Είναι δυνατή η επιστημονική και ηθική νομιμοποίηση της ιδιωτικής αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος;

Είναι δυνατή η επιστημονική και ηθική νομιμοποίηση της ιδιωτικής αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος; Nicholas M. Fisk, Irene A. G. Roberts, Roger Markwald, Vladimir Mironov Πρωτότυπο άρθρο: Can routine commercial cord blood banking be scientifically and ethically justified? PLoS Med, 2005; 2(2): e44 Ιστορικό της συζήτησης: Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα -το αίμα, το οποίο παραμένει στον πλακούντα μετά τη γέννηση- συλλέγεται και συντηρείται σε ψύξη για πολλά χρόνια. Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί του μυελού των οστών, ως πηγή αιμοποιητικών κυττάρων για αλλογενή μεταμόσχευση σε αδέλφια ή μη συγγενείς λήπτες. Οι γυναίκες μπορούν να δωρίσουν ομφαλοπλακουντιακό αίμα για μη συγγενείς λήπτες σε δημόσιες τράπεζες. Οι ιδιωτικές τράπεζες που υπάρχουν σήμερα προσφέρουν στους μελλοντικούς γονείς τη δυνατότητα, καταβάλλοντας ένα ποσό, να αποθηκεύσουν ομφαλοπλακουντιακό αίμα για πιθανή μελλοντική χρήση από το ίδιο το παιδί (αυτόλογη μεταμόσχευση). Η άποψη του Nicholas Fisk και της Irene Roberts: Σημαντικοί λόγοι, για τους οποίους θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί με την ιδιωτική αποθήκευση Κανείς δεν αμφισβητεί την αξία της δημόσιας αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος, κατά την οποία οι γυναίκες προσφέρουν ανιδιοτελώς ομφαλοπλακουντιακό αίμα για μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, κατά τρόπο παρόμοιο με τη δωρεά μυελού των οστών. Οι μεταμοσχεύσεις ομφαλοπλακουντιακού αίματος από μη συγγενείς δότες έχουν αίσια έκβαση σε παιδιά και συνδέονται με λιγότερα ποσοστά νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή σε σχέση με τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα ενηλίκου από μυελό των οστών ή από περιφερικό αίμα. Οι δημόσιες τράπεζες αίματος ομφάλιου λώρου αυξάνουν επίσης τη διαθεσιμότητα δοτών αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων για εθνικές ομάδες που δεν εκπροσωπούνται επαρκώς στα μητρώα μυελού των οστών. Επιπλέον, ελάχιστα είναι τα επιχειρήματα κατά της φύλαξης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων από αδέλφια, σε οικογένειες με διαπιστωμένη κληρονομική νόσο, στην οποία μπορεί να γίνει μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων. Παρόλα αυτά, η εγκυρότητα της κατευθυνόμενης φύλαξης αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε οικογένειες «χαμηλού κινδύνου» έχει αμφισβητηθεί ευρέως. Μετά τις ανησυχίες που εξέφρασαν αρχικά η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία και το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων, το Βασιλικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων του Ηνωμένου Βασιλείου κατέληξε το 2001 στο συμπέρασμα ότι η κλασική κατευθυνόμενη εμπορική αποθήκευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων δεν ήταν δυνατό να νομιμοποιηθεί επιστημονικά, παρουσίαζε δυσκολία από υλικοτεχνική άποψη και επομένως δεν συνιστάται. Το 2002, η Γαλλική Εθνική Συμβουλευτική Επιτροπής Ηθικής για την Υγεία και τις Βιολογικές Επιστήμες κατέληξε σε παρόμοια συμπεράσματα. Στην Ιταλία, η πρακτική αυτή έχει απαγορευτεί. Μια πρόσφατη έκθεση της Ευρωπαϊκής Ένωσης επεσήμανε