ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΗΜΟΣΙΩΝ ΑΠΑΝΩΝ: ΥΓΕΙΑ ΟΙ ΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α

ΜΑΘΗΜΑ 9 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΗΜΟΣΙΩΝ ΑΠΑΝΩΝ: ΥΓΕΙΑ ΟΙ ΑΠΑΝΕΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Οι δαπάνες υγείας στην Ελλάδα αποτελούν σηµαντικό µέρος του προγράµµατος δηµοσίων δαπανών: το 2001 διατίθενται για υγεία και πρόνοια 3.604 εκατ. ευρώ (8,2% του προϋπολογισµού) ενώ το 2002 προβλέπεται να δαπανηθεί ποσό 3.855 εκατ. ευρώ (8,5% του κρατικού προϋπολογισµού). Το τµήµα του εθνικού εισοδήµατος που απορροφάται από τον υγειονοµικό τοµέα στο σύνολο του είναι στην Ελλάδα αρκετά υψηλό. Ο τοµέας υγείας αναλογεί σε 9% σχεδόν του Α.Ε.Π.: οι δηµόσιες δαπάνες υγείας αποτελούν το 57% του συνόλου (5,0% του Α.Ε.Π.), ενώ οι ιδιωτικές δαπάνες υγείας το υπόλοιπο 43% (3,8% του Α.Ε.Π.). ΤΟ ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α (1998) δισ. δρχ. % Α.Ε.Π. ΗΜΟΣΙΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 2.000 5,00 Εθνικό Σύστηµα Υγείας 1.000 2,50 Κοινωνική ασφάλιση 900 2,25 ΟΤΑ κ.ά. 100 0,25 Ι ΙΩΤΙΚΕΣ ΑΠΑΝΕΣ 1.500 3,75 Αποζηµιώσεις ιδιωτικής ασφάλισης 60 0,15 Ίδιες πληρωµές 1.440 3,60 ΣΥΝΟΛΟ 3.500 8,75 Mάθηµα 9 Σελίδα 1

Η ΙΑΡΘΡΩΣΗ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑ Α Η χρηµατοδότηση του δηµοσίου τοµέα γίνεται κυρίως µέσω του συστήµατος της κοινωνικής ασφάλισης, δηλ. των ταµείων υγείας. Ωστόσο, η αυτονοµία των οργανισµών κοινωνικής ασφάλισης είναι τυπική, αφού για δηµογραφικούς ή, σε λίγες περιπτώσεις, διαχειριστικούς λόγους οι κυριότεροι από αυτούς αδυνατούν να αναλάβουν το κόστος των υπηρεσιών υγείας. Κατά συνέπεια, το κράτος χρηµατοδοτεί απ' ευθείας µεγάλο τµήµα των δαπανών υγείας: καλύπτει το µεγαλύτερο µέρος (πάνω από 80%) του κόστους λειτουργίας των νοσοκοµείων του ΕΣΥ, παρέχει ασφάλιση στους δηµοσίους υπαλλήλους, αναλαµβάνει το πλήρες κόστος λειτουργίας του ΟΓΑ, ενώ επίσης επιχορηγεί το ΙΚΑ, το ΤΕΒΕ και άλλα ταµεία υγείας. Το µέγεθος του δηµόσιου τοµέα της υγείας στην Ελλάδα είναι χαµηλό: σε αντίθεση µε τις υπόλοιπες χώρες της Ε.Ε. όπου το ποσοστό των δηµοσίων δαπανών στο σύνολο των δαπανών υγείας είναι 70%-90%, στην Ελλάδα φθάνει µόλις το 57%. Πράγµατι, εκτιµάται ότι οι ιδιωτικές δαπάνες για την υγεία στην Ελλάδα υπερβαίνει το 40% των συνολικών δαπανών. εδοµένου ότι το ποσό των ιδιωτικών δαπανών για την υγεία που καλύπτεται από την ιδιωτική ασφάλιση είναι µικρό, τα έξοδα επιβαρύνουν κυρίως το χρήστη (out of pocket). Μεγάλο µέρος των αντίστοιχων εισοδηµάτων (πάνω από το µισό των ιδιωτικών δαπανών υγείας) φοροδιαφεύγει. Mάθηµα 9 Σελίδα 2

ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ ΤΗΣ ΑΓΟΡΑΣ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Παρά το σχετικά µεγάλο µερίδιο του ιδιωτικού τοµέα της υγείας στην Ελλάδα, η δηµόσια παρέµβαση στην παροχή ή/και χρηµατοδότηση υπηρεσιών υγείας είναι εκτεταµένη (όπως άλλωστε σε όλες τις ανεπτυγµένες χώρες του κόσµου). Γιατί, όµως, οι σύγχρονες κοινωνίες δεν εµπιστεύονται την παραγωγή και διανοµή υπηρεσιών υγείας στο µηχανισµό της αγοράς; Γιατί να µην γίνεται η κατανοµή τους σύµφωνα µε το εισόδηµα, τις προτιµήσεις και τις σχετικές τιµές, όπως τόσων άλλων αγαθών; Το επιχείρηµα ότι η δηµόσια παρέµβαση είναι αναγκαία επειδή η υγεία είναι βασικό δικαίωµα δεν είναι πειστικό: και τα τρόφιµα είναι, µα κατανέµονται µέσω της αγοράς. Γιατί όχι και η υγεία; Σε ένα σύστηµα αγοράς, οι παραγωγοί υπηρεσιών υγείας (γιατροί και νοσοκοµεία) θα χρέωναν τους καταναλωτές (ασθενείς) τιµές που αντανακλούν το πλήρες κόστος των παρεχοµένων υπηρεσιών. Οι καταναλωτές θα επέλεγαν τους παραγωγούς που προσφέρουν ελκυστικούς συνδυασµούς τιµής και ποιότητας, παρέχοντας τους κίνητρο να βελτιώσουν την ποιότητα ή/και να µειώσουν το κόστος των υπηρεσιών. εν θα εξασφαλιζόταν η αποδοτικότητα µε το σύστηµα αυτό; Η υγεία δεν είναι συνηθισµένο αγαθό: για αυτό η κατανοµή µέσω της αγοράς είναι ανεπιθύµητη για λόγους οικονοµικής αποδοτικότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης. Τα αίτια των αποτυχιών της αγοράς πρέπει να αναζητηθούν στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του αγαθού υγεία. Mάθηµα 9 Σελίδα 3

ΑΣΥΜΜΕΤΡΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ Οι αποτυχίες της αγοράς στον τοµέα της υγείας οφείλονται σε µεγάλο βαθµό στην ασυµµετρία πληροφόρησης. Η ασυµµετρία αυτή είναι προφανής στη σχέση µεταξύ ασθενών και γιατρών. Πράγµατι, ενώ στα περισσότερα αγαθά υπάρχει κυριαρχία του καταναλωτή (αφου ο τελευταίος έχει αρκετά σαφή εικόνα της ποιότητας του προϊόντος, ή είναι σε θέση να την αποκτήσουν εύκολα δια της επανάληψης), στην περίπτωση των υπηρεσιών υγείας ο ασθενής δεν έχει γνώση της αποτελεσµατικότητας των εναλλακτικών θεραπειών. Η πληροφόρηση προέρχεται από τους ίδιους τους γιατρούς, οι οποίοι ενεργούν ως εκπρόσωποι (agents) των ασθενών, επιλέγοντας την κατάλληλη θεραπεία και στη συνέχεια παρέχοντας την σε αυτούς. Η συνέπεια της αδυναµίας των ασθενών να συµπεριφερθούν ως κυρίαρχοι και ορθολογικοί καταναλωτές στον τοµέα της υγείας (εκτός και εάν γίνουν οι ίδιοι γιατροί) είναι ιδιαίτερα σηµαντική: οι ασθενείς δεν επιλέγουν γιατρό κάθε φορά που θέλουν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας, προκαλώντας έτσι ανταγωνισµό ανάµεσά τους, αλλά οικοδοµούν µακροχρόνιες σχέσεις εµπιστοσύνης µε ένα συγκεκριµένο γιατρό τον οποίο επιλέγουν σε ορισµένες µόνο καθοριστικές στιγµές. Mάθηµα 9 Σελίδα 4

