ZĀĻU APRAKSTS 1. ZĀĻU NOSAUKUMS Euthyrox 25 mikrogrami tabletes Euthyrox 100 mikrogrami tabletes 2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS Viena Euthyrox 25 mikrogrami tablete satur 25 mikrogramus nātrija levotiroksīna (levothyroxinum natricum). Viena Euthyrox 100 mikrogrami tablete satur 100 mikrogramus nātrija levotiroksīna (levothyroxinum natricum). Palīgvielas: satur laktozi (kā laktozes monohidrātu), skatīt apakšpunktu 4.4. Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt apakšpunktā 6.1. 3. ZĀĻU FORMA Tablete. Baltas, apaļas, abpusēji plakanas, ar dalījuma līniju abās tabletes pusēs, noapaļotām malām un uzrakstu tabletes virspusē: Euthyrox 25 mikrogrami EM 25 Euthyrox 100 mikrogrami EM 100 Tableti var sadalīt vienādās daļās. 4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA 4.1 Terapeitiskās indikācijas Euthyrox 25 mikrogrami un Euthyrox 100 mikrogrami - Eitireoīdas labdabīgas strumas terapijai. - Recidīvu profilaksei pēc eitireoīdas strumas rezekcijas, atkarībā no pēcoperācijas hormonālā statusa. - Hipotireozes aizstājterapijai. - Vairogdziedzera karcinomas supresīvai terapijai. - Papildterapija tireostatiskai ārstēšanai hipertireozes gadījumā. Euthyrox 100 mikrogrami - Diagnostiskos nolūkos vairogdziedzera supresijas testa veikšanai. 4.2 Devas un lietošanas veids
Lai devas piemērotu katra pacienta vajadzībām, ir pieejamas tabletes ar dažādu levotiroksīna nātrija daudzumu 25 un 100 µg. Tādējādi pacientiem parasti jālieto tikai vienu tableti dienā. Rekomendētās devas ir tikai ieteikumi. Individuālā dienas deva būtu jānosaka, izmantojot laboratoriskus un klīniskus izmeklējumus. Tā kā vairākiem pacientiem novērota paaugstināta T4 un ft4 koncentrācija, tireotropā hormona sākotnējā koncentrācija serumā sniedz drošāku izejas informāciju turpmākā ārstēšanas kursa nozīmēšanai. Terapiju ar vairogdziedzera hormoniem jāuzsāk ar mazu devu, kas tiek pakāpeniski palielināta ik pēc 2 4 nedēļām, līdz tiek sasniegta pilna aizstājdeva. Jaundzimušajiem un zīdaiņiem ar iedzimtu hipotireozi, ja svarīga ir ātra aizstājterapija, ieteicamā sākumdeva ir 10 15 mikrogrami uz kg ķermeņa masas (ĶM) dienā pirmajos 3 mēnešos. Pēc tam devu individuāli jāpielāgo atbilstoši klīniskām atradēm un vairogdziedzera hormona un TSH līmenim. Gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar koronāru sirds slimību un pacientiem ar smagu vai ilgstoši samazinātu vairogdziedzera funkciju ārstēšana ar vairogdziedzera hormoniem jāsāk ļoti uzmanīgi jāizvēlas maza sākuma deva (piemēram, 12,5 µg/dienā), kas lēnām un pakāpeniski jāpalielina (piemēram, palielinot devu par 12,5 µg/dienā reizi divās nedēļās), bieži kontrolējot vairogdziedzera hormonus. Vajadzētu ņemt vērā iespēju izvēlēties devu, kas ir mazāka par optimālo devu, bet nodrošina pilnīgu aizstājterapiju, lai gan nenodrošina pilnīgu TSH līmeņa korekciju. Pieredze rāda, ka ar mazāku devu pietiek pacientiem ar mazu ķermeņa masu, kā arī lielas mezglainas strumas gadījumā. Indikācija Rekomendējamā deva (µg levotiroksīna nātrija dienā) Eitireoīdas labdabīgas strumas terapija 75 200 Recidīvu profilakse pēc eitireoīdas 75 200 strumas rezekcijas Aizstājterapija hipotireozes gadījumā pieaugušajiem: - sākumdeva - uzturošā deva Aizstājterapija hipotireozes gadījumā bērniem: - sākumdeva - uzturošā deva 25 50 100 200 12,5 50 100 150 µg/m 2 ķermeņa virsmas Papildterapija hipertireozes 50 100 tireostatiskai ārstēšanai Vairogdziedzera vēža supresīva terapija 150 300 Diagnostiskam nolūkam supresijas testa veikšanai 2 nedēļas pirms testa 1 nedēļa pirms testa Dienas devu var lietot vienā lietošanas reizē. Euthyrox 100 mikrogra mi 2 tabletes dienā 2 tabletes dienā