σοβαρές ανησυχίες ηθικής δεοντολογίας για την παροχή μιας υπηρεσίας χωρίς ουσιαστική χρήση. Πού είναι λοιπόν το κακό στο να επιτρέπεται σε γονείς που έχουν την οικονομική δυνατότητα η «βιολογική πολυτέλεια» της φύλαξης των βλαστοκυττάρων των παιδιών τους; Πρώτον, το ομφαλοπλακουντιακό αίμα είναι πολύ πιθανό να μη χρησιμοποιηθεί ποτέ. Η πιθανότητα να χρειαστεί αυτόλογη μεταμόσχευση είναι λιγότερο από μία στις 20.000, παρόλο που οι εμπορικοί πάροχοι αναφέρουν νούμερα τουλάχιστον κατά μια τάξη μεγέθους μεγαλύτερα, συγχέοντας συχνά την προγραμματισμένη χρήση σε ένα παιδί που κινδυνεύει, με την προσδοκώμενη χρήση σε εκείνα που αντιμετωπίζουν χαμηλό κίνδυνο. Για την οξεία λευχαιμία, ίσως την πιο πιθανή ένδειξη για αυτόλογη μεταμόσχευση αίματος του ομφάλιου λώρου, οι βελτιώσεις στην κλασική θεραπεία και την αλλογενή μεταμόσχευση σημαίνουν ότι ελάχιστοι προβαίνουν σε αυτόλογη μεταμόσχευση. Σε κάθε περίπτωση, υπάρχουν επιχειρήματα κατά 41

απόψεις Ιδιωτική αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος της χρήσης αυτόλογου ομφαλοπλακουντιακού αίματος, στα οποία συμπεριλαμβάνονται μεταλλάξεις που εξελίσσονται σε λευχαιμία και υψηλό ποσοστό υποτροπών. Παρόμοιοι συλλογισμοί γίνονται και για τη μυελική ανεπάρκεια. Από τις ισχύουσες ενδείξεις για τη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, το ομφαλικό αίμα θα μπορούσε να παίξει κάποιο ρόλο μόνο για συμπαγείς όγκους, λεμφώματα και αυτοάνοσες διαταραχές, αλλά ακόμη και σε αυτήν την περίπτωση συχνά οι συλλογές ομφαλοπλακουντιακού αίματος περιέχουν αρκετά αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα για την αποκατάσταση της υγείας παιδιών μόνο (όχι ενηλίκων). Άλλες χρήσεις του ομφαλοπλακουντιακού αίματος παραμένουν αναπόδεικτες, καθώς δεν έχει καταστεί σαφές εάν η συγκέντρωση μη αιμοποιητικών κυττάρων είναι επαρκής, ώστε να χρησιμοποιηθεί σε εκφυλιστικές νόσους. Ακόμη και στη σπάνια περίπτωση αναγκαιότητας αυτόλογων αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων, η αποτυχία φύλαξης ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι απίθανο να έχει καταστροφικές συνέπειες. Αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα θα μπορούσαν να απομονωθούν από το μυελό των οστών ή από περιφερικό αίμα, ενώ πολυδύναμα βλαστοκύτταρα απομονώνονται όλο και πιο συχνά από άλλες προσβάσιμες πηγές (π.χ. νεογιλούς οδόντες). Το ομφαλοπλακουντιακό αίμα είναι πολύ πιθανό να μη χρησιμοποιηθεί ποτέ Δεύτερον, υπάρχουν σημαντικά ηθικά ζητήματα. Το πειστικό υλικό προώθησης των εμπορικών τραπεζών ομφαλοπλακουντιακού αίματος απευθύνεται στους γονείς σε μια ευάλωτη στιγμή, προτρέποντάς τους να εκμεταλλευτούν αυτή τη «μοναδική ευκαιρία» να «σώσουν τα στοιχεία-κλειδιά για τη μελλοντική ιατρική θεραπεία» και να καταψύξουν ένα «εφεδρικό ανοσοποιητικό σύστημα». Ακόμη και έναντι ενός τυπικού ποσού πολλών χιλιάδων δολαρίων, πώς θα μπορούσε ένας υπεύθυνος γονέας να μην εξασφαλίσει το μέλλον του παιδιού του, διατηρώντας «κάτι, το οποίο θα μπορούσε έστω και κατά διάνοια να σώσει τη ζωή του»; Απαριθμώντας καταστάσεις οι οποίες σήμερα αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων αυτού του είδους, η βιβλιογραφία αναφέρει επίσης εκτενείς λίστες νόσων που πιθανώς να επιδέχονται μελλοντικά θεραπεία με βλαστοκύτταρα, στις οποίες περιλαμβάνονται η νόσος του Πάρκινσον, ο