν σε τέτοια ένταση ώστε να υπάρξουν ευεργετικά αποτελέσματα. Φαρμακοθεραπεία Αρκετές φαρμακολογικές προσεγγίσεις έχουν ακολουθηθεί για την αύξηση της διανυόμενης απόστασης από ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα. Παρόλα αυτά η αντικειμενική τεκμηρίωση του οφέλους αυτής της προσέγγισης καθίσταται δυσχερής. Οι 2 πλέον αποτελεσματικές ουσίες φαίνεται να είναι η Κιλοσταζόλη και η Ναφτιδροφιουρίλη. Φάρμακα που επίσης έχουν χρησιμοποιηθεί είναι η Πεντοξυφιλίνη, η καρνιτίνη και η προπιονυλ-καρνιτίνη, η Βουφλομεδίλη, αντιυπερτασικά φάρμακα, αντιλιπιδαιμικοί παράγοντες, αντιθρομβωτικοί παράγοντες, και άλλες ουσίες όπως η ινοσιτόλη, οι πρωτεογλυκάνες και οι προσταγλαδίνες. Ενδαγγειακή θεραπεία ΝΑΚΑ Η ενδαγγειακή θεραπεία των ΝΑΚΑ έχει αναπτυχθεί ραγδαία τα τελευταία χρόνια και ενας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ασθενών μπορεί να λάβει τη λιγότερο επεμβατική θεραπευτική προσέγγιση. Η επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου επαναγγείωσης πρέπει να καθορίζεται σε εξατομικευμένη διεπαγγελματική βάση για κάθε ασθενή. Οι παράγοντες που λαμβάνονται κυρίως υπόψη κατά την επιλογή είναι η ανατομική καταλληλότητα, οι συνοσηρότητες, η διαθεσιμότητα και εξειδίκευση των επαγγελματιών και οι προτιμήσεις του ασθενή. Παρότι στην κρίσιμη ισχαιμία άκρου η επαναγγείωση είναι επιτακτική, σε ασθενείς με ΝΑΚΑ προτείνεται ανεπιφύλακτα μόνο σε εκείνους για τους οποίους η χωλότητα δημιοργεί προβλήματα στην καθημερινότητα. Παρόλα αυτά, η πρόοδος στις

μεθόδους ενδαγγειακής θεραπείας ωθούν με όλο και μεγαλύτερη ευκολία τους επαγγελματίες στην επιλογή της μεθόδου ακόμα κι αν η ανάγκη των ασθενών δεν είναι επιτακτική. Το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου σε σχέση με τη χειρουργική προσέγγιση είναι η μικρότερη μακροπρόθεσμη διατήρηση της βατότητας των αγγείων. Η ενδαγγειακή επαναγγείωση δεν ενδείκνυται για ασυμπτωματικούς ασθενείς. Χειρουργική θεραπεία Η χειρουργική των αγγείων προσφέρει διαφορετικές τεχνικές επαναγγείωσης για την ισχαιμία των κάτω άκρων. Η χειρουργική μέθοδος Bypass αποτελεί την πιο κοινή χειρουργική προσέγγιση για αποφρακτική νόσο. Σε κάποιες περιπτώσεις η ενδαρτηριεκτομή με ή χωρίς αποκατάσταση μπορεί να αποκαταστήσει την ιστική αιμάτωση. Διαφορετικά μοσχεύματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν κάθε φορά, αν και την καλύτερη επιλογή αποτελούν τα αυτόλογα μοσχεύματα φλεβών ή αρτηριών. Ο ασθενείς με εκτεταμένες νεκρώσεις και μολυσματικές γάγγραινες πρέπει να ελέγχονται για ακρωτηριασμό, ο οποίος παραμένει πάντα η τελευταία χειρουργική επιλογή. Α.1.6.4. Διαχείριση της διαλείπουσας χωλότητας Η αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας περιλαμβάνει τον βέλτιστο έλεγχο των παραγόντων κινδύνου με στόχο τη βελτίωση της πρόγνωσης και των συμπτωμάτων. Η αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας φαίνεται στον αλγόριθμο 1. Μη παρεμβατική αντιμετώπιση Σε ασθενείς μμε διαλείπουσα χωλότητα, ο πρωταρχικός στόχος είναι η μείωση της θνησιμότητας και της θνητότητας απο τα καρδιαγγειακά νοσήματα. Για αυτό η αντιμετώπιση και ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου είναι απαραίτητος. Ανάμεσα σε αυτούς τους παράγοντες πολύ σημαντικός είναι η διακοπή του καπνίσματος αφού προσφέρει τη μεγαλύτερη βελτίωση στην μέγιστη διανυόμενη απόσταση. Τα συμπτώματα μπορούν να βελτιωθούν με άσκηση και φάρμακα. Δοκιμασίες στο διάδρομο πρέπει να γίνονται συχνά για να αξιολογείται η εξέλιξη της απόδοσης.

