Συντηρητική αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας

Transcript

1 Συντηρητική αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας Συντηρητική αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας Γεώργιος Χρ. Λαμπρόπουλος Αγγειοχειρουργός Αγγειοχειρουργική κλινική ΠΓΝΠ Διευθ. Καθ. ΙωάννηςΤσολάκης

2 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΠΑΝ) Προσβολή των αρτηριών των κάτω άκρων από αθηροσκλήρυνση Στένωση ή απόφραξη των αρτηριών, συχνά σε συνδυασμό και με προσβολή πολλαπλών επιπέδων Μειωμένη αιμάτωση κάτω άκρων

3

4 AΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗ Ενιαία παθοφυσιολογική βάση Διαφορετικές κλινικές εκδηλώσεις Cerebral Disease CAPRIE Coronary Disease Cerebral Disease Aronow & Ahn Coronary Disease 25% 7% 30% 15% 13% 33% 3% 8% 4% 12% 5% 14% 19% 12% PAD PAD PAD, peripheral artery disease. Adapted from TransAtlantic Inter-Society Consensus Group. J Vasc Surg. 2000;31:S16.

5

6 Περιφερική αρτηριοπάθεια κάτω άκρων ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ασυμπτωματική Διαλείπουσα χωλότητα Κρίσιμη ισχαιμία

7 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Fontaine Rutherford I Aσυμπτωματικός 0 Aσυμπτωματικός IIa Ήπια ΔΧ 1 Ήπια ΔΧ IIb Μέτρια ΔΧ 2 Μέτρια ΔΧ Σοβαρή ΔΧ 3 Σοβαρή ΔΧ III Άλγος ηρεμίας 4 Άλγος ηρεμίας 5 Μικρές ιστικές βλάβες IV Έλκος-Γάγγραινα 6 Μεγάλες ιστικές βλάβες

8 Σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα < 200 m Άλγος ηρεμίας Σοβαρή ΔΧ Μέτρια ΔΧ

9 ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ Αποφρακτικές βλάβες στις αρτηρίες που αιματώνουν τα κάτω άκρα, οι οποίες αν και στην ηρεμία δεν προκαλούν έκπτωση της αιματικής παροχής, εν τούτοις κατά την άσκηση, η αιματική παροχή δεν μπορεί να συμβαδίσει με τις αυξημένες ανάγκες των μυών, γεγονός που εκδηλώνεται ως ισχαιμικό άλγος. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Συσφιγκτικό άλγος στους μυς του κάτω άκρου κατά το βάδισμα. Μπορεί επίσης, να είναι αίσθημα κούρασης ή αδυναμίας. Αφορά συνήθως τη γαστροκνημία, αλλά μπορεί να αφορά και το μηρό ή τους γλουτούς ανάλογα με το ύψος της βλάβης Υφίεται με τη διακοπή του βαδίσματος Επανεμφανίζεται σε μικρότερη απόσταση, όταν ο ασθενής αρχίσει πάλι να περπατά Σε ανηφορικό δρόμο η απόσταση βαδίσματος είναι μικρότερη.

10 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑΣ ΧΩΛΟΤΗΤΑΣ Διαλείπουσα Χωλότητα Χωλότητα Φλεβικής αιτιολογίας Νευρογενής Χωλότητα Χαρακτηριστικά Πόνου: Συσφιγκτικός, αίσθημα κράμπας Αίσθημα αυξημένης τάσης Αίσθημα εκκένωσης ηλεκτρικού ρεύματος Έναρξη: Σταδιακά επιδεινούμενη, σταθερή Σταδιακά επιδεινούμενη, μπορεί να είναι και άμεση Άμεση, μη συνεχής Ανακουφίζεται με: Ακινησία Ανύψωση του σκέλους Καθιστή θέση, κάμψη προς τα εμπρός Εντοπισμός: Ομάδες Μυών (γλουτιαίοι, μηριαίοι, γαστροκνημία) Σε όλο το σκέλος Δύσκολα εντοπίζεται τοπικά, μπορεί να αντανακλά σε ολόκληρο το σκέλος Σκέλη που επηρεάζονται: Συνήθως ένα Συνήθως ένα Συχνά και τα δύο

11 Ιστορικό Φυσική εξέταση Μέτρηση σφυροβραχιόνιου δείκτη πίεσης (ΣΒΔΠ)