διαβήτης, ο καρκίνος και η καρδιοπάθεια. Έχει διατυπωθεί η άποψη ότι αυτές οι τράπεζες δημιουργούν ουτοπικές ελπίδες και ότι χρησιμοποιούν την υπόσχεση «βοήθειας στα παιδιά» αποκρύπτοντας έτσι το εμπορικό τους σχέδιο. Τρίτον, η συλλογή δυσκολεύει, από υλικοτεχνική άποψη, σημαντικά το μαιευτήρα ή τη μαία. Εκτός από τη συγκατάθεση, τη λήψη αίματος από τους γονείς, την απαραίτητη συσκευασία και τα σχετικά έγγραφα, ο όγκος αίματος που πρέπει να συλλεχθεί από τα ομφαλικά αγγεία στη μήτρα είναι μεγάλος και απαιτεί πολλαπλές σύριγγες με χρήση ασηπτικής τεχνικής. Η διαδικασία αυτή μπορεί να αποσπάσει την προσοχή των ειδικών από το βασικό τους καθήκον, που είναι η φροντίδα της μητέρας και του βρέφους σε αυτή την πολύ κρίσιμη στιγμή ή γενικότερα να εμποδίσει το προσωπικό της αίθουσας τοκετών να φροντίσει άλλα άτομα. Αυτό ισχύει κυρίως στους πολλαπλούς ή τους επεμβατικούς τοκετούς, γι αυτό η συλλογή ομφαλικού αίματος δεν συνιστάται σε τοκετούς που παρουσιάζουν επιπλοκές. Τα προβλήματα αυτά δεν υπάρχουν στις ανιδιοτελείς δωρεές σε δημόσιες τράπεζες ομφαλικού αίματος, η συλλογή του οποίου από τη μήτρα μπορεί να γίνει με λιγότερο ενοχλητικό τρόπο και τα ανεπαρκή ή δύσκολα, από υλικοτεχνική άποψη, δείγματα απορρίπτονται ή αποφεύγονται χωρίς συνέπειες. Τέλος, πρέπει να εξασφαλίζεται η μακροχρόνια λειτουργία κάθε τράπεζας ομφαλοπλακουντιακού αίματος, εάν πρόκειται να χρησιμοποιηθούν τα κρυοσυντηρημένα βλαστοκύτταρα. Το εμπορικό θέλγητρο μιας υπηρεσίας, το ποσό για την οποία έχει καταβληθεί χρόνια πριν, αποδεικνύεται από τον ταχύτατα αυξανόμενο αριθμό ιδιωτικών παρόχων, αν και η επιβίωση όλων τους φαίνεται απίθανη. Μάλιστα στις ΗΠΑ, ορισμένοι πάροχοι αντιμετωπίζουν ήδη προβλήματα λόγω παραβίασης διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας στον τομέα της συλλογής. Στο σημείο αυτό διατηρούνται επιφυλάξεις σχετικά με το αν τα εργαστήρια θα πληρούν τις εθνικές προδιαγραφές και θα διαθέτουν τα απαραίτητα διαπιστευτήρια. Υπάρχει επίσης ο κίνδυνος ο εσφαλμένος ενθουσιασμός για την εμπορική αυτόματη συλλογή να υπονομεύσει την αποδεδειγμένη χρησιμότητα των ανιδιοτελών δημόσιων τραπεζών ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Εν τούτοις, δεχόμαστε ότι η χρησιμότητα της φύλαξης ομφαλοπλακουντιακού αίματος στην περίπτωση οικογενειών χαμηλού 42

κινδύνου διαφέρει πολύ από την πλήρως εικοτολογική βιομηχανία της κρυονικής. Αποδεχόμαστε ότι υπάρχει πιθανότητα τα αυτόλογα αποθηκευμένα βλαστοκύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος τελικά να χρησιμοποιηθούν. Πράγματι, πρόσφατες έρευνες, οι οποίες τεκμηριώνουν την πολυδυναμικότητα μεσεγχυματικών κυττάρων ομφαλοπλακουντιακής προέλευσης και την in vitro επεκτασιμότητα του αριθμού των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος που επαρκεί για μεταμόσχευση σε ενήλικο άτομο, μπορούν ακόμη και να βελτιώσουν αυτές τις προοπτικές. Οι ιδιωτικές τράπεζες, ωστόσο, πρέπει να παρέχουν σαφείς, αληθείς και ξεκάθαρες πληροφορίες στους πελάτες τους. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ΕΕ, θα πρέπει να ενημερώνουν τους πελάτες τους, ότι οι πιθανότητες να χρησιμοποιηθούν τα αποθηκευμένα βλαστοκύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος για τη θεραπεία του παιδιού τους είναι μηδαμινές και ότι οι μελλοντικές θεραπευτικές δυνατότητες είναι σε μεγάλο βαθμό υποθετικές. Η άποψη του Roger Markwald και του Vladimir Mironov s: Κανείς δεν έχει δεύτερη ευκαιρία συλλογής του ομφαλικού του αίματος Τα βλαστοκύτταρα μπορούν ενδεχομένως να χρησιμοποιηθούν σε σωτήριες για τη ζωή θεραπείες για εκφυλιστικές νόσους ή τραυματισμούς. Αναπαράγονται μόνα τους και έχουν πολλαπλές δυνατότητες -μπορούν να διαφοροποιηθούν προς διάφορους κυτταρικούς τύπους. Ενώ οι πηγές των βλαστοκυττάρων είναι πολλές, η άποψή μας είναι ότι το ομφαλοπλακουντιακό αίμα αποτελεί σημαντική πηγή προγονικών (βλαστικών) κυττάρων, τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως άμεση εναλλακτική λύση στη μεταμόσχευση μυελού των οστών και για τη δημιουργία υγιών νέων κυττάρων και ιστών. Η πλήρης υλοποίηση αυτής της δυνατότητας απαιτεί συλλογή και αποθήκευση κυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος, τα οποία απομονώνονται ανώδυνα και μη τραυματικά από τμήματα του πλακούντα, τα οποία συνήθως απορρίπτονται μετά τη γέννηση. Κατανοούμε ότι η αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος (σε δημόσιες και ιδιωτικές τράπεζες) έχει πυροδοτήσει αντιδράσεις. Οι επικριτές της κλασικής αποθήκευσης αμφισβητούν τη σχέση κόστους-οφέλους, αναφέροντας αμφιβολίες που αφορούν στην κλινική σημαντικότητα των ομφαλικών βλαστοκυττάρων ή στην πιθανότητα χρησιμοποίησής τους. Άλλοι επικριτές υποστηρίζουν ότι τα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα (ΕΒΚ) αποτελούν την καλύτερη λύση. Η «βλαστική ικανότητα» των κυττάρων ομφαλικού αίματος δεν βασίζεται αποκλειστικά και μόνο στη θεωρία (όπως αναφέρει ο Steinbrook). Το ομφαλικό αίμα διαθέτει δύο τύπους προγονικών κυττάρων πολλαπλών δυνατοτήτων -τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα και τα αρχέγονα μεσεγχυματικά. Οι τύποι αυτοί εκφράζουν διαφορετικούς δείκτες κυτταρικής επιφάνειας, καθιστώντας εμφανή τη δυνατότητα διαφοροποίησης των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων σε νέα ερυθρά και λευκά αιμοσφαίρια, ενώ τα αρχέγονα μεσεγχυματικά κύτταρα μπορούν επίσης να διαφοροποιηθούν in vivo σε ηπατικά, νεφρικά, εγκεφαλικά, οστικά, σκελετικά και μυοκαρδιακά κύτταρα. Τα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα έχουν τη δυνατότητα να σχηματίζουν όλους τους κυτταρικούς τύπους και απομονώνονται από τα έμβρυα λίγο μετά τη γονιμοποίηση, εγείροντας ερωτήματα ηθικής και νομικής φύσης, σε αντίθεση με τα κύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Το πραγματικό ερώτημα είναι ποιος θα πρέπει να πληρώσει για τη συλλογή και φύλαξη ομφαλοπλακουντιακού αίματος Τα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα επίσης αποτελούν μια αλλογενή πηγή κυττάρων -προέρχονται από κάποιο άλλο άτομο, ο τύπος ιστού του οποίου δεν είναι συμβατός με το δότη, έχοντας ως αποτέλεσμα την αποβολή από το ανοσοποιητικό σύστημα μετά τη μεταμόσχευση. Δεν γνωρίζουμε καμία κλινική ή προκλινική μελέτη σε ζώα, η οποία να παρέχει ισχυρές αποδείξεις για τη λειτουργική ενσωμάτωση (χωρίς αποβολή από το ανοσοποιητικό σύστημα) μεταμοσχευμένων εμβρυϊκών κυττάρων. Ακόμη και με την πυρηνική μεταφορά σωματικών κυττάρων (κλωνοποίηση), τα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα παραμένουν αλλογενή, αφού εξακολουθούν να έχουν ξένο μιτοχονδριακό DNA, για το οποίο ο πιθανός κίνδυνος αυτοάνοσων νοσημάτων δεν έχει ακόμη ελεγχθεί. Αντιθέτως, έχουν