Επίσης οι ασθενείς πρέπει να συμβουλεύονται να διατηρούν ένα ημερολόγιο στο οποίο να καταγράφουν την άσκηση που πραγματοποιούν αλλά και την απόσταση που διανύουν όπως και τα συμπτώματα που βιώνουν. Το ημερολόγιο μπορεί να τους βοηθήσει στη συμμόρφωση στο θεραπευτικό πλάνο. Επεμβατική αντιμετώπιση Σε πολλές περιπτώσεις χωλότητας που προκαλεί αναπηρία, η συντηρητική αντιμετώπιση είναι ανεπαρκής για να βελτιώσει τα συμπτώματα. Η απεικόνιση των βλαβών θα βοηθήσει στη λήψη απόφασης σχετικά με τη δυνατότητα επεμβατικής αντιμετώπισης τους. Αλγόριθμος 1. Αντιμετώπιση Διαλείπουσας Χωλότητας Συντηρητική Θεραπεία (Έλεγχος παραγόντων κινδύνου, προπόνηση, φαρμακοθεραπεία) Επιθυμητά αποτελέσματα Μη επιθυμητά αποτελέσματα Απεικόνιση Βλαβών Εφικτή η ενδαγγειακή θεραπεία; ναί Ενδαγγειακή θεραπεία Όχι Bypass χειρουργική επέμβαση Παρακολούθηση για: Συμπτώματα Παράγοντες Κινδύνου

Α.1.6.7. Κρίσιμη ισχαιμία των άκρων Ορισμός και κλινική εκδήλωση Η κρίσιμη ισχαιμία των άκρων (ΚΙΑ) αποτελεί την πιο σοβαρή κλινική εκδήλωση των ΝΑΚΑ. Ορίζεται ως η παρουσία ισχαιμικού πόνου κατά την ανάπαυση, σε συνδυασμό με ισχαιμικές βλάβες ή γαγγραινα αντικειμενικά οφειλόμενα σε αποφρακτηριακή αρτηριακή νόσο. Συνεπάγεται μια χρόνια κατάσταση σε αντίθεση με την οξεία ισχαιμία των άκρων. Αρτηριακή πίεση σφυρών < 50mmHg αποτελεί συνήθως διαγνωστικό κριτήριο αφού περιλαμβάνει τους περισσότερους ασθενείς των οποίων ο ισχαιμικός πόνος κατά την ανάπαυση ή οι ισχαιμικές βλάβες δεν βελτιώνονται αυτόματα χωρίς παρεμβάσεις. Για τους ασθενείς με ισχαιμικές βλάβες ή γάγγραινα, η ΚΙΑ προτείνεται οταν η πίεση των σφυρών είναι < 70 mmhg. Η διερεύνηση της μικροκυκλοφορίας είναι επίσης βοηθητική, όχι μόνο για διαγνωστικούς ή προγνωστικούς σκοπούς, αλλά και για τον προσδιορισμό του επιπέδου του ακρωτηριασμού. O πρωτοβάθμιος ακρωτηριασμός συναντάται σε μια συχνότητα απο 5% έως και 20% των ασθενών, κυρίως σε όσους είναι ακατάλληλοι για επαναγγείωση, έχουν κάποια νευρολογική ανικανότητα ή δεν είναι περιπατητικοί. Η ΚΙΑ αποτελεί επίσης δείκτη γενικευμένης, σοβαρής αθηροσκλήρυνσης, με τριπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης παθήσεων του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού και αγγειακό θάνατο σε σχέση με τον κίνδυνο που διατρέχουν οι ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα. Θεραπευτικές επιλογές Μια πλήρης αντιμετώπιση απαιτεί διεπαγγελματική φροντίδα για τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου για αθηροσκλήρυνση, την παροχή επαναγγείωσης το συντομότερα δυνατό, τη βέλτιστη φροντίδα των ελκών, την προσαρμογή των υποδημάτων, την θεραπεία της λοίμωξης και την έναρξη θεραπείας αποκατάστασης. Ο βασικός πυλώνας στην αντιμετώπιση της ΚΙΑ είναι η αρτηριακή αναδόμηση και η διάσωση του μέλους. Η αξιολόγηση για την επαναγγειωση πρέπει να γίνει άμεσα όπως και η έναρξη της βασικής θεραπείας με φάρμακα όπως η χορήγηση

αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και στατινών. Η διαχείριση της ΚΙΑ φαίνεται στον αλγόριθμο 2. Α.1.6.8 Οξεία Ισχαιμία άκρων Η οξεία ισχαιμία άκρων (ΟΙΑ) σχετίζεται με ξαφνική μείωση στην αρτηριακή αιμάτωση του άκρου. Αιτίες θρόμβωσης ή εμβολής μπορεί να ενέχονται. Η πρόοδος της αρτηρικής νόσου, η καρδιακή εμβολή, η αορτική εμβολή, η θρόμβωση ανευρύσματος, ένα τράυμα, μια κύστη, ερυθρά φλεγμονή, καταστάσεις υπερπηκτικότητας, ιατρογενείς επιπλοκές σχετιζόμενες με καρδιακό καθετηριασμό, ενδαγγειακές διαδικασίες, ενδοαορτική αντλία, συσκευές διάνοιξης των αγγείων μπορεί να αποτελέσουν πιθανές αιτίες της ΟΙΑ. Η ζωτικότητα του μέλους απειλείται εξού και οι παρεμβάσεις αντιμετώπισης πρέπει να είναι άμεσες. Όταν τεθεί η διάγνωση, η θεραπεία με ηπαρίνη πρέπει αμέσως να ξεκινήσει. Σε καταστάσεις όπου το άκρο δεν μπορεί να διασωθεί μπορεί να απαιτηθεί ακρωτηριασμός, αν και γίνονται προσπάθειες διάσωσης του μέλους ή τουλάχιστον περιορισμού του επιπέδου του ακρωτηριασμού.

Αλγόριθμος 2. Αντιμετώπιση της Κρίσιμης Ισχαιμίας Άκρου Πόνος στην ανάπαυση Ισχαιμικές βλάβες, γάγγραινα Έλεγχος πόνου (Μορφίνη) Έλεγχος πόνου (Μορφίνη), φροντίδα ελκών, θεραπεία λοίμωξης (αντιβιωτικά) Επείγουσα επαναγγείωση Εφικτή Ανέφικτη Ενδαγγειακή επαναγγείωση Τεχνική αποτυχία, ακατάλληλη ενδαγγεική επαναγγείωση Χειρουργική επαναγγείωση Κλινική και μη επεμβατική αξιολόγηση του αιμοδυναμικού αποτελέσματος Επιθυμητό Έλεγχος παραγόντων κινδύνου, χειρουργικός καθαρισμός, προσαρμογή υποδημάτων, αποφυγή πίεσης στη βλάβη, επιτήρηση. Μη επιθυμητό Έλεγχος παραγόντων κινδύνου, έλεγχος πόνου (Μορφίνη), φροντίδα ελκών Προσταγλαδίνες Ακρωτηριασμός, αποκατάσταση

Α.2 ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΩΝ Κατά κανόνα το φλέβικό δίκτυο δεν βρίσκεται στο επίκεντρο της προσοχής των επαγγελματιών υγείας σε σχέση με τις αρτηρίες, ενώ οι βλάβες τους δεν θεωρούνται απειλητικές για την υγεία. Οι παθήσεις των φλεβών αντιπροσωπεύουν περίπου το 80%-90% και είναι μακράν η πιο συχνή πάθηση των αγγείων. Οι χρόνιες φλεβικές διαταραχές (ΧΦΔ) είναι ο όρος ομπρέλλα που χρησιμοποιείται για να περιγράψει σημεία και συμπτώματα δυσλειτουργίας του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων. Κριτήρια κλινικής ταξινόμησης και εργαλεία αξιολόγησης στα διάφορα στάδια των ΧΦΔ και διαγνωστικές τεχνικές χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των αιτιολογικών παραγόντων για τις κιρσώδεις φλέβες οπως ο φλεβικός θρομβοεμβολισμός και η ανατομική παθολογία των φλεβών. Τα κλινικά σημεία για τη σταδιοποίηση βασίζονται στη σοβαρότητα των συμπτωματων και περιλαμβάνουν ήπια σημεία όπως οι τηλεαγγειεκτασίες, η μέτρια φλεβική ανεπάρκεια με οίδημα, και οι πιο σοβαρές αλλαγές δέρματος που μπορεί να ποικίλουν απο υπερχρωματισμό του δέρματος μέχρι δημιουργία ελκών. Συχνά αναφερόμενα συμπτώματα αποτελούν το αίσθημα βάρους στα πόδια, η φαγούρα, οι μυικές κράμπες και το αίσθημα οιδήματος και τάσης. Μη επεμβατική εξέταση διενεργείται όταν ο ασθενής προσέρχεται με αναφορές φαγούρας, αισθήματος βάρους στα πόδια, οίδημα, κιρσούς και αλλαγές στο δέρμα. Στόχος της εξέτασης είναι ο καθορισμός του κατά πόσο είναι παρούσα μια βλάβη στη δομή των φλεβών, ο προσδιορισμός οποιασδήποτε απόφραξης και η επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής μεθόδου. Α.2.1. Επιδημιολογικά Οι ΧΦΔ είναι οι πλέον συχνές διαταραχές των αγγείων. Υπολογίζεται ότι ανευρίσκονται περίπου στο 1% -3% του πλυθησμού των δυτικών χωρών. Α.2.2. Παθογένεση Οι διαταραχές των φλεβών προκύπτουν από φλεβική υπέρταση από ανατομική ανωμαλία ή απόφραξη(δευτεροπαθώς) όπως η φλεβική θρόμβωση, χειρουργικές