Lietošana: visu dienas devu lieto no rīta tukšā dūšā pusstundu pirms brokastīm, vēlams ar nelielu šķidruma daudzumu (piemēram, pusglāzi ūdens). Maziem bērniem visu devu lieto vienā reizē vismaz 30 min. pirms pirmās ēdienreizes. Tabletes izšķīdina ūdenī un iegūto suspensiju, kurai jābūt svaigi pagatavotai pirms katras lietošanas reizes, lieto ar nelielu papildus šķidruma daudzumu. Terapijas ilgums: hipotireozes aizstājterapijas gadījumā un pēc strumektomijas vai tireoīdektomijas, kā arī profilaktiski eitireoīdas strumas recidīva novēršanai ārstēšana parasti ir visu turpmāko dzīvi. Papildterapija hipertireozes gadījumā pēc eitireoīda stāvokļa sasniegšanas ir indicēta atbilstoši tireostatiskās terapijas ilgumam. Labdabīgas eitireoīdas strumas ārstēšanai nepieciešamās terapijas ilgums ir no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem. Ja medikamentozā terapija šajā laikā nav bijusi pietiekama, jāapsver strumas ķirurģiska ārstēšana vai terapija ar radioaktīvo jodu. 4.3 Kontrindikācijas - Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no palīgvielām. - Neārstēta virsnieru garozas mazspēja, neārstēta hipofizāra mazspēja un neārstēta tireotoksikoze. - Terapiju ar Euthyrox nedrīkst uzsākt akūta miokarda infarkta, akūta miokardīta un akūta pankardīta gadījumā. - Kombinēta hipertireozes ārstēšana ar levotiroksīnu un tireostātisku līdzekli nav indicēta grūtniecības laikā (skatīt apakšpunktu 4.6). 4.4 Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā Pirms ārstēšanas ar vairogdziedzera hormoniem vai vairogdziedzera supresijas testa jāizslēdz sekojošas slimības vai jālieto to terapijai atbilstošas zāles: koronārā sirds slimība, stenokardija, arterioskleroze, hipertensija, hipofizāra mazspēja, virsnieru mazspēja. Pirms uzsākt ārstēšanu ar vairogdziedzera hormoniem ir jāizslēdz vai jāārstē arī vairogdziedzera autonomija. Pacientiem ar koronāro slimību, sirds mazspēju vai tahisistoliskām aritmijām jāizvairās pat no nelielas zāļu izraisītas hipertireozes. Tāpēc šajos gadījumos bieži jākontrolē vairogdziedzera hormonu rādītāji. Sekundāras hipotireozes gadījumā pirms aizstājterapijas uzsākšanas jānoskaidro tās iemesls un, ja nepieciešams, vienlaikus jālieto kompensējoša terapija virsnieru mazspējai. Ja pastāv aizdomas par vairogdziedzera autonomiju, pirms terapijas uzsākšanas nepieciešams veikt TTH testu vai supresijas scintigrāfiju. Sievietēm pēcmenopauzes periodā ar hipotireozi, kurām ir palielināts osteoporozes risks, biežāk jākontrolē vairogdziedzera funkcija, lai izvairītos no suprafizioloģiska levotiroksīna līmeņa asinīs. Levotiroksīnu nevajadzētu ordinēt hipertireozes gadījumā citādi kā papildlīdzekli tireostatiskai terapijai hipertireozes ārstēšanā. Vairogdziedzera hormoni nav piemēroti ķermeņa masas samazināšanai. Eitireoīdiem pacientiem fizioloģiskas devas neizraisa nekādu ķermeņa masas zudumu. Suprafizioloģiskas
devas var izraisīt smagas vai pat dzīvībai bīstamas nevēlamās blakusparādības (skatīt apakšpunktu 4.9). Kad tiek uzsākta terapija ar levotiroksīnu vai zāles nomainītas ar cita ražotāja preparātu, devu rekomendē pielāgot atbilstoši pacienta klīniskai atbildes reakcijai un laboratoriskajiem parametriem. Šīs zāles satur laktozi, tādēļ tās nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, ar Lapp laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju. Par diabēta pacientiem un pacientiem, kuri saņem antikoagulantu terapiju, skatīt apakšpunktā 4.5. 