12 ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΣΦΥΡΟ- ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Μη επεμβατική, ανώδυνη, ταχεία και ποσοτική μέθοδος για την εκτίμηση της αιμάτωσης των κάτω άκρων Ευαισθησία : 90%-95% Ειδικότητα : 98%-99% Τιμές ΣΒΔ 0.90 συνήθως θέτουν τη διάγνωση αλλά σοβαρή ΠΑΝ με τιμές 0.50 Η μέτρηση ΣΒΔ επιτρέπει την διαστρωμάτωση ασθενών ως προς τη σοβαρότητα της νόσου Ως μη επεμβατική μέθοδος μπορεί να επαναλαμβάνεται και είναι εξαιρετικά χρήσιμη για την εκτίμηση της προόδου (επιδείνωσης συνήθως) της ΠΑΝ

13 Απεικονιστικός έλεγχος Υπέρηχος Αξονική / μαγνητική αγγειογραφία +/- υπερηχογραφικός έλγχος για αποκλεισμό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

14

15 Θεραπεία ΟΛΟΙ Διερεύνηση εντοπίσεων αθηρωματικής νόσου σε στεφανιαία και καρωτίδες Διόρθωση παραγόντων κινδύνου Άσκηση Φαρμακευτική αγωγή ΛΙΓΟΙ Επεμβατική θεραπεία για αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας των κάτω άκρων Ενδαγγειακή Χειρουργική

16

17 Απώλεια βάρους Κατανάλωση κόκκινου κρασιού σε μικρή ποσότητα Διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, χαμηλά λιπαρά (κατά προτίμηση πολυακόρεστα και μονοακόρεστα)

18 Διακοπή καπνίσματος Μέθοδος Επιτυχία Βιβλιογραφία Ιατρική συµβουλή 5% Fiore et al. JAMA 1990 Συνδυασµός υποκατάστατων νικοτίνης 20% Bohadana et al. Arch Intern Med 2000 Bupropion 30% Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev Όλοι οι ασθενείς με PAD πρέπει να έχουν πρόσβαση σε ιατρείο διακοπής καπνίσματος

19 Άσκηση Βασικό είναι να διαβεβαιώσουμε τους ασθενείς μας ότι δεν βλάπτονται από την βάδιση παρά την εκδήλωση των συμπτωμάτων της διαλείπουσας χωλότητας αλλά σταδιακά αναμένεται να αυξηθεί η ελεύθερη συμπτωμάτων απόσταση

20 ΜΥΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ Ι Ασθενείς με Δ.Χ. έχουν μειωμένη ικανότητα άσκησης και μειωμένη φυσική απόδοση Συμβουλεύοντας γενικά τους ασθενείς να βαδίζουν περισσότερο μπορεί να αποδειχθεί άκαρπο αλλά καθορισμένο και επιβλεπόμενο πρόγραμμα βάδισης έχει ευεργετικό αποτέλεσμα Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM, Prins MH, Teijink JA. Supervised exercise therapy versus nonsupervised exercise therapy for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2013;8:CD

21 ΜΥΙΚΗ ΑΣΚΗΣΗ ΙΙ 10 τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξε βελτίωση της απόστασης βάδισης περίπου κατά 150% (πολύ καλά αποτελέσματα βελτίωσης βάδισης με προγράμματα άσκησης είτε 6 μηνών είτε 3 μηνών) ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Αιμοδυναμικός (παράπλευρη κυκλοφορία) μεταβολισμού Μυϊκός (βελτίωση μυϊκού και απόδοσης) Επιπλέον η άσκηση μειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακού θανάτου μετά από Ε.Μ. κατά 25%

22 Υπέρταση Η ελάττωση της συστολικής ΑΠ σε ασθενείς µε PAD κατά 10-12mmHg και της διαστολικής κατά 5-6 mmhg µειώνει τα καρδιαγγειακά συµβάµατα κατά 16% (Lindholm et al. Lancet 2005) Από όλους τους αντιϋπερτασικούς παράγοντες φαίνεται ότι οι α ΜΕΑ µπορούν να βελτιώσουν την ικανότητα βάδισης (Lip et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003) Όλοι οι ασθενείς με PAD είναι υποψήφιοι για αντιϋπερτασική αγωγή ανεξάρτητα από το επίπεδο της ΑΠ