διαδικασίες κ.α. Σε συνθήκες ανάπαυσης, η πίεση στις φλέβες ποικίλλει από 0 έως 10 mmhg, ανάλογα με το πόσο βαθειά βρίσκεται η φλέβα και τη θέση του ποδιού. Καθώς η φλεβική πίεση αυξάνεται εξαιτίας της μειωμένης ροής του αίματος, δημιουργείται στάσις. Παρότι η φλεβική υπέρταση μπορεί να μη προκαλεί συμπτώματα, τα πρώιμα συμπτώματα περιλαμβάνουν χωλότητα εξαιτίας των φλεβών της κνήμης και φαγούρα,και συνήθως υποχωρούν με την ανύψωση του ποδιού. Η παρατεταμένη φλεβική υπέρταση οδηγεί σε φλεβική ανεπάρκεια και παλινδρόμηση, χαρακτηριζόμενη απο κλινικά σημεία όπως δικτυωτές φλέβες, κιρσούς και οίδημα. Αν τα συμπτώματα αυτά δεν αντιμετωπιστούν, επηρεάζεται η μικροκυκλοφορία των αγγείων με αποτέλεσμα μικρά και μεγάλα μόρια να διοχετεύονται στους ενδιάμεσους ιστούς κι έτσι να προκαλείται βλάβη του λιπώδους ιστού και τoυ χόριου. Σε περιπτώσεις χρόνιας φλεγμονής, υπάρχει απελευθέρωση κυτοκινών που ενισχύουν την ανάπτυξη του αγγείου. Η μακροχρόνια ύπαρξη φλεγμονής και μικροαγγειοπάθειας συμβάλλουν σε διαφόρων βαθμών βλάβες του δέρματος όπως είναι το έκζεμα, η λιποδερματοσκλήρυνση, και το έλκος. Α.2.3. Παράγοντες κινδύνου Παράγοντες κινδύνου για τη χρόνια νόσο των αγγείων περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία, το οικογενειακό ιστορικό φλεβικών νοσημάτων,το γυναικείο φύλο, την εγκυμοσύνη, την παχυσαρκία (η μεγαλύτερη περίμετρος μέσης),το κάπνισμα, την πλατυποδία, την εργασία σε επάγγελμα που απαιτεί ορθοστασία, το ιστορικό φλεβίτιδας. Ασθενέστερα στοιχεία ενοχοποιούν παράγοντες όπως η χρήση αντισυλληπτικών ή θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης, η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο τραυματισμός των άκρων και η φυσική δραστριότητα. Α.2.4. Aξιολόγηση Η αξιολόγηση του φλεβικού συστήμαος περιλαμβάνει το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τον εργαστηριακό-απεικονιστικό έλεγχο.