ήδη πραγματοποιηθεί 2.000 αλλογενείς μεταμοσχεύσεις ομφαλοπλακουντιακού αίματος, κυρίως σε παιδιά, για τη θεραπεία ποικίλων κακοηθών και μη κακοηθών καταστάσεων. Μια έκθεση της London Cord Blood Bank έδειξε ότι δύο χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, το ποσοστό επιβίωσης κυμαινόταν μεταξύ 54% και 69%, ανάλογα με τον αριθμό των συμβατών μονάδων. Για λόγους, οι οποίοι δεν είναι πλήρως κατανοητοί, τα αλλογενώς μεταμοσχευμένα κύτταρα ομφαλικού αίματος παρουσιάζουν ανοσοανοχή (ασυμβατότητας στο αντιγόνο HLA) και ο κίνδυνος πρόκλησης νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή θεωρείται αποδεκτός. Η «βλαστική ικανότητα» των κυττάρων ομφαλικού αίματος δεν βασίζεται αποκλειστικά και μόνο στη θεωρία Με τη γέννηση εκατομμυρίων υγιών βρεφών ετησίως, υπάρχει ενδεχομένως μια μεγάλη ποσότητα ομφαλοπλακουντιακού αίματος, το οποίο μπορεί να αποθηκευτεί, να ελεγχθεί η ιστοσυμβατότητα και να διατεθεί σύντομα κατόπιν ειδοποίησης. Εάν διατηρηθεί για πιθανή χρήση από το δότη, τα κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος αποτελούν πηγή τέλεια συμβατών, αυτόλογων βλαστοκυττάρων (και επιπλέον υπάρχει πιθανότητα πλήρους συμβατότητας για τα αδέλφια του κατά 25%). Παρ όλα αυτά, η Αμερικανική Παιδιατρική Ακαδημία αντιτάχθηκε στην αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος, υποστηρίζοντας ότι οι πιθανότητες (με ορισμένες εξαιρέσεις) να χρησιμοποιηθεί από ένα δότη δείγμα ομφαλικού αίματος ήταν χαμηλές, μεταξύ 1/1.000 και 1/200.000. Το ότι προς το παρόν η πιθανότητα να ωφεληθεί 43

απόψεις Ιδιωτική αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος ένας δότης μπορεί να είναι χαμηλή, δεν σημαίνει αυτομάτως ότι δεν θα μπορούσε να ωφεληθεί κάποιο άλλο μέλος της κοινωνίας. Για άτομα με κληρονομικές ασθένειες ή καρκίνο, οι πιθανότητες να βρουν ένα συμβατό ανοσοανεκτό δότη θα αυξάνονταν αισθητά με την επέκταση της δειγματοληψίας ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Επίσης, με τους ρυθμούς με τους οποίους κινείται η βλαστοκυτταρική έρευνα, θα υπάρξουν ίσως μέσα στην επόμενη δεκαετία νέες χρήσεις κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος, ειδικά στον τομέα της κατασκευής ιστών. Είναι σημαντικό ότι, σε αντίθεση με το μυελό των οστών, η αύξηση των δειγμάτων ομφαλοπλακουντιακού αίματος θα ενισχύσει τη διαθεσιμότητα σε κάθε εθνική ομάδα στο πεδίο της ιστικής συμβατότητας. Το βέβαιο είναι ότι κανείς δεν έχει δεύτερη ευκαιρία να συλλέξει το ομφαλοπλακουντιακό του αίμα. Πού θα έπρεπε να ανήκουν οι τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος -στον ιδιωτικό ή στο δημόσιο τομέα; Στις Ηνωμένες Πολιτείες υπάρχουν γύρω στις 20 ιδιωτικές τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος, που χρεώνουν ένα συγκεκριμένο ποσό για τη συλλογή, συνήθως 1.000-1.500 δολάρια, στο οποίο περιλαμβάνεται η εξέταση για παθογόνους οργανισμούς και ο γονοτυπικός προσδιορισμός. Η κρυοσυντήρηση των δειγμάτων κοστίζει γύρω στα 100 δολάρια ετησίως. Εάν ένα δείγμα χρησιμοποιηθεί για μεταμόσχευση, επιβάλλεται μια επιπρόσθετη χρέωση 15.000-25.000 δολαρίων (συνήθως καλύπτεται από την ασφάλεια ζωής). Το κόστος της μεταμόσχευσης κυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι κατά πολύ χαμηλότερο από το κόστος της μεταμόσχευσης μυελού των οστών και ο κίνδυνος νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή είναι μικρότερος. Ο ιδιωτικός τομέας, και όχι η κυβέρνηση, έφερε την καινοτομία για το μεγαλύτερο μέρος της σύγχρονης τεχνολογίας, η οποία συνδέεται με τη συλλογή, αποθήκευση και αξιοποίηση του ομφαλοπλακουντιακού αίματος καθώς και με την έρευνα στα βλαστοκύτταρα. Η παραχώρηση δικαιωμάτων εκμετάλλευσης έναντι αμοιβής και η προστασία των διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας είναι ουσιαστικής σημασίας για τις βιοτεχνολογικές εταιρείες -είναι απαραίτητες για την προσέλκυση επιχειρηματικού κεφαλαίου συμμετοχών, την ανάπτυξη επιχειρηματικών δραστηριοτήτων και την ανάπτυξη νέων τεχνολογιών. Η μόνη εναλλακτική επιλογή στις περισσότερες χώρες είναι οι δημόσιες τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος, των οποίων η χρηματοδότηση όμως είναι ελλιπής. 44 Κάθε εκμετάλλευση, εκ μέρους των εταιρειών, της ευάλωτης κατάστασης των μελλοντικών γονέων με στόχο το οικονομικό κέρδος είναι σαφώς απαράδεκτη. Στην Αμερικανική Σύγκλητο και στη Βουλή των Αντιπροσώπων έχει υποβληθεί πρόταση ομοσπονδιακής νομοθεσίας για την ίδρυση εθνικού δικτύου τραπεζών βλαστοκυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος -δωρεάν για όλους τους δότες- η οποία, εάν ψηφιζόταν, θα περιόριζε τον κίνδυνο εκμετάλλευσης. Εάν όμως το δίκτυο δεν διαμορφωθεί σωστά από κοινωνιολογική άποψη, αυτό θα είχε πιθανώς ως αποτέλεσμα να μην εκπροσωπούνται όλες οι πολιτισμικές και εθνικές ομάδες ή να έχουν πρόσβαση στα οφέλη μόνο οι οικογένειες με υγειονομική ασφάλιση ή με εισόδημα αρκετό ώστε να έχουν την οικονομική δυνατότητα για μοσχεύματα. Είναι ακόμη δύσκολο να βρεθούν απόλυτα συμβατά μοσχεύματα για Αφρικανούς, Ασιάτες και ιθαγενείς της Αμερικής -κυρίως λόγω της έλλειψης δοτών ομφαλοπλακουντιακού αίματος και της διαφορετικότητας των τύπων HLA στις διάφορες εθνικές ομάδες. Το πραγματικό ερώτημα που προκύπτει είναι ποιος θα έπρεπε να πληρώσει για τη συλλογή ομφαλοπλακουντιακού αίματος και τη φύλαξη -κάθε δότης, ο οποίος τη δεδομένη χρονική στιγμή έχει μικρές μόνο πιθανότητες να χρησιμοποιήσει το ομφαλικό του αίμα, ή η κοινωνία ως σύνολο; Θεωρούμε ότι είναι καθήκον της κυβέρνησης να διασφαλίσει ότι άτομα όλων των εθνικών ομάδων πληροφορούνται και ενημερώνονται σχετικά με τη δωρεά ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Έπειτα, για τη διευκόλυνση της αποθήκευσης ομφαλοπλακουντιακού αίματος και την ανάπτυξη τεχνολογικών καινοτομιών για τη φύλαξή του και την κλινική του χρησιμότητα, προτείνουμε ένα εθνικό δίκτυο, μείγμα κερδοσκοπικών, μη κερδοσκοπικών και κυβερνητικών οργανισμών. Η απάντηση του Fisk και της Roberts στην άποψη των Markwald και Mironov Ο Markwald και ο Mironov υποστηρίζουν ότι η εμπορική αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος νομιμοποιείται ηθικά, επειδή η μεταμόσχευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι αποτελεσματική θεραπεία για πολλές αιματολογικές διαταραχές, το αυτόλογο ομφαλοπλακουντιακό αίμα αποτελεί χρήσιμη μελλοντική πηγή βλαστοκυττάρων για το δότη και δεν υπάρχει δεύτερη ευκαιρία για τη συλλογή αυτών των κυττάρων. Δεν αμφισβητήσαμε (μάλιστα αναγνωρίσαμε) την αξία των αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων του ομφαλοπλακουντιακού αίματος για τη θεραπεία πολλών κακοηθών και μη κακοηθών αιματολογικών διαταραχών. Εν