ΠΡΟΚΛΗΤΗ ΖΗΤΗΣΗ Η ασυµµετρία πληροφόρησης µεταξύ γιατρού και ασθενή µπορεί να οδηγήσει στο φαινόµενο της προκλητής ζήτησης (supplier-induced demand): επειδή οι γιατροί λαµβάνουν οι ίδιοι αποφάσεις σχετικά µε την ακολουθητέα θεραπεία για λογαριασµό των ασθενών, είναι δυνατόν να ορίσουν θεραπεία µεγαλύτερης ποσότητας και υψηλότερου κόστους από αυτή που θα διάλεγε ο ασθενής εάν είχε τέλεια πληροφόρηση. Η εµπειρική επαλήθευση του φαινοµένου της προκλητής ζήτησης είναι δύσκολη. Ωστόσο, παραµένει γεγονός ότι τα συστήµατα αµοιβής κατά πράξη (fee for service) προσφέρουν κίνητρο στους γιατρούς να παρέχουν θεραπείες µεγαλύτερης ποσότητας και υψηλότερου κόστους. Το φαινόµενο της προκλητής ζήτησης προκαλεί υπερβολική κατανάλωση, πέρα δηλ. από το κοινωνικά άριστο επίπεδο. Ο συνδυασµός προκλητής ζήτησης και ηθικού κινδύνου (όταν οι ασθενείς έχουν ασφαλιστική κάλυψη) επιτείνει το πρόβληµα. ΑΣΦΑΛΙΣΗ Μια άλλη δέσµη προβληµάτων τα οποία προκαλούν αποτυχίες της αγοράς στον τοµέα της ασφάλισης υγείας οφείλονται στο ότι ο ασφαλιστής έχει ανεπαρκή πληροφόρηση ως προς την κατάσταση και τις προθέσεις του ασφαλισµένου. Mάθηµα 9 Σελίδα 5

Κατ αρχήν, η ζήτηση υπηρεσιών υγείας είναι απρόβλεπτη, συνεπώς οι καταναλωτές δεν είναι πάντοτε σε θέση να προγραµµατίσουν τις δαπάνες τους έτσι ώστε να µπορούν να ανταπεξέλθουν σε περίπτωση ξαφνικής ανάγκης υγειονοµικής φροντίδας. Αυτό δεν έχει µεγάλη σηµασία όταν το κόστος ήταν µικρό, όµως η απαιτούµενη θεραπεία (π.χ. µακρά νοσηλεία στο νοσοκοµείο) µπορεί να συνεπάγεται µεγάλη (έως καταστροφική ) δαπάνη. Ο κλασσικός µηχανισµός αντιµετώπισης της αβεβαιότητας σε ένα σύστηµα αγοράς είναι η ασφάλιση. Ωστόσο, η δυνατότητα της ασφάλισης υγείας να προσφέρει λύση περιορίζεται από τα φαινόµενα του ηθικού κινδύνου και της δυσµενούς επιλογής. Ο ηθικός κίνδυνος (moral hazzard) αναφέρεται στην απουσία κινήτρων εξοικονόµησης πόρων: υπό καθεστώς ασφαλιστικής κάλυψης, τόσο η πιθανότητα κατανάλωσης υπηρεσιών υγείας όσο και το κόστος τους τείνουν να αυξάνονται. Η αύξηση του ποσού των αποζηµιώσεων οδηγεί αναγκαστικά στην αύξηση των ασφαλίστρων. Αποτελεσµατικά µέτρα αντιµετώπισης του ηθικού κινδύνου χωρίς παρενέργειες δεν υπάρχουν: η επιβολή συνασφάλισης για τον περιορισµό της υπερκατανάλωσης σε µικρές δόσεις δίνει µερική µόνο λύση, ενώ σε µεγάλες δόσεις οδηγεί σε δραστική µείωση του βαθµού ασφαλιστικής κάλυψης. Mάθηµα 9 Σελίδα 6