Το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει περιπτώσεις θρομβοφλεβίτιδας, προβλήματα πηκτικότητας, οικογενειακό ιστορικό, αρτηριακή ανεπάρκεια και τη σοβαρόττα του πόνου και του οιδήματος. Επίσης, στο ιστορικό περιλαμβάνονται παλαιές χειρουργικές επέμβάσεις, καρδιολογικές, ορθοπεδικές κ.λπ. Το κάπνισμα πρέπει επίσης να αξιολογείται καθώς και το κατά πόσο οι ασθενείς πονούν. Επίσης, οι ασθενείς θα πρέπει να αναφέρουν συμπτώματα όπως το γενικευμένο άλγος στο πόδι, το αίσθημα βάρους στην περιοχή, η χωλότητα κατά την ορθοστασία που ανακουφίζεται με την ανύψωση του ποδιού, η τάση του δέρματος, η φαγούρα, το κάψιμο και η ευαισθησία του ποδιού. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την επισκόπηση των άκρων για τυχόν ορατές αλλαγές στο δέρμα. Η ύπαρξη κιρσώδων φλεβών, ερυθρών και δικτυωτών αλλά και ο αποχρωματισμός του δέρμαος πρέπει να αξιολογούνται. Η λιποδερματοσκλήρυνση, η προοδευτική σκλήρυνση του δέρματος και του υποδόριου ιστού, επίσης αξιολογείται. Το δέρμα αποχρωματίζεται και γίνεται τραχύ, άκαμπτο και πεπαχυσμένο. Επίσης, πολύ σημαντική είναι η επισήμανση της ύπαρξης οιδήματος,αφού αποτελεί τον πρωταρχικό παράγοντα κινδύνου για τη δημιουργία ελκών. Η αξιολόγηση του οιδήματος αν και δυσχερής, γίνεται με μετρήσεις των κάτω άκρων συμπεριλαμβανομένων των περιοχών της κνήμης και των σφυρών με χρήση ταινίας μέτρησεις. Οι μετρήσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε φορά με πανομοιότυπο τρόπο και τον ασθενή στην ίδια θέση. Η δυσκαμψία των σφυρών είναι επίσης ένα ακόμα σημείο που συχνά συνοδεύει το οίδημα και πρέπει να αξιολογείται ανάλογα με την βαρύτητα του: 0-απουσία, 1- μειωμένη δυσκαμψία, 2-αγκύλωση. Το ιστορικό και την κλινική εξέταση συμπληρώνουν στη διάγνωση ένα σύνολο απεικονιστικών και εργαστηρικών μεθόδων: Δοκιμασία Doppler: Σε αυτή τη δοκιμασία στόχος είναι ο προσδιορισμός της παλινδρόμησης της ροής του αίματος στο επιφανειακό και εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.

Θερμομετρία: Η δοκιμασία συνίσταται στην επισήμανση θερμών περιοχών οι οποίες βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης ελκών στα άκρα, με χρήση δερματικών θερμομέτρων. Προκειμένου να γίνει πλήρης αξιολόγηση των ασθενών με χρόνια νοσήματα των φλεβών, μια σειρά μη επεμβατικών δοκιμασίών είναι διαθέσιμες οι οποίες διενεργουνται από εξειδικευμένους επαγγελματίες: Μη επεμβατική αξιολόγηση:σε περιπτώσεις όπου αρτηριακή και φλεβική ανεπάρκεια συνυπάρχουν χρήσιμος είναι ο υπολογισμός του σφυροβραχιόνιου δείκτη και του δείκτη δαχτύλου-βραχιονίου. Υπέρηχος Duplex: με τη μέθοδο αυτή αξιολογούμε τα αιμοδυναμικά χαρακτηριστικά και τη μορφολογία των επιφανειακών και εν τω βάθει φλεβών των κάτω άκρων. Φλεβική Πληθυσμογραφία: Η μέθοδος αυτή αξιολογεί αλλαγές στην ροή του αίματος στο δέρμα και παρέχει χρήσιμες πληροφορίες. Μέθοδος φλεβικής πίεσης: Η μέθοδος αυτή παρέχει πληροφορίες για την σημασία της ανατομικής απόφραξης απο παθοφυσιολογικής απόψεως. Μέθοδος Doppler: η μέθοδος αυτή χαρτογραφεί την αιματική ροή στο δέρμα. Α.2.5. Αντιμετώπιση Η αντιμετώπιση των χρόνιων φλεβικών νοσημάτων συνίσταται κατα αρχήν στην καθημερινή σχολαστική φροντίδα και υγιεινή του δέρματος. Ο καθαρισμός με ήπιο σαπούνι και χλιαρό νερό αλλά και η εφαρμογή ενυδατικού προίόντος θεωρείται απαράμιλλης σημασίας. Σε ασθενείς με έκζεμα ή δερματίτιδα χρήσιμη είναι και η εφαρμογή κορτικοστεροειδούς αλοιφής, με την επίβλεψη και καθοδήγηση εξειδικευμένου επαγγελματία. Η εξωτερική συμπίεση της περιοχής με ελαστικές κάλτσες αποτελούν κυρίαρχο στοιχείο της θερεπείας. Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης πρέπει να αξιολογείται πριν την εφαρμογή των καλτσών και να διατηρείται πάνω από 0,9 mmhg για να εεπιτραπεί στους ασθενείς η εφαρμογή των καλτσών. Η συμμόρφωση στη θεραπεία με κάλτσες