τούτοις, η απόδειξη της αξίας τους βασίζεται σε αλλογενή αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα από τις δημόσιες τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Όπως πολλοί άλλοι, οι οποίοι συμμετέχουν στην κλασική βιομηχανία συλλογής ομφαλοπλακουντιακού αίματος, ο Markwald και ο Mironov αδυνατούν να κάνουν μια σαφή διάκριση μεταξύ δημοσίων και ιδιωτικών τραπεζών στη μελέτη τους, ενώ επιπλέον ξεχνούν να αναφέρουν ότι τα περισσότερα μοσχεύματα προέρχονται από ανιδιοτελή δωρεά αλλογενών κυττάρων από οικογένειες μη συγγενών δοτών. Ο Markwald και ο Mironov αναφέρουν ότι το πραγματικό ερώτημα είναι ποιος θα πληρώσει για μια κλασική συλλογή και αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Ωστόσο, δεν λαμβάνουν υπόψη τη σημαντική υλικοτεχνική επιβάρυνση, την υπερβολικά μικρή πιθανότητα να χρησιμοποιηθούν ποτέ αυτόλογα κύτταρα (λιγότερο από μία στις

20.000) και το κόστος της κλασικής συλλογής ομφαλοπλακουντιακού αίματος. Επίσης, δεν αναφέρουν ότι τα αυτόλογα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του ομφαλοπλακουντιακού αίματος είναι συχνά ακατάλληλα προς χρήση για δύο λόγους. Πρώτον, δεν μπορούν να θεραπεύσουν κληρονομικές διαταραχές (π.χ. μείζονα β-θαλασσαιμία ή συγγενή σύνδρομα μυελικής ανεπάρκειας) και δεύτερον, κλινικά μη ορατά προ-λευχαιμικά και/ή λευχαιμικά κύτταρα είναι πιθανό να υπάρχουν στο ομφαλοπλακουντιακό αίμα κατά τη γέννηση, σε παιδιά τα οποία χρόνια μετά εμφανίζουν πλήρη λευχαιμία. Ακόμη, οι συγγραφείς αναφέρουν το άσχετο επιχείρημα της πιθανής ακαταλληλότητας των μοσχευμάτων εμβρυϊκών βλαστοκυττάρων, με το οποίο, δεδομένης της προδιάθεσης των μοσχευμάτων αυτών να προκαλούν τερατώματα, συμφωνούμε. Έτσι, τα ουσιαστικά ερωτήματα είναι: πρώτον, γιατί θα πρέπει γενικά η κοινωνία ή η κυβέρνηση, ως εκπρόσωπος τουλάχιστον μιας σημαντικής μερίδας της κοινωνίας, να πληρώνουν για μια υπηρεσία η οποία δεν φαίνεται να είναι πραγματικά χρήσιμη; (Εξάλλου, όπως επισημάναμε, σπάνια απαιτούνται αυτόλογα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα και δεν υπάρχει απόδειξη ότι το ομφαλοπλακουντιακό αίμα μπορεί να θεραπεύσει εκφυλιστική νόσο σε ηλικιωμένα άτομα). Και δεύτερον, γιατί θα πρέπει να επιτρέπεται στις εμπορικές τράπεζες να συνεχίσουν να εκμεταλλεύονται ευάλωτους γονείς, που προσπαθούν να κάνουν το καλύτερο για τα παιδιά τους, χωρίς να αναφέρουν τη μικρή πιθανότητα χρήσης, τις εναλλακτικές πηγές διαθέσιμων βλαστοκυττάρων (π.χ. τον αυτόλογο μυελό, που είναι καλύτερη πηγή μη αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων), ή τους κινδύνους μείωσης των αποθεμάτων αλλογενών αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων στις δημόσιες τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος; Η απάντηση των Markwald και Mironov στην άποψη του Fisk και της Roberts Συμφωνούμε με τον Fisk και τη Roberts ότι η εκμετάλλευση της συναισθηματικής αδυναμίας των μελλοντικών γονέων δεν μπορεί να νομιμοποιηθεί -γι αυτό, στηρίζουμε την εφαρμογή ρυθμίσεων όσον αφορά στην αποθήκευση ομφαλοπλακουντιακού αίματος, την παρακολούθηση, την πιστοποίηση και την ενημέρωση των ενδιαφερομένων πριν εκφράσουν τη συγκατάθεσή τους. Διαφωνούμε όμως με τον ισχυρισμό ότι υπάρχει έλλειψη απτών επιστημονικών αποδείξεων για τη συλλογή ομφαλοπλακουντιακού αίματος και ότι «οι μελλοντικές θεραπευτικές