4.5 Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi Pretdiabētiskie līdzekļi Levotiroksīns var vājināt efektivitāti zālēm, kas pazemina cukura līmeni asinīs. Tāpēc, uzsākot terapiju ar vairogdziedzera hormoniem, bieži jākontrolē glikozes līmeni asinīs un, vajadzības gadījumā, atbilstoši jāpielāgo hipoglikēmisko līdzekļu deva. Kumarīna atvasinājumi Antikoagulantu terapijas efekts var pastiprināties, jo savienojumos ar plazmas olbaltumvielām levotiroksīns aizvieto kumarīna atvasinājumus, kas var palielināt asiņošanas, piemēram, CNS vai kuņģa-zarnu traktā, risku, īpaši gados vecākiem pacientiem. Tāpēc, uzsākot vienlaicīgu terapiju, un vienlaicīgas terapijas laikā nepieciešams bieži kontrolēt asins koagulācijas raksturlielumus un vajadzības gadījumā atbilstoši pielāgot antikoagulanta devu. Proteāzes inhibitori Proteāzes inhibitori (piemēram, ritonavirs, indinavirs, lopinavirs) var ietekmēt levotiroksīna darbību, tādēļ ir ieteicama rūpīga vairogdziedzera hormonu līmeņa monitorēšana. Ja nepieciešams, levotiroksīna deva ir jāpielāgo. Fenitoīns Fenitoīns var ietekmēt levotiroksīna darbību, aizstājot levotiroksīnu saistīšanās vietās ar plazmas olbaltumiem, kas rada ft4 un ft3 frakcijas palielināšanos. No otras puses, fenitoīns pastiprina levotiroksīna metabolismu aknās. Ieteicama stingra vairogdziedzera hormona raksturlielumu kontrole. Kolestiramīns, kolestipols Jonu apmaiņas sveķi, piemēram, kolestiramīns un kolestipols kavē levotiroksīna nātrija uzsūkšanos. Tāpēc levotiroksīna nātrijs jālieto 4 5 stundas pirms šādu zāļu lietošanas. Līdzekļi, kas satur alumīniju vai dzelzi, un kalcija karbonāts Speciālā literatūrā ir ziņots, ka alumīniju saturošie līdzekļi (antacīdie līdzekļi, sukralfāts), iespējams, samazina levotiroksīna efektivitāti. Tāpēc zāles, kas satur levotiroksīnu, jālieto vismaz 2 stundas pirms alumīniju saturošu līdzekļu lietošanas. Tas pats attiecas uz zālēm, kas satur dzelzi, un kalcija karbonātu.
Salicilāti, dikumarols, furosemīds, klofibrāts Salicilāti, dikumarols, furosemīda lielas devas (250 mg), klofibrāts un citas vielas var aizstāt levotiroksīnu plazmas olbaltumvielu savienojumos, kā rezultātā paaugstinās ft4 frakcijas līmenis. Sevelamērs Sevelamērs var samazināt levotiroksīna uzsūkšanos. Tādēļ ieteicams kontrolēt, vai pacientam nerodas vairogdziedzera darbības pārmaiņas vienlaicīgas ārstēšanas sākumā vai beigās. Ja nepieciešams, jāpielāgo levotiroksīna devu. Tirozīnkināzes inhibitori Tirozīnkināzes inhibitori (piemēram, imanitibs, sunitinibs) var pavājināt levotiroksīna darbību, tādēļ ieteicams kontrolēt, vai pacientam nerodas vairogdziedzera darbības pārmaiņas vienlaicīgas ārstēšanas sākumā vai beigās. Ja nepieciešams, jāpielāgo levotiroksīna deva. Propiltiouracils, glikokortikoīdi, beta-simpatolīķi, amiodarons un jodu saturošas kontrastvielas Minētie līdzekļi kavē T4 perifēro pārveidošanos par T3. Sakarā ar lielo joda saturu, amiodarons var izraisīt gan pastiprinātu, gan pavājinātu vairogdziedzera funkciju. Īpaši piesardzīgiem jābūt pacientiem ar mezglainu strumu un ar iespējamu neatpazītu vairogdziedzera autonomiju. Sertralīns, hlorokvīns/ proguanils Šīs vielas samazina levotiroksīna efektivitāti un paaugstina TSH līmeni serumā. Aknu enzīmus inducējošas zāles Zāles, kam raksturīgas aknu enzīmus inducējošas īpašības, piemēram, barbiturāti vai karbamazepīns var pastiprināt levotiroksīna aknu klīrensu. Estrogēni Sievietēm, kuras lieto estrogēnus saturošos pretapaugļošanas līdzekļus vai pēcmenopauzes hormonālo aizstājterapiju, varētu būt nepieciešama augstāka levotiroksīna deva. Soju saturoša pārtika Soju saturoša pārtika var samazināt levotiroksīna absorbciju zarnās. Tādēļ varētu būt nepieciešama Euthyrox devas pielāgošana, īpaši sojas saturošas pārtikas lietošanas sākumā un pēc tās lietošanas pārtraukšanas. 4.6 Fertilitāte, grūtniecība un zīdīšanas periods Regulāra ārstēšana ar vairogdziedzera hormoniem grūtniecības un zīdīšanas periodā ir īpaši nozīmīga. Grūtniecības periodā var būt nepieciešama pat lielāka deva.