Η δυσµενής επιλογή (adverse selection) οφείλεται στην αδυναµία των ασφαλιστικών εταιρειών να διακρίνουν µεταξύ ατόµων υψηλού κινδύνου και ατόµων χαµηλού κινδύνου. Το ύψος των ασφαλίστρων ορίζεται σε ενιαίο επίπεδο, ανάλογο µε το µέσο κίνδυνο (ή, µάλλον, µε τη µέση προσδοκώµενη δαπάνη της εταιρείας για την καταβολή αποζηµιώσεων). Η δυσµενής επιλογή συνίσταται στο ότι ορισµένα άτοµα χαµηλού κινδύνου είναι πιθανό να θεωρήσουν ότι σε αυτό το επίπεδο ασφαλίστρων η αγορά ασφάλισης υγείας είναι πλέον ασύµφορη. Η απόφαση τους να αποσυρθούν έχει αλυσιδωτές αντιδράσεις: η αναλογία των ατόµων υψηλού κινδύνου θα αυξηθεί, συνεπώς και η µέση δαπάνη για αποζηµιώσεις, άρα και τα ασφάλιστρα. Περισσότερα άτοµα χαµηλού κινδύνου είναι πιθανό να αποσυρθούν κ.ο.κ. Η τελική ισορροπία θα είναι ασταθής, µη αποδοτική, ή και εντελώς ανύπαρκτη. Ο τρόπος αντιµετώπισης του προβλήµατος της δυσµενούς επιλογής στο σύστηµα αγοράς είναι η µε διάφορους τρόπους προσπάθεια διαπίστωσης του κινδύνου κάθε ατόµου από τις ασφαλιστικές εταιρείες. Το κόστος της (έναντι µηδενικού κοινωνικού οφέλους) σηµαίνει απώλεια αποδοτικότητας, ενώ η στέρηση ασφαλιστικής κάλυψης από εκείνα τα άτοµα που τη χρειάζονται περισσότερο προκαλεί απώλεια δικαιοσύνης. Ο θεσµός της κοινωνικής ασφάλισης υγείας, µε υποχρεωτική συµµετοχή όλων (και ασφαλιστικές εισφορές ανάλογες µε το εισόδηµα), µέσω της δηµόσιας παρέµβασης αντιµετωπίζει επιτυχώς το πρόβληµα της δυσµενούς επιλογής. Mάθηµα 9 Σελίδα 7

ΕΞΩΤΕΡΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ Ορισµένες κατηγορίες υπηρεσιών υγείας, όπως είναι π.χ. οι εµβολιασµοί για την πρόληψη µεταδοτικών ασθενειών, έχουν προφανείς θετικές εξωτερικές επιπτώσεις : τα οφέλη τους δεν περιορίζονται µόνο στον καταναλωτή, αλλά διαχέονται στην κοινωνία (ο εµβολιασµός ενός ατόµου µειώνει τις πιθανότητες προσβολής κάθε άλλου ατόµου από τη µεταδοτική νόσο). Η ύπαρξη θετικών εξωτερικών επιπτώσεων σηµαίνει ότι στην ελεύθερη αγορά η δραστηριότητα που τις προκαλεί (σε αυτή την περίπτωση ο εµβολιασµός των ατόµων) θα διαµορφωθεί σε επίπεδο χαµηλότερο από το κοινωνικά άριστο. Η κλασσική µορφή δηµόσιας παρέµβασης είναι η επιδότηση µε σκοπό την εξίσωση ιδιωτικού και κοινωνικού οφέλους. Τέτοιου είδους εξωτερικές επιπτώσεις ισχύουν ιδιαίτερα για τις αναπτυσσόµενες χώρες, όπου υπάρχουν µεγάλα περιθώρια για την αποτελεσµατικότερη καταπολέµηση των µεταδοτικών ασθενειών. εν είναι, όµως, χωρίς σηµασία στις ανεπτυγµένες χώρες, όπου νέες µεταδοτικές ασθένειες εµφανίζονται (AIDS) ή παλαιές επανεµφανίζονται (π.χ. φυµατίωση). ΜΟΝΟΠΩΛΙΟ Η έλλειψη ουσιαστικού ανταγωνισµού µεταξύ των γιατρών, η οποία µεταξύ άλλων οφείλεται στην απροθυµία των ασθενών να αλλάξουν γιατρό σηµαίνει ότι οι γιατροί συµπεριφέρονται σε µεγάλο βαθµό ως µονοπωλητές (χρεώνοντας π.χ. υψηλές αµοιβές χωρίς µεγάλο κίνδυνο να χάσουν πελατεία ). Mάθηµα 9 Σελίδα 8