23 Υπερλιπιδαιμία Σε ασθενείς µε κλινική αθηρωµάτωση η χορήγηση στατινών µειώνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συµβαµάτων κατά 20% στην 5ετία (Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005) Οι στατίνες µπορούν να βελτιώσουν την ικανότητα βάδισης σε ασθενείς µε PAD. (Aronow et al. Am J Cardiol 2003) Η ιδιότητα τους αυτή δεν έχει να κάνει µε την αντιλιπιδαιµική τους δράση (McDermott et al Circulation 2003) Όλοι ασθενείς με PAD χρήζουν αγωγής με στατίνες ανεξάρτητα από το αρχικό επίπεδο της χοληστερόλης

24 Lancet, 2002

25 Lancet, 2002

26

27 Σακχαρώδης Διαβήτης Η αύξηση της γλυκοζιοµένης αιµοσφαιρίνης κατά 1% αυξάνει την θνητότητα κατά 28% ανεξάρτητα από τους άλλους παράγοντες κινδύνου (UKPDStudy Lancet 1998) Ο στενός έλεγχος των επιπέδων σακχάρου στο αίµα µειώνει τις επιπλοκές της µικροαγγειοπάθειας αλλά όχι και της µακροαγγειοπάθειας Coplication Trial. N Engl J Med 2003) ( Diabetes Control and

28

29 Αντιαιµοπεταλιακοί παράγοντες Collaborative metaanalysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients -18% Antithrombotic Trialists' Collaboration, BMJ, 2002

30 Antithrombotic Trialists' Collaboration, BMJ, 2002

31 Antithrombotic Trialists' Collaboration, BMJ, 2002

32 Αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες Η κλοπιδογρέλη µειώνει την θνητότητα σε ασθενείς µε PAD, οφειλόµενη στο καρδιαγγειακό κατά περίπου 23.8% συγκρινόµενη µε την ασπιρίνη (CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996)

33 : Katsanos K, Spiliopoulos S, Saha P, Diamantopoulos A, Karunanithy N, Krokidis M, et al. (2015) Comparative Efficacy and Safety of Different Antiplatelet Agents for Prevention of Major Cardiovascular Events and Leg Amputations in Patients with Peripheral Arterial Disease: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS ONE 10(8): e doi: /journal. pone

34

35 Φαρµακευτικοί παράγοντες Η µετα-ανάλυση 8 τυχαιοποιηµένων µελετών για την σιλοσταζόλη καταδεικνύουν αύξηση της µέγιστης απόστασης βάδισης καθώς και της απόστασης χωρίς άλγος. (Thompson et al. Am J Cardiol 2002) Η σιλοσταζόλη είναι ο μόνος φαρμακευτικός παράγοντας που υπάρχουν στοιχεία επιπέδου Ι με δράση στην Δ/Χ

36 Momsen, Jensen et al; EJVES; 2009

37 Υπό διερεύνηση θεραπευτικές μέθοδοι Προσταγλαδίνη Νευροδιεγέρτης νωτιαίου μυελού Διαλείπουσα συμπίεση άκρου πόδα/κνήμης Υπερβαρικό οξυγόνο Αγγειογενετικοί παράγοντες Βλαστοκύτταρα - γονιδιακές θεραπείες

38

39 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΑ ΧΩΛΟΤΗΤΑ Αποτυχία συντηρητικής αγωγής Σοβαρή ανικανότητα ασθενούς επηρεασμός κοινωνικοοικονομικής του κατάστασης Ασθενής σχετικά μικρής ηλικίας που έχει αυξημένη πιθανότητα εξέλιξης της νόσου Αλλη νόσος που περιορίζει τη βάδιση (στηθάγχη, Χ.Α.Π.) Μορφολογία βλάβης (η οποία επιτρέπει επέμβαση με χαμηλό κίνδυνο και αυξημένη πιθανότητα επιτυχίας)

40 Συμπεράσματα Η περιφερική αποφρακτική νόσος έχει ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων Η συντηρητική αντιμετώπιση (τροποποίηση παραγόντων κινδύνου, αντιαιμοπεταλιακά και άσκηση) αποτελεί την αρχική και κύρια θεραπευτική προσέγγιση

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