Pieredze ir pierādījusi, ka, lietojot zāles terapeitiskās devās, tām nav teratogēna efekta un/vai fetotoksicitātes. Ļoti augstam levotiroksīna līmenim grūtniecības laikā varētu būt negatīvs efekts uz augļa attīstību vai zīdaiņa attīstību pēcdzemdību periodā. Hipertireozes ārstēšanai grūtniecības laikā levotiroksīnu nedrīkst lietot papildus tireostatiskiem līdzekļiem. Vienlaikus lietojot levotiroksīnu, nepieciešamas lielākas tireostatisko līdzekļu devas, kas šķērso placentu un izraisa hipotireozi auglim. Vairogdziedzera supresijas testu nevajadzētu veikt grūtniecības laikā, jo radioaktīvu vielu pielietošana grūtniecības laikā ir kontrindicēta. Levotiroksīns izdalās mātes pienā, bet koncentrācija, kuru šī viela sasniedz, lietojot zāles terapeitiskā devā, nav pietiekoša, lai izraisītu hipertireozi vai nomāktu TSH sekrēciju zīdaiņa organismā. 4.7 Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus Nav veikti pētījumi par ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Tomēr, tā kā levotiroksīns ir identisks dabīgajam hormonam, netiek sagaidīts, ka Euthyrox būtu kāda ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. 4.8 Nevēlamās blakusparādības Ja tiek pārsniegts individuālais nātrija levotiroksīna panesamības slieksnis, notikusi pārdozēšana vai ārstēšanas sākumā pārāk strauji palielinātas devas, var rasties tipiskas vairogdziedzera hiperfunkcijas pazīmes: sirdsdarbības ritma traucējumi (piemēram, priekškambaru mirdzēšana un ekstrasistoles), tahikardija, sirdsklauves, stenokardija, galvassāpes, muskuļu vājums un krampji, pietvīkums, drudzis, vemšana, menstruālā cikla traucējumi, pseudotumor cerebri, trīce, iekšējs nemiers, bezmiegs, pastiprināta svīšana, svara zudums, caureja. Šādos gadījumos vajadzētu samazināt dienas devu vai uz dažām dienām pārtraukt zāļu lietošanu. Pēc blakusparādību izzušanas ārstēšanu var atsākt, devas nozīmējot uzmanīgi. Paaugstinātas jutības pret kādu no Euthyrox sastāvdaļām gadījumā var rasties alerģiskas reakcijas, it īpaši uz ādas vai elpošanas ceļos. Ziņots par angioneirotiskas tūskas gadījumiem. 4.9 Pārdozēšana Droša pārdozēšanas pazīme ir paaugstināts T3 līmenis, kas ir raksturīgāka pazīme nekā paaugstināts T4 vai ft4 līmenis. Pēc pārdozēšanas rodas simptomi, kas liecina par izteiktu metabolisma procesu pastiprināšanos (skatīt apakšpunktu 4.8). Atkarībā no pārdozēšanas smaguma pakāpes, ieteicams pārtraukt zāļu lietošanu un veikt atbilstošus izmeklējumus. β-adrenoblokatori mazina simptomus, kas saistīti ar pastiprinātiem β-simpatomimētiskiem efektiem, piemēram, tahikardiju, nemieru, uzbudinājumu un hiperkinēziju. Ļoti lielu devu ieņemšanas gadījumā lietderīgi veikt plazmaferēzi. Ir ziņots par atsevišķiem epilepsijas lēkmju gadījumiem predisponētiem pacientiem pēc individuālā devas panesamības sliekšņa pārsniegšanas. Ir ziņojumi par vairākiem pēkšņas koronāras nāves gadījumiem pacientiem, kas daudzus gadus neatbilstoši lietojuši levotiroksīnu.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS 5.1 Farmakodinamiskās īpašības Farmakoterapeitiskā grupa: vairogdziedzera hormonu preparāts ATĶ kods: H03A A01 Euthyrox sastāvā ietilpstošā sintētiskā levotiroksīna darbība ir identiska dabiskajam galvenajam vairogdziedzera hormonam. Perifēriskajos orgānos tas tiek transformēts par T3, un līdzīgi endogēnajam hormonam, specifiski iedarbojas uz T3 receptoriem. Organismā netiek konstatētas endogēnā un eksogēnā levotiroksīna atšķirības. 