Επί πλέον, ένα ιδιωτικό σύστηµα υγείας θα οδηγούσε σε µονοπωλιακές καταστάσεις στην αγορά νοσοκοµειακών υπηρεσιών, εκτός από τις µεγάλες πόλεις όπου κατά πάσα πιθανότητα ο κλάδος θα λάµβανε ολιγοπωλιακή µορφή. ΗΜΟΣΙΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΓΙΑ ΛΟΓΟΥΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΙΚΑΙΟΣΥΝΗΣ Οι λεγόµενες αλληλεξαρτώµενες προτιµήσεις (αλτρουισµός) αποτελούν ιδιαίτερη µορφή εξωτερικών επιπτώσεων είναι: εάν η ανεπαρκής περίθαλψη των χρόνια αρρώστων, των απόρων ή των ηλικιωµένων µειώνει την ευηµερία των υπολοίπων µελών της κοινωνίας, τότε η επιδότηση των υπηρεσιών υγείας µπορεί να θεωρηθεί αντανάκλαση τέτοιων εξωτερικών επιπτώσεων. Υπό ευρύτερη έννοια, τα περισσότερα άτοµα δέχονται την ανάγκη της δίκαιης κατανοµής των υπηρεσιών υγείας. Το τι ακριβώς σηµαίνει δίκαιη κατανοµή στην πράξη είναι αρκετά συζητήσιµο, αλλά συνήθως λαµβάνει τη µορφή της ισότητας στην πρόσβαση ( ισότητας ευκαιριών ), ή της ίσης φροντίδας για ίση ανάγκη. Αντίθετα, ένα σύστηµα αγοράς θα κατένεµε υπηρεσίες υγείας µε βάση τις προτιµήσεις (συµπεριλαµβανοµένης της ανάγκης για φροντίδα υγείας), αλλά επίσης το εισόδηµα των ατόµων. Κατά συνέπεια, άτοµα χαµηλού εισοδήµατος δεν θα ήταν σε θέση να χρησιµοποιήσουν υπηρεσίες υψηλής ποιότητας ή να αγοράσουν ασφαλιστική προστασία. Mάθηµα 9 Σελίδα 9

Η αναγνώριση της κοινωνικής ευαισθησίας για την αποφυγή καταστάσεων όπου ορισµένα άτοµα µένουν ανυπεράσπιστα µπροστά στην ασθένεια επειδή αδυνατούν να πληρώσουν το κόστος περίθαλψης έχει οδηγήσει στη δηµιουργία δηµοσίων συστηµάτων υγείας είτε για όλο τον πληθυσµό (όπως στη Βρετανία) είτε µόνο για τους φτωχούς (όπως στις Η.Π.Α.). ΜΟΡΦΕΣ ΗΜΟΣΙΑΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ ΣΤΟΝ ΤΟΜΕΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ Η δηµόσια παρέµβαση σε κάθε τοµέα µπορεί να πάρει µία ή περισσότερες από τις εξής µορφές: ρύθµιση, φορολόγηση και επιδότηση, δηµόσια παροχή. Ο τοµέας της υγείας σε όλες τις χώρες υπόκειται σε ρυθµίσεις όσον αφορά την αναγνώριση του δικαιώµατος άσκησης του ιατρικού επαγγέλµατος. Επί πλέον, τα διάφορα συστήµατα υγείας ακολουθούν όλες τις µορφές δηµόσιας παρέµβασης σε διαφορετική αναλογία. Ωστόσο, δύο γενικοί τύποι διακρίνονται: µεικτά συστήµατα δηµόσίων-ιδιωτικών φορέων και εθνικά συστήµατα υγείας. Mάθηµα 9 Σελίδα 10

ΜΕΙΚΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ 1. ηµόσια παρέµβαση στην παραγωγή εδοµένου ότι στα συµβατικά συστήµατα αγοράς ο συνδυασµός ασφαλιστικής κάλυψης και αµοιβής κατά πράξη προκαλεί υπερβολική κατανάλωση, ο περιορισµός του συνολικού προϊόντος του τοµέα στο κοινωνικά άριστο επίπεδο αποτελεί βασικό στόχο της δηµόσιας παρέµβασης (π.χ. µέσω επιβολής διοικητικών ρυθµίσεων ή περιορισµών). Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η στρατηγική της διευθυνόµενης φροντίδας (managed care). Οι λεγόµενοι HMOs (health maintenance organisations, δηλαδή οργανισµοί διατήρησης της υγείας ) στις Η.Π.Α. αποτελούν εξέχον παράδειγµα και την πιο γνωστή από τις δυνατές εκδοχές της διευθυνόµενης φροντίδας. Οι HMOs αποσκοπούν στην εσωτερίκευση των κινήτρων εξοικονόµησης πόρων µέσω της συγχώνευσης των ιατρικών και ασφαλιστικών λειτουργιών στον ίδιο οργανισµό. Πιο συγκεκριµένα, παρέχουν ασφαλιστική κάλυψη και ταυτόχρονα φροντίδες υγείας στους ασφαλισµένους. Στην πιο καθαρή µορφή, οι ιατροί είναι ταυτόχρονα µέτοχοι του οργανισµού. Με τον τρόπο αυτό, έχουν κίνητρο να περιορίσουν τη χρήση υπηρεσιών υγείας στα απολύτως αναγκαία. Με άλλα λόγια, εξαλείφονται πλήρως τα κίνητρα υπερκατανάλωσης της συµβατικής ασφάλισης (και αντικαθίστανται ενδεχοµένως από κίνητρα υποκατανάλωσης). Mάθηµα 9 Σελίδα 11

Αξίζει να σηµειωθεί ότι η δηµόσια παρέµβαση στο θέµα αυτό περιορίζεται στην ενθάρρυνση (µε αναθέσεις συµβάσεων, άλλα κίνητρα, ειδικές ρυθµίσεις) ιδιωτικών φορέων να υιοθετήσουν µορφές διευθυνόµενης φροντίδας. 2. ηµόσια παρέµβαση στη χρηµατοδότηση Σύµφωνα µε ένα από τα δύο γενικά σχήµατα, η δηµόσια παρέµβαση στη χρηµατοδότηση µπορεί να περιοριστεί στην υποχρέωση ιδιωτικής ασφαλιστικής κάλυψης πάνω από ένα προσδιορισµένο ελάχιστο επίπεδο εισοδήµατος. Το πρόβληµα των µη ασφαλίσιµων κινδύνων και της αδυναµίας πληρωµής των ασφαλίστρων από άτοµα χαµηλού εισοδήµατος µπορεί να αντιµετωπιστεί µέσω επιδοτήσεων ή µέσω της σύστασης δηµοσίων συστηµάτων ασφάλισης π.χ. για τους φτωχούς και τους ηλικιωµένους, όπως στις Η.Π.Α. (Medicaid και Medicare). Η εναλλακτική στρατηγική είναι η κρατική χρηµατοδότηση (όπως στον Καναδά), ή η κοινωνική ασφάλιση υγείας (όπως στη Γερµανία ή τη Γαλλία). Η υποχρεωτική συµµετοχή όλων σε τέτοια συστήµατα επιτρέπει τη σύνδεση των εισφορών µε το εισόδηµα (και όχι την οµάδα κινδύνου ) του ασφαλισµένου, χωρίς απώλεια αποδοτικότητας. Mάθηµα 9 Σελίδα 12

ΕΘΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ Σε ένα Εθνικό Σύστηµα Υγείας (όπως αυτό της Βρετανίας και, σε κάποιο βαθµό, της Ελλάδας), τα νοσοκοµεία και οι άλλες µονάδες υγείας είναι υπό κρατική ιδιοκτησία, ενώ οι γιατροί και το υπόλοιπο προσωπικό απασχολούνται µε σχέση εξαρτηµένης εργασίας ή µε άλλη ειδική σύµβαση. Η χρηµατοδότηση του συστήµατος εξασφαλίζεται συνήθως από τα έσοδα του γενικού κρατικού προϋπολογισµού. Η στρατηγική του εθνικού συστήµατος υγείας έχει τέσσερεις βασικές πτυχές: 1. Οι υπηρεσίες χρηµατοδοτούνται δια της φορολογίας και παρέχονται δωρεάν ή σχεδόν δωρεάν. Με τον τρόπο αυτό παρακάµπτεται το πρόβληµα της µη πλήρους κάλυψης και της διαφοράς τών ασφαλιστικών καθεστώτων ανάλογα µε το ταµείο. Η αρχή της ανταποδοτικής ασφάλισης (παροχές υγείας έναντι εισφορών) αντικαθίσταται από την αρχή της οικουµενικής παροχής (δικαίωµα πρόσβασης βάσει της ιδιότητας του πολίτη ή απλώς του κατοίκου). 2. Η κατανοµή υπηρεσιών στους ασθενείς (π.χ. χειρουργικών επεµβάσεων) αποφασίζεται από τους γιατρούς στη βάση µη οικονοµικών κριτηρίων. Η επίσκεψη σε ειδικό ιατρό γίνεται µόνο µε παραποµπή από γενικό ιατρό, η νοσηλεία σε νοσοκοµείο το ίδιο. Με τον τρόπο αυτό λύνονται σε µεγάλο βαθµό τα προβλήµατα που προκαλεί η ασύµµετρη πληροφόρηση. Mάθηµα 9 Σελίδα 13

3. Οι γιατροί αµείβονται σύµφωνα µε τον αριθµό των εγγεγραµµένων ασθενών (οι γενικοί ιατροί) ή µε µισθό (οι νοσοκοµειακοί ιατροί), πάντως όχι κατά πράξη. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγονται τα κίνητρα προς υπερβολική κατανάλωση. 4. Η προσφορά υπηρεσιών υγείας υπόκειται σε περιορισµούς είτε διοικητικής φύσεως (π.χ. λίστες αναµονής, είτε µέσω του καθορισµού από το κοινοβούλιο του συνολικού ποσού που διατίθεται κάθε χρόνο για τη χρηµατοδότηση του εθνικού συστήµατος υγείας. Για αυτό στις χώρες µε ΕΣΥ η δηµόσια δαπάνη για την υγεία είναι χαµηλότερη από ό,τι σε χώρες µε κοινωνική ασφάλιση υγείας. Η εξοικονόµηση πόρων επιτυγχάνεται χωρίς επιπτώσεις ιατρικής φύσεως (αποτελεσµατικότητα των υπηρεσιών), αλλά µε τίµηµα τον περιορισµό των βαθµών ελευθερίας ιατρών και ασθενών. Η αντιµετώπιση των αποτυχιών της αγοράς µε τους παραπάνω τρόπους νοµιµοποιεί τα εθνικά συστήµατα υγείας ως θεσµούς που προάγουν την οικονοµική αποδοτικότητα. Πράγµατι, παρά το γεγονός ότι όλα τα ΕΣΥ χωρίς εξαίρεση χρωστούν την ύπαρξη τους σε προβληµατισµούς για την ανάγκη εξασφάλισης της κοινωνικής δικαιοσύνης, η επιβίωσή τους υπό αντίξοες πολιτικές συνθήκες ερµηνεύεται από το γεγονός του σηµαντικού κόστους όλων των εναλλακτικών επιλογών (και, προφανώς, από το µέγεθος της υποστήριξης από την κοινή γνώµη που ο θεσµός απολαµβάνει). Mάθηµα 9 Σελίδα 14