δυνατότητες είναι υποθετικές». Η έρευνα στον τομέα των βλαστοκυττάρων προοδεύει με ταχύτατους ρυθμούς και η χρησιμοποίηση βλαστοκυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος αναδεικνύεται εύλογα ως πρώτη επιλογή όσον αφορά στην αναγεννητική ιατρική. Οι απόψεις του Fisk και της Roberts είναι αντιφατικές. Ισχυρίζονται ότι τα βλαστοκύτταρα που συλλέγονται σε μονάδες ομφαλοπλακουντιακού αίματος συχνά δεν «επαρκούν σε αριθμό ώστε να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση εκφυλιστικών καταστάσεων» στους ενήλικες, αλλά μετά αποδέχονται ότι «η in vitro επεκτασιμότητα του αριθμού αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος επαρκεί για μεταμόσχευση σε έναν ενήλικα». Υποστηρίζουν ότι οι ιδιωτικές και δημόσιες συλλογές ομφαλοπλακουντιακού αίματος προκαλούν πολύ διαφορετικές «υλικοτεχνικές επιβαρύνσεις», αλλά βάσει της εμπειρίας μας, οι σύριγγες, τα έγγραφα και ο βαθμός διάσπασης της προσοχής του προσωπικού είναι γενικά ο ίδιος, τόσο στη δημόσια, όσο και στην ιδιωτική αποθήκευση. Διαφωνούμε κάθετα ότι η ιδιωτική αποθήκευση ομφαλικού αίματος δεν έχει μέλλον. Είναι αναμενόμενο ότι απαιτείται μια φάση εδραίωσης της βιομηχανίας αυτής. Οι εταιρείες που θα επιβιώσουν θα πρέπει να δέχονται πρόθυμα να αποκτήσουν μονάδες ομφαλοπλακουντιακού αίματος που έχει συλλεχθεί από ανταγωνιστές. Εάν όλες οι πηγές βλαστοκυττάρων ήταν αντικείμενο κρατικού μονοπωλίου -χωρίς τη συμβολή του ιδιωτικού τομέα- θα υπήρχαν λιγότερα κίνητρα ή ευκαιρίες για καινοτομία στη μακροπρόθεσμη φύλαξη, την επέκταση ή το φαινοτυπικό χαρακτηρισμό των βλαστοκυττάρων ομφαλικού αίματος. Η ανάπτυξη νέων βιοτεχνολογικών εταιρειών, οι οποίες επικεντρώνονται στην αναγεννητική ιατρική, θα αποθαρρυνόταν, θα υποβαλλόταν σε συμβιβασμούς ή θα υπονομευόταν από την έλλειψη ανταγωνισμού, την ανεπαρκή πρόσβαση σε επιχειρηματικό κεφάλαιο συμμετοχών και τη συνήθη αντίσταση στην καινοτομία των κρατικών υγειονομικών συστημάτων και των συνδεδεμένων με αυτά επαγγελματιών. Ο Fisk και η Roberts προκαλούν σκόπιμα σύγχυση, αναφέροντας παράλληλα τις «κερδοσκοπικές εταιρείες κρυοβιονικής», οι οποίες υπόσχονται «αθανασία και αιωνιότητα», μαζί με σοβαρές βιοτεχνολογικές εταιρείες και ιδιωτικές τράπεζες ομφαλοπλακουντιακού αίματος, οι οποίες εστιάζουν στη ρεαλιστική εμπορευματοποίηση των βλαστοκυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος, ως πλατφόρμα προώθησης νέων βιοτεχνολογικών πρωτοβουλιών. Η συλλογή και η φύλαξη βλαστοκυττάρων ομφαλοπλακουντιακού αίματος δίνουν τη δυνατότητα στην κοινωνία να αναπτύξει μια αντιπροσωπευτική συλλογή μονάδων ομφαλοπλακουντιακού αίματος, η οποία μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες εντοπισμού κατάλληλα συμβατών δοτών για μεταμόσχευση. Τα ανθρώπινα εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα μπαίνουν σε τέλμα λόγω ανησυχιών ηθικής δεοντολογίας και ανησυχιών σχετικά με την ανοσολογική δυσανεξία. Αυτόλογα κύτταρα από το μυελό των οστών ή αλλού δεν έχουν την ίδια αξία, εάν υπάρχει κάποια γενετική μετάλλαξη ή προχωρημένη απώλεια «βλαστικής ιδιότητας» λόγω φυσιολογικής γήρανσης. Τα κύτταρα ομφαλοπλακουντιακού αίματος δίνουν την καλύτερη βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη ελπίδα θεραπείας άρρωστων παιδιών με καρκίνο ή ενηλίκων με πλήθος προσβεβλημένων οργάνων και ιστών. 45