5.2 Farmakokinētiskās īpašības Lietojot levotiroksīnu perorāli, tas absorbējas galvenokārt tievo zarnu augšējā daļā. Atkarībā no zāļu galeniskās formas, absorbējas līdz pat 80 % un maksimālā koncentrācija plazmā (t max) tiek sasniegta apmēram pēc 5 6 stundām. Perorālas lietošanas gadījumā iedarbība sākas pēc 3 5 dienām. Levotiroksīnam piemīt ļoti izteikta saistīšanās spēja ar specifiskiem transporta proteīniem, saistās apmēram 99,97 %. Proteīna un hormona savienojums nav kovalents un tāpēc saistītais hormons plazmā pastāvīgi un ļoti strauji tiek aizvietots ar brīvām hormona frakcijām. Pamatojoties uz tā izteikto saistīšanās spēju ar proteīniem, levotiroksīnu nevar izvadīt ne ar hemodialīzi, ne hemoperfūziju. Levotiroksīna eliminācijas pusperiods ir vidēji 7 dienas. Hipertireozes gadījumā tas ir īsāks (3 4 dienas) un hipotireozes gadījumā garāks (apmēram 9 10 dienas). Izkliedes tilpums ir apmēram 10 12 litri. Aknas satur 1/3 no ekstratireoidālā levotiroksīna, kas ātri var aizvietot levotiroksīnu serumā. Vairogdziedzera hormoni metabolizējas pārsvarā aknās, nierēs, smadzenēs un muskuļos. Metabolīti tiek izvadīti ar urīnu un fēcēm. Levotiroksīna metaboliskais klīrenss ir apmēram 1,2 l plazmas dienā. 5.3 Preklīniskie dati par drošību Akūta toksicitāte Levotiroksīnam ir ļoti zema akūtā toksicitāte. Hroniskā toksicitāte Hroniskā toksicitāte ir pētīta dažādām dzīvnieku sugām (žurkām, suņiem). Lietojot lielas devas, žurkām novēroja aknu patoloģiju, biežākas spontānas nefrozes, kā arī izmainītu orgānu masu. Reproduktīvā toksicitāte Reproduktīvās toksicitātes pētījumi ar dzīvniekiem nav veikti. Mutagenitāte Informācijas par mutagenitāti nav. Līdz šim nav pamata domāt, ka vairogdziedzera hormonu lietošana varētu ietekmēt pēcnācējus genoma mutācijas veidā. Kancerogenitāte
Ilgstoši pētījumi ar dzīvniekiem par levotiroksīna kancerogēno ietekmi nav veikti. 6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA 6.1 Palīgvielu saraksts Kukurūzas ciete Kroskarmelozes nātrijs Želatīns Laktozes monohidrāts Magnija stearāts 6.2 Nesaderība Nav piemērojama. 6.3 Uzglabāšanas laiks 3 gadi 6.4 Īpaši uzglabāšanas nosacījumi Uzglabāt temperatūrā līdz 25 C. Uzglabāt ārējā iepakojumā (kartona kastītē), lai pasargātu no gaismas. 6.5 Iepakojuma veids un saturs Euthyrox iepakots blisteros, kas sastāv no polipropilēna vai PVH un pārklāts ar alumīnija foliju. Iepakojumu lielumi: - kartona kastītes, kas satur 50 vai 100 tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami. 6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai Nav īpašu prasību. 7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS Merck KGaA Frankfurter Strasse 250 64293 Darmstadt Vācija 8. REĢISTRĀCIJAS NUMURS(I) Euthyrox 25 mikrogrami: 10-0255 Euthyrox 100 mikrogrami: 96-0325
9. REĢISTRĀCIJAS / PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS Euthyrox 25 mikrogrami: Reģistrācijas datums: 21/05/2010 Euthyrox 100 mikrogrami: Reģistrācijas datums: 12/09/1996 Pēdējās pārreģistrācijas datums: 01/08/2006 10. TEKSTA PĒDĒJĀS PĀRSKATĪŠANAS DATUMS MM/GGGG